CC BY
77
I. ЭКСТРАПИРАМИДАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
УДК: 616.858-06:616.8-009.17
ОСОБЕННОСТИ ГУМОРАЛЬНОЙ СЕРОТОНИНОВОЙ СИСТЕМЫ И НЕМОТОРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА
Т.В. Яковлева, Ю.В. Каракулова, Н.Д. Демчук,
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера»
Код специальности ВАК: 14.01.11
Дата поступления 20.06.2017
Яковлева Татьяна Валерьевна - e-maií: [email protected]
Комплексное нейропсихологическое тестирование с оценкой выраженности немоторных когнитивных и аффективных нарушений и исследование количественного содержания серотонина в периферической крови проведены у 40 пациентов с болезнью Паркинсона. Выявлено, что наличие когнитивных и аффективных нарушений ухудшает течение болезни Паркинсона. Когнитивные и аффективные нарушения у пациентов с акинетико-ригидной формой болезни Паркинсона выражены больше, чем при дрожательной. Содержание серотонина в периферической крови у пациентов с актинетико-ригидной формой заболевания достоверно ниже, чем у пациентов с дрожательной формой. При нарастании степени депрессии и когнитивных нарушений происходит истощение гуморального депо серотонина в крови.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, немоторные проявления, серотонин.
Complex neuropsychological testing with an evaluation of the expression of non-motor cognitive and affective disorders and a study of the quantitative content of serotonin in peripheral blood was performed in 40 patients with Parkinson's disease. It was revealed that the presence of cognitive and affective disorders worsens the course of Parkinson's disease. Cognitive and affective disorders in patients with akinetic-rigid form of Parkinson's disease are more pronounced than in the case of trembling. The serotonin content in peripheral blood in patients with an actinic-rigid form of the disease is significantly lower than in patients with a tremor form. With the increase in the degree of depression and cognitive impairment, the humoral depot of serotonin in the blood is depleted.
Key words: Parkinson's disease, non-motor manifestations, serotonin.
Введение
Болезнь Паркинсона (БП) - одно из наиболее частых нейродегенеративных заболеваний пожилого возраста, связанное с поражением различных медиаторных систем, среди которых в большей степени изучена дофаминерги-ческая [1, 2]. БП проявляется моторными нарушениями (замедленностью движений, повышением тонуса мышц, дрожанием, неустойчивостью при ходьбе) и широким спектром немоторных (эмоциональных, когнитивных, поведенческих, диссомнических и др.) расстройств [1].
Риск развития депрессии у пациентов с БП примерно в 2 раза выше, чем у здоровых лиц того же возраста и пола [1, 3, 4]. Депрессия у пациентов с БП имеет некоторые особенности: нехарактерны суицидальные попытки (при наличии суицидальных мыслей), высокая степень тревожности, пессимизма, низкая - самообвинений [5, 6]. Развитие депрессии при БП объясняют повреждением подкорковых ядер и префронтальной коры, стриотала-мической петли и лимбической системы, стволовых структур, немаловажен вклад серотонинергической ней-ротрансмиттерной системы [4, 6, 7]. До 40% пациентов с БП страдают от проявлений тревожности, включая общее тревожное расстройство, панические атаки, социофо-бию. К настоящему времени не проведено исследований по лечению тревожных расстройств при БП, хотя антидепрессанты продемонстрировали свою анксиолитиче-скую эффективность [8]. Нарушения сна - наиболее частые из немоторных симптомов БП. К ним относятся трудности засыпания, частые просыпания, ночные крам-пи и болевая дистония, синдром беспокойных ног, спутанность сознания и галлюцинации в ночное время,
дневная сонливость. Расстройство поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз является одним из частых немоторных проявлений болезни Паркинсона, встречается более чем у 60% пациентов и существенно влияет на качество жизни [5].
Следующим наиболее частым немоторным симптомом у пациентов с БП являются когнитивные нарушения: снижение памяти и внимания, замедление мышления, так называемая брадифрения. При длительном течении заболевания выраженные когнитивные нарушения по типу деменции развиваются у 80% пациентов, что связано не только с усугублением регуляторных и нейродинамиче-ских нарушений, но и с присоединяющимся нарушением исполнительных функций, которые выявляются в тестах на память, речь, праксис, мышление [4]. Значительная часть вновь диагностированных больных с БП имеют когнитивный дефект, в дальнейшем у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями повышен риск развития деменции. Когнитивные расстройства усиливают степень дезадаптации и инвалидизации, ухудшают качество жизни, прогноз, затрудняют родственникам уход за больными [7]. Патогенез когнитивных расстройств при БП сложный, связан с дефицитом таких нейротрансмиттеров, как ацетилхолин, дофамин, нора-дреналин, серотонин. Не существует универсального объяснения при описании этиологической основы развития деменции при БП, выявлены ассоциации снижения психических функций с генами, кодирующими ней-ротрофические факторы, КОМТ, микротубулин-ассоциированный тау-протеин [8, 10, 11, 12].
