Особенности гастродуоденальных заболеваний у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

© Трутнева ЛА., Чемоданов В.В., 2008

Л.А. Трутнева, В.В. Чемоданов

ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

МУЗ «Детская городская больница г. Костромы», г. Кострома; ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава», г. Иваново, РФ

Воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), ассоциированные с дисплазией соединительной ткани (ДСТ), это тяжелые хронические, склонные к прогрессированию заболевания со сложными этиологией и патогенезом. В статье приведены результаты наблюдения 119 детей в возрасте 6—14 лет с хроническим гастритом и хроническим гастродуоденитом, протекающим на фоне ДСТ. Выявлено, что для данной категории пациентов характерны раннее начало заболевания, более высокая частота обострений, большая распространенность воспалительного процесса и склонность к деструктивным изменениям слизистой оболочки ВОПТ. Прослежена взаимосвязь между тяжестью указанных заболеваний и степенью ДСТ.

Ключевые слова: дети, хронический гастрит, хронический гастродуоденит, дисплазия соединительной ткани.

Inflammatory diseases of upper gastrointestinal tract (UGIT), associated with connective tissue dysplasia (CTD) are rather severe chronic diseases inclined to progress, with complex etiology and knotty pathogenesis. Authors examined 119 children aged 6—14 years with chronic gastritis and gastroduodenitis associated with CTD. This type of patients is inclined to early onset of disease, to high frequency of relapses, to more spread area of inflammatory process and to destructive changes of gastric and duodenal mucosa. Authors described correlation between severity of gastrointestinal pathology and CDT degree.

Key words: children, chronic gastritis, chronic gastroduodenitis, connective tissue dysplasia.

Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) представляют серьезную медико-социальную проблему в связи с ростом заболеваемости, снижением качества жизни пациентов и проблемой патоморфоза гастродуоденальных заболеваний у современных детей. Основными чертами патоморфоза указанных заболеваний у детей считаются формирование болезней в раннем возрасте, упорное течение, частые обострения и рост удельного веса деструктивных форм. На сегодняшний день не обнаружено каких-либо общих нарушений гомеостаза, которые могли бы приводить к развитию хронического гастродуоденита (ХГД) и эрозивно-язвенных процессов желудка и ДПК [1]. Общепринятой концепцией этиопатогенеза названных заболеваний считается несоответст-

вие между факторами «агрессии» и «защиты». К первым относят кислотно-пептическое воздействие, Helicobacter pylori (H. pylori), механические повреждения, нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, сопровождающиеся рефлюксами [2, 3]. Механизмы защиты включают адекватную продукцию пристеночной слизи, активную секрецию бикарбонатов, регенерацию клеток покровного эпителия, высокий уровень тканевой резистентности и кровообращения слизистой оболочки [2, 4, 5]. Обращает на себя внимание факт, что многие этиологические и патогенетические аспекты ХГД у детей аналогичны таковым при язвенной болезни (ЯБ) [1]. Ключевым моментом проблемы длительное время остается вопрос, заданный в начале XIX века французским ученым

Контактная информация:

Чемоданов Вадим Владимирович - засл. деятель науки, д.м.н., проф., зав. каф. детских болезней

лечебного факультета ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»

Адрес: 153012 г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8

Тел.: (4932) 30-08-02, E-mail: [email protected]

Статья поступила 29.02.08, принята к печати 23.09.09.

Крювелье, почему при одинаковых этиологических факторах и сходных механизмах патологического процесса «у одного возникает гастрит, а у другого язвенная болезнь». В качестве объяснений предлагаются индивидуальные особенности макроорганизма, различная степень наследственно обусловленного риска, неравнозначные защитно-компенсаторные возможности, особенности репа-ративных процессов [5]. Перечисленные факторы так или иначе взаимосвязаны с нарушением развития (дисплазией) соединительной ткани (ДСТ).

