CC BY
20
УДК: 616.37-002.1-089
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
А.И.ИМАМОВ, К.К.ХОЛМАТОВ, И.Х.АТАБОЕВ, Б.А.ТУЙЧИЕВ
The features of surgical treatment of acute pancreatitis
A.I.IMAMOV, K.K.KHOLMATOV, I.KH.ATABOEV, B.A.TUYCHIEV
Ферганский филиал РНЦЭМП_
Изучены результаты комплексного лечения 184 пациентов с острым панкреатитом. Отечная форма острого панкреатита установлена у 147 (79,9%), панкреонекроз — у 37 (20,1%) больных. Всего прооперированы 40 (21,7%) больных, из них у 37 (92,5%) выявлен панкреонекроз, у 3 (7,5%) — отечная форма панкреатита. Лапароскопические вмешательства выполнены 22 (55,0%), первичная лапаротомия — 18 (45,0%) пациентам. Показана основная лапароскопическая семиотика отечного и деструктивного панкреатита, перечислены лечебные возможности эндовидеохирургической техники.
Ключевые слова: острый панкреатит, панкреонекроз, диагностики, лечение, видеолапароскопия, лапаратомия.
The results of complex treatment in 184 patients with acute pancreatitis have been studied. Edematic type of acute pancreatitis was stated in 147 (79,7%) cases and pancreatonecrosis - in 37 (20,1%) patients. Totally 40(21,7%) patients have been operated and among them in 37 (92,5%) patients pancreonecrosis has been revealed, edematic type of acute pancreatitis was in 3 (7,5%). Laparoscopic interventions have been performed in 22 (55,0%) patients, primary laparatomy - in 18 (45,0%).The main laparoscopic semiotics of edematic and destructive pancreatitis have been shown and treating capabilities of endo-video-surgical technics have been enumerated.
Keywords: acute pancreatitis, pancreatonecrosis, diagnostics, treatment, video-laparoscopy, laparotomy.
Лечение острого панкреатита остается важнейшей проблемой абдоминальной хирургии. Данное заболевание занимает третье место среди острых хирургических заболевании органов брюшнои полости: частота его составляет 9-12% [5,8,9], а по данным СН.]ошоп и СЖ 1тпе (1999) - доходит даже до 30% [10]. Удельныи вес острого деструктивного панкреатита составляет 15-27% от общего числа больных с острым панкреатитом [4,11]. Именно это категория больных представляет наиболее проблемную в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах группу.
Если необходимость оперативного вмешательства при установлении диагноза «гноиныи панкреатит» ни у кого не вызывает сомнения [1,3,6], то такие показания, как «ферментативным перитонит» и «панкреонекроз», требуют уточнения, так как в ряде случаев лечение их возможно и без ла-паротомии [7,15,16].
В настоящее время в хирургии острого панкреатита приоритетное положение занимают дренирующие операции («закрытые», «полуоткрытые», «открытые» методы) [2,8]. Операции резекционного типа сопровождаются высокои частотои осложнении и летальности [14]. Широкое распространение получили малоинвазивные технологии - лапароскопические вмешательства и пункционные методики под контролем ультразвука [12,13].
Целью нашеи работы явилась оценка результатов комплексного лечения больных с острым панкреатитом с применением миниинвазивных технологии.
Материал и методы
Изучены результаты комплексного лечения 184 пациентов с острым панкреатитом, госпитализированных в отделение экстреннои хирургии Ферганского филиала РНЦЭМП. В соответствии с клинико-морфологическои классификациеи, при-нятои на 9-м Всероссииском съезде хирургов в 2000 г., отечная форма острого панкреатита уста-
новлена у 147 (79,9%), панкреонекроз - у 37 (20,1%) больных. Мужчин было 138 (75,0%), женщин - 46 (25,0%). Однако среди лиц с панкрео-некрозом (п=37) мужчины составляли абсолютное большинство - 33 (89,2%) человека. Большинство больных - 144 (78,3%) - были в возрасте 40-60 лет и старше.
Как известно, одним из решающих моментов, оказывающих непосредственное влияние на тяжесть и прогноз заболевания, являются сроки поступления больных в стационар и начала интен-сивнои терапии от момента начала приступа. От того, в какои стадии острого панкреатита больнои поступил в стационар, зависела предпринимаемая в отношении него тактика. Основная часть больных с отечнои формои панкреатита (135; 91,8%) поступили в фазе ферментнои токсемии (первые 3 сут. от начала заболевания). При панкреонекрозе практически все пациенты (35; 94,6%) госпитализированы в первои фазе заболевания (до 2 нед).
