CC BY
156
УДК 616-056.52-053.2
м.м. гурова1, а.а. гусева2, с.п. гусева2, е.а. дубонос2
1Белгородский государственный национальный исследовательский университет, 308015, г. Белгород, ул. Победы, д. 85.
2Областная детская клиническая больница, 305035, г. Курск, ул. Кольцова, д. 11а
Особенности физического развития и характер питания детей с избытком массы тела и ожирением в различные возрастные периоды
Гурова маргарита михайловна — доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии с курсом детских хирургических болезней, тел. +7-910-217-51-34, e-mail: [email protected]
Гусева Анна Александровна — кандидат медицинских наук, врач-педиатр, тел. +7-920-261-30-23, e-mail: [email protected] Гусева светлана Петровна — заместитель главного врача по лечебной работе, тел. +7-910-311-91-63, e-mail: [email protected] дубонос Елена Анатольевна — заместитель главного врача по организационно-методической работе, тел. +7-915-514-75-47, e-mail: [email protected]
Обследованы 120 детей с ожирением I-II степени, избытком массы тела и нормальной массой тела (группа контроля). У детей с метаболическими нарушениями отклонения в физическом развитии отмечаются уже на первом году жизни, усугубляющиеся в подростковом возрасте. Факторами риска развития ожирения и избыточного веса у детей являются раннее начало искусственного вскармливания и введение в рацион питания коровьего молока, несбалансированная структура питания избыточная по макронутриентам в последующие возрастные периоды.
Ключевые слова: дети, ожирение, избыток веса, физическое развитие, особенности питания, пищевое поведение.
м.м. GUROVA1, А.А. GUSEVA2, S.P. GUSEVA2, Е.А. DUBONOS2
1Belgorod National Research University, 85 Pobeda Str., Belgorod, Russian Federation, 308015 2Regional Children's Hospital, 11a Koltsov Str., Kursk, Russian Federation, 305035
Peculiarities of physical development and nutrition in overweight and obese children at different age periods
Gurova M.M. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Pediatrics with the course of Children's Surgery, tel. +7-910-217-51-34, e-mail: [email protected]
Guseva A.A. — Cand. Med. Sc., pediatrician of the 2nd Pediatrics Department, tel. +7-920-261-30-23, e-mail: [email protected]
Guseva S.P. — Deputy Chief Doctor for Medical Work, tel. +7-910-311-91-63, e-mail: [email protected]
Dubonos E.A. — Deputy Chief Doctor for Organizational and Methodological Work, tel. +7-915-514-75-47, e-mail: [email protected]
120 children with obesity (I-II degree), overweight children and children with normal weight (comparison group) were investigated. In children with metabolic disorders, deviations in physical development were found during the first year of living and exacerbated in adolescents. Risk factors of the development of the obesity and overweight in children are early onset of the artificial nutrition and introduction of cow milk in the diet, unbalanced nutrition with excessive use of macronutrients during older ages.
Key words: children, obesity, overweight, physical development, nutrition, nutritional behavior.
ДИАТРИЯ I
96 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (100) ноябрь 2016 г.
Изучение различных аспектов проблемы ожирения у детей обусловлено большой медико-социальной значимостью, широкой распространенностью и непрерывным ростом числа лиц, имеющих избыточную массу тела [1, 2]. Пищевые привычки и предпочтения формируются в раннем детстве, закрепляясь в качестве устойчивых компонентов поведения в старшем возрасте [3, 4]. Среди значимых факторов, влияющих на развитие метаболических нарушений, является фактор питания [5, 6]. Развитию ожирения у детей может способствовать избыточное питание матери во время беременности или перекорм ребенка на первом году жизни (метаболическое программирование), нарушение пищевого поведения в последующие возрастные периоды [7, 8]. Известно негативное влияние избыточного поступления белка, связанного с ранним введением искусственного вскармливания, на особенности прибавки массы тела и формирование избыточной массы тела на первом году жизни [2]. В то же время особенности прибавки массы тела и формирование пищевого поведения у детей с избытком массы тела и ожирением в различные возрастные периоды изучено недостаточно.
Цель исследования — изучить особенности физического развития и характер питания у детей с избыточной массой тела и ожирением в различные возрастные периоды.
