Особенности этиопатогенетического лечения эякуляторных расстройств Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.69-008.33-02-092-089.819-085.214.32

В. Н. Лесовой1, А .В. Книгавко1, А .В. Аркатов2, В .А. Кривицкий2, А .С. Горленко2, О. Ф. Майборода3

ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭЯКУЛЯТОРНЫХ

РАССТРОЙСТВ

Харьковский национальный медицинский университет;

2 КУОЗ «Областной клинический центр урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала»,

г.Харьков; 3 Харьковская ГКБ № 17, Украина

Summary. Lesovoy V. N., Knigavko A.V., Arkatov A. V., Krivitsky V.A., Gorlenko A. S., Mayboroda О. F. PECULIARITIES OF ETIOPATHOGENESIS TREATMENT OF PREMATURE EYAKULATORY SYNDROME. - Kharkov National Medical Universit, e-mail:

There are forms of syndrome of premature ejaculation (SPE) of different etiology considered in the article. On the basis of estimation of degree of SPE, collection of sexual anamnesis, and also use of scale of vegetative disfunction and scale of Hamilton is done of supposition on the most credible reason of SPE and lechebno-diagnostic tactic is accordingly mine-out. The use of this algorithm allowed achieving high effectiveness of treatment (87-96%) in the groups of patients with SPE of different etiology.

Key words: premature ejaculation, scale of Hamilton, biothesiometry, selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI), dapoxetine, sertralinum, paroxetinum, selective neurotomy,

Реферат. Лесовой В. Н., Книгавко А. В., Аркатов А. В., Кривицкий В. А., Горленко А. С., Майборода О. Ф. ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭЯКУЛЯТОРНЫХ РАССТРОЙСТВ. Несмотря на достаточно широкое распространение преждевременной эякуляции до сих пор в Украине нет четких гайдлайнов ее лечения. В данной работе рассмотрены этиопатогенетические факторы преждевременной эякуляции (ПЭ) различной этиологии и варианты их лечения. Материалы и методы: В 2007-2017 гг. в КУОЗ «ОКЦУН им. В.И. Шаповала» проведено исследование 849 пациентов с преждевременной эякуляцией. В данной выборке оценивались результаты диагностики и лечения 345 пациентов с первичной ПЭ с интравагинальным латентным интервалом (ИВЛИ) менее 1 минуты. На основании пенильной биотезиометрии, сбора сексуального анамнеза, а также использования шкалы вегетативной дисфункции и шкалы Гамильтона даны предположения по наиболее вероятной причине ПЭ. Это позволило разбить пациентов на 3 группы: 1-я - 96 пациентов с нормальной чувствительностью головки без отклонений в психоневрологическом статусе назначен дапоксетин 30 мг «по требованию», 2-я группа - 98 пациентов с нормальной чувствительностью головки и высоким балом по шкале Гамильтона назначались ингибиторы обратного захвата серотонина на протяжении полугода (группа 2а - 44 пациента принимала пароксетин 20 мг, группа 2б - 54 пациента принимали сертралин 50 мг), 3-я группа - 149 пациентов с повышенной чувствительностью головки и нормальным психоневрологическим статусом были подвергнуты микрохирургической денервации головки полового члена - селективной нейротомии. Через 1 и 8 месяцев определялась результативность лечения, которая оценивалась в удлинении ИВЛИ, удовлетворении половым контактом по шкале Розена, отсутствие необходимости принимать лекарства после курса лечения. Результаты: В 1-й группе длительность ИВЛИ повысилась в 2,54 раза, эффективность 83,4%, 76,2% пациентов смогли не принимать препарат после

© В. Н. Лесовой, А. В. Книгавко, А. В. Аркатов, В. А. Кривицкий, А .С. Горленко, О. Ф. Майборода

полугодичной терапии, во 2-й группе увеличение ИВЛИ 2,12 раз, 86,7% довольны терапией, 64,3% смогли не принимать препарат для сохранения должного ИВЛИ. 3-я группа повышение ИВЛИ в 4,35 раза, субъективная эффективность лечения 97,7%, все пациенты избавлены от необходимости принимать препараты для коррекции ПЭ. Выводы: Использование данного алгоритма позволило добиться высокой результативности лечения (83-96%) в группах пациентов с ПЭ различной этиологии.

Ключевые слова: преждевременная эякуляция, шкала Гамильтона, биотезиометрия, ингибиторы обратного захвата серотонина (ИОЗС), дапоксетин, сертралин, пароксетин, селективная нейротомия.

