CC BY
108
ХИРУРГИЯ
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА РЕБЕР И ГРУДИНЫ
Гнойное поражение рёбер и грудины характеризуется затяжным тяжёлым рецидивирующим течением. В связи с увеличением количества операций на сердце трансстернальным доступом проблема остеомиелита костей, формирующих грудинно-рёберный каркас, остаётся актуальной. За последние 22 года в клинике общей хирургии НижГМА им. А.И. Кожевникова проходил обследование и лечение 71 человек с остеомиелитом рёбер и грудины, причиной которого явилась закрытая и/или открытая травма груди. Все больные были оперированы. Обязательным условием хирургического вмешательства являлась резекция рёбер с удалением хрящей, отступя минимум 4-5 см от видимой границы поражения. Объём поражения устанавливали при рентгенографии и мультиспиральной компьютерной томографии. Дренажно-промывная система в послеоперационном периоде позволяет улучшить результаты лечения.
Ключевые слова: остеомиелит грудины и ребер, стерномедиастинит.
А.В. Базаев, А.Р. Кокобелян, Б.А. Королёв, И.А. Галанин,
ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»
Кокобелян Армен Робертович -e-mail: [email protected]
Purulent lesion of ribs and breastbone Is characterized by sustained serious recurrent course of the disease. In connection with the increased number of cardiac surgeries performed with application of split-sternum access, the issue of osteomyelitis of bones forming the sternocostal skeleton remains a relevant issue. In the last 22 years, 71 patients underwent examination and treatment in General Surgery Clinic n. a. A.I. Kozhevnikov of Nizhny Novgorod State Medical Academy in connection with osteomyelitis of ribs and breastbone, the reason for which was a closed and open breast injury. All the patients underwent surgeries. The mandatory condition for carrying out a surgery was rib resection with excision of cartilages, a 4-5 cm distance away from the observed lesion borderline. The lesion volume was determined by radiography and multislice spiral computed tomography. The drainage flushing system used within the postsurgical period helped to improve the treatment results.
Key words: osteomyelitis of breastbone and ribs, sternomediastinitis.
ВВЕДЕНИЕ
Хронический остеомиелит рёбер и грудины является тяжёлым рецидивирующим заболеванием с местным гнойным воспалением, склонным к распространению. Проблема остеомиелита костей грудной клетки остаётся актуальной в связи с увеличением количества операций на сердце трансстернальным доступом. По разным данным, уровень инфекционных осложнений после такого доступа колеблется от 0,3 до 6,9% случаев с развитием стерномедиастинита [1, 2, 3]. Посттравматический и послеоперационный остеомиелит рёбер и грудины требует больших объёмов резекции костной ткани и сопровождается высоким процентом рецидивов [4, 5]. Сохраняется также и высокая летальность - 10-47%. [6, 7]. Лечение гнойного поражения костного каркаса грудной клетки остаётся серьёзной хирургической проблемой.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: проанализировать результаты хирургического лечения хронического остеомиелита рёбер и грудины и определить оптимальный объём их резекции.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В клинике общей хирургии им. А.И. Кожевникова НОКБ им. Н.А. Семашко с 1994 по 2016 год лечился 71 больной с хроническим остеомиелитом рёбер и грудины в возрасте от 25 до 75 лет. Средний возраст составил 58±2,3 года. Среди них было 8 женщин и 63 мужчины. Такое соотношение связано с преобладанием у мужчин, злоупотребляющих алкоголем и курением, наличия хронической обструктивной болезни лёгких и сердечной патологии. У 23 больных причиной остеомиелита явилась закрытая и/или открытая травма груди, послеоперационный остеомиелит развился у 36 пациентов, гематогенный - у пяти, у семи человек причина остеомиелита не установлена. Локализация и объём гнойно-некротических поражений были следующими: изолированные поражения грудины -у 22 больных, грудины и рёбер - у 11, одного ребра - у 12, двух рёбер - у 8, трёх и более рёбер - у 9, рёберной дуги -у 7, рукоятки грудины и грудинно-ключичного сочленения -у двух пациентов. Клиническими признаками заболевания являлись боли в области поражённых отделов
ХИРУРГИЯ