Материал и методы
Проведено обследование 120 детей в Областной детской клинической больнице г. Курска. Все дети на основании определения индекса массы тела (ИМТ, кг/м2) с последующей оценкой по цен-тильным таблицам в соответствии с полом и возрастом [9, 10] были распределены на 2 группы. В первую группу вошли 60 детей с избытком массы (39 девочек и 21 мальчик), средний возраст детей составил 12,75±0,56 лет, ИМТ — 25,2±1,08. Во вторую группу были включены 60 детей с ожирением 1-11 степени (22 девочки и 38 мальчиков), средний возраст 13,02±0,84 лет, ИМТ — 28,3±1,24. Группу сравнения (3 группа) составили 30 детей, учащихся 9 класса общеобразовательной школы, сопостави-
мых по возрасту и полу с детьми исследуемых групп, с нормальным показателем ИМТ — 18,4±1,41.
У всех детей проводилось изучение анамнестических сведений на основании оригинальной разработанной анкеты, заполнявшейся родителями в присутствии врача. Анкета для родителей включала сведения об особенностях вскармливания на первом году жизни: 1) сроки первого прикладывания ребенка к груди; 2) продолжительность грудного вскармливания; 3) сроки введения коровьего молока в рацион; 4) наличие пищевой непереносимости. Анкета для оценки пищевого поведения подростков содержала вопросы, позволяющие охарактеризовать особенности питания детей, представления подростка о правильном питании; выявить качественный и количественный состав привычного рациона, режим и кратность питания пациента, его пищевые предпочтения. Кроме того, использовался Голландский опросник пищевого поведения (DEBQ) для определения ведущего типа пищевого поведения и опросник EAT-26 для диагностики булимии (критическое число EAT=20) [11]. Оценка особенностей физического развития детей проводилась ретроспективно на основании изучения амбулаторных карт детей (Ф 112/у) в различные возрастные периоды.
Статистический анализ осуществлялся с помощью статистического пакета SSPS 13.0 для Windows. Полученные в результате исследования данные проанализированы с помощью описательной статистики с определением средней арифметической (М) и среднего квадратичного отклонения (s). Нормальность распределения оценивалась с применением критерия Шапиро — Уилка. Оценка статистической значимости различий для данных, имеющих нормальное распределение, проводилась с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых выборок, для сравнения качественных данных в двух группах рассчитывался доверительный интервал (ДИ) для отношения шансов (ОШ). Полученные результаты оценивались как статистически значимые при уровне вероятности р<0,05.
Результаты исследования
Физическое развитие исследуемых групп детей в различные периоды жизни характеризовалось сле-
Рисунок 1.
Динамика прибавки массы тела у детей с избытком массы тела и ожирением на первом году жизни. По оси ординат представлена масса тела, кг
Примечание: * — различие между 1-2 группами, ** — различие между 1-3 группами, *** — различие между 2-3 группами статистически достоверно (р<0,05)
дующими особенностями: вес при рождении у детей I группы и группы сравнения практически не различался — 3235±481,1 г и 3300±463,03 г соответственно (р13=0,54), тогда как во II группе у 20% детей отмечался низкий вес при рождении — 2650±536,27 г, а у остальных новорожденных был существенно выше (4420±783,9 г) по сравнению с детьми других исследуемых групп (р12=0,001, р23=0,001). Достоверного различия в росте при рождении у детей исследуемых групп и в группе сравнения не получено.
При оценке физического развития в первые два года жизни выявлено, что в группе детей с ожирением в 20% случаев имел место дефицит массы тела I степени (за счет детей, родившихся преждевременно), против 6,6% в группе детей с избытком массы тела — ОШ, 95% ДИ ОШ 0,8 [0,75-1,15] (р=0,0001). Динамика прибавки массы тела у детей исследуемых групп на первом году жизни представлена на рисунке 1.
При оценке физического развития детей на первом году жизни выявлена существенная раз-
ница темпов прибавки массы тела у детей исследуемых групп в возрасте 4-6 мес. (время введения прикормов и коровьего молока) и 8-10 мес., что можно связать с введением новых продуктов питания и разнообразием рациона.
Динамика прибавки массы тела у детей исследуемых групп в последующие возрастные периоды представлена на рисунке 2.
В первые два года жизни число детей с избыточным весом в исследуемых группах было незначительным и встречалось с одинаковой частотой — 6,7%/4. В последующие возрастные периоды для детей с ожирением характерна более быстрая и ранняя прибавка массы тела (в среднем на 3 года раньше) — в 6,2±2,36 года, тогда как у детей с избыточной массой тела — в возрасте 9,5±2,65 лет ^=2,4, р=0,0001). Темпы роста у детей с избытком массы тела и ожирением существенно не отличались и соответствовали средним показателям (25-75% центильный интервал).