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Таким образом, мало изучен вклад в формирование немоторных симптомов БП серотонинергической системы [13]. Серотонин - биогенный амин, образующийся из триптофана в результате декарбоксилирования. В организме постоянно циркулирует до 10 мг. В энтерохромаф-финных клетках ЖКТ большая часть серотонина адсорбируется тромбоцитами и поступает в кровеносное русло, в норме в крови его содержание составляет от 50 до 220 нг/мл. В большом количестве этот амин локализуется в ряде отделов головного мозга, его много в тучных клетках кожи, эндокринных железах [13, 14]. У пациентов с БП не проводилось исследований содержания нейромедиатора серо-тонина в периферической крови при разных формах болезни Паркинсона и при различной выраженности немоторных проявлений заболевания.
Цель исследования: провести сопоставление выраженности немоторных проявлений болезни Паркинсона по данным нейропсихологического тестирования с количественным содержанием нейромедиатора серотонина в периферической крови пациентов.
Материал и методы
На базе клиники неврологии Пермской краевой клинической больницы нами обследованы 40 пациентов с болезнью Паркинсона, среди которых были 23 мужчины и 17 женщин (средний возраст составил 63,8±7,3 года). Возраст начала заболевания составил 58,9±8,2 года, продолжительность заболевания равнялась 4,9±2,3 года. Нами проведено сравнительное исследование психометрических показателей у 25 пациентов с дрожательной и 15 пациентов с акинетико-ригидной формами болезни Паркинсона. Тестирование проводилось в утренние часы, через два часа после приема противопаркин-сонических препаратов.
Группу контроля составили 20 сопоставимых по полу и возрасту здоровых лиц без клинических проявлений паркинсонизма.
Изучение неврологического статуса пациентов проводили с помощью модифицированной рейтинговой шкалы для болезни Паркинсона и унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений паркинсонизма (УР-ШОБП). Когнитивные функции больных исследованы с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE), батареи лобной дисфункции (Frontal Assessment Batery, FAB), теста рисования часов. Степень тревоги и депрессии исследована с помощью шкалы депрессии Бека и теста Спилбергера-Ханина (ситуационная тревожность (СТ) и личностная тревожность (ЛТ)). Характеристика сна изучена с помощью анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна и шкалы дневной сонливости по Epworth. Степень астенизации исследована с помощью визуальной аналоговой шкалы оценки астении (ВАШ). Исследование концентрации серотонина в сыворотке периферической крови проводилось методом иммуноферментного твердофазного анализа (ИФА). Исследование было одобрено Этическим комитетом Пермского государственного медицинского университета. Все пациенты давали письменное информированное согласие на исследование (в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации 2000 года). Статистиче-
ская обработка результатов проводилась при помощи пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 с использованием описательной статистики (определение выборочного среднего (М) и среднего квадратичного отклонения (а), непараметрических методов (сопоставление независимых групп с использованием критерия Манна-Уитни). Анализ зависимостей осуществлялся с помощью рангового коэффициента корреляции (r) Спирмена. При p<0,05 различия считались достоверными.
Результаты и их обсуждение
Суммарный балл по шкале УРШОБП в группе пациентов с акинетико-ригидной формой БП составил 61,9±13,1, с дрожательной - 59,2±9,2, что не имело существенной разницы (р>0,05). По данным краткой шкалы MMSE у 11 (44,0%) из 25 пациентов с дрожательной формой болезни Паркинсона и у 8 (53,4%) из 15 пациентов с акинетико-ригидной формой были выявлены когнитивные нарушения. Среднее значение MMSE составило 27,5±1,9 балла, что меньше, чем в группе здоровых лиц (28,7±1,0 балл). При этом нами обнаружены достоверные (р=0,045) различия показателей MMSE у пациентов с дрожательной формой (27,72±2,3) и акинетико-ригидной формой (26,6±2,3) БП. При исследовании когнитивных способностей с помощью FAB признаки лобной дисфункции имелись у 15 (60,0%) пациентов из группы дрожательной формы БП и у 14 (93,4%) - с акинетико-ригидной формой заболевания. Средний балл FAB составил 12,4±3,6 балла, что меньше по сравнению с группой контроля (16,4±1,6 балла). Достоверно (р=0,001) хуже был средний балл по тесту FAB в группе пациентов с акинетико-ригидной формой (11,0±3,4) относительно дрожательной формы (13,3±3,4), причем у 8 из 15 пациентов с акинетико-ригидной формой БП были зафиксированы признаки лобной деменции. Не справились с тестом рисования часов 4 (16,0%) пациента с дрожательной формой БП и 8 (53,4%) пациентов с акинетико-ригидной формой заболевания. Среднее значение по тесту рисования часов составляет 8,1±1,3, что ниже значения из группы сравнения (8,2±1,4).
