Особенности функциональных изменений гепатобилиарной системы у больных с заболеваниями желчевыводящих путей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

D.E.Nimaeva, T,T,Konovalova, T.P.Sizikh (Irkutsk State Medical University)

In this article is presented the special function of monooxigenases with diabetes mellitus of the 1, 2 types with obesity. The clinical and biochemical syndromes have been revealed: cholestatic, hepatodepressive, mesenchymal-inflammatory as well as disturbances of the function of monooxigenases (biotransformational function of liver).

ЛИТЕРАТУРА

1. Ковалев И.Е, Румянцева Е.И. Система цитохрома Р-450 и сахарный диабет. // Проблемы эндокринологии. — 2000. - Т.46, № 2. - С.16-22.

2. Лакин K.M., Крылов Ю. Ф. Биотрансформация лекарственных веществ. — М., 1981. — С.

3. Соколова Г.А., Бубнова Л.Н., Иванов Л.В., Береговский И.Б., Нерсесян С.А. Показатели иммунной и моноок-сигеназной системы у больных сахарным диабетом и микозами стоп и кистей. // Вестник дерматологии и венерологии. — 1997. — №№ 1. — С.38-40.

4. Туркина С.В. Состояние антиоксидантной системы при диабетическом поражении печени.: Авгореф. дис... кандидата мед.наук. — Волгоград, 1999. — 32 с.

5. Ханина Е.В., Горштейн Э. С., Мичурина С.П. Использование антипиринового теста при оценке функционального состояния печени у больнык инсулинзависимым сахарным диабетом. // Проблемы эндокринологии. — 1990. - Т.36, № 3. - С.14-15.

6. Matzke G.R., Frye R.F., Early J.J, Straka R.J. Evaluation of the influence of disbetes mellitus on antipurine metabolism and CYP1A2 and CYP2D6 activity. // Pharmacotherapy. -2000 Feb. - Vol. 20, №№ 2. - P. 182-190.

© КОЗЛОВА Н.М., ГАЛЕЕВ Ю.М., ПОПОВ М.В., ТЮРЮМИН Я.Л., КУЛИКОВА Г.А., КУЗНЕЦОВА Н.М. -

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫК С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Н.М. Козлова, Ю.М. Талеев, М.В. Попов, Я.Л. Тюрюмин, Г.А. Куликова, Н.М. Кузнецова

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. А.А. Майборода, кафедра факультетской терапии, зав. — д.м.н., проф. Ф.И. Белялов, Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН, директор — д.м.н., проф. Е.Г.

Григорьев)

Резюме. Проведена комплексная и сравнительная оценка функциональных изменений в гепато-билиарной зоне у больных с заболеваниями желчевытодящих путей по данным динамической сцинтиграфии. В результате вышв-лены нарушения поглотительно-выщелигельной функции печени при всех рассматриваемых заболеваниях желчевытодящих путей (дисфункция желчного пузыфя, хронический некалькулезный холецистит, хронический каль-кулезный холецистит, у больных после перенесенной холецистэктомии). Изменения концентрационной и сократительной функции желчного пузыря наиболее выражены в группах больных с хроническим калькулезным холециститом в стадии обострения, хроническим некалькулезным холециститом с гипомоторной дискинезией, а также с дисфункцией желчного пузыфя по гипокинетическому типу.

Ключевые слова. Дискинезия желчевытодящих путей, хронический не- и калькулезный холецистит, динамическая холесцинтиграфия.

Патология билиарного тракта является актуальной для современной медицины проблемой. Ранняя диагностика и лечение патологии желчевыводящей системы имеет большое клиническое значение из-за трансформации функциональных нарушений в желчевыво-дящей системе в органическую патологию — хронический холецистит ^ хронический холецистит с билиар-ныш сладжем ^ хронический калькулезный холецистит, что происходит в результате нарушения коллоидной стабильности желчи и присоединения воспалительного процесса [1,2,3,7,9,11]. Кроме того, при этих заболеваниях патологический процесс редко ограничивается только желчным пузыфем, довольно часто в процесс вовлекается вся гепатобилиарная система [4]. Функционально-морфологические связи печени и желчного пузыря определяют их взаимное влияние на развивающиеся в них патологические процессы [10]. В то же

время широко известные методы, применяемые ныне в клинической практике для изучения отдельных звеньев гепатобилиарной системы, такие как ультразвуковая сонография, холецистография, дуоденальное зондирование, биохимические тесты и т.д. в полной мере не отражают функционального состояния гепато-били-арной области [4]. Для оценки функционального состояния желчного пузыря, желчных протоков и печени наиболее информативными являются радионуклидные методы исследования [4,6], которые, в частности, позволяют локализовать уровень поражения (внутри- или внепеченочный) гепатобилиарной системы [9].

