CC BY
25
УДК: 616.89-008.441.33:616.13-007.64
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ЛОЖНЫХ АНЕВРИЗМ У БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЕЙ
Б.П.ХАМИДОВ, Б.И.МАХМУДОВ, А.Б.ХАКИМОВ
Peculiarities of surgical treatment of complicated false aneurysms in drug addict patients
B.P.KHAMIDOV, B.Y.MAKHMUDOV, A.B.KHAKIMOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты лечения 7 ложных инфицированных аневризм у больных с наркоманией. Все больные мужчины, принимали наркотики в течение длительного времени (в среднем 10,4 года). У 6 была ложная аневризма бедренной артерии на уровне верхней трети бедра, у 1 — плечевой артерии на уровне нижней трети плеча. Во всех случаях имело место инфицирование и нагноение ложа аневризмы. У 3 пациентов ошибочно было произведено вскрытие полости аневризмы. Еще у 2 больных течение заболевания осложнилось спонтанным разрывом и развитием аррозивного кровотечения. У 3 больных магистральный кровоток был восстановлен с помощью синтетического протеза, 1 больному удалось выполнить реконструктивную операцию аутовеной. Лигирующие операции произведены 3 больным. Авторами указано, что выполнение лигирующих операций позволяет сохранить жизнь и, как правило, из-за наличия выраженного коллатерального кровотока, не приводит к потере конечности.
Ключевые слова: артерии нижних конечностей, ложная аневризма, осложнения, кровотечение, хирургическое лечение.
Treatment results of 7 false infected aneurysms in drug addict patients have been analyzed. All male patients have taken drugs during a long period of time (10,4 years at average). 6 patients had false aneurism of femoral artery at the level of upper one-third of femur, in 1 patient it was in the brachial artery at the level of lower one-third of shoulder. There was an infection and purulence of aneurism bed in all cases. A mistaken rupture of aneurism cavity has been done in 3 patients. In 2 cases the treatment course has been complicated by spontaneous rupture and arrosive bleeding development. Main bloodstream has been restored with the use of synthetic prosthesis in 3 patients, 1 patient has been performed reconsctructive operation by out-vein. Ligation has been performed in 3 patients. The authors show that ligation allows to save the life and as a rule due to the evident collateral blood circulation it does not lead to the extremity loss.
Keywords: low extremity artery, false aneurysm, complications, bleeding, surgical treatment.
В последнее десятилетие в связи с прозрачностью границ и расширением международных связей, торговли и туризма, резко возрос и незаконный наркотрафик, а вместе с ним и число больных, страдающих наркоманией По-прежнему большинство из них вводят наркотики парентерально. Несоблюдение принципов элементарнои гигиены на порядок увеличили число заболевших нозология-ми, которые сопутствуют наркомании: ВИЧ-инфекциеи, сифилисом, различными формами гепатитов [1,3,6].
На этом фоне возросло и количество постинъекционных осложнении, для лечения которых требуются хирургические вмешательства. Многократные инъекции в периферические вены всевозможных растворов домашнего приготовления и сомнительного качества, зачастую нестерильными шприцами, быстро приводят к развитию флебитов и полнои облитерации вен [3,9], что заставляет наркоманов использовать, для введения наркотиков магистральные артерии. Одним из наиболее грозных последствии таких манипуляции является образование ложных аневризм.
Как правило, больные с такои патологиеи к врачам обращаются не сразу, а продолжают вводить наркотики в полость аневризмы, что неизбежно ведет к ее инфицированию и, как следствие, - к разрыву с развитием профузного аррозивного кровотечения. Довольно часто больные с инфицированными ложными аневризмами обращаются за помощью к общим хирургам, а те в свою очередь,
подозревая наличие абсцесса или флегмоны, производят вскрытие образования. Возникающее при этом обильное артериальное кровотечение ставит под угрозу жизнь больного, а наличие у него сопутствующих заболевании подвергает опасности инфицирования весь медицинскии персонал.