У пациентов с дрожательной формой БП и акинетико-ригидной формой заболевания с помощью теста Спилбергера-Ханина тревожность была определена как высокая. Средний балл реактивной тревожности (РТ) у пациентов с дрожательной формой составил 44,9±8,3, личностной тревоги - 45,5±8,0. Среднее значение РТ у пациентов с акинетико-ригидной формой составило 44,9±5,6 балла, ЛТ - 44,3±6,0 балла. При сравнительном анализе пациентов с разными формами паркинсонизма достоверной разницы аффективных нарушений не получено. У 78,9% пациентов с БП были отмечены признаки депрессивных расстройств разной степени тяжести, среднее значение по шкале Бека составило 17,7±7,7, что достоверно выше контрольных значений (14,5±7,6 балла), кроме того у пациентов с акинетико-ригидной формой заболевания была выявлена тяжелая депрессия (21,7±7,5).
Исследование сна с помощью анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна показало, что у 67,5% пациентов с БП имелись нарушения сна (частые ночные пробуждения, тревожные сновидения, раннее пробуждение). Среднее значение балльной оценки субъективных
Al
SSM
характеристик сна составило 16,4±4,6, что достоверно ниже, чем в контрольной группе (19,1±4,3). Оценка сна с помощью анкеты субъективных характеристик сна не показала существенной разницы значений у пациентов с разными формами паркинсонизма. Пациенты и с дрожательной, и с акинетико-ригидной формой БП не имели признаков избыточной дневной сонливости (средний балл шкалы сонливости по Epworth - 4,4±2,7), в то время как в контрольной группе (р=0,0002) имелись признаки умеренной дневной сонливости (8,8±5,3).
С помощью визуальной аналоговой шкалы оценки астении у пациентов с дрожательной и акинетико-ригидной формой БП были выявлены признаки астении (среднее значение ВАШ составило 4,8±1,9), что достоверно превышает контрольные значения (2,6±1,4).
Количественное содержание нейромедиатора серото-нина в периферической крови пациентов с болезнью Паркинсона (183,2±76,4 нг/мл) в группе в целом не отличалось от показателей группы контроля у практически здоровых людей (221,22±56,8 нг/мл). Однако по данным нашего исследования количество серотонина у пациентов с акинетико-ригидной формой (123,1±22,7 нг/мл) было достоверно меньше (р=0,01), чем у пациентов с дрожательной формой паркинсонизма (191,8±77,8 нг/мл).
При проведении корреляционного анализа исследуемых показателей у пациентов с БП выявилась отрицательная связь (г=-0,3; р=0,0003) между степенью депрессии по шкале Бека и количественным содержанием нейромедиатора серотонина. В то время как при сравнении когнитивных нарушений по шкале MMSE с содержанием серотонина в периферической крови выявлена положительная корреляция (г=0,5; р=0,0008).
Переходя к обсуждению проблемы нужно отметить, что БП относится к заболеваниям с расстройствами движений, но в то же время характеризуется обширным комплексом немоторных проявлений. Помимо дефицита дофамина вследствие дегенерации нейронов ЧС при БП в патологический процесс вовлечены холинергические, се-ротонинергические, норадренергические нейроны различных отделов головного мозга.
Клиническое значение немоторных проявлений БП можно трактовать по разному. Во-первых, с их учетом проводятся многочисленные исследования возможности ранней премоторной диагностики БП. С другой стороны, немоторные симптомы могут быть значимыми для качества жизни, прогрессировать и в значительной степени определять инвалидизацию пациентов. Наличие когнитивных и аффективных нарушений определяет тяжесть состояния больного, снижает приверженность к лечению, усугубляет зависимость больного от ухаживающих лиц. Так, депрессия и нарушения памяти являются одними из основных факторов, определяющих качество и продолжительность жизни пациентов с БП.
Выводы
Нейропсихологическое тестирование показало, что когнитивные и аффективные нарушения у пациентов с акине-тико-ригидной формой болезни Паркинсона выражены в большей степени, чем у больных с дрожательной формой. Нарушения сна и признаки астении характерны как
для пациентов с акинетико-ригидной, так и с дрожательной формой БП.