Рисунок 2.
Динамика прибавки массы тела у детей с избытком массы тела и ожирением в последующие возрастные периоды. По оси ординат представлена масса тела, кг
Примечание:* — различие между 1-2 группами, ** — различие между 1-3 группами, *** — различие между 2-3 группами статистически достоверно (р<0,05)
Таблица.
Особенности вскармливания детей исследуемых групп на первом году жизни
Показатель Дети с избытком массы тела Дети с ожирением Здоровые дети t р
Первое прикладывание к груди (дни), М±т 2,10±1,09 2,17±1,09 1,47±0,83 ^2 = 1,24 Чз = 3,24 Ч3 = 2,47 р^ = 0,73 р/^0,01 Р2>0,02
Длительность грудного вскармливания (мес.), М±т 5,13±5,09 4,05±3,63 9,07±7,6 ^2 = 1,75 ^,з=4,34 Ч3 = 6,47 Р1 2 = 0,18 р13 = 0,004 р2,3=0,0001
Начало применение коровьего молока (мес.), М±т 6,4±4,52 5,67±2,84 9,33±6,68 ^2 = 1,15 ^ = 2,56 Ч.з=4,71 Р1 2 = 0,29 р/^0,02 р2,3=0,001
Реакции на прикорм, п (%), 95% ДИ 12 (20) 10,68-29,32 22 (36,7) 27,38-46,02 2 (6,6) 0,1-15,92 р1 2 = 0,05 ^>0,08 р23=0,003
98 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (100) ноябрь 2016 г.
Рисунок 3.
Кратность приема пищи у детей с избытком массы тела, ожирением и у детей группы сравнения, где I группа — дети с избытком массы тела, II — дети с ожирением, III — дети с нормальной массой тела. По оси ординат — число пациентов, выраженное в процентах
Примечание: * — различие между 1-2 группами, ** — различие между 1-3 группами, *** между 2-3 группами статистически достоверно (р<0,05)
различие
Были выявлены следующие особенности, касающиеся продолжительности грудного вскармливания и времени введения коровьего молока у детей с метаболическими нарушениями (см. табл.).
Дети исследуемых групп были приложены к груди позднее, чем дети группы сравнения в среднем 1 сутки, что положительно коррелировало с осложненным течением интранатального периода (г=0,53, р<0,05). К другим характерным особенностям можно отнести раннее начало искусственного вскармливания — с 4 мес. у детей с ожирением и с 6 мес. у детей с избытком массы тела, введение в рацион питания коровьего молока. Нами выявлена положительная корреляционная связь между небольшой продолжительностью грудного вскармливания и развитием ожирения (г=0,64, р<0,05).
Особенности питания в подростковом возрасте оценивались на основании родительской анкеты. Полученные данные представлены на рисунке 3.
Изучение кратности приема пищи детьми позволило документировать более частый прием пищи (4 и 5 раз в день) в группе детей с ожирением, тогда как дети с избытком и нормальной массой тела предпочитали трех-четырех разовое питание. Кроме того, дети с ожирением предпочитали питание в вечернее время с поздними и ночными перекусами по сравнению с детьми с избытком массы тела и нормальной массой тела (76,7%/46, 95% ДИ 67,38-86,02 против 41,6%/25, 95% ДИ 32,2850,92 у детей с избытком массы и 26,7%/8, 95% ДИ 17,38-36,02 у детей с нормальной массой тела, р12 = 0,0002, р1 з = 0,17, р2 3=0,0001).
