CC BY
118
II. ХИРУРГИЯ
УДК 617-089.5:616.36-089.943
ОСОБЕННОСТИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТЕ И СОСУДАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ДеркембаеваЖ.С.
Национальный госпиталь Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, Отделение анестезиологии и реаниматологии, г.Бишкек
Ключевые слова
эпидуральная и комбинированная анестезия, сосуды, аорта, операция.
Аннотация
В статье приводятся данные сравнительного анализа общей, эпидуральной и комбинированной анестезии при реконструктивных операциях на магистральных сосудах. На основании изучения ближайших результатов предпочтение отдается применению широкой эпидуральной анестезии с катетеризацией эпидурального пространства.
Аяктарыньщ аорталары мен кан-тамырларында операциялар жасау кезшде эпидуралды анестезиясыньщ ерекшел1ктер1
ДеркембаеваЖ.С.
КР ДСМ ¥Г анестезиология мен жансактау бел1мшес1, Бшкек к,.
Туйш сездер
эпидуралды жэне курамбел'ит'! анестезия, тамырлар, аорта, операция.
Ацдатпа
Макалада /рi тамырларта реконструктивтк операциялар кезшде жалпы, эпидуралды мен к±рамбелк анестезиясынын салыстырма талдауынын деректерi кeрсетiледi. Дэлелдемеген ете жакын нэтижелерiн зерделеу непзнде эпидуралды ауматынын катетерлеумен эпидуралды анестезиясын кеннен колдануын жен деп таниды.
Special characteristics of epidural anesthesia during aorta and lower extremity arteries surgeries
Derkembaeva Zh.S.
National hospital of the Ministry of healthcare of the Kyrgyz Republic, Anesthesia and emergency care unit, Bishkek
Keywords
epidural and combined anesthesia, arteries, aorta, surgery
Abstract
The article contains information on comparative analysis of general, epidural and combined anesthesia during reconstructive surgeries of the great arteries. On the basis of immediate results usage of broad epidural anesthesia is preferred with catheterization of the epidural cavity.
Введение
Облитерирующие заболевания артерий являются наиболее распространенным поражением сосудов нижних конечностей [4,6,7]. Причиной развития окклюзионных процессов в 86-90% случаев является атеросклероз. По данным различных авторов частота развития тяжелой ишемии нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе общей подвздошной артерии колеблется от 20 до 70%, что требует хирургической коррекции [3,9].
Успехи в лечении пациентов с атеросклеро-тическими окклюзиями во многом определяются внедрением в широкую клиническую практику реконструктивных пластических операций и связаны с именами как отечественных, так и зарубежных ученых. Однако хирургическое лечение пациентов с данной патологией остается сложной проблемой. Несмотря на успехи сосудистой хирургии, летальность после операций на магистральных сосудах остается высокой и составляет от 2% до 20% [1,8].
Анестезиологическое обеспечение реконструктивных вмешательств на аорте и ее ветвях до сих пор остается одним из наиболее сложных разделов современной анестезиологии [1,2]. Применение регионарной анестезии при операциях на брюшном отделе аорты, по мнению ряда исследователей, имеет свои позитивные и негативные стороны [3,4,5].
Стремление снизить количество интра- и послеоперационных осложнений вызвало повышение интереса к регионарным методам анестезии, но добавило проблему обширной десимпатизации сосудистого русла на фоне исходной гиповолемии, что может привести к опасной гипотонии и брадикардии. Уменьшение дозы местного анестетика и комбинация регионарной анестезии с облегченной общей анестезией не решают проблем нарушений гемодинамики, но могут обусловить развитие осложнений, присущих каждому из этих методов [6.7].
В последние годы в качестве самостоятельного вида обезболивания или в комби нации с другими методами при операциях на брюшном отделе аорты широкое приме нение находит длительная эпи-дуральная анестезия. По данным литературы [1,4],
преимуществами метода являются полная защита больного от афферентной импульсации из области операции, хорошая релаксация мышц, отсутствие нарушений дыхания и метаболических расстройств, уменьшение операционной кровопотери.
Целью данного сообщения явился сравнительный анализ результатов эндотрахеальной, эпидуральной и комбинированной анестезии при операциях на магистральных сосудах нижних конечностей путем выбора оптимального метода анестезиологического пособия и профилактики гемодинамических расстройств.