Содержание серотонина в периферической крови у пациентов с актинетико-ригидной формой заболевания достоверно ниже, чем у пациентов с дрожательной формой, что указывает на заинтересованность серотонинергиче-ской системы в формировании симптомов ригидности, гипокинезии.
Корреляционный анализ и сопоставление показателей немоторных проявлений при БП с содержанием нейромедиатора серотонина в периферической крови выявили, что при нарастании степени депрессии и когнитивных нарушений происходит истощение гуморального депо серотонина в крови. Наличие когнитивных и аффективных нарушений ухудшает течение болезни Паркинсона, поэтому при коррекции дефицита серотонина возможно улучшить приверженность пациентов к терапии противопар-кинсоническими препаратами и тем самым отсрочить ин-валидизацию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Левин G^., Смоленцева И.Г. Немоторные проявления болезни Паркинсона. М. 2007. 19 с.
Levin O.S., Smolenceva I.G. Nemotornye projavlenija bolezni Parkinsona. M. 2007. 19 s.
2. McKeith I.G., Diskon D.W., Lowe J. Et al Consortium on DLB Diagnosis abd managmebt of dementia with Lewy bodies: third report of the DLB consortium. Neurology. 2005. Vol. 65. P. 1863-1872.
3. Федорова Н.В., Кулуа Т.К. Депрессия при болезни Паркинсона. Альманах клинической медицины. 2005. № 8. С. 32-35.
Fedorova N.V., Kylya T.K. Depressia pri bolezni Parkinsona. Al'manax klin-icheskoi medicine. 2005. № 8. S. 32-35.
4. Левин G^. Психические расстройства при болезни Паркинсона. В кн.: «Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению» / Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, G^. Левина. М.: МЕДпресс-информ, 2002. С. 233-256.
Levin O.S. Psihicheskie rasstrojstva pri bolezni Parkinsona. V kn.: «Jekstra-piramidnye rasstrojstva. Rukovodstvo po diagnostike i lecheniju» / Pod red. V.N. Shtoka, I.A. Ivanovoj-Smolenskoj, O.S. Levina. M.: MEDpress-inform, 2002. S. 233-256.
5. Ляшенко Е.А., Левин G^., Полуэктов М.Г. Применение мелатонина для коррекции расстройств поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз при болезни Паркинсона. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2015. № 6. Вып. 2. С. 40-43.
Ljashenko E.A., Levin O.S., Polujektov M.G. Primenenie melatonina dlja kor-rekcii rasstrojstv povedenija v faze sna s bystrymi dvizhenijami glaz pri bolezni Parkinsona. Zhurn. nevrol. ipsihiatr. im. S.S. Korsakova. 2015. № в. Vyp. 2. S. 40-43.
6. Федорова Н.В., Мирецкая А.В. Аффективные расстройства при болезни Паркинсона. Психические расстройства в общей медицине. 2009. № 2. С. 36-39.
Fedorova N.V., Mireckaja A.V. Affektivnye rasstrojstva pri bolezni Parkinsona. Psihicheskie rasstrojstva v obshhej medicine. 2009. № 2. S. 36-39.
7. Левин G^. Клинико-нейропсихологические и нейровизуализационные аспекты дифференциальной диагностики паркинсонизма: автореф. дис. ... д. м. н. Москва, 2003. 503 с.
Levin O.S. Kliniko-nejropsihologicheskie i nejrovizualizacionnye aspek-ty differencial'noj diagnostiki parkinsonizma: avtoref dis. ... d. m. n. Moskva, 2003. 503 s.
8. Торган Т.И., Байдина Т.В. Немоторные симптомы болезни Паркинсона. Саратовский науч.-мед. журн. 2012. Т. 8. № 2. С. 535-538.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Torgan T.I., Bajdina T.V. Nemotornye simptomy bolezni Parkinsona. Sarato-vskij nauch.-med. zhurn. 2012. T. 8. № 2. S. 535-538.
9. Нодель М.Р., Яхно Н.Н. Нервно-психические нарушения при болезни Паркинсона. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009. № 2. С. 3-8.
Nodel' M.R., Yaxno N.N. Nervno-psixicheskie naryshenia pri bolezni Parkinsona. Nevrologia, nejropsixologia, psixosomatika. 2009. № 2. S. 3-8.
10. Emre M., Aarsland D., Brown R. et al. Clinical diagnostic criteria for dementia associated with Parkinson's disease. Mov. Disord. 2007. Vol. 22. P. 1689-1707.
