CC BY
26
Трансфузиология и хирургическая гематология
© Коллектив авторов, 2011 УДК 616-006:615.38
Г.А. Софронов, М.Д. Ханевич, Г.М. Манихас, А.С. Лисянская, Е.А. Селиванов, А.В. Феофанова, Р.В. Фадеев, М.А. Гипарович, Н.Н. Пшенкина, М.С. Диникин
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОКОМПОНЕНТНОЙ ТЕРАПИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Отдел клинической трансфузиологии и хирургии (руков. — проф. М.Д. Ханевич) ФГУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии ФМБА», ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» (главврач — проф. Г.М. Манихас), НИЛ лекарственной и экологической токсикологии (зав. — академик РАМН Г.А. Софронов), Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Ключевые слова: эритроцитарная взвесь, гемо-трансфузия, индивидуальный подбор, перфторан.
Введение. На всех этапах лечения онкологических больных, как при хирургических вмешательствах, так и при выполнении лучевой и химиотерапии, часто возникает необходимость применения эритроцитарных компонентов донорской крови для устранения анемии, обусловленной длительно существующей злокачественной опухолью, возмещения операционной кровопотери, коррекция постгеморрагической анемии [2, 9]. При этом, вся организация контроля за гемокомпо-нентной терапией направлена на предотвращение или минимизацию как гемолитических, так и негемолитических реакций и осложнений.
Следует отметить, что онкологические пациенты представляют собой трудную группу для проведения иммуногематологических исследований [1]. Как правило, это больные среднего, пожилого и старческого возраста со сниженными функциональными резервами со стороны жизненно важных органов и систем организма, опухолевой эндотоксемией и стойкой иммуносупрессией. Многократные гемотрансфузии компонентов крови у больных с онкологической патологией неизбежно сопровождаются аллоиммунизацией, повышающей риск посттрансфузионных осложнений, затрудняющей подбор совместимых донорских гемокомпонентов [9]. Исходный уровень аллоиммунизации больных, поступивших на лечение в стационар в 2006 г., был в 1,8, а в 2009 г. — в 2,3 раза больше, чем среди доноров [7]. У ряда реципиентов из-за наличия диспротеинемии сыворотка крови давала неспецифическую агглю-
тинацию. Кроме того, некоторые эритроцитарные антигены, как, например, антигены системы Ье, способны экспрессироваться злокачественными новообразованиями. К ним вырабатываются антитела, которые являются естественной защитой организма против опухоли. Однако при скрининге они проявляются как антиэритроцитарные аллоиммунные антитела, что, в конечном итоге, затрудняет подбор совместимых эритроцитов [5].
Материал и методы. Установлено, что для предупреждения аллоиммунизации у больных с опухолевыми заболеваниями при многократных гемотрансфузиях и подборе совместимых по антигенному составу донорских эритроцитов необходимо типирование пациентов по большему числу антигенов крови. Оно включает, кроме определения групповой принадлежности по системе АВ0, исследование не менее 6 основных иммуногенных антигенов систем Резус/ Ке11, таких как Б, С, Е, с, е, К [7, 8]. Таким образом можно избежать не только гемолитических посттрансфузионных осложнений, но и такого осложнения, как сенсибилизация пациента по антигенам эритроцитов с риском развития посттрансфузионного гемолитического осложнения в последующем периоде жизни. При этом скрининг аллоиммунных антиэритроцитарных антител пациенту следует производить перед первой и каждой последующей гемотрансфузией.
В случае выявления положительных результатов скрининга антител кровь такому пациенту должна переливаться исключительно по индивидуальному подбору. При этом пробы на совместимость следует выполнять с использованием непрямого антиглобулинового теста в гелевом методе. По существующим нормативам индивидуальный подбор осуществляется пациентам с отягощенным транс-фузиологическим или акушерским анамнезом, а также пациентам, имеющим аллоиммунные антиэритроцитарные антитела.