Реферат. Люовий В. М., Кшгавко О. В., Аркатов А. В., Кривицький В. О., Горленко О. С., Майборода О. Ф. ОСОБЛИВОСТ1 ЕТ1ОПАТОГЕНЕТИЧНОГО Л1КУВАННЯ ЕЯКУЛЯТОРНИХ РОЗЛАД1В. У стати розiбранi форми синдрому передчасно! эякуляцп (СПЕ) рiзноl етюлоги. На пiдставi оцшки ступеня важкосп СПЕ, збору сексуального анамнезу, а також використання шкали вегетативно! дисфункци i шкали Гамiльтона данi припущення з найбшьш вiрогiдноl причини СПЕ i вiдповiдно вироблена лiкувально-дiагностична тактика. Використання даного алгоритму дозволило добитися високо! результативносп лiкування (87-96%) в групах пацieнтiв iз СПЕ рiзноl етюлоги.

Kro40Bi слова: передчасна еякуляцп, шкала Гамильтона, бiотезiометрiя, iнгибiтори зворотнього захоплення серотонiну (1ЗЗС), дапоксетин, сертралiн, пароксетин, селективна нейротомiя,

Сексуальная жизнь является самой чувствительной частью жизни человека, а оргазм и эякуляция наиболее яркими ее проявлением. Все сексологические проблемы оказывают влияние на социальную и личную жизнь мужчины, однако именно эякуляторные расстройства наиболее существенно влияют на качество половой жизни и чувство собственной самооценки.

Преждевременная эякуляция (ПЭ) - стойкое наступление оргазма и эякуляции у мужчины до наступления оргазма у женщины - достаточно частое заболевание, которым по данным разных авторов страдает от 25 до 40% мужчин, преимущественно молодого возраста [1, 4, 6]. Согласно ряду исследований эякуляция и оргазм у молодого здорового мужчины при контакте с новой партнершей, как правило, возникает через 2,5-3 минуты, в то время как для достижения оргазма у женщины ей необходимо 7-10 минут [2, 3]. Лишь при последующих половых контактах при привыкании друг к другу в этой паре наступает удлинение времени до эякуляции у мужчины (так называемый эффект Кулиджа) и ускорение оргазма у женщины, в результате чего совместный оргазм происходит через 5-7 минут после интроекции. Ряд ученых считает такое первичное несоответствие времени до оргазма у мужчины и женщины эволюционной платой за прямохождение [5]. У приматов и других млекопитающих ось влагалища расположена по направлению к шейке матки (сверху вниз и вглубь), поэтому, чем бы ни занималась самка после полового контакта, сперматозоиды все равно попадут на шейку матки. Если бы самка Homo erectus (Человека прямоходящего) сразу же после полового контакта побежала бы собирать корешки и жарить мамонта, сперма бы вытекла из влагалища, что существенно бы снизило вероятность оплодотворения и существование самого человеческого вида. Поэтому в эволюционном соревновании преимущество получили те пары, у которых эякуляция у мужчины происходила раньше наступления оргазма у женщины, а стремление женщины к продолжению полового контакта удерживало ее в горизонтальном положении, которое было благоприятно для проникновения сперматозоидов в матку и осуществлению оплодотворения. Несмотря на эволюционную роль ПЭ, сейчас указанный недуг является самой частой физиологической причиной разводов (до 50%), опережая даже эректильную дисфункцию.

Различают три степени ПЭ:

- Легкая степень - эякуляция у мужчины происходит после 30-50 фрикций (как правило, более 1,5-2 минут), но до наступления оргазма у партнерши.

- Средней степени тяжести, при которой эякуляция наступает до 30 фрикций (что соответствует времени до 1 -1,5 минуты).

- Тяжелая, при которой семяизвержение происходит через несколько фрикций (до 10 движений - что соответствует времени до 30 секунд) или еще до введения полового члена во влагалище (интроекции).

Факторами, влияющими на время до наступления эякуляции у мужчины, могут быть физиологические (тип половой конституции, время после последнего полового контакта, усталость, чувствительность половых органов и поза при половом контакте), так и патологические (воспалительные заболевания мужских половых органов, в том числе инфекции, передающиеся половым путем, злоупотребление алкоголем, некоторыми лекарствами наркотиками, психические и неврологические заболевания).

ПЭ имеет психологические и нейрофизиологические причины. К первым относятся различные формы неврозов, повышенная тревожность, мнительность, высокая возбудимость центральной нервной системы.

К нейрофизиологическим относятся следующие причины:

1. Повышенная возбудимость спиномозговых центров регуляции эякуляции у лиц с сильной половой конституцией, а также на фоне некоторых заболеваний периферической нервной системы.