11. Hinnell C., Hurt C.S., Landau S.et al. PROMS-PD Study Group. Nonmotor versus motor symptoms: how much do they matter to health status in Parkinson's disease? Mov Disord. 2012. Vol. 27. № 2. P. 236-241.
12. De Lau L.M. Verbaan D., van Rooden S.M. et al. Relation of clinical subtypes in Parkinson's disease with survival. Mov Disord. 2014. Vol. 29. № 1. P. 150-151.
13. Демчук Н.Д. Серотонинергические механизмы формирования моторно-депрес-сивных симптомов паркинсонизма, охарактеризованного по Паркин-гену, и возможность их коррекции антидепрессантами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: автореф. дис. ... к. м. н. / Н.Д. Демчук. Пермь, 2005. 25 c.
Demchyk N.D. Serotoninergicheskie mexanizmi formirovania motorno-de-pressivnix simptomov parkinsonizma, oxarakterizovannogo po Parkin-geny, i vozmojnost' ix korrekcii antidepressantami iz gryppi selektivnix ingibitorov ob-ratnogo zaxvata serotonina: avtoref. dis. /N.D. Demchyk. Perm, 2005. 25s.
14. Дондова А.И. Аффективные нарушения и тромбоцитарный серотонин при болезни Паркинсона. Пермский медицинский журнал. 2008. № 1. С.119-122.
Dondova A.I. Affektivnie narushenia i trombocitarnii serotonin pri bolezni Parkinsona. Permskii medicinskii jurnal. 2008. № 1. S.119-122.
УДК: 612.822:577.539
Код специальности ВАК: 14.01.11
ЧАСТОТНО-СПЕКТРАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ТРЕМОРА
Е.А. Александрова1, А.В. Густов1, И.В. Бородачева3, Е.М. Тиманин2, Е.В. Еремин1, К.М. Беляков3, М.Н. Ерохина1,
1ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2ГБУН «Институт прикладной физики РАН», г. Н. Новгород,
3ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»
Дата поступления 28.06.2017
Александрова Екатерина Александровна - e-mail: [email protected]
Частота - важнейшая феноменологическая и клиническая характеристика тремора, имеющая дифференциально-диагностическое значение, поскольку именно частотные характеристики дрожательных гиперкинезов позволяют провести дифференциальную диагностику физиологического и патологических видов тремора, сделать вывод о механизмах генерации тремора при разных формах неврологической патологии и определить лечебную тактику. Частотные характеристики тремора также связывают с различными механизмами генерации и контроля дрожания в покое при изометрической нагрузке и реализации двигательного акта. Таким образом, спектральный анализ тремора может быть использован для объективной оценки непроизвольных движений в норме, проведения дифференциальной диагностики физиологического и патологического видов тремора, однако одновременная комплексная оценка частотных характеристик статического, постурального и кинетического тремора в проведенных ранее исследованиях представлена недостаточно и является противоречивой в отношении выделения низких, высоких и средних частот.
Ключевые слова: физиологический тремор, спектральные характеристики тремора,
аппарат «Механонейромиограф».
Frequency is the most important phenomenological and clinical characteristic of a tremor, which has a differential diagnostic significance. The frequency characteristics of trembling hyperkineses allow differential diagnosis of physiological and pathological tremor types, to draw conclusions about the mechanisms of tremor generation in various forms of neurological pathology, and to determine the therapeutic strategy. The frequency characteristics of the tremor are also associated with various mechanisms of generation and control of jitter at rest under isometric loading and the implementation of the motor act. Thus, spectral analysis of the tremor can be used for an objective assessment of involuntary movements in norm, differential diagnosis of physiological and pathological types of tremor, however, a simultaneous complex evaluation of the frequency characteristics of static, postural and kinetic tremor in previous studies is insufficient and contradictory low, high and medium frequencies.
Key words: physiological tremor, spectral characteristics of tremor, apparatus
«Mechanoneuromyomograph».
Введение
Частота - важнейшая феноменологическая и клиническая характеристика тремора, имеющая дифференциально-диагностическое значение, поскольку именно частотные характеристики дрожательных гиперкинезов позволяют провести дифференциальную диагностику физиологического и патологических видов тремора, сделать вывод о механизмах генерации тремора при разных формах не-
врологической патологии и определить лечебную тактику [1, 2, 3]. Частотные характеристики тремора также связывают с различными механизмами генерации и контроля дрожания в покое при изометрической нагрузке и реализации двигательного акта [2, 4, 5, 6]. Таким образом, спектральный анализ тремора может быть использован для объективной оценки непроизвольных движений в