При оценке родителями особенностей аппетита детей, показано, что в группе детей с ожирением аппетит чаще оценивался как повышенный (на основании объема съедаемых порций), по сравнению с детьми других групп (70%/42, 95% ДИ 60,68-79,32 против 31,6%/19, 95% ДИ 22,28-40,92 у детей с избытком массы тела и 23,3%/7, 95% Ди 13,98-32,62 в группе сравнения, р12=0,001, р13=0,43, р2 3=0,0001). '
При оценке характера питания, обращало на себя внимание, что дети с ожирением и, в меньшей сте-
пени, с избытком массы тела, по сравнению с группой контроля, отдавали предпочтение избыточному потреблению углеводов (высококалорийных, рафинированных продуктов), продуктов «фаст-фуд», колбасным изделиям и кофе. При анализе особенностей рациона употребляемой пищи было показано, что дети с ожирением предпочитали углеводистую пищу (36/60% против 16/26,7% в 1 группе и 10/33,3% в 3 группе, р12=0,031, р23=0,0178), белый хлеб (48/80% против 36/60% детей 1 группы и 19/63,3% в 3 группе, р1-2=0,0413, р2-3=0,085) и жиры животного происхождения (48/80% против 34/56,7% детей 1 группы и 14/46,6% в 3 группе, р1-2=0,0062, р2-3=0,0015). Колбасные изделия и газированные напитки одинаково часто употребляли дети во всех трех группах. В то же время продукты «фаст-фуд» чаще входили в рацион детей с ожирением по сравнению с их сверстниками с избыточной и с нормальной массой тела: 48/80% (95% ДИ 72,6-87,4) против 34/56,7% детей 1 группы (95% ДИ 49,3-64,5, р1-2=0,0057) и 14/46,6% детей 3 группы (95% ДИ 32--61,4, р2-3=0,0015). Выявленные особенности в питании, в свою очередь, могут приводить к несбалансированности рациона за счет меньшего потребления жиров растительного происхождения и полноценного белка. Было документировано, что дети с ожирением предпочитают и чаще питаются в кулинариях, кафе, ресторанах быстрого питания, чем дома (63,3%/38, 95% ДИ 53,98-72,62 против 31,7%/19, 95% ДИ 22,3841,02 и 26,7%/8, 95% ДИ 17,38-36,02 в группе детей с избытком массы тела и сравнения, р12=0,0006, р13=0,62, р23=0,001) с обязательным включением в меню десерта.
При выявлении ведущего типа пищевого поведения (тест DEBQ) было показано, что у детей с избытком массы тела значимо чаще выявлялся эмоциогенный тип (гиперфагическая реакция на стресс) (63,3%, 95% ДИ 53,98-72,62, р1-2=0,0037, р1-3=0,004), тогда как у детей с ожирением наряду с эмоциогенным, ведущие позиции занимал экстернальный тип поведения (прием пищи независимо от чувства голода) (51,6%, 95% ДИ 42,28-60,92 и 36,6% 95% ДИ 27,3846,02 соответственно, р=0,056).
ПЕД
При оценке пищевых предпочтений и особенностей пищевого поведения детей (по результатам анкетных данных) получено, что практически треть детей 1 и 2 групп (22/36,7%), считает, что термин «правильное питание» включает употребление в пищу большого количества овощей и фруктов. 6/10% подростков полагали, что «правильное питание» — это употребление в пищу полезных продуктов, но не смогли уточнить каких именно. Остальные дети затруднились дать ответ. Сходные результаты получены в группе сравнения.
Особенности физической нагрузки с учетом характера свободного времяпровождения в исследуемых группах детей характеризовались следующим образом: дети с ожирением статистически чаще предпочитали проводить свободное время за просмотром теле- и видеофильмов (93,3%/56 против 76,7%/46 в 1 группе и 73,3/22 в группе сравнения, р12=0,01, р=0,76, р23=0,01), и за компьютером —' 86,7%/52' против 31/51,7 в 1 группе и 53,3/16 в группе сравнения, р12=0,01, р13=0,9, р2 3=0,001). Это составило в среднем 4,8±1,2 часа в день против 3,4±0,45 часа/день в группе детей с избытком массы тела и 2,9±0,38 часа/день в группе контроля (р1#2=0,013, р13 = 0,052, р2,3 = 0,0017).
Выводы
1. Выявлены особенности физического развития и питания детей с метаболическими нарушениями на первом году жизни: в группе детей с ожирением, в отличие от детей с избытком массы тела и группой сравнения, чаще выявлялись как низкая масса тела при рождении — в среднем 2 кг 650 г (в 20% случаев), так и повышенная масса тела — более 4 кг не менее чем у половины детей. На 1 году жизни у детей с ожирением отмечались более быстрые прибавки в массе тела на сроках 4-6 месяцев (время введения прикормов) и 8-10 месяцев (введение новых продуктов питания и разнообразие рациона). В последующие периоды жизни эти различия усугублялись, однако наибольшая прибавка массы тела отмечалась в 5-7, 10-12 и 12-14 лет, что соответствует периодам 1 и 2 физиологического вытяжения и пубертатному периоду. При этом формирование стойкого избытка массы тела у детей с ожирением отмечалось на 3 года раньше, чем у детей с избытком массы тела — 6,2±2,36 лет против 9,5±2,65 лет ^=2,4, р=0,0001), при сопоставимых показателях роста у детей обеих групп.