2. Патологическая импульсация со стороны рефлекторных зон половых органов:

а) головки полового члена: гиперэстезия этой зоны часто наблюдается у молодых людей, имеющих малый сексуальный опыт, а также возникает при обострении хронического баланопостита, короткой и рубцовоизмененной уздечке, при врожденной гиперэстезии головки, при фимозе, у людей с длинной и узкой крайней плотью.

б) зона семенного бугорка (простатовезикулярный комплекс): гиперэстезия этой зоны возникает при хронических простатитах, везикулитах, уретритах, колликулитах.

3. Патологическая импульсация из подкорковых половых центров. При нарушениях на этом уровне помимо ранней эякуляции обязательно присутствует характерная сопутствующая симптоматика:

- эмоциональные нарушения (астения, невроз, депрессия, истерия);

- вегетативные нарушения (нейро-циркуляторная дистония, кардиалгия, синдром абдоминальных болей, сенестопатии и парэстезии в области половых органов, чувство жара, потливость и другие вегетативные дисфукции)

- сочетание расстройств эякуляции с расстройствами эрекции, половой астенией, снижением либидо.

4. Патологическая импульсация из коры головного мозга. Наиболее частым является поражение высших корковых центров регуляции урогенитальных механизмов - синдром парацентральных долек (энурез, частое мочеиспускание, ранняя первая эякуляция, патологические поллюции, ускоренная эякуляция даже при повторном половом акте).

Очень важно разделение ПЭ на первичную (life-long), которую пациенты отмечают с самого начала половой жизни и вторичную (acquired), появившуюся после периода нормальной половой жизни. Причинами первичной ПЭ наиболее часто бывают гипервозбудимость эрекционных центров головного мозга, гиперчувствительность головки полового члена, быстрое прохождение импульсов по нейронным синапсам головного мозга, разбалансированность взаимодействия симпатической и парасимпатической нервных систем. Соответственно до недавна наиболее часто применяемыми препаратами были антидепрессанты из группы ИОЗС. Наиболее частой причиной вторичной ПЭ является воспалительные процессы полового тракта: простатит и везикулит, а соответственно основой лечения является применение противовоспалительной и антибактериальной терапии.

На сегодняшний день существуют значительное разнообразие методов лечения ПЭ

[7, 8]:

- местноанестезирующие препараты и презервативы,

- использование латексных колец, одевающихся на основание полового члена и затрудняющих лимфооток от головки и ствола полового члена (умеренный отек приводит к гипоэстезии головки и удлинению времени до эякуляции),

- поведенческие (позы, предварительные ласки женщины, метод Мастерса-Джонсона, Барбары Кислинг, старт-стоп терапия),

- использование ингибиторов фосфодиэстеразы (ИФДЭ) - при повторных контактах время до эякуляции существенно удлиняется,

- применение неврологических препаратов (преимущественно ингибиторов обратного захвата серотонина (ИОЗС)),

- лечение инфекций простатовезикулярного комплекса,

- хирургическая коррекция (френикулотомия, циркумцизио, селективная нейротомия, введение геля гиалуроновой кислоты под уздечку).

Тем не менее, выбор метода лечения достаточно сложен, обычно доктора двигаются от простого к сложному: местноанестезирующие препараты - ИОЗС - хирургическая коррекция. Зачастую отсутствие эффекта от проводимого лечения ПЭ вынуждает пациента бросить лечение, а самого пациента зачастую бросает жена или партнерша, что усугубляет межличностную и сексологическую сторону проблемы.

Целью исследования стала выработка алгоритма лечения ПЭ в зависимости от ее основного этиопатогенического фактора.

Материалы и методы: На базе КУОЗ «Областной клинический центр урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала» в 2007-2017 гг. проведено исследование 849 пациентов с преждевременной эякуляцией. В данной выборке оценивались результаты диагностики и лечения 343 пациентов с первичной ПЭ с интравагинальным латентным интервалом (ИВЛИ) менее 1 минуты.

Пациентам проводились следующие исследования: сбор сексуального анамнеза, оценка вегетативной функции по специальной шкале, оценка психоневрологического состояния по шкале Гамильтона, произведено УЗИ органов мочеполовой системы, проведено исследование на инфекции передающиеся половым путем (ИППП), мужчины обследованы на предмет местной патологии повышающей чувствительность головки (баланопостит, короткая уздечка),. Пациенты с воспалительными заболеваниями были исключены из данного этапа исследования.

Одним из наиболее важных диагностических исследований, что позволило распределять пациентов по группам стало проведение биотезиметрии. При этом к головке полового члена прислоняли датчик испускающий вибрации и по силе вибрации определяли чувствительность головки сравнивая ее с табличными значениями. Наиболее показательными как по нашим исследованиям, так и по данным других авторов [9] стало исследования на частотах 64 и 125 Гц. Указанные данные были сравнены с результатами лидокаинового теста.