с появлением инфильтратов и длительно незаживающие гнойные свищи. Для послеоперационного остеомиелита характерно было наличие свищей и отхождение лигатур. Нередко при исследовании свищей пуговчатым зондом дном свища являлись металлические фиксаторы - проволока. Длительность заболевания составляла от 3 месяцев до 6 лет. В других лечебных учреждениях до поступления в клинику безуспешно оперированы 36 человек, им проводились иссечение свищей, кюретаж, санация и тампонирование ран. Сроки с момента заболевания до госпитализации в отделение гнойной хирургии нашей клиники варьировали от 14 дней до 2 лет. Изучался также видовой состав микрофлоры ран. Всем больным при поступлении выполняли бактериологическое исследование гноя, при этом золотистый стафилококк обнаружен у 38,7% больных. Обязательно учитывали тот факт, что пациенты уже получали мощную антибактериальную терапию, и инфекция в ране всегда госпитальная, устойчивая к антибиотикам, поэтому антибиотикотерапию начинали за полчаса до операции и продолжали в послеоперационном периоде карбапенемами. Всем пациентам в предоперационном периоде проводили традиционное рентгенологическое исследование, мультиспиральную компьютерную томографию, фистулографию при свищевых формах, по показаниям - УЗИ для точного определения объёмов гнойного поражения и деструкции костей грудной стенки.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Все больные оперированы после дополнительного обследования и предоперационной подготовки: санации свищей диоксидином и лечения сопутствующей патологии. Семеро больных оперированы экстренно, в связи с наличием флегмоны грудной стенки, трём из них дренировали плевральную полость из-за наличия пневмонии и присоединившегося гнойного плеврита. У одного из них при лечении гнойной раны передней грудной стенки использовали вакуум-терапию аппаратом ЫРШТ У^апоТес. После улучшения состояния пациенты были выписаны, затем вновь поступали с наличием гнойных свищей для планового оперативного лечения. При хроническом остеомиелите рёбер и грудины перед операцией в свищевые ходы вводили краситель - метиленовый синий или бриллиантовую зелень. Доступ к поражённым рёбрам и грудине выбирали индивидуально в зависимости от объёма, локализации и протяжённости процесса. Свищевые ходы иссекали. Обязательным условием хирургического вмешательства являлась резекция рёбер с удалением хрящей, отступя минимум 4-5 см от видимой границы поражения. Такая операция выполнена 40 больным с остеомиелитом рёбер. У 11 из них резецировали поражённые участки грудины с удалением соответствующих рёберных хрящей. Субтотальную дистальную резекцию
грудины с удалением реберных хрящей выполнили двум больным. Тотальное удаление грудины мы не производили. Резекция нижней трети грудины с полным удалением мечевидного отростка произведена двум пациентам. В двух наблюдениях проведена резекция рукоятки грудины и стернального конца ключицы. Операция закончена дренированием переднего верхнего средостения. Резекция рёберной дуги выполнена семи пациентам, у двух больных справа, у пяти - слева. У одного из них операция сопровождалась резекцией диафрагмы, у другого был вскрыт поддиафрагмальный абсцесс слева. У 22 пациентов с остеомиелитом грудины после ранее выполненной стернотомии удалены металлические фиксаторы с секвестрэктомией из грудины. Трём из них операция выполнена в два этапа в связи с присоединением остеомиелита в раннем послеоперационном периоде и нестабильностью грудинно-рёберного каркаса. Сначала удаляли часть фиксаторов, затем через 2-3 месяца удаляли оставшиеся. Послеоперационную рану промывали раствором антисептика, затем повторно резецировали рёбра и грудину в пределах 1 см и прикрывали их мышечной тканью. У многих пациентов с остеомиелитом грудины в ретростернальном пространстве имелись патологические грануляции и микроабсцессы, они были отграничены от переднего средостения фиброзно-фасциальной пластиной, которую старались не повреждать при хирургическом вмешательстве. При образовании значительной полости рану зашивали наглухо с аспирационно-промывным дренированием у 58 больных. Рецидив отме-ч е н у
9 (12,6%) больных. Основной причиной рецидива явилась недостаточно широкая резекция рёбер и грудины. Эти пациенты успешно оперированы повторно. Один пациент с послеоперационным стерномедиастинитом, развившимся после аортокоронарного шунтирования, умер через шесть дней после поступления от прогрессирующей сердечно-лёгочной недостаточности. Приводим клинический пример. Больной К., 35 лет, житель Ростова-на-Дону, поступил в клинику общей хирургии им. А.И. Кожевникова 21.06.2016 с жалобами на наличие свища в проекции правой рёберной дуги с умеренным гнойным отделяемым. Из анамнеза известно, что заболел в апреле 2013 года, когда во время работы случайно получил травму - удар металлическим предметом в грудную клетку справа. Образовалась небольшая гематома, на которую больной внимания не обратил. Через месяц после травмы повысилась температура тела до фебриль-ных цифр, вновь появились боли в проекции правой рёберной дуги. Обращался к хирургу в поликлинику по месту жительства, где выявлен и вскрыт абсцесс грудной стенки, рана санирована и тампонирована. Лечился амбу-
