CC BY
41
УДК 616.34
Г.Ю. ПОРЕЦКОВА, Д.В. ПЕЧКУРОВ, М.Ю. ГАВРЮШИН, О.В. САЗОНОВА, Е.Н. ВОРОНИНА
Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
Особенности физического развития детей с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника
Контактная информация:
Порецкова Галина Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней, тел. + 7(927)717-65-03, e-mail: [email protected]
Печкуров Дмитрий Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней, тел.+7-927-204-65-20, e-mail: [email protected]
Гаврюшин Михаил Юрьевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры гигиены питания с курсом гигиены детей и подростков, ведущий научный сотрудник, тел. +7(927)202-75-25, e-mail: [email protected]
Сазонова Ольга Викторовна — доктор медицинских наук, доцент, директор НИИ гигиены и экологии человека, заведующая кафедрой гигиены питания с курсом гигиены детей и подростков, тел.+7(846)332-26-53, e-mail: [email protected] Воронина Евгения Николаевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских болезней, тел. +7(927)6915129, e-mail: [email protected]
Статья поступила: 18.03.2018, принята к печати: 26.03.2018
Проведена оценка физического развития, особенностей фактического питания и исследование состава тела методом биоимпедансного анализа (БИА) детей школьного возраста в г. Самаре. Выделены 2 группы детей: 1-2 группы здоровья и группа детей с воспалительными заболеваниями кишечника. В группе школьников, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника, выявлено, что мальчики и девочки в возрасте 6-8 лет 11 мес. имели достоверно более низкий индекс массы тела (ИМТ) по сравнению со здоровыми детьми. Аналогичные различия отмечены и по показателям БИА. В группе мальчиков 9-11 лет 11 мес. достоверно значимые отличия установлены по массе тела и ИМТ. При этом при более низкой массе тела мальчики с ВЗК имели большую долю жировой составляющей при равных значениях скелетно-мышечной массы. В результате анкетирования выявлено, что у 31 ребенка (68,8 %) с воспалительными заболеваниями кишечника имелись ограничения в питании, связанные с наличием заболевания, из них 20 % детей чувствовали себя «особенными» по сравнению со здоровыми сверстниками из-за диетических ограничений. Среди школьников имеющих ограничения в еде 26 детей (57,7 %) нарушали диету в компании друзей, что нередко приводило к обострениям заболевания. Таким образом, при лечении детей с ВЗК стабилизация параметров физического развития или восстановление возрастных показателей является критерием эффективности проводимой комплексной терапии.
Ключевые слова: дети школьного возраста, физическое развитие, антропометрия, биоимпедансометрия, рациональное питание, воспалительные заболевания кишечника.
(Для цитирования: Порецкова Г.Ю., Печкуров Д.В., Гаврюшин М.Ю., Сазонова О.В., Воронина Е.Н. Особенности физического развития детей с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Практическая медицина. 2018, №2 (113) С. 62-65)
G. YU. PORETSKOVA, D. V. PECHKUROV, M.YU. GAVRYUSHIN, O.V. SAZONOVA, E.N. VORONINA
Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 89 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation 443099
Features of physical development of children with chronic inflammatory bowel disease
ГАСТРОЭНТЕРОЛ
Я
Contact details:
Poretskova G.Y. — Cand.Med.Sc., Associate Professor of the Department of Children's Diseases, tel. + 7(927)7176503, e-mail: [email protected] Pechkurov D.V. - D.Med.Sc., Professor, Head of the Department of Children's Diseases, tel.+79272046520, e-mail: [email protected] Gavryushin M.Yu. — Cand.Med.Sc., Assistant of the Department of Food Hygiene with the course Hygiene of Children and Adolescents, Leading Research Associate, tel.+7(927)202-75-25, e-mail: [email protected]
Sazonova O.V. — D.Med.Sc., Associate Professor, Director of the Research Institute of Human Hygiene and Ecology, Head of the Department of Food Hygiene with the course Hygiene of Children and Adolescents, tel.+7(846)3322653, e-mail:[email protected]. Voronina E.N. — Cand.Med.Sc., Assistant of the Department of Children's Diseases, tel. +7(927)6915129, e-mail: [email protected] Received: March 18, 2018, accepted for printing: March 26, 2018
Physical development, specifics of actual nutrition and body composition by the method of bioimpedance analysis (BIA) of school-age children were studied in the city of Samara. There are 2 groups of children: healthy, 1-2 groups of health, and a group of children with inflammatory bowel disease. In a group of schoolchildren suffering from inflammatory bowel disease it was revealed that boys and girls aged 6-8 years 11 months had significantly lower body mass indices (BMI) in comparison with healthy children. Similar differences were noted in the indicators of BIA. In the group of boys of 9-11 years 11 months significant differences were found in body weight and BMI. Herewith, having the lower body weight, the boys with inflammatory bowel disease had a greater proportion of fatty component with equal values of skeletal muscle mass. In the survey it was found that 31 children (68.8 %) with inflammatory bowel disease had dietary restrictions related to the presence of the disease, where 20 % of children felt "special" because of dietary restrictions as compared with healthy peers. Among schoolchildren with eating restrictions, 26 children (57.7 %) violated the diet in the company of friends, which often led to exacerbations of the disease. Thus, in the treatment of children with inflammatory bowel disease, stabilization of physical development parameters or restoration of age parameters is a criterion for the effectiveness of complex therapy.