Материал и методы
В отделении сосудистой хирургии Национального госпиталя Министерства здравоохранения Кыргызской Республики за период с 2003 по 2012 год под нашим наблюдением находилось 254 больных после реконструктивных операций по поводу атеросклеротического поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей.
Из 254-х синдромом Лериша страдали 209 (82,3%) больных и аневризмой аорты - - 45 (17,7%) больных.
Мужчин было 234 человека (92,1%), а женщин - 20 (7,9%). Больные были в возрасте от 18 до 79 лет. Основное их количество составили люди пожилого возраста. Средний возраст -61,19+ 1,16 лет.
У мужчин, по сравнению с женщинами, частота заболеваемости выше и составила соотношение 11, 7:1. Эта тенденция наиболее выражена в возрасте от 40 до 60 лет.
Длительность заболевания составила от нескольких дней до 13 лет. Средняя продолжительность болезни составила 4,9 + 0,9 года.
У 178 пациентов (70,1%) были сопутствующие заболевания. Среди них преобладали болезни сердечно-сосудистой системы и органов дыхания (гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, пневмоскле-роз), потребовавшие тщательной предоперационной подготовки.
Виды операций представлены в таблице 1.
При синдроме Лериша были выполнены следующие виды операций: аорто - бедренное шунтирование - у 93 больных, подвздошно-бе-
Виды операций АБШ ПБШ БПШ Протезирование аорты Всего
Абс.ч. %
Синдром Лериша 93 17 99 - 209 82,3
Аневризма аорты 32 - - 13 45 17,7
Всего абс.ч. % 125 17 99 13 254 100
49,2 6,7 38,9 5,2 100
ВУИЕТШ ОР БУРОЕРУ Ш КАЗДКНБТДМ № 1-2013
43
Таблица 1
Виды
реконструктивных операций
дренное шунтирование - у 17 больных, бедрен-но-подколенно-тибиальное шунтирование - у 99 больных.
Из 45 больных с аневризмом аорты 32 больным было выполнено аорто - бедренное шунтирование, а 13 больным -протезирование аорты.
Результаты и обсуждение
Нами проведено сравнительное изучение анестезиологического пособия в трех группах больных: 1 группа - 96 пациентов, оперированных под общей анестезией, 2 группа - 123 больных, у которых методом анестезии была эпидуральная анестезия и 3 группа - 35 больных, методом анестезии послужила комбинированная анестезия.
Динамика изменений АД при интубации трахеи у пациентов, оперированных под эндо-трахеальной анестезией, имеющих эу- и гиперкинетический типы ЦГД, во время интубации трахеи зафиксировано повышение АДс на 1 2,6 % со 144,2±5,3 мм рт. ст. до 162,4±3,6 мм рт. ст. (р>0,05), АДд - на 12,1 % с 84,5±1,9 мм рт. ст. до 94,7±3,2 мм рт. ст. (р>0,05), АДср - на 12,3%. Отмечено повышение ЧСС с 84,1±3,1 до 93,6±3,1, что составило 11,2%. У пациентов с сопутствующей ИБС, имеющих в основном гипокинетический и гипо-застойный типы ЦГД, во время интубации трахеи регистрировалась более выраженная гипертензивная реакция. Значения АДс выросли на 18,7% с 148,5±3,9 мм рт ст. до 176,3±3,9 мм рт. ст. (р<0,05), АДд -на 12,7% с 88,7±3,2 мм рт. ст. до 102,8±2,9 мм рт. ст. (р>0,05), АДср 112,1±2,4 мм рт. ст до 126,9±2,8 мм рт. ст., что составило 13,2% (р<0,05).
Повышение потребности миокарда в кислороде у пациентов данной группы является опасным, учитывая их ограниченный коронарный резерв. Продолжительность гипертензивной реакции составляла 3,1±0,5 минуты.
Проведенное сравнительное изучение гипер-тензивной реакции при интубации трахеи и повышения артериального давления во время нагрузочной ЧПЭС выявило ряд закономерностей. Оказалось, что у всех больных с атеросклероти-ческой окклюзией брюшной аорты и ее ветвей, у которых во время нагрузочной ЧПЭС регистрировалось повышение среднего артериального давления более чем на 15% от исходных значений, при интубации трахеи наблюдалась выраженная гипертензивная реакция (г= 0,93).
