CC BY
44
Вятский медицинский вестник, № 4(68), 2020
УДК 616-001.45-091.5 DOI 10.24411/2220-7880-2020-10127
ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ И ХАРАКТЕРИСТИКИ СОВРЕМЕННЫХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ МИРНОГО ВРЕМЕНИ
1Трухан А.П., 2Самохвалов И.М., 3Исаков В.Д., 3Яковенко О.О., 2Кураев П.И.
'ГУ «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь», Минск, Беларусь (220123, г. Минск, пр. Машерова, 26), e-mail: [email protected] 2ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)
3Санкт-Петербургское ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», Санкт-Петербург, Россия (195067, г. Санкт-Петербург, Екатерининский пр., 10)
Цель: определить особенности используемого огнестрельного оружия и обстоятельств его применения в мегаполисе в мирное время, влияние этих факторов на тяжесть наносимых повреждений и потенциальную спасаемость раненых.
Ретроспективно проанализированы 220 судебно-медицинских экспертиз пострадавших с огнестрельными ранениями, проведенных в г. Санкт-Петербурге в 2016-2018 гг. Проанализирован вид огнестрельного оружия, причины и дистанция получения ранения, тяжесть повреждения (при помощи шкалы ВПХ-П (ОР)), причина летального исхода и время его наступления от момента получения травмы. Установлено, что наибольший удельный вес в структуре огнестрельных ранений мирного времени занимает огнестрельное оружие ограниченного поражения. Оно стало оружием выбора для незаконного применения его без цели убийства (при нападении с целью завладения имуществом - в 93,3%, при нападении из хулиганских побуждений - в 95,5%), в то время для самозащиты оно применялось только в 1% случаев. При изначальном намерении нанести летальную травму огнестрельное оружие ограниченного поражения по тяжести повреждения не уступает остальным видам огнестрельного оружия (р>0,05). Показатели «потенциально спасаемых» среди погибших на догоспитальном этапе при огнестрельных ранениях мирного времени составили 20,3%, что сопоставимо с показателями при боевой огнестрельной травме и при дорожно-транспортной травме.
Ключевые слова: огнестрельное оружие ограниченного поражения, огнестрельные ранения, раненые, мирное время.
PECULIARITIES OF ETHIOLOGY AND CHARACTERISTICS OF MODERN NON-MILITARY GUNSHOT WOUNDS
1Trukhan A.P., 2Samokhvalov I.M., 3Isakov V.D., 3Yakovenko O.O., 2Kuraev P.I.
'Main military clinical medical center, Minsk, Belarus (220123, Minsk, Masherova Av., 28), e-mail: aleksdoc@ yandex.ru
2Military Medical Academy named after S.M. Kirov, Saint-Petersburg, Russia (194044, Saint-Petersburg, Ac. Lebedeva St., 6)
3Bureau of Forensic Medical Examination, St. Petersburg, Russia (195067, Saint-Petersburg, Ekaterinensky Av., 10)
The objective is to identify the features of the used fire arm and the circumstances of its use in a metropolis in peaceful time, the influence of these factors on the severity of the damage and the potential saving of the wounded. 220 forensic examinations of victims with gunshot wounds conducted in St. Petersburg in 2016-2018 were retrospectively analyzed. The type of firearms, the causes and distance of getting injured, the severity of damage (using the VPH-P (OR) scale), the cause of death and the time of its onset from the moment of injury were analyzed. It has been established that the largest specific weight in the structure of peacetime gunshot wounds is occupied by firearms of limited damage.
It became the weapon of choice for illegal use without the purpose of murder (in an attack with the purpose of taking possession of property - in 93.3%, in case of assault from hooligan motives - in 95.5%), while it was used for self-defense only in 1% of cases. With the original intention to inflict a fatal injury, a firearm of limited damage in terms of the severity of the damage is not inferior to other types of firearms (p>0.05). The rates of «potentially saved» among those who died in the prehospital phase during peacetime gunshot wounds amounted to 20.3%, which is comparable to the rates for combat gunshot injuries and road traffic injuries.
