CC BY
78
14,8%, в группе 2 - на 23,3%. В то же время фибрин-агрегация уменьшилась и составила 93,6% и 58,9% в группе 1 и 2 соответственно, что достигло контрольных показателей и приблизилось к значениям до лечения. Самым надежным критерием эффективности служит оценка процессов ремоделирования сосудов и показателей базальной микроциркуляции [5]. При лечении препаратами телмисартаном и клопидогрелем получена положительная динамика: снижение ТИМ/Д в группе 1 на 21,1%, а в группе 2 -на 23,6%. При этом данный показатель был выше, чем в контроле, что говорит стойкости механизмах ремоделирования. Улучшение микроциркуляции было в обеих группах больных: ПМ в группе 1 и 2 увеличился на 23,9% и 24,6% соответственно.
Заключение. Лечение больных с сосудистыми нарушениями при ВБ и в сочетании с АГ должно быть направлено на улучшение кровотока. С этих позиций важную роль будут играть схемы лечения, направленные на коррекцию эндотелиальной дисфункции, улучшение системного гемостаза, прежде всего, сосудисто-тромбоцитарного. Включение в схему лечения телми-сартана и клопидогреля позволило наряду с клиническим улучшением, нормализацией АД, улучшить эндотелиальную функцию, прежде всего, повысить уровень NO, снизить уровень эндо-телина-1, агрегацию тромбоцитов, протромбогенную активность плазмы, снизить агрегацию, причем прежде всего пре-эндотелиальную и мембранную, что подтверждается специфическими индукторами АДФ и нативным фибрином. Улучшение показателей гемостаза и эндотелиальной сосудистой функции позволило привести к снижению темпов ремоделирования, улучшению кровотока в периферических сосудах и микроциркуляции.
Литература
1. Артамонова В.Г. и др. // Медицина труда и промышленная экология.- 2000.- №2.- С. 1-4.
2. Баркаган З.С. и др. Патология кровообращения и кардиохирургия.- 2002.- № 1.- С. 65-71.
3. Потеряева Е.Л. Вибрационные ангиопатии: патогенез, клинико-морфологические особенности и лечение (клиникоэкспериментальное исследование): Автореф. дис... док. мед. наук.- Новосибирск, 2000.- 43 с.
4. Ignarro L.J. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.- 2003.-Vol. 84.- P.9265-9269.
5. Lefer D.J. et al. // Metods Findings in Experimental Clinical Pharmacol.-2001.- Vol. 15 (9).- P. 617-622.
УДК 364-786+616.891.4
ОСОБЕННОСТИ ЭТАПНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ АСТЕНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ
В.В.КОШЕЛЕВ, Ю.А.БЕКЕТОВ*
Эпидемиологические данные свидетельствуют о широком распространении психических расстройств с преобладанием в клинической картине астенической симптоматики [3, 9]. Являясь одним из наименее специфичных вариантов общей патологии, комплекс астенических нарушений может возникать как при невротических расстройствах, так и при органических поражениях ЦНС различного генеза, а также - в результате соматогенных влияний [1, 4, 13]. В свою очередь, наличие астении определяет снижение неспецифической резистентности и специфических иммунологических параметров организма, вызывает вегетативную и эндокринную дисфункцию, ухудшает толерантность к воздействию различных стрессогенных факторов [2,3]. Клинические проявления и степень выраженности астенических нарушений варьируют в континууме от физиологического утомления, развивающегося у практически здоровых людей, парциальных, формирующихся в рамках реакций адаптации астенических жалоб - до симптомокомплексов, где астения является ядром психопатологической картины, возникающей при психогенных, эндо- и экзогенных психических заболеваниях [4, 8]. Вариабель-
Каф. нелекарственных методов лечения и клинической физиологии с курсом психотерапии и клинической психологии ФДПОП ГОУВПО ММА им. И.М. Сеченова, 119992, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11 корп. 9, тел (495) 246-96-76
ность патогенеза и клинической картины астенических состояний, их этиологическая гетерогенность определяют сложность разработки лечебно-восстановительных подходов для эффективной реабилитации пациентов с астенической патологией [9,12].
Цель работы - изучение особенностей этапной дифференцированной реабилитации пациентов с астенической патологией.