ХИРУРГИЯ
латорно, проводились перевязки, но рана не заживала -сформировался гнойный свищ. Температура тела ежедневно повышалась по вечерам до субфебрильных цифр. Больной был направлен и госпитализирован в одну из городских больниц Ростова-на-Дону, где было высказано предположение о наличии посттравматического остеомиелита ребра, но ни при рентгенографии грудной клетки, ни при компьютерной томографии диагноз не подтвердился. Пациент был оперирован, выполнены иссечение свища, кюретаж, санация и тампонирование раны. В послеоперационном периоде проведена антибиотико-терапия, однако вновь образовался гнойный свищ. Через год пациент самостоятельно обратился в одну из клиник города Москвы, был госпитализирован. Ему было предложено хирургическое лечение в объёме резекции ребра, от которого он отказался. Вновь выполнены иссечение свища, кюретаж, ушивание раны с оставлением дренажа. Лечение оказалось безуспешным, снова сформировался свищ. В августе 2015 года пациент переехал в Нижний Новгород и с тех пор неоднократно обращался к хирургам в различные поликлиники, где амбулаторно проводили перевязки и кюретаж. Вновь была выполнена рентгенография грудной клетки и компьютерная томография, но патологии не было найдено. Состояние не улучшалось, сохранялась субфебрильная температура тела, слабость, недомогание по вечерам, рана не заживала, больной похудел за эти три года более чем на 8 кг. В июне 2016 года пациент обратился самостоятельно в поликлинику областной клинической больницы им. Н.А. Семашко с подозрением на остеомиелит хрящевой части VI ребра, был госпитализирован во 2-е хирургическое отделение. При поступлении состояние больного было расценено как удовлетворительное. Обращало внимание наличие субфебриль-ной температуры тела и похудание: вес 51 кг, при росте 175 см. Кожные покровы физиологической окраски, периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 78 уд/мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Температура тела субфебрильная. Общий анализ крови от 15.06.2017: НЬ - 138 г/л; эр. - 4>1012/л; СОЭ - 34 мм/час; ле - 6,9; с/я - 55%; лимф. - 40%; мон. - 5%. Общий анализ мочи, биохимические показатели крови и амилаза мочи - в пределах нормы. При рентгенографии грудной клетки патологии не выявлено, а при мультиспиральной компьютерной томографии имеется картина хондроперихондрита 5-7-го ребер справа, деструкция хрящевой части 6-го ребра. В подкожной клетчатке передней грудной стенки справа определялось отграниченное жидкостное скопление, что также выявлялось при ультразвуковом исследовании. Изменений со
стороны лёгочной паренхимы и средостения не обнаружено. При цитологическом исследовании отделяемое из свища атипичных клеток не найдено. Гной отправлен на посев на флору и чувствительность к антибиотикам: обнаружен золотистый стафилококк, чувствительный к цеф-триаксону. После предоперационной подготовки, санации свища диоксидином больной оперирован 23.06.2016 под интубационным наркозом. Выполнено иссечение свища, резекция 5-7-го ребер справа с краевой резекцией нижней трети тела грудины. Интраоперационно обнаружена полость в хрящевой части 6-го ребра овальной формы 3х1,5 см. Рёбра резецированы отступя на 5 см от видимой границы поражения и прикрыты мышечной тканью. Фиброзно-фасциальная пластина, отграничивающая переднее средостение от патологического процесса ребер, не была повреждена. Гемостаз осуществлен биполярной коагуляцией. Рана санирована 3% раствором перекиси водорода и ушита наглухо с аспирационно-промывным дренированием. В послеоперационном периоде дренажно-промывная система функционировала круглосуточно. Во время перевязки ежедневно в дренажи вводили диоксидин, после чего их пережимали на 30 минут. Антибиотикотерапия проведена цефтриаксоном и метрагилом. Послеоперационный период протекал без осложнений, температура тела нормализовалась на пятый день после операции. Дренажи удалены на 10-е сутки. Швы сняты, рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии 07.07.2016 года на 14-е сутки после операции. Осмотрен через 6 месяцев после операции. Жалоб не предъявляет, продолжает работать, набрал вес, температура тела в пределах нормы. Рубец без признаков воспаления. Выполнена контрольная мультиспиральная компьютерная томография - костной и хрящевой деструкции не выявлено. Данное наблюдение показывает трудность диагностики и недостаточное знание хирургами особенностей течения и лечения хронического остеомиелита ребер.