За анализируемый (рассматриваемый) период с 2005 по 2009 г. нами было выполнено 2047 индивидуальных подборов донорской эритроцитной массы (таблица).
Переливание эритроцитсодержащих сред с учетом индивидуального подбора
в период с 2005 по 2009 г.
Год Число оперированных больных, нуждающихся в переливании эритроцитсодержащих сред Число выполненных индивидуальных подборов крови Число больных, которым переливалась кровь по индивидуальному подбору Общее количество перелитых эритроцитсодержащих сред (л)
2005 3317 372 350 1142,5
2006 3075 662 367 1098,0
2007 2814 665 156 966,3
2008 2748 154 95 1105,8
2009 2224 194 55 1047,8
Всего за 5 лет 15 178 2047 1023 5360,1
При этом пациентам с отрицательным результатом скрининга антител для подбора требовалось от 1 до 3 доз гемокомпонентов, совместимых по ЯИ/К-фенотипу. Пациентам с положительным результатом скрининга антител потребовалось для выбора совместимой среды от 3 до 30 доз донорских эритроцитов и более.
Результаты и обсуждение. Применение алгоритма индивидуального подбора дало нам возможность обеспечить совместимыми гемоком-понентами 1023 пациента. В целом, несмотря на ежегодное снижающееся число больных, нуждающихся в переливании донорских эритроцитов, объемы трансфузионной терапии у оперируемых больных продолжали оставаться на одном и том же уровне — около 1000 л/год. Это связано с расширением арсенала хирургических вмешательств и внедрением таких сложных операций, как геми-гепатэктомии, панкреатодуоденальные резекции и панкреатэктомии, различного вида экзентера-ции малого таза, удаление гигантских сарком мягких тканей, неизбежно сопровождающихся значительной интраоперационной кровопотерей, требующей заместительной терапии.
В 5 случаях подобрать совместимые эритроциты ни перед операцией, ни после нее не удалось. У 3 больных этой группы опухоль исходила из придатков матки, у 2 — из забрюшинного пространства. Пациенты, 2 мужчин и 3 женщины, имели средний возраст. Во всех случаях в анамнезе отмечено переливание эритроцитсодержащих сред. Сроки от момента последней гемотрансфу-зии колебались от 8 мес до 3,5 лет. У 4 больных операции производились по поводу рецидива опухоли. Уровень гемоглобина во всех случаях был ниже 85 г/л и колебался от 62 до 85 г/л, число эритроцитов не превышало 3,0х1012/л и находилось в пределах от 2,18х1012/л до 2,95х1012/л. Всем пациентам в предоперационном периоде с целью стимуляции гемопоэза осуществляли курс инъекций гемостимулятора эпоэтин-в с увеличением дозы введения от 100 до 300 МЕ/(лкг) массы тела. Эффект лечения с повышением уровня гемоглобина более чем на 10 г/л отмечен лишь
у 2 пациентов. В остальных случаях добиться стимуляции выработки эритроцитов не удалось. Кроме того, быстрое прогрессирование основного заболевания не давало возможности рассчитывать на длительную гемостимулирующую терапию со сменами лекарственных препаратов.
Тем не менее, во всех 5 случаях нам удалось выполнить хирургические вмешательства. У 3 больных операции носили радикальный, а у 2 — циторедуктивный (паллиативный) характер. В качестве дополнительного переносчика кислорода нами применялся перфторан [3, 5]. Инфузии перфторана осуществлялись как во время хирургического вмешательства, так и в послеоперационном периоде. При этом больные находились на продленной ИВЛ или специально, на время введения перфторана, осуществлялись интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких. В послеоперационном периоде была продолжена гемостимулирующая терапия эпоэтином-в, эффект которой был установлен у всех пациентов в сроки от 1 до 3 нед. Все больные без осложнений, в сроки от 18 до 34 дней, были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. 3 из них в дальнейшем получили циклы лучевой и химиотерапии.