Исходя из вышеизложенного, целью нашего исследования явилась комплексная и сравнительная характеристика функциональных изменений в гепатобилир-ной зоне у больных с заболеваниями желчевыводящих путей по данным динамической сцинтиграфии.

Материалы и методы

Было обследовано 70 больных с заболеваниями жел-чевыводящей системы: 9 — с дисфункцией желчного пузыря по гипокинетическому типу (ДЖП), 40 — с хроническим некалькулезным холециститом (ХНХ), 11 — с хроническим калькулезным холециститом в стадии обострения (ХКХ), 10 - после перенесенной холецис-тэктомии, а также группа клинического сравнения — 11 практически здоровых лиц.

Средний возраст больных составил 56,7±3,7 лет, мужчин было 24, женщин - 46. Длительность заболевания у всех больных была свыше 5 лет. Больные предъявляли жалобы на тяжесть (23%), боли приступообразного (10%) или ноющего характера (48%) в правом подреберье, тошноту (25%), изжогу (24%), рвоту ( 3%), горечь во рту (34%), запоры (31%). При физикальном обследовании определялась болезненность в правом подреберье (80%), были положительные симптомы: Кера — в 56%, Василенко — в 48%, Ортнера — в 29%; болезненность в зоне Шоффара определялась в 10% случаев, в зоне Губергрица — в 29%, в точке Мейо-Робсона — в

17%, в точке Губергрица - в 18% случаев. Диагнозы заболеваний были поставлены в соответствии: ХНХ — с критериями, предложенными В.А Галкиным [2], функциональных заболеваний желчевыводящих путей — Римскими критериями II [6,12]. Кроме обычного кли-нико-лабораторного и инструментального обследования — общего и биохимического анализов крови (содержание сахара, билирубина и общего белка, активность трансаминаз, тимоловая проба), ультразвукового исследования органов брюшной полости проводили динамическую сцинтиграфию печени и желчевыводящих путей (ДСГ). ДСГ с радиофармпрепаратом (РФП) «Бромезида, 99mTc» активностью 1 mCi (37MBq) выполняли в лаборатории радионуклидной диагностики Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН (НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН) на гамма-камерах «Diacam» и «Multispect II» (Siemens, Германия) с системой обработки данных ICON. Запись проводили при следующих параметрах: 60 кадров, 1 кадр — 1 мин, матрица 64х64. Желчегон-

Таблица1

Результаты динамической сцинтиграфии печени у больных с заболеваниями желчевыводящих путей

(медиана, нижний и верхний квартиль)

Печень Желчный пузырь То-

Группы n Т-макс. Т í 1/2 Т-нач. Тмакс. Т 1/2 Эвак. ДПК

(мин) (мин) (мин) (мин) (мин) функ. (%) (мин)

1 Норма 11 11.0 30.0 13.0 22.0 47.0 68.0 24.0

(10.0- (25.0- (12.0- (20.0- (38.0- (58.7- (20.0-

12.0) 34.0) 14.0) 30.0) 53.0) 70.7) 28.0)

2 ДЖП по гипо- 9 12.0 43.0 26.5 37.5 66.0 31.6 21.0

моторному (12.0- (33.1- (16.0- (28.5- (53.0- (13.0- (19.0-

типу 16.0) 48.0) 40.0) 48.5) 75.0) 35.5) 24.0)

p - 1 и 2 0.033 0.008 0.011 0.023 0.029 0.00028 0.184

p - 2 и 3 0.333 0.308 0.882 0.336 0.768 0.670 0.551

p - 2 и 4 0.482 0.402 0.774 0.602 0.563 0.181 0.182

3 ХНХ 40 15.0 36.0 21.0 29.0 65.0 31.5 23.0

(12.5- (31.0- (15.0- (25.0- (52.0- (12.0- (20.0-

17.0) 41.5) 80.0) 47.0) 80.0) 40.0) 25.5)