Keywords: school-aged children, physical development, anthropometry, bioimpedansometry, rational nutrition, inflammatory bowel disease.
(For citation: Poretskova G.Yu., Pechkurov D.V., Gavryushin M.Yu., Sazonova O.V., Voronina E. N. Features of physical development of children with chronic inflammatory bowel disease. Practical medicine. 2018, №2 (113) ^ 62-65)
В последние годы отмечается неуклонный рост частоты воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), что является тревожной проблемой в педиатрии. Возникающие при этой патологии функциональные дефекты кишечного барьера с повышением проницаемости кишечной стенки, развитием эндогенной интоксикации, сопровождаются неуклонно прогрессирующим общим аутоиммунным воспалительным процессом [1, 2, 3]. Примерно у 30 % пациентов первая манифестация этих болезней обычно происходит в детском и подростковом возрасте, что оказывает влияние на физическое развитие и далее на процесс полового созревания [4].
Физическое развитие (ФР) является важнейшим критерием комплексной оценки состояния здоровья ребенка [5]. Важность оценки ФР ребенка для практического врача определяется тем, что его нарушение может быть первым клинически значимым признаком хронических заболеваний, хромосомной и генетически обусловленной патологии [6]. С другой стороны, динамика ФР у детей с уже установленной хронической патологией отражает степень контроля над заболеванием, необходимость коррекции терапии или подбора соответствующего физическому состоянию ребенка режима учебных и иных нагрузок [7].
Особенности течения хронических заболеваний и медикаментозное лечение, например, слабительными, антацидами, антибиотиками и другими препаратами могут влиять на аппетит или всасывание питательных веществ и, следовательно, вызывать отставание по росто-весовым параметрам и нарушения пищевого статуса [8].
По данным литературы, у детей с хроническими заболеваниями кишечника отмечается не только
недостаточная прибавка массы, но и задержка роста [9, 10]. Прибавка веса тела и скорость роста являются наиболее чувствительными детерминантами, особенно полезными для интерпретации данных медицинского анамнеза [11].
В последние годы для анализа пищевого статуса все чаще используется метод биоимпедансного анализа (БИА), который позволяет достоверно выявить отклонения весовых показателей [12].
Систематический скрининг на предмет нарушений физического развития среди пациентов с хронической патологией особенно необходим в качестве мероприятий третичной профилактики [13].
Цель исследования — изучение физического развития и особенностей фактического питания детей с воспалительными заболеваниями кишечника.
Материал и методы. Проведено исследование ФР и БИА детей школьного возраста в г. Самаре. В группы обследования вошли здоровые и практически здоровые дети (1-2 медицинские группы здоровья) и школьники с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. В группу здоровых детей вошли 343 школьника (176 мальчиков и 167 девочек), обучающихся в 1-6 классах, имеющих возраст от 6,5 до 11 лет, которые были распределены на возрастные группы диапазоном в один год, сопоставимые по полу. В группу детей с хронической патологией пищеварительной системы вошли 45 учащихся с воспалительными заболеваниями кишечника и целиакией, сопровождающихся синдромом мальабсорбции. Дети из этой группы 19 человек (42 %) имели течение заболеваний с частыми рецидивами.