Больная Н., 49 лет, поступила в онкогинекологическое отделение СПбГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» 06.09.2010 г. с диагнозом: рак яичников IV стадии, состояние после комплексного лечения в апреле 2010 г. В то время пациентке были выполнены удаление матки с придатками (пангистерэктомия) и оментэктомия по поводу эндометриоидной серозной аденокарциномы левого яичника (Т2Ы0М0). В последующем пациентке проведено 8 циклов химиотерапии. Однако при очередном обследовании в августе—сентябре 2010 г. установлено прогрессирование заболевания. При КТ-исследовании в левой половине живота установлено кистозно-солидное образование размером 165х169х174 мм, наличие увеличенных в диаметре одиночных регионарных лимфатических узлов, располагающихся вдоль брюшного отдела аорты на уровне Ьпш (рис. 1).
При поступлении в стационар уровень гемоглобина — 63,5 г/л, гематокрита — 19,3%, число эритроцитов — 2,56х1012/л. Определена анемия III степени.
Г.А. Софронов и др.
«Вестник хирургии»*2011
^¡теМКСЧ-АЕУАЭР Г 1928- 1930К Роб 15 06 1961 СаК 03 08 2010 Т|те 17 25 09 N0 29
па Околей ичеапш I. Мос)е1 ЕтоИол 16 :2'Л7 С
27.10.2010
фМос1е1 Уохаг 3[
\ «
СМ I 6Т 1тС! I
хюзсш
■иЛп.ал
Групповая принадлежность крови по системе АВ0 — 0 (I), резус-принадлежность — «+» (положительная). В стационаре продолжено лечение, направленное на стимуляцию эритро-поэза эпоэтином-р. В качестве предоперационной подготовки с целью ликвидации анемии решено произвести трансфузию донорских эритроцитов. Однако, несмотря на распространенную группу крови и фенотип БССее, К- (отр.), пациентке не удалось подобрать эритроцитную взвесь из более чем 100 доз доноров. Применение эпоэтина-Р оказалось малоэффективным. В течение 30 дней применения эпоэтина-Р уровень гемоглобина удалось повысить до 80,7 г/л, Ш — 25%, число эритроцитов — до 3,22х1012/л (анализ от 12.09.2010 г.). Тем не менее, консилиумом было принято решение о необходимости операции. В качестве переносчика кислорода решено применить перфторан. 13.09.2010 г. больной произведена операция: удаление метастатической опухоли брюшной полости с резекцией нисходящего отдела ободочной кишки и наложением одноствольной колостомы, резекцией участка
Рис. 2. Опухолевый конгломерат, удаленный из брюшной полости той же больной.
Опухоль прорастает в стенку тонкой и нисходящий отдел ободочной кишки.
Рис. 1. Компьютерограмма живота больной Н., 49 лет. а — вертикальный срез. Опухоль занимает левую половину живота от XI ребра до гребня подвздошной кости; б — поперечный срез. Опухоль заполняет все пространство левой половины живота, оттесняя толстую и петли тонкой кишки.
тощей кишки с формированием анастомоза «конец в бок» (хирург — проф. М.Д.Ханевич). Причиной резекции участков толстой и тонкой кишки явилось прорастание в них опухолевой ткани (рис. 2).