Целью работы было проведение ретроспективного анализа результатов хирургического лечения ложных аневризм у больных наркоманиеи и ознакомление врачеи, прежде всего общих хирургов, с нашими выводами и рекомендациями.
Материал и методы
Под наблюдением находились 7 больных нарко-маниеи, у которых диагностирована ложная аневризма тои или инои артерии. Больные были в возрасте от 32 до 45 лет (среднии возраст 37,6 года). Все больные мужчины, принимали наркотики в течение длительного времени (в среднем 10,4 года). У 6 была ложная аневризма бедреннои артерии на уровне верхнеи трети бедра, у 1 — плечевои артерии на уровне нижнеи трети плеча. Во всех случаях имело место инфицирование и нагноение ложа аневризмы. У 3 пациентов ошибочно было произведено вскрытие полости аневризмы. Еще у 2 больных течение заболевания осложнилось спонтанным разрывом и развитием аррозивного кровотечения.
Нами изучены интраоперационные данные, проверено состояние периферических вен с целью оценки их пригодности в качестве материала для реконструкции, определены особенности течения
послеоперационного периода.
Клинический пример. Больной А., 45 лет. Поступил 19.10.10 г. с жалобами на наличие пульсирующего образования в правой паховой области, из которого отмечается кровотечение и гнойное отделяемое, затруднение активных движений в тазобедренном суставе правой ноги, общую слабость.
Анамнез заболевания: больной длительное время страдает наркоманией. В правую паховую область неоднократно делал в/в инъекции. За 2 месяца до обращения к нам отметил появление пульсирующего образования, которое прогрессировало в росте. Во время нахождения в Республиканском наркологическом диспансере больной был осмотрен ангиохирур-гом, который поставил диагноз: нагноившаяся ложная аневризма правой бедренной артерии. В день поступления открылось профузное кровотечение из пульсирующего образования, в связи, с чем больной был направлен к нам.
Объективно: состояние больного при поступлении тяжелое. Положение пассивное. Кожа и видимые слизистые бледные. Резко пониженного питания. Пульс 88уд. в мин, АД 120/70 мм рт. ст. Локально: в правой паховой области с переходом на верхнюю треть бедра имеется плотноэластическое пульсирующее овальное образование размерами 15 х 12 см, в центре которого имеется раневое отверстие 0,2х0,2 см, из которого отмечается геморрагическое отделяемое с примесью гноя (рис. 1). Пульсация на бедре выше образования определяется, ди-стальнее отсутствует. Аускультативно отмечается систоло-диастолический шум. На левой нижней конечности пульсация на всех опознавательных точках определяется.
Обследование: общ.анализ крови 19.10.10.: Нв - 40 г/л, эр. -1,4.
Реакция Вассермана 20.10.10 г. - отрицательная.
HbSAg 21.10.10 г. - полож. 3,631 (со=0,103); anti-HCV- полож. 2,973 (со=0,245).
На ЦДС — в проекции поверхностной бедренной артерии определяется аневризматическое образование размерами 12х10 см (рис. 2).
В экстренном порядке под интубационным наркозом произведена операция: подвздошно-бедренное (НПА-ПБА) атипичное шунтирование синтетическим протезом. Вскрытие, ликвидация и дренирование ложной аневризмы правого бедра. Схема подвздошно-бедренного атипичного шунтирования синтетическим протезом и ход операции показаны на рисунках рис. 2-4.
В послеоперационном периоде проводилась анти-биотикотерапия, реологическая и антикоагулянт-ная терапия, витаминотерапия, введение растворов аминокислот, неоднократно проводились гемо- и плазмотрансфузии. На 5-е сутки после операции был удален дренаж из полости бывшей аневризмы (рис. 5).
Контрольное обследование: Общ. анализ крови 29.11.10 г.: Нв - 81 г/л, эр. - 2,8.
ЦДС 21.10.10 г.: протез функционирует; просвет полностью картируется в режиме ЦДК; кровоток магистральный; в проксимальном сегменте max V 50,1 см/с; в дистальном сегменте max V 46,9 см/с. Вокруг анастомоза патологические зоны не визуализируются (рис. 6).