p - 1 и 3 0.0004 0.008 0.002 0.020 0.025 0.0001 0.291

4 ХКХ 11 12.0 46.0 20.0 33.0 60.0 37.3 26.0

обострен. (12.0- (42.0- (15.0- (29.0- (59.0- (25.0- (22.0-

18.0) 50.0) 80.0) 42.0) 70) 48.0) 27.0)

p - 1 и 4 0.028 0.0003 0.005 0.011 0.002 0.002 0.718

p - 3 и 4 0.972 0.016 0.953 0.371 0.609 0.377 0.186

5 После ХЭ 10 19.0 (13-20) 50.0 (32-68) - - - - 22.0 (19-35)

p - 1 и 5 0.002 0.016 0.670

p - 2 и 5 0.045 0.307 0.540

p - 3 и 5 0.074 0.152 0.790

p - 4 и 5 0.155 0.547 0.805

Примечание: Т-макс. печени — время достижения максимального накопления РФП в печени; Т1/2 печени — снижение уровня кривой гепатограммы на 50% относительно максимума; Т-нач. желчного пузыря — время начала поступления РФП в желчный пузырь; Т-макс. желчного пузыря — время максимального наполнения желчного пузыря; Т1/2 желчного пузыря — время полувыведения РФП из желчного пузыря; эвак.функц. — показатель двигательной функции желчного пузыря; Т0-ДПК — время поступления РФП в двенадцатиперстную кишку; ХНХ — хронический некалькулезный холецистит; ДЖП — дисфункция желчного пузыря; ХКХ — хронический калькулезный холецистит; после ХЭ — больные после перенесенной холецистэктомии

ный завтрак давали на 20 мин исследования. По завершении исследования проводили визуальный анализ сцинтиграмм, выделение зон интереса с области печени, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки с расчетом следующих показателей: Т-макс. печени — время максимального накопления препарата в печени, Т1/2 печени — время полувыведения РФП полигональными клетками печени, Т-нач. желчного пузыря — время начала поступления препарата в желчный пузырь, Т-макс. желчного пузыря — время максимального наполнения желчного пузыря, Т1/2 желчного пузыря — время полувыведения РФП из желчного пузыря, Т киш. — время начала поступления препарата в кишечник. Также рассчитывали объем сокращения желчного пузыря после желчегонного завтрака (эвакуаторную функцию) в процентах.

Результаты и обсуждение

Наиболее выраженные изменения концентрационной функции желчного пузыря выявлены у больных с ХНХ и ХКХ (табл.1). Так, в группе больных с ХНХ отмечено увеличение: Т-нач. желчного пузыря до 21 мин (р<0,005), Т-макс. желчного пузыря — до 29 мин (р<0,05), у больных с ХКХ - Т-нач. до 20 мин (р<0,01), Т-макс. желчного пузыря — до 33 мин (р<0,01) по сравнению с контрольной группой. Причем, у больных с ХНХ наиболее выраженные нарушения концентрационной функции (табл.2) определены в группах с «отключенным» желчным пузырем (увеличение Т-нач. ЖП более чем в 5 раз, р<0,0005) и гипомоторной дискине-

зией (увеличение Т-нач. ЖП до 16 мин, р<0,05 и Т-макс.ЖП — до 30,5 мин, р<0,02).

У больных с ХНХ (табл. 2) с сохраненной моторной функцией был увеличен только один показатель - Т-нач. ЖП до 17 мин (р<0,05). У больных с ХНХ с «отключенным» желчным пузырем найдены достоверные различия Т-нач. ЖП по сравнению с группой больных с ХНХ с сохраненной моторной функцией (р<0,001) и гипо-моторной дискинезией (р<0,0002).

В группе больных с ДЖП по гипокинетическому типу (табл.1) Т-нач. ЖП и Т-макс. ЖП увеличено до 26,5 мин (р<0,02) и до 37,5 мин (р<0,05), соответственно.

Обнаружены нарушения выделительной функции желчного пузыря у больных с ХКХ, ХНХ и ДЖП желчного пузыря по гипокинетическому типу. В частности, отмечено увеличение времени полувыведения РФП из желчного пузыря в группах больных с ХКХ — до 60 мин (р<0,005), с ХНХ - до 65 мин (р<0,03), с ДЖП по гипо-моторному типу - до 66 мин (р<0,03) и снижение эва-куаторной функции в этих группах соответственно: на 45% (р<0,001), на 54% (р<0,0002) и на 53% (р<0,0003).