При гистологическом исследовании установлена недифференцированная злокачественная опухоль, исходящая из яичников с умеренно выраженными дистрофическими изменениями. Гемостаз обширной раневой поверхности по правому боковому каналу живота осуществлен с помощью гемостатических губок, на которые были уложены два вафельных полотенца. Интраоперационная кровопотеря составила 800 мл. Объем инфузионной терапии 4600 мл, включая 500 мл перфторана. Кроме того, перелиты 2 дозы (600 мл) свежезамороженной плазмы. Диурез по окончанию хирургического вмешательства — 700 мл. Продолжительность операции — 3 ч 20 мин. Инфузии перфторана производились в течение всей операции. Скорость введения была равномерной. В начале вмешательства — быстрая (до 100-110 кап./мин), на завершающем этапе — 40-60 кап./ мин. Гемодинамические показатели на протяжении всей операции оставались стабильными на уровне. Артериальное давление — 120 и 60 мм рт. ст. с колебаниями не более чем на 20 единиц измерения. Напряжение кислорода капиллярной крови колебалось в пределах 98-100%. При исследовании крови в конце хирургического вмешательства уровень гемоглобина снизился до 53 г/л, гематокрита — до 17,4%, число эритроцитов — до 2,28х1012/л. Учитывая быстрое восстановление мышечного тонуса и сознания больной, адаптацию организма к длительно существующей до операции анемии, принято решение о переводе пациентки на самостоятельное дыхание. В программу инфузионной терапии был включен раствор мафусола в суточном объеме до 1600 мл, обладающие антигипоксантными свойствами. [4]. Суточный объем инфузионной терапии составил 3000 мл. Были продолжены курс гемостимулирующей терапии и введение препаратов железа. На следующие сутки (14.10.2010 г.) уровень гемоглобина снизился до 35 г/л, гематокрита — до 10,7%, числа эритроцитов — до 1,43х1012 /л. Появились признаки нарушения сознания в виде заторможенности и сонливости. Принято решение о переводе больной на ИВЛ с использованием в качестве искусственного переносчика кислорода перфторана. В
Гемоглобин, г/л
Число эритроцитов, х1012
б
20 21 22 24 25 26 28
Дни
Рис. 3. Динамика уровня гемоглобина (а) и числа эритроцитов (б) в венозной крови той же больной
в послеоперационном периоде.
а
последующем ежедневно в течение 8 сут больная получала по 100 мл эмульсии перфторана. Были продолжены внутривенные введения мафусола, объемом 800 мл. Объем кислорода, подаваемый на контур дыхательного аппарата, составлял 46-52%. В течение первых 3 сут послеоперационного периода ежесуточные объемы инфузии составляли 2700-3200 мл. Далее, после начала чреззондового питания, объем инфузии уменьшился до 1800 мл. 22.09.2010 г. после стабилизации показателей гемоглобина на уровне 55 г/л, а числа эритроцитов — на уровне 2,0-1012/л, больная была переведена на самостоятельное дыхание (рис. 3). В дальнейшем, в течение последующих 5 сут, в программу инфузионной терапии включали мафусол в суточном количестве 800 мл. Общий объем инфузий перфторана составил 2000 мл.
Послеоперационный период у пациентки прошел без осложнений. 20.09.2010 г., на 22-е сутки после операции, пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана под наблюдение гематолога и онколога по месту жительства с рекомендацией продолжить лечение, направленное на восстановление показателей красной крови. При выписке уровень гемоглобина был 86,8 г/л, гематокрита — 26,6%, число эритроцитов — 2,85х1012/л. Осмотрена через 1 мес после выписки из стационара. Состояние удовлетворительное. Данных за рецидив опухоли и наличие отдаленных метастазов нет. Уровень гемоглобина в крови — 99,6 г/л, гематокрит — 30,4%, число эритроцитов — 3,12х1012/л.
В остальных 4 наблюдениях результаты лечения оказались такими же. Восстановление красной крови до нормальных показателей наблюдали у 2 больных. У 2 больных, несмотря на длительное проведение (более 1 года) стимуляции эритропоэ-за (со сменой препаратов), уровень гемоглобина так и не удалось повысить более чем на 100 г/л, а число эритроцитов — на 3,5х1012 /л. При этом у 1 из больных возник рецидив заболевания с метастатическим поражением легких.
Выводы. 1. При планировании переливания эритроцитсодержащих сред у онкологических
больных, нуждающихся в хирургическом лечении, необходима иммуногематологическая апробация крови доноров и реципиентов в виде не только качественного определения группы крови по системе АВ0 и Rh, но и Rh/К-типирование, а также скрининг аллоиммунных антиэритроцитар-ных антител с не менее чем тремя линиями клеток. Этим в значительной степени можно улучшить подбор донорских эритроцитсодержащих сред и свести к минимуму число посттрансфузионных реакций.