Пульсация артерий на всех опознавательных
Рис. 1. Внешний вид разорвавшейся ложной аневризмы левой бедренной артерии.
Рис. 2. ЦДС ложной аневризмы больного А.
Рис. 3. Схема подвздошно-бедренного атипичного шунтирования синтетическим протезом.
Б.П.Хамидов, Б.И.Махмудов, А.Б.Хакимов
Рис. 4. Ход операции подвздошно-бедренного атипичного шунтирования синтетическим протезом.
точках определяется. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии.
Результаты и обсуждение
Само хирургическое лечение таких аневризм по технике, как правило, не отличается от операции, выполняемых при обычных посттравматических аневризмах, но с учетом специфики имеет свои сложности и особенности [2,4,5,7,10]. В первую очередь, необходимо учитывать, что у больных наркоманиеи в зоне оперативного вмешательства имеются множественные рубцы и инфильтраты. Во-вторых, зона воспалительных изменении бывает как на коже, так и распространяется на нижележащие анатомические структуры и часто не имеет
Рис. 5. Внешний вид больного на 5-е сутки после операции.
НГГАСН1 Р:Н
РЛ14 А18А0Ю\/ В. 45 У.
Са!ш " " * ' 1 -87 .Зет/«
VI: -48.1 ст/$.....•*•........®-01 ■ • 1
21-ЗЕР-10 12:15:28
IА
М0.87/В7 [-+61 .ест/% ВС:1 70/2.1/0/А/6/4 СС22 иОШЭ/вМ
1.535 ЮМ 40тт 2.5к/б.0М
0С45 100 9 54' 6К 5-ОМ 5|_:1.0 РЖ 2 К >/е|о ВУдес1 т
Рис. 6. Контрольное ЦДС исследование больного А.
четких границ. В-третьих, в связи с пониженным иммунитетом воспалительные явления носят не только локальньш, но и системный характер, нередко с развитием сепсиса. В-четвертых, немаловажно, что, как правило, больные с такои патоло-гиеи продолжают прием наркотиков, и его прекращение может вызвать клинику тяжелои абстиненции со всеми вытекающими отсюда последствиями. И, наконец, в-пятых, среди наркоманов очень распространены такие инфекционные заболевания как сифилис, ВИЧ, различные формы гепатита и т.д., что в свою очередь представляет опасность не только для медицинского персонала, но и для других пациентов.
Диагностика ложных аневризм у таких больных, как правило, не представляет сложности. Характерными симптомами являются наличие пульсирующего образования в проекции магистрального сосуда и выслушиваемыи над ним фонендоскопом грубыи систолическии шум. Однако при кажу-щеися очевидности клиническои картины таким больным довольно часто ставится ошибочныи диагноз флегмоны или абсцесса и, как следствие, производится вскрытие образовании.
Вскрытие ложнои аневризмы общими хирургами было произведено 3 нашим пациентам. 2 - в области скарповского треугольника, 1 - в области локтевого сгиба.
С целью дифференциальнои диагностики и
уточнения локализации повреждения некоторые авторы рекомендуют в сомнительных случаях выполнять ангиографию [8]. Однако выполнение такого инвазивного метода обследования не всегда оправдано, так как, с однои стороны, общее состояния таких больных, как правило, бывает тяжелым, а проведение данного обследования занимает определенное время и может негативно сказаться на их состоянии, а с другои, остается высокои опасность инфицирования медицинского персонала.
В связи с этим у больных, принимающих инъекционные наркотические препараты, в случае развития воспалительных явлении в проекции магистральных сосудов и при подозрении на образование ложнои аневризмы мы считаем необходимым и достаточным инструментальным методом диагностики цветное дуплексное сканирование (ЦДС). Этот метод не только позволяет с высокои степенью достоверности определить характер образования и его возможную связь с магистральными сосудами, но и занимает сравнительно мало времени, абсолютно неинвазивен и может применяться многократно.