Понятие ДСТ объединяет гетерогенную по происхождению и полиморфную по клиническим проявлениям группу заболеваний, в основе которых лежит нарушение ее развития в эмбриональном и постнатальном периодах вследствие генетически измененного фибриллогенеза внеклеточного мат-рикса, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных дефектов висцеральных и локомоторных органов с прогре-диентным течением [6]. Выделяют генетически детерминированные синдромы (Марфана, Элерса-Данлоса и др.), имеющие четко очерченную клиническую картину, обусловленные генными дефектами синтеза коллагена с определенным типом наследования [7, 8]. Если клинические проявления не укладываются ни в один из дифференцированных синдромов патологии соединительной ткани (СТ), говорят о недифференцированных ДСТ, в основе которых, помимо генетической предрасположенности, предполагается мультифакториальное воздействие на плод, приводящее к повреждению его генетического аппарата во внутриутробном периоде [6, 9, 10]. Повреждение генов, ответственных за структуру СТ, приводит к развитию клинической картины ДСТ. Ведущее значение при этом имеют мутации генов, кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена [11]. Нарушение биологических свойств СТ отражается на ее функциях и состоянии всего организма.

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), как наиболее богатый СТ, неизбежно вовлекается в патологический процесс в случае ее аномального развития. Известно, что стенки пищевода, желудка и кишечника образованы определенными типами коллагена, например, III, VII, XIII и др., их ответственными генами являются CoL3a1, CoL7a1 и CoL13a1 [11]. Правомерно предположить, что в случае мутации указанных генов пищеварительный тракт будет представлять собой «locus minoris». В этой связи нами было сделано предположение, что ДСТ является одной из причин более тяжелого течения гастродуоденальных заболеваний у детей.

Данное исследование имело целью уточнить клинические особенности гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с недифференцированной ДСТ.

Материалы и методы исследования

В основу работы положено комплексное кли-нико-лабораторное и инструментальное обследование 119 пациентов в возрасте от 6 до 14 лет (основная группа) с хроническим гастритом (ХГ) - 24%, ХГД - 48% и эрозивным гастродуоденитом (ЭГД) -28%, ассоциированными с ДСТ легкой, средней и тяжелой степени, а также 20 пациентов с воспалительными заболеваниями желудка и ДПК без ДСТ (группа сравнения).

Проведены анкетирование родителей и детей, выяснение жалоб, сбор данных анамнеза, клинический осмотр, лабораторные исследования, уреазный дыхательный Хелик-тест®; эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и наблюдение в динамике. Верификация ДСТ основывалась на выявлении ее внешних (при клиническом осмотре) и внутренних (по данным инструментальных методов исследования) фенотипических признаков. Результаты интерпретировали в соответствии с критериями Т. Милковска-Димитровой и А. Каркашева (1985), согласно которым главными фенотипическими признаками ДСТ считают плоскостопие, варикозное расширение вен, высокое нёбо, гипермобильность суставов, нарушения зрения, деформации грудной клетки и позвоночника, повышенную растяжимость кожи, арахнодактилию; второстепенными - аномалии ушных раковин, зубов, прикуса, преходящие суставные боли, вывихи и подвывихи суставов, птеригодактилию и др. Легкую степень ДСТ диагностировали при наличии 2 главных признаков, среднюю степень - при наличии 3 главных и 2-3 второстепенных или 4 главных и 1-2 второстепенных, тяжелую степень — при наличии 5 и более главных и 3 второстепенных признаков.

Статистическая обработка полученных результатов основывалась на расчете средней арифметической вариационного ряда, стандартного отклонения, ^критерия Стьюдента, непараметрического критерия соответствия Пирсона х2, поправки Йейтса, а также доверительных интервалов для доли.

Результаты и их обсуждение

У пациентов с ДСТ были выявлены ХГ, ХГД и ЭГД, при отсутствии ДСТ дети страдали преимущественно ХГ и ХГД (рис. 1), т. е. группы отличались структурой заболеваний. Обращают на себя внимание значительная доля деструктивных процессов у детей основной группы (28±4,1% против 0±16% в группе сравнения) и меньшая частота ХГ (24±3,9% против 40±10,9% в группе сравнения). В структуре гастродуоденальных заболеваний у пациентов с ДСТ и без нее выявлены достоверные межгрупповые различия (х2=9,62; р<0,01).