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГ!
П
Антропометрические измерения проводились по унифицированной методике с использованием стандартного инструментария: длина тела измерялась с помощью штангового антропометра с точностью до 0,5 см, масса тела — на электронных медицинских весах ВЭМ-150-«Масса-К» с точностью до 60 г., антропометрические окружности — с помощью сантиметровой ленты [14]. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался как отношение массы тела, выраженной в килограммах, к квадрату длины тела, выраженной в метрах. Анализ состава тела проводился с помощью биоимпедансного анализатора АВС-01 «Медасс» (Россия) на частоте зондирующего тока 50 кГц по стандартной тетраполярной схеме с наложением электродов в область лучеза-пястного и голеностопного суставов, при нахождении испытуемого в положении лежа на спине, руки и ноги раздвинуты в стороны под углом 30°. Сбор и хранение первичных данных выполняли в среде «Microsoft Excel 2010».
Исследование особенностей питания проводилось методом анкетирования с использованием оригинальной анкеты, учитывающей частоту включения в рацион тех или иных продуктов питания и режимные моменты приема пищи.
Статистическая обработка полученных материалов проведена с использованием пакета программ Statistica 10.0 по общепринятым методикам. Достоверность различий изучаемых показателей оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при р <0,05.
Результаты и их обсуждение
Результаты изучения физического развития и БИА здоровых и детей с ВЗК в табл. 1.
Сравнение ФР здоровых детей и школьников страдающих ВЗК показало, что мальчики и девочки в возрасте 6-8 лет 11 мес. имели достоверно более низкие значения ИМТ по сравнению со здоровыми детьми. Различия отмечены также и по показателям БИА.
В более старшей возрастной группе мальчиков (9-11 лет 11 мес.) достоверно значимые отличия установлены по массе тела и ИМТ. При этом, несмотря на более низкую массу тела, мальчики подростки с ВЗК имели более высокую жировую составляющую (ЖМ) при равных значениях скелет-но-мышечной массы (СММ), что может указывать, в том числе на более низкий уровень физической активности.
Снижение физического функционирования, ограничения в выполнении повседневной физической работы связано в большей степени с клиническими проявлениями заболеваний, которые усиливаются при физической нагрузке [4].
Девочки с ВЗК той же возрастной группы имели статистически более низкие значения всех сравниваемых параметров в сравнении с группой здоровых школьниц. По результату БИА отмечается снижение как доли ЖМ, так и СММ.
По результатам анкетирования родителей детей с ВЗК мы оценивали частоту включения в рацион их детьми тех или иных продуктов питания и режимные моменты приема пищи. В результате анкетирования было выявлено, что 31 ребенок (68,8 %) имел ограничения в питании, связанные с наличием заболевания. К основным продуктам, исключенным из рациона таких детей являются жареное, копченое, соленое, острое, газированные напитки и фаст-фуд. Причем 29 человек (64 %) хотели
Таблица 1
Значения ФР и данные БИА среди здоровых и детей с ВЗК
Возраст N Пол ФР, M±m (ДИ) БИА, M±m
Масса тела, кг ИМТ, кг/м2 Длина тела, см Доля ЖМ, % Доля СММ, %
здоровые дети
6 лет- 8 лет 11 мес. 108 м 26,7±2,3 (24,4- 29) 16,5±0,6 (15,9-17,1) 127,8±2,4 (125,4-130,2) 17,3±1,4 56,7±2,3
103 ж 26,6±2,1 (24,5-28,7) 16,8±0,5 (16,3-17,3) 126,3±2,1 (124,2-128,4) 23,6±1,8 50,4±2,7
9 лет- 11 лет 11 мес. 68 м 37,3±2,4 (34,9-39,7) 17,8±0,7 (17,1-18,5) 144,8±2,6 (142,2-147,4) 18,1±0,9 58,1±1,9
64 ж 37,1±2,6 (34,5-39,7) 17,6±0,5 (17,1-18,1) 144,3±2,7 (141,6-147) 24,8±1,3 50,6±3,1
дети с воспалительными заболеваниями кишечника
6 лет- 8 лет 11 мес. 13 м 23,3±2,8 (20,5-26,1) 14,6±1,2* (13,4-15,8) 124,8±4,4 (120,4-129,2) 14,1±2,8 53,3±3,2
12 ж 21,9±4,0* (17,9-25,9) 14,0±1,4* (12,6-15,4) 124,4±5,7 (118,7-139,1) 21,8±2,5 49,7±3,2
9 лет- 11 лет 11 мес. 9 м 30,1±3,7* (26,4-33,8) 15,7±1,3* (14,4-17,0) 138,2±5,8 (132,4-144,0) 23,2±1,9* 56,8±3,3
11 ж 30,1±3,6* (26,5-33,7) 15,8±1,2* (14,6-17,0) 136,8 ±4,3* (132,5 -141,1) 20,1±1,7* 46,4±2,3*