Хирургическое лечение у даннои группы больных предполагает выбор между двумя видами вмешательств. Одни авторы предлагают лигирующие операции [8], другие настаивают на выполнении реконструкции с восстановлением полноценного кровотока в конечности [1]. Нами реконструктивные операции были выполнены 4, а лигирующие -3 пациентам (табл.).
При выполнении этих операции обращает на себя внимание то, что даже после пережатия НПА и ПБА вскрытие полости ложнои аневризмы всегда сопровождалось обильным кровотечением из расширенных коллатеральных ветвеи, а выраженныи воспалительныи перипроцесс затруднял мобилизацию концов артерии.
У 3 больных магистральньш кровоток, был восстановлен с помощью синтетического протеза. 1 больному удалось выделить участок БПВ не пора-женныи флебитом и, произведя из него тромбэкто-мию, выполнить реконструктивную операцию аутовенои. Однако, как показывает опыт, такое состояние вены скорее исключение из правил. Обычно у больных с таким стажем приема наркотических препаратов нет подкожных вен, пригодных для реконструкции.
Лигирующие операции произведены 3 больным. В послеоперационном периоде у больных отмечалась компенсация кровообращения в конечности, что позволило эти конечности сохранить.
Мы придерживаемся тактики дренирования
Таблица. Характер выполненных операций
Операция
полости ложнои аневризмы двумя полихлорвиниловыми трубками для постоянного капельного орошения полости растворами антисептиков и антибиотиков. Длительность дренирования в среднем составляет 5 суток. Надо заметить, что такая тактика позволила нам, несмотря на инфицирование ложа аневризмы, ограничить зону воспаления, добиться очищения и заживления ран.
После выписки из стационара возникла другая проблема. Больные, оставаясь наркоманами, стали использовать для введения наркотических препаратов лежащии под кожеи атипичныи шунт. 2 больных, которым были выполнены реконструктивные операции, после выписки из стационара, выпали из-под нашего наблюдения. Проследить их дальнеишую судьбу нам не удалось. Третии боль-нои использовал зону реконструкции для повторного введения наркотиков, что привело к тромбозу и потребовало выполнения повторнои рекон-структивнои операции. У четвертого больного развилась клиника инфекции синтетического протеза с образованием ложнои аневризмы анастомозов, что потребовало выполнения повторнои операции - удаления инфицированного протеза и лигирова-ния концов артерии. Надо заметить, что повторная операция была выполнена в значительно худших региональных условиях, а перевязка питающего ногу сосуда произведена на более высоком уровне. Тем не менее, и в этом случае отмечалась компенсация кровоснабжения конечности, что позволило избежать ампутации.
Выводы:
1.За последнее десятилетие резко возросло число больных наркоманиеи.
2.Одним из грозных осложнении при парентеральных путях введения наркотических препаратов является образование ложных аневризм. З.Тяжесть течения данного осложнения обусловлена как наличием местных воспалительных явлении, так и снижением общего иммунитета на фоне инфекционных вирусных заболевании, таких как ВИЧ, гепатиты В и С.
4.Отсутствие аутовен, пригодных для выполнения восстановительных операции, наличие инфицированных тканеи в области реконструкции, часто приводящих к возникновению инфекции синтетического протеза, ставят под сомнение необходимость выполнения реконструктивных вмешательств этим больных.
5. Выполнение лигирующих операции позволяет сохранить жизнь и, как правило, из-за наличия выраженного коллатерального кровотока не приводит к потере конечности.
Число больных
Атипичное подвздошно (НПА) - бедренное (ПБА) аутовенозное шунтирование. Вскры- 2
тие и дренирование полости ложнои аневризмы
Атипичное подвздошно (НПА) - бедреннное (ПБА) - протезирование синтетическим 2
протезом. Вскрытие и дренирование полости ложнои аневризмы
Перевязка НПА и ПБА на протяжении. Вскрытие и дренирование полости ложнои ане- 2
вризмы
Перевязка плечевои артерии, вскрытие и дренирование ложа аневризмы 1
Б.П.Хамидов, Б.Й.Махмудов, А.Б.Хакимов
Литература
1. Береберицкии С.Я., Панцулая Г.Е., Баранович С.Ю. Лечение гноино-септических осложнении у наркоманов. Актуальные вопросы хирургии. Сб. науч. тр., посв. 90-летию проф. Богатова. Астрахань 1998;194-196.