Проведенное обследование показало, что в этиопатогенезе гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с нарушением развития СТ, имеют значение наследственные и перинатальные факторы. Выявлена высокая частота болезней органов пищеварения и соединительнотканных

3 - 24%

-1 - 44%

2 - 28%

3 - 40%

. 1 - 60%

2 - 0%

Рис. 1. Структура воспалительных заболеваний желудка и ДПК у детей с ДСТ (а) и без соединительнотканных нарушений (б). 1 - ХГД, 2 - ЭГД, 3 - ХГ.

аномалий у родственников пробандов и их сочетание в 88% случаев, что указывает на сопряженность процессов накопления аномалий СТ и заболеваний ЖКТ в семьях наблюдаемых детей на протяжении поколений. Перинатальные факторы выявлены у 97% детей. Чаще других отмечены следующие: возраст матери на момент рождения ребенка старше 25 лет, выкидыши в анамнезе, обострения хронических воспалительных заболеваний, прием лекарств во время беременности, внутриутробная гипоксия и др. Перинатальная патология, по-видимому, является предпосылкой для формирования нарушений в системе СТ плода.

В возрастном аспекте для пациентов с ДСТ характерно более раннее начало заболеваний. При наличии ДСТ первые симптомы со стороны органов пищеварения проявлялись в возрасте 5,2±1,9 года против 9,9±2,5 года в группе сравнения (1=9,75; р<0,01). У 1/3 детей основной группы нарушения со стороны пищеварительной системы отмечались с рождения. В связи с этим дети (и родители детей) с соединительнотканными аномалиями раньше обращались за медицинской помощью и попадали в поле зрения врачей, а самыми младшими из них были пациенты с выраженной ДСТ (рис. 2). У этой же категории пациентов отмечена более высокая частота обострений и повторных госпитализаций.

В клинической картине гастродуоденальных заболеваний у пациентов с ДСТ отмечалась значительная вариабельность симптоматики (табл. 1). У детей с ДСТ превалировал диспепсический синдром, ведущими проявлениями которого были отрыжка воздухом, тошнота, рвота, чувство тяжести в верхних отделах живота после приема пищи,

изжога. Достоверно чаще отмечалось снижение аппетита. Частота болевого абдоминального синдрома не имела достоверных различий между группами, однако, у пациентов с ДСТ реже отмечалась его связь с приемом пищи, что, по-видимому, объяснялось влиянием сопутствующей патологии (поражения других отделов пищеварительного тракта, патология мочевыделительной и нервной систем) на симптоматику гастродуоденальных заболеваний.

Кроме того, у детей с ДСТ дольше сохранялась болезненность при пальпации живота в области эпигастрия на фоне проводимого лечения. Стертая клиническая картина, когда отсутствовал болевой синдром, отмечалась у 16% детей. Следует отметить высокую частоту жалоб астенического характера на фоне ДСТ (быстрая утомляемость, снижение школьной успеваемости, раздражительность) -в 1/4 случаев против 0% в группе сравнения. У детей основной группы была более выражена обложенность языка. Следует подчеркнуть, что наибольшая частота указанных симптомов была характерна для детей с тяжелыми формами ДСТ. В то же время нужно отметить, что количество жалоб и выраженность симптоматики не всегда соответствовали тяжести выявленного у ребенка заболевания. Так, мы наблюдали среди пациентов с ДСТ «немые» язвы ДПК и эрозии пищевода.

Частота топографических и эндоскопических характеристик у наблюдаемых пациентов представлена в табл. 2.

Как видно из табл. 2, среди пациентов с ДСТ преобладает хронический поверхностный гастро-дуоденит. Частота распространенных форм заболевания у данной категории детей выше, чем в группе сравнения, и составляет 65% против 38% (Х2=11,05; р<0,01). Более выраженная распространенность воспалительного процесса слизистой оболочки желудка и ДПК у пациентов с ДСТ указывает на большее разнообразие у них этиологических факторов, принимающих участие в формировании ХГД. Среди пациентов группы сравнения отмечена большая склонность к очаговым формам данного

Рис. 2. Средний возраст пациентов, впервые обратившихся за медицинской помощью по поводу воспалительных заболеваний ВОПТ.

1 - больные без соединительнотканных нарушений, 2 -больные с ДСТ легкой степени, 3 - больные с ДСТ средней степени, 4 - больные с тяжелой ДСТ.