2. Особенности физического развития детей первого года жизни тесно взаимосвязаны с особенностями и характером вскармливания: дети исследуемых групп были приложены к груди позднее, чем дети группы сравнения в среднем 1 сутки, что положительно коррелировало с осложненным течением интранатального периода (г=0,53, р<0,05). К другим характерным особенностям можно отнести уменьшение продолжительности грудного вскармливания (до 4-5 месяцев), раннее начало искусственного вскармливания (с 4 мес. у детей с ожирением и с 6 мес. у детей с избытком массы тела) и раннее введение в рацион питания коровьего молока (4-6 мес.).
3. Несбалансированность в структуре питания детей с метаболическими нарушениями в подростковом возрасте характеризовалась избыточным потреблением энергии за счет более частого приема пищи (4-5 раз в день), преимущественно в вечернее время с поздними и ночными перекусами, с предпочтительным приемом пищи в кафе быстрого питания; меньшим потреблением жиров растительного происхождения, полноценного белка (мяса, птицы и рыбы); избыточным потреблением углеводистой пищи (высококалорийных, рафинированных продуктов), продуктов «фаст-фуд», колбасных изделий и кофе, максимально выраженной у детей с ожирением.
4. Особенности питания детей обеих групп, предрасполагающие к избыточному потреблению энергии сочетались со снижением физической активности. У детей с избытком массы тела и ожирением показано снижение расхода энергии за счет гиподинамии, преимущественного «сидячего» образа жизни с предпочтительным просмотром теле- и видеофильмов и играми за компьютером, уменьшением времени, отводимого на занятия в спортивных секциях и активные игры.
5. Более чем у двух третей пациентов с избыточным питанием и ожирением выявлены нарушения пищевого поведения, способствующие перееданию, в виде гиперфагической реакции на стресс и повышенного потребления пиши, несмотря на отсутствие голода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гурова М.М., Новикова В.П., Успенский Ю.П. Особенности физического развития и состояние липидного метаболизма у детей с хроническими гастродуоденитами // Профилактическая и клиническая медицина. — 2011. — 2-2 (39). — С. 47-51.
2. Новикова В.П., Волкова И.С. Физическое развитие детей первого года жизни в зависимости от показателей массы тела при рождении // Актуальные вопросы педиатрии и перинато-логии. Сборник работ, посвященный 35-летию ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова». — Санкт-Петербург, 2015. — С. 263-264.
3. Ashcroft J., Semmler C., Carnell S., van Jaarsveld C.H., Wardle J. Continuity and stability of eating behavior traits in children // Eur. J. Clin. Nutr. — 2008. — №62 (8). — P. 985-990.
4. Carnell S., Wardle J. Appetitive traits and child obesity: measurement, origins and implications for intervention // Proceedings of the Nutrition Society. — 2008. — №67. — P. 343-355.
5. Sleddens E., Kremers S., Thijs C. The Children's Eating Behavior Questionnaire: factorial validity and association with Body Mass Index in Dutch children aged 6-7 // International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. — 2008. — №5. — P. 49.
6. Webber L., Hill C., Saxton J., Van Jaarsveld C.H., Wardle J. Eating behavior and weight in children // Int. J. Obes. — 2009. — №33. — P. 21-28.
7. Вознесенская Т.Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция // Ожирение и метаболизм. — 2004. — №2. — С. 2-6.
8. Гусева А.А., Гурова М.М., Гусева С.П., Коротеев М.Л. Факторы риска, состояние желудочно-кишечного тракта и метаболические характеристики у детей с избытком массы тела и ожирением // Врач-аспирант. — 2011. — Т. 47, №4.4. — С. 661-667.
9. Алешина Е.И., Андриянов А.И., Богданова Н.М., и др. Методы исследования нутритивного статуса у детей и подростков. — Санкт-Петербург, 2014. (2-е издание, исправленное и дополненное).
10. Кильдиярова Р.Р., Лобанов Ю.Ф., Легонькова Т.И. Физи-кальное обследование ребенка. Учебное пособие. — ГЭОТАР-Ме-диа, 2015. — 256 с. (глава по ФР 23-34 с.).
11. Wardle J. Eating behavior and obesity // Obes. Rev. — 2007. — 8. — P. 73-75.