Установлены достоверные различия в показателях: Т1/ 2 ЖП и эвакуаторной функции у больных с ХНХ с гипо-моторной дискинезией (табл. 2) с одной стороны и ХНХ с сохраненной моторной функцией желчного пузыря с другой стороны (р<0,03 и р<0,0005, соответственно).

Оценка поглотительной способности печени показала (табл. 1), что время максимального накопления препарата в печени увеличено у больных: с ХКХ до 12 мин (р<0,03), с ХНХ — до 15 мин (р<0,0005), у больных

Таблица 2

Результаты динамической сцинтиграфии печени у больных с хроническим некалькулезным холециститом

(медиана, нижний и верхний квартиль)

Печень Желчный пузырь То-

Группы п Т-макс. Т 1/2 Т-нач. Т-макс. Т 1/2 Эвак. ДПК

(мин) (мин) (мин) (мин) (мин) функ. (%) (мин)

1 Норма 11 11.0 30.0 13.0 22.0 47.0 68.0 24.0

(10.0- (25.0- (12.0- (20.0- (38.0- (58.7- (20.0-

12.0) 34.0) 14.0) 30.0) 53.0) 70.7) 28.0)

2 ХНХ с гипо- 23 15.0 38.0 16.0 30.5 72.6 26.3 25.1

моторной (12.0- (30.7- (15.0- (26.5- (57.5- (10.5- (19.0-

дискинезией 17.0) 55.0) 22.0) 48.0) 87.0) 33.0) 24.0)

р - 1 и 2 0.0008 0.015 0.042 0.013 0.001 0.00001 0.165

3 ХНХ с отключенным желчным пузырем 9 19.0 (15.020.0) 35.0 (32.040.0) 80.0 24.4 (22.025.0)

р - 1 и 3 0.001 0.020 0.0003 0.928

р - 2 и 3 0.022 0.850 0.0001 0.185

4 ХНХ с 8 13.0 36.0 17.0 25.0 52.0 58.9 24.0

сохраненной (10-16) (31- (14-25) (22-29) (48-60) (48-70) (19-27)

моторной 40)

функцией

р - 1 и 4 0.135 0.046 0.039 0.389 0.077 0.513 0.683

р - 2 и 4 0.259 0.787 0.634 0.158 0.020 0.0003 0.577

р - 3 и 4 0.026 0.958 0.0009 - - - 0.898

Примечание: Т-макс. печени — время достижения максимального накопления РФП в печени ; Т1/2 печени — снижение уровня кривой гепатограммы на 50% относительно максимума; Т-нач. желчного пузыря — время начала поступления РФП в желчный пузырь.

с ДЖП — до 12,5 (р<0,03), после перенесенной ХЭ — до 19 мин (р<0,005). Указанный показатель быт достоверно увеличен у больных после ХЭ по сравнению с группой больных с ДЖП (р<0,05).

В группах больнык с ХНХ: с гипомоторной диски-незией (табл. 2) Т-макс. печени быто удлинено до 15 мин (р<0,001), с «отключенныш» желчным пузыгрем — до 19 мин (р<0,02) по сравнению с контрольной группой. У больных с ХНХ с «отключенным» желчным пу-зыгрем Т-макс. печени быто достоверно увеличено по сравнению с группой ХНХ с гипомоторной дисфункцией (р<0,03) и — с группой больныгх с сохраненной моторной функцией желчного пузыгря (р<0,03).

Выделительная функция печени имела отчетливую тенденцию к ослаблению при заболеваниях желчевы-водящих путей (табл. 1), что характеризуется повышением времени полувыведения РФП полигональными клетками печени в группах больных с ХКХ до 46 мин (р<0,0005), с ХНХ — до 36 мин (р<0,01), с дисфункцией желчного пузыгря — 43 мин (р<0,01), у больнык после ХЭ — 50 мин (р<0,02). Время полувытедения РФП ге-патоцитами было достоверно больше в группе больных с ХКХ по сравнению с таковым показателем с группой ХНХ (р<0,03).

В группе больных с ХНХ: с гипомоторной дискине-зией Т1/2 печени быто удлинено до 38 мин (р<0,02), с нефункционирующим желчным пузыгрем — до 35 мин (р<0,03).