а

б

Таблица 1

Частота различных симптомов у наблюдаемых детей с воспалительными заболеваниями

желудка и ДПК

Симптомы Частота, % Критерий X2

без ДСТ (п=20) с ДСТ (п=119)

Отрыжка 75 83 0,78

Тошнота 70 79 0,8

Рвота 50 57 0,36

Чувство тяжести после приема пищи 45 55 0,01

Снижение аппетита 20 47* 5,11

Изжога 45 44 0,01

Дисфагия 5 17 1,86

Утомляемость 60 82* 5,18

Снижение школьной успеваемости 25 40 1,71

Раздражительность 10 25 2,24

Обложенность языка 65 91** 10,1

Боли в животе 90 82 0,73

Болевой синдром связан с приемом пищи 85 62* 3,94

Длительная болезненность при пальпации живота на фоне лечения 30 54* 3,87

Здесь и в табл. 2: * р<0,05; ** р<0,01 при сравнении с детьми без ДСТ.

Таблица 2

Частота различных характеристик ХГД, протекающего на фоне недифференцированной ДСТ

Показатели Частота, % Критерий х2

без ДСТ (п=13) с ДСТ (п=79)

Частота топографических характеристик поражения слизистой оболочки желудка

Антральный гастрит 31 35 0,00

Гастрит тела желудка 15 1* 7,05

Пангастрит 15 27 1,62

Фундальный гастрит 38 38 0,00

Частота эндоскопических характеристик поражения слизистой оболочки желудка и ДПК

Поверхностный гастрит 84 73 0,75

Гипертрофический гастрит 15 23 1,24

Поверхностный распространенный дуоденит 23 48* 6,42

Поверхностный очаговый дуоденит 77 14** 25,15

Эрозивный гастродуоденит 0 36* 4,28

заболевания. Воспалительный процесс слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у детей основной группы в большинстве случаев имел поверхностный характер. Вместе с тем у пациентов на фоне ДСТ выявлена тенденция к увеличению доли гипертрофического гастрита и склонность к формированию воспалительно-деструктивных изменений гастродуоденальной зоны. Так, у 1/3 пациентов основной группы отмечались эрозии слизистой оболочки, локализованные преимущественно в ДПК, при отсутствии таковых в группе сравнения. Выявленные особенности были наиболее характерны для детей с тяжелыми ДСТ. Например, у пациентов с тяжелой ДСТ (в отличие от детей с легкими соединительнотканными нарушениями)

частота пангастрита была выше в 1,9 раза, поверхностного распространенного дуоденита - в 2,4 раза и деструктивных процессов слизистой оболочки ДПК - в 1,2 раза. Увеличение процентной доли воспалительно-деструктивных изменений по отношению к другим формам ХГД у пациентов с различной степенью выраженности соединительнотканных нарушений показано на рис. 3.

Как видим, частота ЭГД у наблюдаемых детей взаимосвязана с выраженностью соединительнотканных нарушений.

Выявленные особенности ассоциированных с ДСТ заболеваний желудка и ДПК у детей свидетельствуют о возрастании у них роли эндогенных факторов в формировании склонного к прогресси-

2 - 0%

1 - 100% а

.2 - 26%

1 - 74%

1 - 65%

2 - 39%

Рис. 3. Частота ЭГД у пациентов без ДСТ (а), с ДСТ легкой степени (б) и с тяжелой ДСТ (в).

1 - деструктивные формы ХГД, 2 - недеструктивные формы ХГД.

рованию хронического воспалительного процесса гастродуоденальной зоны мультифакториальной этиологии.

По-нашему мнению, вклад ДСТ в формирование гастродуоденальных заболеваний может реализоваться за счет влияния на различные звенья их патогенеза, что возможно благодаря сложной структурной организации СТ, многообразию выполняемых ею функций и особой роли, обусловленной присутствием во всех органах и системах. Известно, что малейшие дефекты, даже точко-вые мутации с заменой всего одной аминокислоты, могут вызывать нарушение образования СТ с изменением ее термической стабильности, развитием гиперчувствительности к колебаниям рН и механическим нагрузкам [12]. Нарушение центральных механизмов нейрогуморальной регуля-