Keywords: firearms of limited damage, gunshot wounds, wounded, peacetime.
Введение
Огнестрельные ранения прочно входят в хирургию повреждений мирного времени. Во всем мире отмечается увеличение встречаемости данной патологии в общей структуре травматизма [1, 2, 3]. Раз-
нообразие повреждений, встречаемость сочетанной травмы, необходимость применения специфических подходов в лечении - все это обуславливает постоянный интерес к проблеме огнестрельных ранений со стороны клиницистов и научных работников.
L
J
Ранее сотрудниками кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова проводился ряд исследований, посвященных современным огнестрельным ранениям мирного времени. В этих работах основное внимание было уделено травматическому оружию (нелетальному кинетическому оружию) [4]. Были проведены разносторонние исследования, посвященные в том числе баллистическим свойствам ранящих снарядов, клиническим аспектам лечения ранений из данного вида оружия. В то же время изменение законодательства Российской Федерации, появление термина «огнестрельное оружие ограниченного поражения» (ОООП), увеличение доступности его для населения, изменение криминогенной обстановки в стране потребовало проведения новых научных работ, направленных на выявление тенденций, прошедших с момента проведения предыдущих исследований, а также на рассмотрение ранее не изученных аспектов огнестрельных ранений мирного времени.
В частности, изученные ранее характеристики огнестрельных ранений из ОООП приведены без рассмотрения условий и намерений их применения, что односторонне раскрывает возможности данного вида оружия и связанные с этим медицинские аспекты устранения последствий его использования.
Еще одним из неизученных моментов огнестрельных ранений мирного времени является изучение факторов танатогенеза. Современным направлением исследования причин летальности на догоспитальном этапе является определение «потенциально спасаемых» раненых и пострадавших, т.е. тех, кто может быть спасен при условии более раннего начала оказания медицинской помощи и применения современных средств для ее оказания.
Все это обусловило необходимость проведения данной научной работы.
Цель: определить особенности используемого огнестрельного оружия и обстоятельств его применения в мегаполисе в мирное время, влияние этих факторов на тяжесть наносимых повреждений и потенциальную спасаемость погибших раненых.
Материал и методы
Работа основана на анализе 220 судебно-медицинских экспертиз пострадавших с огнестрельными ранениями, проведенных в г. Санкт-Петербурге в 2016-2018 гг. (211 (95,9%) мужчин, 9 (4,1%) женщин), из них 79 (35,9%) - умершие на месте получения ранения или на догоспитальном этапе, 20 (9,1%) - умершие в лечебных учреждениях, 121 (55,0%) -выписанные из лечебных учреждений.
Протоколы экспертиз представлены Санкт-Петербургским государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы».
Анализу подвергались следующие факторы: вид огнестрельного оружия, причины, дистанция получения ранения, тяжесть повреждения (при помощи шкалы ВПХ-П (ОР)), причины летальных исходов и сроки их наступления от момента получения ранения.
Результаты обрабатывали при помощи программ Microsoft Office Excel и Statistica 10,0. Использовали непараметрический критерий Пирсона (Х2). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Экспериментальная медицина и клиническая диагностика
Результаты и их обсуждение
Прежде всего необходимо привести результаты о виде огнестрельного оружия, используемого для нанесения огнестрельных ранений (табл. 1).
Таблица 1
Виды огнестрельного оружия, используемого для нанесения огнестрельных ранений
Виды огнестрельного оружия абс. %
Огнестрельное оружие ограниченного поражения 131 59,5
Охотничье ружье 42 19,1
Нарезной пистолет 32 14,5
Сигнальный пистолет 4 1,8
Карабин 3 1,4
Винтовка Мосина 1 0,5
Монтажный (строительный) пистолет 1 0,5
Неизвестно 6 2,7
Итого 220 100,0
Как видно из таблицы, наиболее частым видом оружия, из которого наносилось ранение, было ОООП (59,%), на втором месте - охотничьи ружья (19,1%), на третьем - нарезные пистолеты (боевое оружие) - 14,5%. Это подтверждает наибольший удельный вес ОООП в этиологии огнестрельных ранений в условиях современных мегаполисов [5].