В третьей группе (35 больных), оперированных в условиях комбинированной анестезии (эпидуральная + общая анестезия), проведена аналогичная сравнительная оценка изменений артериального давления на интубацию трахеи. В этой группе больных существенных изменений
артериального давления в ответ на интубацию трахеи не отмечалось. Так, у пациентов без сопутствующей ИБС, зафиксировано недостоверное повышение АДс на 5,2% с 132,4±2,9 мм рт. ст. до 139,3±2,8 мм рт. ст. (р>0,05), АДд - на 4,7% с 79,9±3,1 мм рт. ст. до 83,7±3,1 мм рт. ст. (р>0,05), АДср - на 5,4% с 97,6±2,9 мм рт. ст. до 102,9±2,6 мм рт. ст.
Отмечено повышение ЧСС с 79,8±3,2 до 86,9±3,3, что составило 8,8%. Среди больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца при интубации трахеи отмечено незначительное повышение АДс с 134,6±2,8 мм рт. ст. до 137,3 ±3,1 мм рт. ст., что составило 2,0%. Цифры АДд и АДср увеличились соответственно на 6,0% с 84,3±3,1 мм рт. ст. до 89,4±2,9 мм рт. ст. и 3,1% с 103,1 ±3,2 мм рт. ст. до 106,3±2,9 мм рт. ст.
Частота сердечных сокращений увеличилась на 3,8%, с 83,9±3,2 до 87,1±3,2 в минуту.
Нами проведен сравнительный анализ выраженности гипотонии у 158 человек, которым проведена эпидуральная и комбинированная анестезии в зависимости от исходного состояния сердечно - сосудистой системы. Анализу подвергнуты две группы больных. Наибольшее снижение артериального давления зафиксировано во второй группе. Значения АДс у данных больных снизились на 18,5% с 138,4±3,7 мм рт. ст. до 112,9±2,4 мм рт. ст. (р<0,05). Цифры АДд и АДср уменьшились соответственно на 20,6% и 19,7% с 88,5±1,9 мм рт. ст. до 70,3±1,6 мм рт. ст. (р<0,05) и с 105,1 ±2,8 мм рт. ст. до 84,5±1,7 мм рт. ст. (р<0,05).
У пациентов первой группы АДс снизилось на 5,6% с 132,1 ±3,4 мм рт. ст. до 124,8±2,5 мм рт. ст. (р>0,05), а АДд и АДср соответственно на 9,2% с 82,9±2,0 мм рт. ст. до 75,3±1,8 мм рт. ст. (р>0,05) и 7,6%) с 99,3±2,2 мм рт. ст. до 91,8±2,6 мм рт. ст. (р>0,05).
В исследуемых группах проведена сравнительная оценка объема инфузионной терапии за первый час развития симпатической блокады. Исходно все больные до регионарной анестезии получали преинфузию в объеме 800,0 мл, включавшую в себя 400,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида и 400,0 мл 6% раствора рефортана.
Для стабилизации артериального давления больные 2-й группы в первый час получили на 80,4% больше объема инфузионной терапии, чем пациенты 1-й группы.
Объем инфузионной терапии в 1-й группе составил 820±55,9 мл., тогда как во 2-й группе - 1480,2±80,6 мл. (р<0,01). У 25% больных второй группы для стабилизации АД приходилось использовать адреномиметики (дофамин в дозе 3-5 мкг/кг/мин). В первой группе адреномимети-ки не применялись.
Выводы
На основании анализа результатов эн-дотрахеальной, эпидуральной и комбинированной анестезии мы пришли к выводу, что выбором анестезии при операциях на магистральных сосудах нижних конечностей
Литература
1. Боровских H.A, Лебедев JI.B., Страшнов В.И., Виноградов А.Г. Сравнительная оценка эффективности эпидуральной анестезии со спонтанным дыханием и общей анестезии при аорто- бедренном бифуркационном шунтировании. // Вестник хирургии. - 1988. - № 9. - С. 95-96.
2. Галлингер Э.Ю., Селезнев М.Н., Бабалян Г.В. Комбинированная спинально-эпидуральная и эпи-дуральная анестезия при операциях на сосудах нижних конечностей // Анест. и реаниматол. - 1999. - №5. - С. 44-48.