Таким образом, поглотительно-выщелительная функция печени нарушена при всех рассматриваемых заболеваниях желчевыводящих путей (дисфункция желчного пузыря, хронический некалькулезный холецистит, хронический калькулезный холецистит у больных после перенесенной ХЭ), что свидетельствует о наличии хронического внутрипеченочного «мягкого» холе-стаза. Наиболее выраженные изменения поглотитель-но-выщелительной функции полигональныгх клеток печени отмечены при хроническом калькулезном холецистите в стадии обострения и у перенесенных холе-цистэктомию. Нарушение накопительной и эвакуатор-ной функций желчного пузыгря наиболее отчетливо прослеживается в группах больных с хроническим кальку-лезным холециститом в стадии обострения, с хроническим некалькулезным холециститом с гипомоторной дискинезией и дисфункцией желчного пузыря по гипокинетическому типу, что свидетельствует о наличии хронического внутрипузыфного холестаза. Однонаправленные функциональные изменения гепатобилиарной системы при рассматриваемых заболеваниях свидетельствуют об единстве патогенеза заболеваний желчевы-водящих путей и необходимости эффективного и комплексного лечения больных уже на стадиях дисфункции желчного пузыря и хронического некалькулезного холецистита.

THE PECULIARITIES OF THE FUNCTIONAL CHANGES IN HEPATO-BILIARY SYSTEM IN THE PATIENTS WITH DISEASES OF BILIFEROUS TRACTS

N.M. Kozlova, Y.M. Galeev, M.V. Popov, J.L. Turumin, G.A. Kulikova, N.M. Kuznetzova (Irkutsk State Medical University, Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery, ESSC SB RAMS)

The complex and comparative estimation of the functional changes in hepato-biliary system in the patients with diseases of biliferous tracts according to the dynamic radionuclide scintigraphy revealed the following results: disorders of absorption and elimination functions of hepatocytes in the patients with chronic calculous cholecystitis, with chronic acalculous cholecystitis, with hypomotor dysfunction of gallbladder and in patients after cholecystectomy. The most significant changes of concentration and evacuation functions of the gallbladder were expressed in the patients with chronic calculous cholecystitis in stage of exacerbation, chronic acalculous cholecystitis with hypomotor dyskinesia and in the patients with hypomotor dysfunction of gallbladder.

ЛИТЕРАТУРА

1. Галкин В.А. Современные методы своевременной диагностики, предупреждения развития и лечения хронического некалькулезного холецистита. // Тер. архив. - 1992. - Т.64, № 1. - С.131-135.

2. Галкин В.А. Современные методы диагностики диски-незий желчного пузыгря и некалькулезного холецистита. // Тер. архив. - 2001. - №№ 8. - С.37-38.

3. Галкин В.А. Современные представления о патогенезе холелитиаза как основа принципов профилактики би-лиарной патологии. // Тер. архив. - 2003. - №° 1. - С.6-9.

4. Гиоргадзе М.К. Изучение особенностей изменений функционального состояния гепатобилиарной системы в детском и других возрастных группах при хроническом холецистите с помощью радионуклидныгх исследований. //Акт. вопросы гастроэнтерологии. -1985.- С.186-191.

5. Гиоргадзе М.К, Мизандари М.Г. и др. Лучевая диагностика острого и хронического холецистита. // Врачебное дело. - 1989. - №№ 11. - С.22-24.

6.

7.

9.

Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей. / Под ред. Маева И.В.: М., 2003. - 96 с. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря. Диагностика. Лечение. // Consilium medicum. — 2002. — Приложение «Гастроэнтерология». — № 1. — C.20-23. Ильченко АА, Вихров Т.В. Проблема билиарного слад-жа. // Клин. мед. — 2003. — J№ 8. — С.17-22. Канн В.К. Холестаз: новое в патогенезе, диагностике и лечении. // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии. — 1997. — J№ 3. — С.25-29

10. Рехелис. С.Д., Горбушина З.Е, Шройт И.Г Функция печени при холецистите. // Кишинев: Изд-во Штиинца. — 1974. — 128 с.

11. Скуя НА, Жихар Л.Ю. Эпидемиологические исследования по выявлению хронических заболеваний желчных путей (о синдроме правого подреберья) в Латвийской ССР. // Тер. архив. — 1984. — J№ 1. — С.39-43.

12. Sherman S., Lehman G.A. Sphincter of Oddi disfunction: diagnosis and treatment. // J. O. P. — 2001. — Vol.6, J№ 2. — P.382-400.