М — среднее арифметическое, m — ошибка среднего арифметического; ДИ — доверительный интервал; ЖМ — жировая масса; СММ ■ школьников при р<0,05
скелетно-мышечная масса; *—достоверность различии с группой здоровых
ГАСТРОЗНТЕРОЛ
О
Я
бы употреблять данные продукты, 21 % при этом чувствовали себя «особенными» по сравнению со сверстниками из-за ограничений в еде, а 26 школьников (57,7 %) иногда все-таки нарушали диету в компании друзей. Ухудшение состояния возникали при нарушении рациона у 32 детей (71 %). Из числа опрошенных лишь 37 % детей предпочитали свежие овощи и 29 % детей отдавали предпочтение ржаному хлебу. Данные особенности рациона связаны с диетическими ограничениями, однако они могут стать причиной дефицита клетчатки, необходимой для нормального функционирования кишечника, способствующей выведению из организма экзо- и эндотоксинов. Недостаточное потребление сливочного и растительного масла, наблюдалось у 47 % детей, что приводит к дефициту полноценных животных жиров, являющихся источником целого ряда пищевых веществ, в том числе ПНЖК, витаминов А, Е, Д, влияющих на течение воспалительных процессов. Питание большинства детей являлось дефицитным по содержанию углеводов: кондитерские изделия в рационе отсутствовали у большинства детей, макаронные изделия включались в рацион лишь изредка (89 %). Учитывая большой расход энергии и катаболическую направленность метаболизма при хронических воспалительных процессах, можно сделать вывод, что углеводы необходимы в питании детей.
По результатам нашего исследования, дети редко ели продукты, не рекомендуемые для питания детей школьного возраста, копченую колбасу часто употребляли в пищу 4 ребенка (8,8 %), однако готовые приправы к блюдам предпочитали четверть всех детей. По данным анкетирования, ужинали за 1 час до сна 18 % детей, что приводило к плохому перевариванию пищи в ночное время, образованию шлаков, рецидивам течения заболевания, прогрес-сированию гастроэнтерологических симптомов.
Заключение
Таким образом, проведенный сравнительный анализ физического развития здоровых детей и пациентов с ВЗК подтвердил высокую частоту низкого физического развития и потери веса при этих заболеваниях [15]. При этом по показателям биоим-педансного анализа отмечается достоверно более высокие значения жировой массы тела среди мальчиков. Результатами течения заболевания в возрасте 9-11 лет среди больных девочек являлись более низкие доли жировой и скелетно-мышечной массы тела.
Патогенез воспалительных заболеваний кишечника у детей связан с наличием гипоксическо-мета-болических, микроциркуляторных, дисбиотических нарушений, наличием аутоиммунного воспаления и эндогенной интоксикации [2], которые закономерно негативно влияют на темпы роста этих пациентов. Выявленные отличия параметров физического развития у больных с ВЗК, по нашему мнению, могут быть связаны и с наличием у детей значительных диетических ограничений в период частых обострений заболевания, что приводит к несбалансированности фактического питания и развитию дефицитных состояний [16, 17], что в свою очередь дополнительно снижает темпы роста детей.
Таким образом, является необходимым формирование навыков здорового питания и правильного пищевого поведения, как у ребенка, так и у его ро-
дителей, усиление пропаганды здорового и рационального питания в семье, информирование детей и их родителей о важности сбалансированного и полноценного питания и проблемах, которые могут возникнуть при его нарушении, связанных с течением основного заболевания, а также индивидуальный подход к ограничениям в питании. Поэтому при лечении детей с ВЗК стабилизация параметров физического развития или восстановление возрастных показателей является критерием эффективности проводимой комплексной терапии.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Залетова Н.К., Чухловин А.Б., Третьяк А.Т., Востокова Л.П., Корниенко Е.А. Генетические факторы, влияющие на эффективность терапии глюкокортикоидами при хронических воспалительных заболеваниях кишечника у детей // Педиатр. — 2015. — Т.6.