Материалы и методы. Исследование проведено в 19942006 гг. в Московской городской психиатрической клинической больнице №12. В соответствии с задачами для исследования отбирались больные с преобладанием в структуре психического состояния астенических расстройств в виде быстрой физической и психической истощаемости, гиперестезии, нарушений сна, волевой и эмоциональной неустойчивости, вегето-сосудистых расстройств, метеопатии. Всего изучено 55 больных с преобладанием в клинической картине астенических нарушений. Средний возраст - 46,10+8,61. Преобладали женщины - 38 человек (69,09%). Большая часть пациентов имела высшее образование -46 человек (83,64%). В зависимости от проявлений астенических расстройств выделялись их основные варианты: астенический с преобладанием гиперстенических проявлений; астенический с преобладанием гипостенических проявлений; дистимический
При гиперстенических расстройствах настроение отличалось выраженной неустойчивостью с легко возникающими эмоциональными реакциями раздражительности, обиды или тревоги. Больные отмечали «гипертрофированную» ранимость, чрезмерную чувствительность к яркому свету и громким звукам. В случаях преобладания явлений гипостении превалировали жалобы на снижение жизненного тонуса, выраженную утомляемость, упадок сил. Дистимический вариант определялся, когда наряду с выраженной астенией, явлениями физического и психического истощения, гиперестезией наблюдалось устойчивое снижение настроения, заниженная самооценка, нарастающие при утомлении, чаще к вечеру. Отмечались снижение аппетита и ухудшение ночного сна с «ранним пробуждением», утрата прежних интересов, увлечений, «радости жизни».
Границы между указанными выше синдромами в определенной мере условны, поскольку в структуре каждого из них представлены в разной степени выраженности астенические расстройства и симптомы: нарушения интеллектуальной продуктивности, жизненных функций (расстройства сна, аппетита) а также снижение либидо и потенции. Согласно МКБ-10 диагностировалось следующие состояния: органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство Р06.6, органическое расстройство настроения Б 06.3; легкое когнитивное расстройство Р06.7; депрессивный эпизод легкой степени Р32.0; смешанное тревожное и депрессивное расстройство Р41.2; расстройство приспособительных реакций Р 43.2; неврастения 48.0.
Для оценки эмоционального состояния пациентов применялись методики САН [6] и метод световых выборов [11]. Эффективность оценивалась с использованием группы сравнения, сопоставимой по клиническим и социально-демографическим характеристикам, в количестве 30 человек, которым проводилось традиционное лечение с применением фармакотерапии, физиотерапии и лечебной физкультуры.
Восстановительные мероприятия проводились поэтапно: консультативный этап ^ этап клинической терапии ^ этап восстановительной терапии ^ этап реадаптации.
В отличие от описанных в литературных источниках этапов реабилитации [12] у изученного контингента пациентов выделялся консультативный этап. Такое внимание к консультативным и лечебно-диагностическим мероприятиям обусловлено не только частотой выявляемых при астенических расстройствах соматических нарушений, но и формированием при первичном приеме и обследовании основ психотерапевтического контакта между пациентом и лечащим врачом, медицинским персоналом, формирование доверительного отношения к лечебному учреждению в целом («эффект лечебного влияния стен ЛПУ»).
Выделение этапа клинической терапии основано на необходимости активной фармакотерапевтической редукции основных синдромообразующих проявлений астенического расстройства: эмоциональной лабильности и гиперестезии, вегетативных и диссомнических нарушений, психической и физической исто-щаемости. Для решения этой задачи, как правило, применялась комбинированная психофармакотерапия, включающая нейроме-таболические стимуляторы, вегетостабилизирующие средства,
гипнотики, антидепрессанты. При этом акцент фармакотерапии определялся превалирующими в клинической картине нарушениями. Предпочтение отдавалось препаратам, сочетающим в спектре действия влияние на разные компоненты астенического синдрома, а также лишенным нежелательных эффектов.
На этапе восстановительной терапии дозировки применяемых препаратов уменьшались до поддерживающих, происходило смещение акцента с психофармакотерапии на нелекарственные методики, включение в восстановительный комплекс психокоррекционных и телесно-двигательных методов, социальная активация. В отличие от предшествующих этапов, длительность этапа восстановительной терапии определялась клиническими и психологическими показаниями. На этом этапе завершалась редукция астенической и сопутствующей симптоматики, полностью восстанавливалась трудоспособность, осуществлялась активная коррекция личностных психологических стратегий, закладывались основы профилактики астенических нарушений.