2. Если уровень аллосенсибилизации не позволяет произвести индивидуальный подбор крови донора, а операция, несмотря на риск большой операционной кровопотери, необходима по жизненным показаниям, то в таких случаях наиболее оправданным является использование в качестве переносчика кислорода эмульсии перфторана.
3. Если в послеоперационном периоде наблюдается снижение уровня гемоглобина ниже 50 г/л, а числа эритроцитов в крови больного менее 2,0х1012/л, то наиболее оптимальным считать проведение дальнейших инфузий поддерживающих доз перфторана (100-200 мл) в условиях искусственной вентиляции легких. При этом следует убедиться, что снижение показателей красной крови не связано с продолжающимся кровотечением.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Андреева А.В. Совершенствование подбора совместимой по антигенам эритроцитов крови сенсибилизированным и несен-сибилизированным реципиентам: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-СПб., 2003.-23 с.
2. Демина Л.Н., Голова Ю.А., Бреусенко В.Г. Опухоли яичников у женщин постменопаузального периода // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.-2001-2002.-Т. 1, № 1.—C. 43.
Г.А. Софронов и др.
«Вестник хирургии»*2011
3. Селиванов Е.А., Софронов Г.А., Ханевич М.Д. Кровезаме-щающие растворы - переносчики кислорода // Мир медици-ны.—2000.—№ 5-6.—С. 30-32.
4. Слепнева Л.В., Алексеева Н.Н. Инфузионные растворы анти-гипоксического действия на основе фумарата натрия // Сб. науч. трудов «Применение инфузионных антигипоксантов и искусственных переносчиков кислорода в хирургии».—СПб., 1999.—С. 69-75.
5. Софронов Г.А., Селиванов Е.А., Ханевич М.Д. Переносчики кислорода: Состояние проблемы и перспективы развития // Там же.—С. 75-85.
6. Удалова Я.А. Дефицит специфического гуморального иммунитета и его диагностика при 1_ес-позитивном раке молочной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—М., 2010.—28 с.
7. Феофанова А.В., Иммуногематологическая оценка методов гемокомпонентной терапии у онкологических больных: Дис. . канд. мед. наук.—СПб., 2010. — 109 с.
8. Феофанова А.В., Ханевич М.Д., Волкова О.Я., Фрегатова Л.М. Изучение частоты сенсибилизации к антигенам эритроцитов у доноров-родственников // Артериальная гипертен-зия.—2008.—№ 1.—С. 116-117.
9. Ханевич М.Д., Феофанова А.В., Гипарович М.А. и др. Гемо-трансфузии при операциях по поводу онкологических заболеваний органов грудной полости // Материалы Всерос. науч.-
практ. конф. «Диагностика и лечение опухолей грудной поло-сти».-СПб.: Аграф+, 2008.-С. 162-163.
Поступила в редакцию 02.02.2011 г.
G.A.Sofronov, M.D.Khanevich, G.M.Manikhas, A.S.Lisyanskaya, E.A.Selivanov., A.V.Feofanova, R.V.Fadeev, M.A.Giparovich, N.N.Pshenkina, M.S.Dinikin
FEATURES OF HEMOCOMPONENTAL THERAPY IN ONCOLOGICAL PATIENTS
The authors present an analysis of specific features of transfusions of erythrocyte containing media in oncological patients. Special attention was given to necessary selection of donor erythrocytes in performing operations with massive intraoperative blood loss. It considerably contributes to a decreased number of posttransfusional reactions and complications. For the recent five years transfusions of erythrocyte containing media to more than 15 thousand patients with surgical treatment were analyzed. Among them the individual selection of donor blood was fulfilled in 2047 cases. Compatible erythrocytes could not be selected in five cases only. In these patients infusions of Perftoran were used as an oxygen carrier both during operation and at the postoperative period.