2. Гамбарин Б.Л., Каримов Э.А., Абидов М.С., Ораза-лиев Б.Х. Реконструктивные операции по поводу травматических аневризм магистральных сосудов. Вестн хир 1983;7:66-69.
3. Нурмухамедов М.Р. Хирургическое лечение ложных артериальных аневризм и артериовеноз-ных свищеи конечностеи: Дис.... канд. мед. наук. Ташкент, 1997.
4. Куликова А.Н. Постинъекционные гноино-воспалительные и травматические сосудистые повреждения у больных наркоманиеи. Ангиол и сосуд хир 2000;6(4):113-117.
5. Лосев Р.З., Гаврилов В.А., Царев О.А., Буров Ю.А. Особенности хирургического лечения больных, страдающих наркоманиеи, с инфицированнои пульси-рующеи гематомои бедреннои артерии. Раневои процесс в хирургии и военно-полевои хирургии: Сб науч. тр. Саратов 1996;182-185.
6. Султаналиев Т.А., Турсунбаев С.Е., Йвакин В.М. Этиология и патогенез повреждения коровенос-ных сосудов у наркоманов. Ангиол и сосуд хир 2007;13(2):25-32.
7. Чадаев А.П., Зверев А.А., Льготина А.В. Хирургические постинъекционные осложнения у больных наркоманиеи, вводящих наркотические препараты внутривенно. Рос мед журн 2007;6:45-49.
8. Arora S., Weber M.A., Fox C.J. et al. Common femoral artery ligation and local debridement: a safe treatment for infected femoral artery pseudo aneurysms. J Vasc Surg 2001;33(5):990-993.
9. Fah F., Zimmerli W., Jordi M., Schoenenberger R.A. Septic deep venous thrombosis in intravenous drug users. Swiss Med Wkly 2002;132(27-28):386-392.
10.Feldman AJ, Berguer R. Management of an infected aneurysm of the groin secondary to drug abuse. Surg Gynec Obstet 1983; 157: 519-522.
НАРКОМАНИЯЛИ БЕМОРЛАРДА АСОРАТЛАНГАН СОХТА АНЕВРИЗМАЛАРНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШ ХУСУСИЯТЛАРИ
Б.П.Хамидов, Б.Й.Махмудов, АБ.Хакимов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Наркоманияли 7 нафар беморда инфицирланган сохта аневризмани даволаш натижалари келтирилган. Барча беморлар эркак булиб, узок вакт (урта хисобда 10,4 йил) давомида наркотик моддалар кабул килиш-ган. 6 нафарда соннинг юкори 1/3 кисмида сон артери-ясининг, 1 беморда эса елканинг пастки 1/3 кисмида елка артериясининг сохта аневризмаси аникланган. Барча холатларда сохта аневризма узанининг йирин-глаши кузатилган. 3 беморда аневризма бушлиги ада-шиб очиб куйилган, 2 кишида эса аневризманинг спонтан ёрилиши ва аррозив кон кетиш юзага келган. 3 нафарда магистрал кон айланиш синтетик протез ёрдамида тикланган, 1 беморда аутовена билан рекон-структив амалиёт бажарилган. Лигацияловчи операци-ялар 3 беморда утказилган. Муаллифлар лигацияловчи амалиётлар ушбу хасталикда яхши ривожланган кол-латерал кон айланиши мавжудлиги сабабли бемор-нинг хаётини ва шикастланган оёк ёки кулни саклаб колишга имкон бериши таъкидланган.
Контакт: Хамидов Бахтиёр Пулатович. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. РНЦЭМП, отделение сосудистой хирургии. Тел.:99897-7705082.