Задачей этапа реадаптации являлось формирование устойчивой ремиссии и активная вторичная профилактика астенических расстройств. В основе решения указанной задачи лежало активация эмоционально-мотивационной составляющей, продолжение занятий лечебной гимнастикой и телесно-
ориентированными методиками, групповая психотерапия, индивидуальное психологическое консультирование (табл.1.)
Таблица 1
Основные направления реабилитационных мероприятий у пациентов с астеническими расстройствами на разных этапах
Консультативный
Клинической
терапии
Восстановительной
терапии
Реадаптации
Первичная консультация психиатра - психотерапевта и планирование объемов, методов и сроков лечения. Выявление вероятной соматической патологии (ЭКГ, клинические анализы крови и мочи, конс.терапевта). Психодиагностика актуального состояния - в большинстве случаев компьютеризированная. Мероприятия данного этапа осуществляются в амбулаторном режиме, с экспертизой трудоспособности.
Основан на фармакологической коррекции астенических, расстройств с применением лекарственных препаратов, обладающих соответствующим спектром действия и минимальной вероятностью развития побочных и нежелательных явлений. Данный этап осуществляется в условиях стационарного или «полустационарного» лечебновосстановительного режима, включает дообследование, подбор и начало применения нелекарственных методов восстановительного комплекса.
Направлен на восстановление механизмов психологической и биологической адаптации, активацию эмоциональноволевой сферы. Проводится постепенное смещение акцента с психофармакотерапии на нелекарственные методики, уменьшение дозировок применяемых препаратов до поддерживающих, активное включение в восстановительный комплекс психокоррекционных и двигательных методов. Социальная активация с использованием системы лечебных отпусков, переводом на более свободный режим пребывания. Восстановление трудоспособности обуславливает возможность возвратиться к трудовым обязанностям, совмещать их с лечебно-восстановительными мероприятиями.
Продолжение восстановления функциональных механизмов адаптации с акцентом на психотерапевтические мероприятия (коррекцию социально-психологических стереотипов, реконструкцию дезадаптивных личностных установок). Возможно продолжение занятий лечебной физкультурой, посещение психотерапевтических групп, индивидуальное психологическое консультирование. Занимает более длительный временной интервал, чем предыдущие этапы восстановления и, как правило, осуществлялся в амбулаторно-консультативном режиме при совмещении с трудовой деятельностью и социальным функционированием в полном объеме.
□Самочувствие
□ Активность
□ Настроение
Рис.1. Динамика самооценки по методике САН в процессе первичного консультативного приема.
Примечание: При обращении - непосредственно перед началом первичного консультативного приема. При завершении - на завершающей стадии первичного консультативного приема
Применение метода цветовых выборов позволило установить, что в процессе консультативного приема, у исследуемых пациентов уменьшалась частота присутствия дополнительных цветовых таблиц на первых 4-х позициях, основных цветов - на 7-й и 8-й позициях, что соответствовало повышению уровня оптимизма, формированию психологической установки на преодоление медицинских и иных проблем (табл. 2).
Таблица 2
Динамика цветовых выборов в процессе первичного консультативного приема
Частота присутствия дополнительных цветов на 1 и 2 позиции Частота присутствия дополнительных цветов на 3 и 4 позиции Частота присутствия основных цветов на 7 и 8 позиции
До консультативного приема 22,6 % 32,2 % 33,9 %
По завершении консультативного приема 12,2 % 20,4 % 4,1 %
Исследования показали, что этапная организация лечебновосстановительного процесса при астенических нарушениях способствует более раннему повторному обращению при необходимости медицинской или психологической помощи, что обуславливает профилактику развития психической дизадаптации, в том числе - астенических расстройств (рис. 2.).
первичное обращение
□ <3 мес. □ 3-6 мес. П>6 мес.
повторное обращение
Изучение влияния консультативного этапа реабилитации на психоэмоциональное состояние пациентов, позволило нам установить, что на данном этапе пациенты решают задачу доверия своих психологических проблем и своего здоровья в целом специалистам, происходит сравнение ожидаемых и реальных впечатлений от посещения ЛПУ, у пациента возникает ощущение -оценка психотерапевтического климата учреждения в целом. Применение методики САН позволило отметить изменение эмоционального состояния пациентов при прохождении первичных консультативных мероприятий и медобследования (рис. 1.)