В таблице приведены причины получения пациентами огнестрельных ранений, основанные на изучении постановлений о назначении судебно-медицинской экспертизы и заключения эксперта, которые были объединены в следующие группы (табл. 2).
Таблица 2
Распределение причин получения огнестрельных ранений
Причины получения огнестрельных ранений абс. %
Суицидальная попытка 74 33,6
Нападение с целью убийства 35 15,9
Нападение с целью завладения 30 13,7
имуществом
Нападение из хулиганских побуждений 66 30,0
Неосторожное обращение с оружием 7 3,2
Применение сотрудниками полиции 6 2,7
Применение с целью самозащиты 2 0,9
Итого 220 100,0
Как видно из таблицы, наиболее частой причиной получения ранений была суицидальная попытка (33,6%), почти с такой же частотой ранение наносилось из хулиганских побуждений (30,0%), в ходе внезапно возникшего конфликта на фоне личных неприязненных отношений. Обращает на себя внимание тот факт, что с целью самозащиты огнестрельное оружие применялось только в 2 случаях (0,9%).
Необходимо отдельно рассмотреть причины применения ОООП. При суицидальной попытке ОООП применялось в 27,0% (20 из 74), при нападении с целью убийства - в 34,3% (12 из 35), при нападении с целью завладения имуществом - в 93,3% (28 из 30), при нападении из хулиганских побуждений - в 95,5% (63 из 66). Таким образом, ОООП стало оружием выбора для незаконного применения его без цели убийства, в
L
_1
Вятский медицинский вестник, № 4(68), 2020
то время как с целью самозащиты оно использовалось только 1 раз, что составило всего 0,8% от числа всех случаев его применения, а также в 3 случаях ОООП применялось сотрудниками полиции.
Была оценена тяжесть полученных повреждений с помощью шкалы ВПХ-П (ОР). Общая выборка распределилась следующим образом: легкие повреждения (0,05-0,4 балла) - 40,0% (88), средней тяжести (0,5-0,9 балла) - 3,6% (8), тяжелые (1,0-12,0 баллов)
Зависимость тяжести поврежден
- 10,9% (24), крайне тяжелые (более 12,0 баллов) -45,5% (100).
Учитывая преобладание ОООП в общей структуре применяемого огнестрельного оружия, была оценена тяжесть повреждений при разделении раненых на 2 группы: 1 группа - ранения из ОООП, 131 раненый; 2 группа - ранения не из ОООП, 89 раненых. В таблице 3 представлено сравнение тяжести повреждений в анализируемых группах.
Таблица 3
й от вида огнестрельного оружия
Тяжесть повреждений Ранения из ОООП Ранения не из ОООП Значимость
Абс. % Абс. % х2 р
Легкие 81 61,8 7 7,9 64,311 <0,001
Средней тяжести 8 6,1 0 0 не опр
Тяжелые 14 10,7 10 11,2 0,016 0,899
Крайне тяжелые 28 21,4 72 80,9 75,735 <0,001
Итого 131 100,0 89 100,0
Как видно из таблицы 3, существуют значимые различия в тяжести повреждений между группами: в 1 группе преобладают легкие повреждения (61,8%), во 2 группе преобладают крайне тяжелые повреждения (80,9%). Выявленные различия связаны с меньшей кинетической энергией ранящих снарядов ОООП, которое по своему предназначению является
Тяжесть повреждений при нанесении о
«нелетальным», что подтверждается и литературными данными. Однако, учитывая описанный выше различный выбор вида оружия в зависимости от цели его применения, в каждой группе была оценена тяжесть повреждения при применении оружия с целью убийства (суицидальные попытки, нападения с целью убийства) (табл. 4).