На основании проведенных исследований были сформулированы предположения по наиболее вероятной причине ПЭ, что позволило распределить пациентов на 3 группы:

1-я - 96 пациентов с нормальной чувствительностью головки без отклонений в психоневрологическом статусе назначен дапоксетин 30 мг «по требованию»,

2-я группа - 98 пациентов с нормальной чувствительностью головки и высоким балом по шкале Гамильтона назначались ингибиторы обратного захвата серотонина на протяжении полугода (группа 2а - 44 пациента принимала пароксетин 20 мг, группа 2б - 54 пациента принимали сертралин 50 мг). Диагностика таких пациентов включала подробный сексуальный анамнез, а также использование шкалы вегетативной дисфункции и шкалы Гамильтона для оценки депрессивных состояний. Если суммарная оценка вегетативной шкалы была более 50, а шкалы Гамильтона более 30 баллов пациенту назначались соответствующие неврологические препараты - ИОЗС (наиболее часто сертралин и пароксетин) на срок 6-8 месяцев. Несмотря на то, что положительный эффект развивался на 6-18 сутки (у двух пациентов существенное удлинение времени до эякуляции произошло на 3-и сутки приема ИОЗС) срок приема препаратов составлял не менее 6 месяцев, чтобы убрать условно-рефлекторную связь в головном мозге и не вызвать синдром отмены. Следует отметить, что не все пациенты смогли принять весь курс терапии, ввиду развития побочных явлений: умеренной дезориентации, тошноты, спутанности мелких движений, невозможности управлять автомобилем, эректильной дисфункции - что в некоторых случаях приводило к отмене препарата.

3-я группа - 149 пациентов с повышенной чувствительностью головки и нормальным психоневрологическим статусом были подвергнуты микрохирургической денервации головки полового члена - селективной нейротомии. Через 1 и 8 месяцев определялась результативность лечения, которая оценивалась в удлинении интравагинального латентного интервала (ИВЛИ), удовлетворении половым контактом по шкале Розена, отсутствие необходимости принимать лекарства после курса лечения.

Результаты: Использование диагностического алгоритма позволило добиться высокой результативности лечения (83-96%) в группах пациентов с ПЭ различной этиологии.

Результаты лечения в группах представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Группа Метод лечения Количество пациентов, чел Эффективность лечения, чел/%

1 Дапоксетин 30 мг по требованию 96 83,4

2а Пароксетин 20 мг 44 86,7

2б Сертралин 50 мг 54

3 Хирургическое лечение 149 97,7

После проведенного лечения пациенты у пациентов первой зафиксировано увеличение длительности ИВЛИ в 2,54 раза. Эффект от терапии отметили эффективность 83,4%, 76,2% пациентов смогли не принимать препарат после полугодичной терапии, во 2-й группе увеличение ИВЛИ 2,12 раз, 86,7% довольны терапией 64,1% смогли не принимать препарат для сохранения должного ИВЛИ. 3-я группа повышение ИВЛИ в 4,35 раза, субъективная эффективность лечения 97,7%, все пациенты избавлены от необходимости принимать препараты для коррекции ПЭ.

Выводы:

Использование указанного диагностического алгоритма позволяет добиваться высоких результатов лечения (87-96%) лечения СПЭ:

1. При средней степени ПЭ без психоневрологических проблем у пациентов с нормальной чувствительностью головки рекомедованы СИОЗС по требованию -дапоксетин 30 мг, который эффективен в 83,4% случаев

2. При наличии вегетативной и/или психоневрологической дисфункции у пациентов с нормальной чувствительностью головки рекомендовано использование ежедневное ИОЗС на срок 6-8 месяцев, с эффективностью во время приема 86,7%, хотя лишь 64,1% удовлетворены своей функцией, после отмены препарата.

3. При средней и тяжелой степенях СПЭ без неврологических факторов и вегетативной дисфункции, у пациентов с гиперчувствительностью головки рекомендовано раннее хирургическое лечение: микрохирургическая денервация головки полового члена в виде или мозаичной или дорсальной селективной нейротомии. Эффективность данного метода составляет 97,7%, все пациенты избавлены от необходимости принимать препараты для коррекции времени до эякуляции.

4. Доступным аналогом проведения биотезиметрии для определения гиперчувствительности является проведение лидокаинового теста с возрастанием времени до эякуляции более чем в 2 раза.