□<3 мес П3-6 мес. П>6 мес.
Рис.2. Длительность периодов от появления симптомов дизадаптации до первичного и повторного обращения.
Удельный вес пациентов, обратившихся за медицинской помощью в течение 3-6 месяцев после появления симптомов психической дизадаптации, существенно преобладает в группе повторных больных. Тогда, как первичные пациенты в большинстве случаев обращались за медицинской помощью лишь по истечении 6 месяцев от начала заболевания.
Сравнительная оценка эффективности этапной реабилитации у пациентов с астеническими расстройствами см. в табл.3.
При оценке эффективности реабилитационных мероприятий, проводившейся по катамнестическим данным в течение 1 года после выписки пациентов, отмечается значительно более
высокая эффективность этапной реабилитации по сравнению с группой сравнения. Выявленное преимущество объясняется более полной редукцией астенических расстройств и восстановлением социальной активности, большей устойчивостью реабилитационного эффекта, сохранившегося в течение относительно длительного периода (1 года) после выписки пациентов и ЛПУ.
Таблица 3
Показатели сравнительной эффективности этапных реабилитационных мероприятий при астенических расстройствах
Оценка эффективности Этапная реабилитация N=55 Группа сравнения N=30
Практическое выздоровление 69,09 % 36,67 %
Значительное улучшение 18,18 % 50,00 %
Незначительное улучшение 12,73 % 13,33 %
Отсутствие динамики или ухудшение 0 0
Этапность реабилитационных мероприятий при астенических расстройствах имеет свои особенности: выделен консультативный этап реабилитации, что обусловлено как частотой выявляемых при астенических расстройствах соматических нарушений, так и необходимостью формирования базиса психотерапевтического контакта; показано изменение психоэмоционального состояния в процессе консультативно-диагностического этапа реабилитации, определяющее успешность формирования доверительного, психореабилитационного «климата» в ЛПУ.
Эффективное проведение этапной реабилитации при астенических расстройствах позволяет сократить период от появления симптомов дизадаптации до повторного обращения за медицинской помощью. Эффективность этапной реабилитации при астенических расстройствах превышает эффективность реабилитации в группе сравнения, осуществлявшуюся традиционным методом. Оценку эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при астенических расстройствах, учитывая многофакторность и устойчивость патогенетических механизмов астении, надо проводить длительно, используя данные катамнеза.
Литература
1. Айрапетянц М.Г., Вейн А.М. Неврозы в эксперименте и в клинике.- М.:Наука. 1982.-272 с.
2. Александровский Ю.А. и др. // Невропат. и психиатр.-1989.-Т.89, Вып.5.- С. 111-117.
3. Андресен Б. и др. // Социальная и клиническая психиатрия.- 1995.- Вып.2.- С.6-14.
4. Бобков Ю.Г., Виноградов ВМ. Фармакологическая коррекция утомления.- М.: Медицина, 1984.-208 с.
5. Голодец Р.Г., Авербах Я.К. / В кн.: Эпидемиологические исследования в неврологии и психиатрии.- М., 1982.- С. 130.
6. Доскин В.А. и др. // Вопросы психологии.- 1973.- №6.-С. 141-145.
7. Краснов В.Н., Вельтищев Д.Ю. // Психиатрия и психофармакотерапия.- 2000.-Т.2, №6.- С.168-171.
8. Незнамов Г.Г. и др. // Мат-лы Всерос. науч. конф.и с ме-ждунар. Участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии».- СПб, 1999.- С.146.
9. Петраков Б.Д., Беляева Г.Г. Профилактика и терапия пограничных нервно-психических расстройств у рабочих промышленных предприятий.- М., 1997.- С. 496-500.
10. Подрезов В.П. и др. // Мат-лы конф. «Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении».- М.,2005.- С.70
11. Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальности: Теория и практика психодиагностики.- М., Ин-т прикладной психологии, 1997.- 480 с.
12. Тихоненко В.А. / В сб. Нелекарственные методы реабилитации больных с пограничными психическими расстройствами.- М., 2005.- С.6-17.
13. Туманов В.П. Реабилитология и внутриклеточные регенераторные процессы.