Таблица 4
естрельного ранения с целью убийства
Тяжесть повреждений Ранения из ОООП Ранения не из ОООП Значимость
Абс. % Абс. % х2 р
Легкие 1 3,1 2 2,6 0,024 0,879
Средней тяжести 2 6,2 0 0
Тяжелые 4 12,5 6 7,8 0,601 0,439
Крайне тяжелые 25 78,2 69 89,6 2,513 0,113
Итого 32 100,0 77 100,0
Статистически значимых различий между группами по тяжести повреждений при нанесении огнестрельного ранения с целью убийства выявлено не было. Таким образом, существующие различия в тяжести повреждения раненых связаны в первую очередь с целью применения огнестрельного оружия. При изначальном намерении нанести летальную травму (при неразрешенном законом «Об оружии» близком выстреле) ОООП по тяжести повреждения не уступает остальным видам огнестрельного оружия.
Следующей задачей исследования стал комплексный анализ факторов танатогенеза. Среди 79 лиц, найденных убитыми на месте получения ранения или умершими на догоспитальном этапе, были определены «неспасаемые» и «потенциально спасаемые» раненые.
«Неспасаемые» раненые - это раненые, получившие повреждения, несовместимые с жизнью, а также повреждения, после которых смерть наступала в период от нескольких секунд до нескольких минут, что при проведении судебно-медицинской экспертизы подтверждалось отсутствием клеточной реакции в поврежденных тканях.
«Потенциально спасаемые» - это раненые с повреждением сосудов конечностей, с ранением головного мозга, внутренних органов без повреждения сердца и крупных кровеносных сосудов. Не мгновенное наступление смерти раненого в этих случаях
(от десятков минут до нескольких часов) подтверждалось наличием и выраженностью клеточной реакции в поврежденных тканях (отек, спазм единичных артерий, начальные проявления клеточной реакции в виде лейкостазов в просвете единичных сосудов).
В результате к «неспасаемым» были отнесены 63 из 79 раненых (79,7%), все они имели «крайне тяжелую» тяжесть повреждений. Наиболее часто (87,3%, 55 случаев) причиной смерти были несовместимые с жизнью повреждения (52 случая - разрушение и повреждение головного мозга, 2 случая - разрушение сердца, 1 случай - разрушение головного мозга и сердца). В 12,7% (8 случаев) причиной смерти была массивная кровопотеря, в 5 случаях она была обусловлена внутренним кровотечением, в 3 случаях - сочетанием наружного и внутреннего кровотечения. Источником кровотечения в 5 случаях было ранение сердца, в 1 - ранение крупных сосудов груди, в 1 - ранение брюшного отдела аорты, в 1 - ранение внутренних органов (печень и селезенка).
К «потенциально спасаемым» были отнесены 16 из 79 раненых (20,3%). «Тяжелые» повреждения имели 5 (31,3%), «крайне тяжелые» повреждения -11 (68,7%). Из них 8 умерло от отека и дислокации головного мозга вследствие его повреждения, 1 - от отека спинного мозга в верхнешейном отделе, 7 раненых (43,8%) умерли от продолжающегося кровотечения, (от внутреннего - 4, наружного - 1, сочетания наружного и внутреннего - 2).
1_
J
Этот показатель был сравнен с данными, полученными в других литературных источниках. Так, по данным И.М. Самохвалова и соавт. (2019), «потенциально спасаемыми» являлись 25,4% (137 из 540) раненых, погибших на поле боя в ходе вооруженного конфликта в Чеченской Республике (1994-1996 гг.) [6]. Полученные нами результаты (20,3%) статистически значимо не отличаются (х2=0,97, р=0,325).
По данным Л.И. Дежурного и соавт. (2018), «потенциально спасаемыми» являлись 23,0% (23 из 100) погибших после дорожно-транспортных происшествий на догоспитальном этапе [6]. Полученные нами результаты (20,3%) также статистически значимо не различаются (х2=0,195, р=0,659).
Таким образом, показатели «потенциально спасаемых» среди погибших на догоспитальном этапе при огнестрельных ранениях мирного времени сопоставимы с показателями при боевой огнестрельной травме и при наиболее распространенной травме мирного времени (дорожно-транспортной травме).