- №3. — С. 91-97.
2. Федорова О.В., Федулова Э.Н., Тутина О.А., Коркоташвили Л.В. Эндогенная интоксикация при воспалительных заболеваниях кишечника у детей: обоснование эфферентной терапии //Современные технологии в медицине. — 20ll. — № 3. — С. 94-97
3. Печкуров Д.В., Турти Т.В., Беляева И.А., Тяжева А.А. Микро-биота кишечника у детей: от профилактики нарушений становления к предупреждению неинфекционных заболеваний// Педиатрическая фармакология. — 2016. — Т. 13. — № 4. — С. 377-383.
4. Беренс, Р. Болезнь Крона и язвенный колит у детей и подростков : практ. руководство / Р. Беренс, Ш. Будерус, К.-М. Келлер, фон дер Остен-Сакен И. — DR. FALK PHARMA GmbH, 2006.
— 48 c.
5. Баранов А.А., Кучма В.Р. Физическое развитие детей и подростков Российской Федерации: сб. материалов. вып. VI. — М.: ПедиатрЪ, — 2013. — 192 с.
6. Valentin A., Druml W., Steltzer H., Wiedemann C.J. Recommendations on therapy limitation and therapy discontinuation in intensive care units: Consensus Paper of the Austrian Associations of Intensive Care Medicine. 2008 Apr; 34(4):771-6.
7. Widodo AD, Soelaeman EJ, Dwinanda N, Narendraswari PP, Purnomo B. Chronic liver disease is a risk factor for malnutrition and growth retardation in children. Asia Pac J Clin Nutr. 2017 Jun;26 (Suppl 1):S57-S60.
8. Gaedeke Norris M.K., Steinhorn D.M. Nutritional management during critical illness in in fants and children // AACN Clin. Issues. 1994. — Vol. 5. — Р. 485-92.
9. Abad-Sinden A., Sutphen J. Enteral Nutrition. In: Waker A., Goulet O., Kleinman R.E. et. al. Pediatric Gastrointestinal Diseases, 4th Ed. — Hamilton, London: BC Decker, 2008. — Р. 1981-994.
10. Kim S, Koh H. Nutritional aspect of pediatric inflammatory bowel disease: its clinical importance. Korean J Pediatr. 2015 Oct; 58(10):363-8.
11. Abrams S.H., Shulman R.J. Nutritional Assessment of the Hospitalized Patient. In: Duggan C, Watkins JB, Walker W.A. (editors) // Nutrition in Pediatrics. 4thed. Hamilton: BCDeckerInc. — 2008. — Р. 5-13.
12. Гаврюшин М.Ю., Сазонова О.В., Бородина Л.М., Фролова О.В. Результаты изучения биоимпедансометрических показателей у детей города Самары // Современные проблемы науки и образования. — 2017. — №7. — С. 67.
13. Zemel B.S. Evaluation of methodology for nutritional assessment in children: anthropome try, body composition, and energy expenditure / B.S. Zemel, E. M. Riley, V.A. Stallings // Annu Rev Nutr. — 1997. — Vol. 17. — Р. 211-35.
14. Порецкова Г.Ю. Апробация рекомендаций ВОЗ по оценке физического развития при обследовании школьников в г. Самара // Аспирантский Вестник Поволжья. — 2012. — №5-6. — С. 249-251.
15. Мазанкова Л.Н., Захарова И.Н., Копейкин В.Н., Бережная И.В. Воспалительные заболевания кишечника у детей // Детские инфекции. — 2010. — № 9(3). — С. 65-71.
16. Захарова И.Н., Зайденварг Г.Е., Бережная И.В., Татаркина О.В. Медикаментозная терапия хронических воспалительных заболеваний кишечника у детей//Медицинский совет. — 2011. — №11-12. — С. 41-47
17. Лозовик С.К., Хмылко Л.А. Особенности клиники язвенного колита и болезни Крона у детей, проживающих в Гомельской области // Проблемы здоровья и экологии. — 2014. — № 2(40). — С. 57-60.