В наших наблюдениях наиболее частои причи-нои возникновения острого панкреатита явились патология желчевыводящих путеи (81; 44,0%) и злоупотребление алкоголем (69; 37,5%). В 23 (12,5%) случаях острыи панкреатит развился после оперативного вмешательства на органах верхнего отдела брюшнои полости и забрюшинного пространства, у 8 (4,3%) пациентов заболевание стало следствием приема лекарственных препаратов. В 3 (1,6%) случаях нам не удалось выяснить причину острого панкреатита (табл. 1).
Диагноз острого панкреатита устанавливали на основании клинических, лабораторных данных и результатов комплексного инструментального обследования. Основными инструментальными методами диагностики явились динамическое ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). При подозрении на панкреонекроз диагно-стическии комплекс дополняли динамическои компьютернои томографиеи (КТ) брюшнои поло-
Таблица 1. Основные этиологические факторы возникновения острого панкреатита, абс. (%)
Фактор Число больных
Билиарныи 81 (44,0)
Алкогольный 69 (37,5)
Послеоперационный 23 (12,5)
Токсико-аллергическии 8 (4,3)
Криптогенныи_3 (1,6)_
Всего_184 (100)
сти и видеолапароскопиеи. Обязательным компонентом диагностики и лечения билиарного панкреатита является ретроградная панкреатохолан-гиография (РПХГ) с последующеи эндоскопиче-скои коррекциеи желчевыведения (ЭПСТ).
Результаты и обсуждение
В общем анализе крови у больных с отечнои формои панкреатита достоверных изменении количества леикоцитов не обнаружено (имелось умеренное увеличение числа леикоцитов крови в среднем на 24,5%), однако при панкреонекрозе развивается более значимыи леикоцитоз (увеличение средних показателеи на 44,3%). Отмечено достоверное увеличение диастазы мочи при отечнои форме — в 44,5 раза, при панкреонекрозе
— в 182,6 раза; амилазы крови при отечнои форме
— в 5,7 раза, при панкреонекрозе — в 17,6 раз. При изучении показателеи глюкозы крови и креатини-на достоверных различии не выявлено.
При ультразвуковом сканировании поджелу-дочнои железы у больных с панкреатитом железу смогли визуализировать у 51 (79,7%) пациента. Как правило, при отечнои форме выявляли увеличение размеров органа и снижение эхогенности его паренхимы, заметно реже определялась неровность контуров. Характерными для панкреонекро-за сонографическими признаками были увеличение дорсовентрального размера, неоднородность эхоструктуры железы, выпот в сальниковои сумке, нечеткость и неровность контуров железы (рис. 1). Ультразвуковое исследование поджелудочнои железы выявило наличие перитонита (выпота в брюшнои полости), забрюшинного инфильтрата и забрюшиннои флегмоны.
Компьютерная томография, проведенная у 5 больных панкреонекрозом, выявила во всех наблюдениях увеличение размеров поджелудоч-нои железы, неоднородность структуры паренхимы железы и изменения ее сосудистои архитектоники, жидкость в сальниковои сумке; позволила своевременно обнаружить перипанкреатическую инфильтрацию с вовлечением парапанкреатиче-скои жировои ткани и псевдокисты в поджелудоч-нои железе (рис. 2).
Всего прооперированы 40 (21,7%) больных, из них у 37 (92,5%) выявлен панкреонекроз, у 3 (7,5%) — отечная форма панкреатита.
Из числа оперированных больных (п=40) лапароскопические вмешательства при остром панкреатите выполнены 22 (55,0%) (табл. 2). Выполнялись следующие вмешательства: видеолапароскопия, санация, дренирование брюшнои полости (11), лапароскопическое дренирование сальниковои сумки (9), лапароскопическое дренирование сальниковои
V *
р
1УС
Рис. 1. УЗИ: поджелудочная железа (Р) - отечная, впереди от железы имеется прослойка жидкости (указана стрелками). SV - селезеночная вена, А -аорта, IVС - нижняя поля вена.
Рис. 2. КТ: отмечается увеличение размеров и неоднородность структуры паренхимы поджелудочной железы, жидкость в сальниковой сумке, перипан-креатическая инфильтрация.
сумки в сочетании с холецистостомиеи и дренированием брюшнои полости (2). При видеолапароско-пическои диагностике конверсия в минилапарото-мию осуществлена в 3 (13,6%) случаях по причине выявления эндоскопических признаков панкрео-некроза (2) и возникновения технических сложно-стеи для полноценнои эндоскопическои ревизии брюшнои полости (1) - спаечньш процесс, выра-женныи парез кишечника и пр.