При этом, на наш взгляд, показатели «потенциально спасаемых» в изучаемой выборке обусловлены двумя взаимно уравновешивающими факторами. С одной стороны, у всех погибших на догоспитальном этапе ранения изначально наносились для совершения убийства (61 - суицидальная попытка, 18 - нападение с целью убийства). В большинстве случаев ранение наносилось «в упор» (82,3%; 65) или с ближнего расстояния (12,7%; 10), и только в 5,0% (4 случаях) - с дальнего расстояния. Таким образом, условия совершения выстрела должны максимально снижать число «потенциально спасаемых». С другой стороны, эти ранения, как правило, получали в изолированных от окружающих местах, что приводило к позднему обнаружению раненого, и даже при получении им нелетального ранения своевременное начало оказания медицинской помощи было затруднено. Так, в группе «потенциально спасаемых» были выявлены следующие сроки от смерти раненого до момента фиксации трупных явлений: от 1 до 3 часов - 6 человек, от 3 до 6 часов - 5 человек, от 6 до 24 часов - 3 человека, более суток - 2 человека. Следовательно, возможности медицинских работников по снижению летальности в данной группе раненых мирного времени были значительно снижены, так как в большинстве случаев не изменятся ни условия нанесения летального повреждения, ни место его совершения.
Выводы
Наибольший удельный вес в структуре огнестрельных ранений мирного времени занимает огнестрельное оружие ограниченного поражения, изначально предназначенное для самозащиты. Однако оно стало оружием выбора для незаконного применения его без цели убийства (удельный вес ОООП при нападении с целью завладения имуществом - 93,3%,
Экспериментальная медицина и клиническая диагностика
удельный вес ОООП при нападении из хулиганских побуждений - 95,5%). C целью самозащиты ОООП использовалось в 1% от числа всех случаев его применения.
При изначальном намерении нанести летальную травму огнестрельное оружие ограниченного поражения по тяжести повреждения не уступает остальным видам огнестрельного оружия (р>0,05).
Показатели «потенциально спасаемых» среди погибших на догоспитальном этапе при огнестрельных ранениях мирного времени составили 20,3%, что сопоставимо с показателями при боевой огнестрельной травме и при дорожно-транспортной травме.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Karaca M.A., Kartal N.D., Erbil B., et al. Evaluation of gunshot wounds in the emergency department. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2015;21(4):248-255. doi: 10.5505/tjtes.2015.64495.
2. Foran C.P., Clark D.H., Henry R., et al. Current burden of gunshot wound injuries at two Los Angeles county level I trauma centers. J Am Coll Surg. 2019;229(2):141-149. doi: 10.1016/j. jamcollsurg.2019.02.048.
3. Fowler K.A., Dahlberg L.L., Haileyesus T., Annest J.L. Firearm injuries in the United States. Prev Med. 2015;79:5-14. doi: 10.1016/j.ypmed.2015.06.002.
4. Парфенов В.Е., Самохвалов И.М. Ранения нелетальным кинетическим оружием. Руководство для врачей. СПб: Элби, 2013. 224 c. [Parfenov V.E., Samokhvalov I.M. Raneniya neletalnym kineticheskim oruzhiem. Guide for doctors. St. Petersburg: ELBI; 2013. 224 p. (In Russ.)]
5. Бадалов В.И., Жуманазаров Б.Я., Озерец-ковский Л.Б., и др. Особенности современных огнестрельных ранений мирного времени в условиях крупного города // Скорая медицинская помощь. 2016. № 2. С. 49-56. [Badalov V.I., Zhumanazarov B.J., Ozeretskovsky L.B., et al. Features of peaceful time modern gunshot wounds in the big city. Skoraya meditsinskayapomoshch'. 2016;2:49-56. (In Russ.)]
6. Самохвалов И.М., Гончаров А.В., Чирский В.С., и др. «Потенциально спасаемые» раненые -резерв снижения догоспитальной летальности при ранениях и травмах // Скорая медицинская помощь. 2019. № 3. С. 10-16. [Samokhvalov I.M., Goncharov A.V, Chirskij V.S., et al. "Potentially survivable" casualties - reserve to reduce pre-hospital lethaility in injuries and traumas. Skoraya meditsinskaya pomoshch'. 2019;3:10-16. (In Russ.)]
L
J