Литература:

1. Горпинченко И.И., Сытенко А.М., Нуриманов К.Р., Зайцев В.И., Махер Гафси Обоснование анкеты «Профиль преждевременной эякуляции» в качестве инструмента для оценки симптомов преждевременной эякуляции // Здоровье мужчины. - 2009. - №1. - С. 110-114.

2. Сексопатология: Справочник / Васильченко Г.С., Агаркова Т.Е., Агарков С.Т. и др.; Под ред. Г.С. Васильченко. - М.:Медицина, 1990. - С. 520-539

3. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы: Пер. с англ./ Под ред. Э. Нишлага, Г.М. Бере. - М.: ООО «МИА», 2005. - С. 228.

4. Горпинченко I.I., Воробець Д.З. Ефектившсть iнгiбiторiв зворотного захоплення серотошну в лшування чоловшв з передчасною еяколящею // Здоровье мужчины. - 2009. -№4. - С. 90-95.

5. Sadeghi Nejaad H., Watson R. Premature ejaculation: Current medical treatment and new directions // Journal of Sexual Medicine. - 2008. - №5. - P.1037-1050.

6. Waldiger M.C. et al. A multinational population survey on intravaginal ejaculation latency time //Journ. Sex. Med. - 2005. -№2. - P. 492-497.

7. Seftel A. D. Rasch Analysis of the Premature Ejaculation Diagnostic Tool (PEDT) and the International Index of Erectile Function (IIEF) in an Iranian Sample of Prostate Cancer Patients.// J Urol. - 2017. - Vol. 197(6). - P.1534-1535.

8. Abu El-Hamd M, Abdelhamed A. Comparison of the clinical efficacy and safety of the on-demand use of paroxetine, dapoxetine, sildenafil and combined dapoxetine with sildenafil in treatment of patients with premature ejaculation: A randomised placebo-controlled clinical trial. //Andrologia. -2017. - doi: 10.1111/and.12829

9. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д. Значимость вибрационной чувствительности гландулярной части пениса в каузальном генезе преждевременного семяизвержения //Медицинский вестник Башкортостана. -2011. - Т.6, № 2. - С.219-221

Работа поступила в редакцию 03.07.2017 года.

Рекомендована к печати на заседании редакционной коллегии после рецензирования

УДК 618. 146-002.446:615.37

О. М. Носенко, А. А. Пацков, Н. А. Апанасенко

ШУНОГ1СТОХШ1ЧНЕ ВИЗНАЧЕННЯ p16INK4A, Ki-67, p53 В Д1АГНОСТИЦ1 ЗАХВОРЮВАНЬ ШИЙКИ МАТКИ НА ТЛ1 ПАП1ЛОМАВ1РУСНО1 ШФЕКЦП

Одесский национальный медицинский университет

Summary. Nosenko O. M., Patkov A. O., Apanasenko N. A. IMMUNOGHISTOCHEMICAL DETERMINATION of p16INK4a, Ki-67, p53 IN THE DIAGNOSIS OF UTERINE CERVICAL DISEASES OWING TO PAPILLOMAVIRAL INFECTION. - Odessa National Medical University, e-mail:[email protected]. The use of molecular biological methods has confirmed the involvement of human oncogenic human papillomavirus (HPV) in cell proliferation, initiation of dysplasia, carcinogenesis, and progression of cervical cancer. The purpose of the study was to assess the diagnostic significance of the determination of markers p16INK4a, Ki-67, p53 in cervical biopsy in women with cervical intraepithelial neoplasia (CIN) in the context of HPV infection. A total of 60 women with a CIN owing to HPV infection were surveyed. 25 patients were with CIN I, 20 with CIN II, and 15 with CIN III. All women had a simple and expanded colposcopy, a cervical biopsy, an immunohistochemical study of biopsy specimens. It has been established that in comparing the features of expression of markers Ki-67, p53 and p16INK4A in homologous structures in most cases the coincidence of the results of immunohistochemical reactions, that is, the direct dependence of the intensity of reactions, was noted. In this case, in the normal epithelium, the expression of Ki-67 was always observed in the parabasal layer, while expression of p16INK4A was not determined. The authors conclude that p16INK4A is a highly informative marker of dysplastic or neoplastic changes in the visually unchanged epithelium, and by immunohistochemical reaction with Ki-67 and p53, it is possible to characterize the proliferation of cells of the epithelial layer of the cervix and to adequately classify the stages of the dysplastic process.

Key words: cervix, cervical intraepithelial neoplasia, human papillomavirus, immunohistochemical diagnosis, Ki-67, p53, p16INK4A.

© О. М. Носенко, А. А. Пацков, Н. А. Апанасенко