После лапароскопическои операции повторные вмешательства по поводу прогрессирования пан-креонекроза и возникновения межкишечных абсцессов были предприняты у 2 (9,1%) больных в сроки от 2 до 8 суток с момента первои операции. При этом в одном случае удалось произвести повторную санацию и редренирование сальниковои сумки и брюшнои полости лапароскопическим способом.
Лапароскопическое исследование позволило в 86,4% случаев выявить острыи панкреатит без
А.И.Имамов, К.К.Холматов, И.Х.Атабоев, Б.А.Туйчиев
Таблица 2. Операции у больных с острым панкреатитом, абс. (%
Первичная операция Число больных Повторная операция Число больных
Диагностическая и санационная лапароскопия 22 (55,0) Конверсия в лапаротомию Релапароскопия Лапаротомия 3 (13,6) 1 (4,5) 1 (4,5)
Лапаротомия, ревизия и дренирование сальниковои сумки, некрэктомия, сек-вестрэктомия, холецистостомия 18 (45,0) Релапаротомия, вскрытие и дренирование очагов деструкции, межкишечных абсцессов, некрэктомия, секвестрэкто-мия 5 (27,8)
Всего 40 (100) 10 (25,0)
ревизии сальниковои сумки по таким признакам, как уплотнение в проекции поджелудочнои железы, перитонеальныи выпот, парез кишечника, увеличение желчного пузыря, увеличение и уплотнение печени, изменение ее окраски, отек забрюшин-нои клетчатки, наличие жировых некрозов. Выявление более 200 мл перитонеального выпота, пареза кишечника, увеличения желчного пузыря, увеличения и уплотнения печени в первые часы от начала заболевания, а также геморрагическии характер выпота и отека клетчатки, наличие стеато-некрозов свидетельствуют о тяжелом деструктивном процессе и являются показанием к конверсии в лапаротомию.
При лапаротомии, которая выполнена 18 (45,0%) больным как первичное вмешательство, 3 пациентам - как конверсия лапароскопии и 6 - как релапаротомия, мы проводили адекватное дренирование сальниковои сумки, брюшнои полости, при наличии флегмоны забрюшиннои клетчатки выполняли тщательное дренирование забрюшин-нои клетчатки, для снижения гипертензии в били-арном тракте накладывали холецистостому. Снижение давления в билиарном тракте при панкрео-некрозе позволило уменьшить число повторных вмешательств и ранних послеоперационных осложнении.
В группе больных с отечнои формои панкреатита осложнении не было. Комплексное патогенетически обоснованное консервативное лечение и стандартизированныи подход в лечении различных по этиологии форм острого отечного панкреатита позволили быстро и эффективно купировать явления острого отека железы.
Среди больных панкреонекрозом (п=37) асептическое течение заболевания наблюдалось у 19 (51,4%), инфицированное течение — у 18 (48,6%). Тяжесть состояния больных панкреонекрозом при поступлении и в динамике четко коррелировала с объемом поражения поджелудочнои железы и за-брюшиннои клетчатки, наличием инфицирования, характером внутрибрюшных и экстраабдоминальных осложнении.
Как было указано, у 19 больных панкреонекро-зом применение комплекса интенсивнои терапии и миниинвазивных методов хирургического лечения (РПХГ с ЭПСТ и видеолапароскопии) позволило избежать инфицирования очагов панкреатоген-нои деструкции и остановить прогрессирование инфильтративно-некротического процесса на стадии стерильного панкреонекроза с последующим рассасыванием инфильтрата.
Применение современных режимов антибиоти-
котерапии в сочетании с использованием при тяжелых неинфицированных формах панкреонекро-за преимущественно миниинвазивных методик дренирующих операции, а при инфицированных формах панкреонекроза — тактики программированного хирургического лечения на основе открытого способа дренирования способствовало снижению послеоперационнои летальности в группе больных панкреонекрозом до 16,2% (умерли 6 пациентов из 13).
Средняя продолжительность пребывания в стационаре при деструктивных формах панкреатита составила 19,2 коико-дня.
Заключение
Таким образом, основным методом лечения острого панкреатита является комплексная стандартизированная патогенетически обоснованная терапия с применением эндоскопических и миниинвазивных вмешательств. Наш опыт лечения больных панкреонекрозом позволяет сделать вывод о предпочтительности активно-выжидатель-нои тактики, предусматривающеи оперативные вмешательства в ранние сроки только при панкре-атогенном ферментативном перитоните или нарастающеи полиорганнои недостаточности на фоне проводимои интенсивнои терапии.