УДК 613.644:616.15/17]-07-091
СИСТЕМНЫЙ ГЕМОСТАЗ И СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
О.Н. ГЕРАСИМЕНКО, Л.А. ШПАГИНА, И.С. ШПАГИН, З.К.ЧАЧИБАЯ*
Вибрационные ангиопатии представляют собой адекватную модель для изучения сосудистых расстройств, поскольку в клинике заболевания нарушения периферического кровообращения и микрососудов являются наиболее яркими и специфичными [1]. В механизмах развития вибрационных ангиопатий важное значение имеет синдром высокой липопероксидации, тканевая гипоксия, ранние нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, изменения нейро-гормональной регуляции сосудистого тонуса [5]. В настоящее время артериальная гипертония (АГ) и атеросклероз (АТ) являются ведущими в структуре сердечнососудистой заболеваемости и развитии осложнений у лиц трудоспособного возраста, нанося серьёзный медико-социальный и экономический ущерб обществу [9]. Изучение системного гемостаза при сосудистой патологии [2, 3] актуально. В патологических условиях, при воздействии индукторов (замедление кровотока, катехоламины, коллаген, комплексы «антиген - антитело», гиперлипидемия, нарушение целостности эндотелия и др., резко возрастает агрегационная функция тромбоцитов, в результате чего образуется тромбоксан А2, обладающий мощным проагре-гантным и вазоконстриктивным действием [2, 6]. Тромбоцитар-ные агрегаты могут повреждать сосудистый эндотелий, проникать в интиму и вести направленную доставку липопротеидов низкой плотности в сосудистую стенку, способствуя липоидозу и развитию атеросклероза, т. е. в условиях патологии тромбоциты могут выступать в качестве патогенных факторов, ухудшая процессы микроциркуляции и ускоряя атерогенез [7-8].
Методика. Проведено комплексное исследование 136 больных ВБ I степени тяжести от воздействия локальных вибраций. Их них, 47 больных ВБ, 46 - больные ВБ и АГ, 43 - больные ВБ в сочетании с АГ и АТ. Все обследованные - мужчины, рабочие отрасли самолетостроения города Новосибирска. Средний возраст больных составил 47,02±0,58 лет. Группу сравнения составили 37 практически здоровых мужчин, работающих на том же предприятии вне контакта с вибрацией, средний возраст рабочих - 46,41±1,51. Профессиональный состав обследованных больных: сборщики-клепальщики (87%) слесари механосборочных работ (13%). Стаж виброопасной работы больных ВБ в среднем по группе составил 20,06±0,87 лет. Верификация сосудистых нарушений при ВБ и в сочетании с АГ и атеросклерозом осуществлялась на основе УЗДГ сосудов верхних и нижних конечностей и ЛДФ микроциркуляции. Из исследования исключались больные с острыми или обострениями хронических воспалительных заболеваний, пороки сердца, ишемическая болезнь и цереброваскулярная патология, заболевания бронхолегочной системы.. Диагностика включала в себя лабораторные, функциональные и инструментальные методы исследования. В исследование были включены больные ВБ с начальными стадиями АГ и атеросклероза (доклинический вариант) сонных и периферических сосудов. АГ I и II степени с умеренным риском была в группе больных 1. Атеросклероз начальной (доклинические) стадии установлен по данным УЗДГ, КТ. Всем обследованным по рекомендациям Европейских обществ по гипертонии и кардиологов (2003) проводилась рискометрия по системе SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), исключались лица с высоким риском.
Для оценки системы гемостаза определяли общие параметры с использованием наборов и реагентов фирмы «Технология-стандарт» (Барнаул) и НПФ «Ренам» (Москва): активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) по Caen et al. (1968); протромбиновое время (ПВ) по Quick (1935) с тромбопласти-ном, стандартизированным по международному индексу чувствительности (МИЧ 1,1); тромбиновое время (ТВ) по Biggs, Macfarlane (1962); уровень аутополимеризации фибрин-
мономеров по А.Ш. Бышевскому и соавт. (1985); уровень растворимого фибрина в плазме - орто-фенантролиновым тестом (СОФТ) по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту (1987); Х11а-зависимый лизис эуглобулинов по Г.Ф. Еремину и А.Г. Архипову (1982); концентрацию фибриногена в плазме по Clauss (1957); актив-
* Новосибирский ГМУ