ВЫВОДЫ
1. Основным способом лечения хронического остеомиелита рёбер и грудины является хирургический, предусматривающий удаление поражённых хрящей и резекцию кости в пределах здоровых тканей, отступя минимум на 4-5 см.
2. Аспирационно-промывное дренирование в послеоперационном периоде позволяет улучшить результаты лечения.
3. Ранняя радикальная операция позволяет избежать распространения патологического процесса и добиться полного излечения. При поражении одного ребра, входящего в реберную дугу, подлежит удалению вся дуга.
4. В диагностике остеомиелита грудины и рёбер методом выбора является мульспиральная компьютерная
ХИРУРГИЯ
томография.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вишневский А.А., Печетов А.А. Современное многоэтапное хирургическое лечение больных хроническим послеоперационным медиастинитом. Практическая медицина. 2010.
Vishnevsky A.A., Pechetov A.A. Sovremennoye mnogoetapnoye chirurgicheskoye lecheniye bolnich chronicheskim posleoperacionnim mediastinitom. Practicheskaya medicina. 2010.
2. Корымасов Е.А. Пушкин С.Ю. Бенян А.С. Хирургическое лечение инфекционных осложнений после стернотомии. Тольятинский медицинский консилиум. 2012. № 5-6. С. 25-29.
Korimasov Y.A., Pushkin S.Y., Benyan A.S. Chirurgicheskoye lecheniye infectionnich oslozhneniy posle sternotomii. Tolyatinskiy medicinskiy consilium. 2012. № 5-6. S. 25-29.
3. Olbrecht V.A., Barreiro C.J., Bonde P.N. et al. Clinical outcomes of noninfectious sternal dehiscence after median sternotomy. Ann Thorac Surg. 2006. № 82 (3). Р. 64-69.
4. Шипулин П.П., Смирнов А.Б., Мартынюк В.А., Бризицкий В.В. Оментопластика в хирургическом лечении остеомиелита ребер и грудины. Хирургия. 2002. № 12. С. 42-47.
Shipulin P.P., Smirnov A.B., Martinyuk V.A., Brizickiy V.V. Omentoplastica v chirurgicheskom lechenii osteomielita reber i grudini. Chirurgiya. 2002. № 12. S. 42-47.
5. Базаев А.В., Кокобелян А.Р., Захаров А.Г., Галанин И.А.,Столяров Е.В. Хирургическое лечение остеомиелита ребер и грудины/Первый съезд хирургов Приволжского федерального округа. Нижний Новгород. 2016. С. 48-49.
BazayevA.V., Kokobelyan A.R., ZacharovA.G., Galanin I.A., Stolyarov Y.V. Chirurgicheskoye lechenie osteomielita reber i grudini / Perviy syezd chirurgov Privolzhskogo federalnogo ocruga. Nizhniy Novgorod. 2016. S. 48-49.
6. Вишневский А.А., Головтеев В.В., Перепечин В.И. Хирургическое лечение хронического остеомиелита грудины и ребер. Хирургия. 1999. № 9. С. 55-57.
Vishnevsky A.A., Golovteyev V.V., Perepechin V.I. Chirurgicheskoye lechenie chronicheskogo osteomielita grudini i reber. Chirurgiya. 1999. № 9. S. 55-57.
7. Dogan O.F., Demircin M., Duman U. The use of susture anchor for sternal nonunion as a new approach (Demircin- Dogan technique). Heart Surg Forum. 2005; № 8 (5). Р. 64-69.