3. Городецкий А.И., Силаев М.А., Фирсов A.C., Нечаев А. П. Показания и противопоказания к проведению перидуральной, спинальной и сочетанной перидурально-спинальной анестезии в сосудистой хирургии // Тез. докл. VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, Омск, 2002. - С. 118.
4. Губкин, И. М. Высокая эпидуральная блокада как специальный компонент анестезиологического пособия при операциях аорто- коронарного шунтиро-
References
1. Borovskikh N.A., Lebedev L.B., Strashnov V.I., Vinogradov A.G. Comparative evaluation of the effectiveness of epidural anesthesia with spontaneous breathing and general anesthesia in aorto-femoral bypass bifurcation. Bulletin of Surgery. - 1988. - № 9. - p. 95-96. (in Russ.).
2. Gallinger E.Yu., Seleznev M.N., Babalyan G.V. Combined spinal-epidural and epidural anesthesia during operations on the vessels of the lower extremities. Anesti. and reanimatol. - 1999. - №5. - p. 44-48. (in Russ.).
3. Gorodetsky A.I., Silayev M.A., Firsov A.C., Nechaev A.P. Indications and contraindications to epidural, spinal and combined epidural-spinal anesthesia in vascular surgery. Proc. rep. VIII All-Russian Congress of Anesthesiologists and Resuscitation, Omsk, 2002. - 118 pp. (in Russ.).
4. Gubkin I.M. High epidural block as a special component of anesthetic during operations aorto-coronary bypass surgery: Author. Dis ... Cand. med. Voronezh, 2003. - 21 p. (in Russ.).
является эпидуральная анестезия с катетеризацией эпидурального пространства (Тл-уп), так как при ней достигается адекватное обе-зболи вание во время операции и наблюдается улучшение тканевого крово тока в нижних конечностях.
вания : автореф. дис... канд. мед. наук. / Воронеж, 2003. - 21 с.
5. Долина O.A. Выбор анестезии при реконструктивных операциях на брюшной аорте у больных пожилого и старческого возраста // Анест. и реаниматол. - 1995. - №1. - С. 68-71.
6. Ashton C.M., Petersen N.J., Wray N.P. The incidence of perioperative myocardial infarction in men undergoing noncardiac surgery // Ann. Intern. Med. 1993. - Vol. 118. - P. 504-510.
7. Beattie, W. Epidural analgesia reduced postoperative myocardial infarction: a meta-analysis / W. Beattie, N. Badner, P. Choi // Anesth. Analg. - 2001. - Vol. 93.-P 853-858.
8. Block B.M., Liu S.S., Rowlingson A.J. Efficacy of Postoperative Epidural Analgesia: A Meta-analysis // JAMA. - 2003. - Vol. 290, N18. - P. 2455 - 2463.
9. Blomberg S., Emanuelsson H., Ricksten S. Thoracic epidural anesthesia and central hemodynamics in patients with unstable angina pectoris / S. Blomberg, // Anesth. Analg. - 1989. - Vol. 69, N. 5. - P. 558-562.
5. Dolina O.A. The choice of anesthesia for reconstructive operations on abdominal aorta in patients with elderly. Anesti. and reanimatol. - 1995. - №1. - p. 6871. (in Russ.).
6. Ashton C.M., Petersen N.J., Wray N.P. The incidence of perioperative myocardial infarction in men undergoing noncardiac surgery // Ann. Intern. Med. 1993. - Vol. 118. - P. 504-510.
7. Beattie, W. Epidural analgesia reduced postoperative myocardial infarction: a meta-analysis / W. Beattie, N. Badner, P. Choi // Anesth. Analg. - 2001. - Vol. 93.-P 853-858.
8. Block B.M., Liu S.S., Rowlingson A.J. Effi cacy of Postoperative Epidural Analgesia: A Meta-analysis // JAMA. - 2003. - Vol. 290, N18. - P. 2455 - 2463.
9. Blomberg S., Emanuelsson H., Ricksten S. Thoracic epidural anesthesia and central hemodynam-ics in patients with unstable angina pectoris / S. Blomberg, // Anesth. Analg. - 1989. - Vol. 69, N. 5. - P. 558-562.
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 1-2013
45