Литература
1. Акилов Х.А., Ваккасов М.Х. Лечебная тактика при поздних осложнениях панкреонекроза. Материалы 9-го Всероссииского съезда хирургов. Волгоград 2000. С. 7.
2. Гальперин Э.И., Гельфанд Б.Р., Гостищев В.К. Ин-фицированныи панкреонекроз. Хирургия 2002;9:82-87.
3. Горбунов Ю.В. Оптимизация хирургическои тактики при остром панкреатите. Автореф. дис.... канд.мед.наук. Самара 2003;24.
4. Каримов Ш.И., Боровскии С.П., Хакимов М.Ш., Давлатов У.Х. Внутриартериальное введение лекарственных препаратов в лечении больных панкреонекрозом. Анналы хир гепатол 2009;4:48-51.
5. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная пан-креатология. Изд-е 2-е, испр. и доп. СПб. Изд-во «Деан» 2000;480.
6. Назыров Ф.Г., Акбаров М.М., Музаффаров Ф.У., Нишанов М.Ш. Диагностика и лечение острого панкреатита. Анналы хир гепатол 2009;1:85-89.
7. Ризаев K.C. Особенности тактики лечения при остром билиарном панкреатите. Эндоскоп хир 2007;13(1):73.
8. Савельев B.C., Филимонов М.И. Деструктивньш
панкреатит. Стандарты диагностики и лечения. Анналы хир гепатол. 2001;6(2):115-122.
9. Хаджибаев А.М., Ризаев К.С., Юлдашев Ф.С., Соби-ров Д.С. Опыт применения прокальцитониново-го теста в диагностике септических осложнении острого деструктивного панкреатита. Вестн экс-треннои мед 2011;1:20-23.
10.Jonson C.H., Imrie C.W. Pancreatic diseases. Springer 1999;253.
11.Petrov M.S., Chong V., Windsor J .A. Infected pancreatic necrosis: not necessarily a late event in acute pancreatitis. Wld J Gastroenterol 2011 21;17 (27):3173-3176.
12.Sileikis A., Beisa V., Simutis G. et al. Three-port retroperitoneoscopic necrosectomy in management of acute necrotic pancreatitis. Medicina (Kaunas) 2010;46(3):176-179.
13.Stamatakos M., Stefanaki C., Kontzoglou K. et al. Walled-off pancreatic necrosis. Wld J Gastroenterol 2010;16(14):1707-1712.
14. Stevens T., Parsi M.A., Walsh R.M. Acute pancreatitis: problems in adherence to guidelines. Cleve Clin J Med 2009;76(12):697-704.
15.Wysocki A.P. Walled-off pancreatic necrosis: wishing our pancreatitis nomenclature was correct. Wld J Gastroenterol 2010;16(35):4497-4498.
16.Yao L., Huang X., Li Y, Shi R., Zhang G. Prophylactic antibiotics reduce pancreatic necrosis in acute
necrotizing pancreatitis: a meta-analysis of randomized trials. Dig Surg 2010;27(6):442-449.
УТКИР ПАНКРЕАТИТНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШНИНГ ХУСУСИЯТЛАРИ
А.И.Имамов, К.К.Холматов, И.Х.Атабоев, Б.А.Туйчиев РШТЁИМ Фаргона филиали
Уткир панкреатитли 184 беморни комплекс даво-лаш натижалари урганилган. Касалликнинг шишли тури 147 (79,9%) беморда, панкреонекроз 37 (20,1%) нафарда анщланган. Лапароскопик амалиётлар жами 22 (34,4). Жами 40 (21,7%) беморга хирургик амалиётлар утказилган булиб, улардан 37 (92,5%) нафарида панкреонекроз, 3 (7,5%) кишида эса шишли панкреатит топилган. Лапароскопик амалиётлар 22 (55,0%) ^олатда, бирламчи лапаротомия эса 18 (45,0%) беморда бажарилган. Шишли ва деструктив панкреатитнинг асосий лапароскопик семиотикаси ёритилган, эндовидеохирургиянинг даволовчи имкониятлари санаб утилган.
Контакт: Боходир Туичиев. Фергана, ул. Юксалиш, 104а. Ферганскии филиал РНЦЭМП. Тел.: +99897-7071065 E-mail: [email protected]