ции системы пищеварения может осуществляться за счет изначальной неполноценности лимбико-ретикулярного комплекса и расстройств вегетативного гомеостаза, свойственных детям с ДСТ [13]. На местном уровне роль ДСТ в развитии гастродуоденальных заболеваний, очевидно, реализуется через нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты, по-видимому, за счет снижения последних. Влияние ДСТ на тканевую резистентность слизистой оболочки ЖКТ может осуществляться посредством аномального синтеза различных компонентов СТ (гликопротеинов слизи, протеогликанов межуточного вещества, коллагена, эластина, фибронектина), за счет нарушения процессов их деградации, ферментопатий и дефицита кофакторов ферментов (магний, цинк, медь). При этом не исключается нарушение любой из ее составляющих: предэпителиальной - за счет изменения структурной организации компонентов пристеночной слизи; эпителиальной - за счет нарушения транспорта ионов, функции и емкости буферных систем; постэпителиальной - за счет нарушения кровоснабжения и поддержания кислотно-щелочного равновесия слизистой оболочки. Исходя из положения о том, что структурные нарушения СТ дермы отражают общую направленность патологических процессов всех органов и систем, и, опираясь на данные об истончении и нарушении архитектоники коллагенового каркаса различных слоев дермы у детей с ДСТ [9], можно предположить наличие подобных изменений в слизистой оболочке пищеварительного тракта. Литературные и собственные данные позволяют нам утверждать, что при прочих равных условиях пациенты с ДСТ имеют больше предпосылок к нарушению механизмов тканевой резистентности и регенерации слизистой оболочки в ответ на ее повреждение, чем, по-видимому, и обусловлена склонность этих детей к воспалительным заболеваниям желудка и ДПК.

Заключение

На основании вышеизложенного можно заключить, что особенностями ассоциированных с ДСТ гастродуоденальных заболеваний являются их более ранний дебют, более высокая частота обострений, преобладание жалоб диспепсической и астенической направленности, распространенный характер поражения слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны и склонность к воспалительно-деструктивным процессам. Сроки манифестации, частота обострений и тяжесть течения гастродуо-денальных заболеваний взаимосвязаны с выраженностью соединительнотканных нарушений.

ЛИТЕРАТУРА

б

в

1. Яицкий НА, Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: МЕД пресс-информ, 2002.

2. Баранов АА., Климанская Е.В., Римарчук Г.В. Детская гастроэнтерология. М.: ООО «Нестле-ФУД», 2002.

3. Волынец Г.В. Этиологические факторы хронических

гастритов у детей. Вопр. совр. пед. 2006; 5 (3): 15-21.

4. Пайков В.Л., Хацкель С.Б., Эрман Л.В. Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах. СПб.: Специальная литература, 1998.

5. Гастроэнтерология детского возраста. Практическое

руководство по детским болезням. Под ред. С.В. Бельмера, А.И. Хавкина. М.: Медпрактика-М, 2003.

6. Яковлев М.В., Глотов А.В., Нечаева Г.И. и др. Клинико-иммунологический анализ клинических вариантов дисплазий соединительной ткани. Тер. архив. 1994; 66 (5): 9-13.

7. Серов В.В., Шехер А.Б. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология). 2-е изд. М.: Медицина, 1981.

8. Cole WG. Etiology and pathogenesis of heritable connective tissue diseases. J. Pediatr. Orthop. 1993; 13 (3): 392-403.

9. Чемоданов B.B., Горнаков И.С., Буланкина E.B. Дисплазии соединительной ткани у детей. Иваново: ИвГМА МЗРФ, 2004.

© Иванова И.И., Гнусаев С.Ф., 2009

10. Суменко В.В. Недифференцированный синдром соединительнотканной дисилазии в популяции детей и подростков: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Оренбург, 2000.

11. Кадурина Т.Н. Наследственные коллагенопатии. СПб.: Невский Диалект, 2000.

12. Kuivaniemi Н, Tromp G, Prockop DG. Mutations in collagen genes: causes of rare and same common diseases in humans. FASEB J. 1991; 5 (7): 2052-2060.

13. Гордон И.Б., Рассохин B.M., Никитина T.M. Конституциональная (генетически обусловленная) вегетативная дис-тония и соединительнотканная дисплазия при «идиопати-ческом пролапсе митрального клапана». Клин. мед. 1984; 1: 63-67.