CC BY
58
УДК 616.6(045)
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 1
С. В. Попов1,2, А. И. Горелов1,3, М. Б. Борисенков1, И. Н. Орлов2, П. В. Вязовцев2
ОСОБЕННОСТИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВНЕБРЮШИННОГО ДОСТУПА: АНАЛИЗ 70 СЛУЧАЕВ
1 Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9
2 Клиническая больница Святителя Луки Городского центра эндоскопической урологии и новых технологий, Российская Федерация, 194044, Санкт-Петербург, Чугунная ул., 46
3 Покровская больница, Российская Федерация, 199106, Санкт-Петербург, Большой пр. ВО, 85
В настоящее время стандартом хирургического лечения рака предстательной железы является открытая позадилонная радикальная простатэктомия (РП). Активно развиваются альтернативные малоинвазивные виды хирургических вмешательств, такие как эндовидеохирургиче-ская (внебрюшинная) РП. Целью исследования была оценка особенностей эндовидеохирурги-ческой РП в условиях центра с небольшим количеством пациентов и предшествующим опытом лапароскопических операций. В нашем стационаре за период с апреля 2009 г. по сентябрь 2012 г. выполнено 70 эндовидеохирургических РП. Средний возраст больных составил 63,3±6,1 года. Тазовая лимфодиссекция (ТЛД) проводилась пациентам с уровнем общего простат-специфи-ческого антигена (ПСА) сыворотки крови >10,0 нг/мл и значением Глисона >6 (22 пациента). Мы зафиксировали продолжительность операции, объем кровопотери, длительность стояния уретрального катетера, осложнения и результаты гистологического исследования, удержание мочи через 3 и 12 месяцев после операции. Представленная нами серия из 70 случаев эндови-деохирургической радикальной простатэктомии с использованием внебрюшинного доступа в условиях центра с ограниченным количеством пациентов и предшествующим опытом лапароскопических операций сопоставима в отношении хирургических показателей, безопасности и эффективности с сериями РП и эндовидеохирургической РП, описанными в мировой литературе. Библиогр. 12 назв. Табл. 6.
Ключевые слова: рак предстательной железы, радикальная простатэктомия, малоинвазивная хирургия, удержание мочи, функциональные результаты.
CHARACTERISTICS OF ENDOVIDEOSURGICAL RADICAL PROSTATECTOMY USING EXTRAPERITONEAL APPROACH: ANALYSIS OF 70 CASES
S. V. Popov1,2, A. I. Gorelov1,3, M. B. Borisenkov1, I. N. Orlov2, P. V. Vyazovtsev2
1 St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation
2 St. Luka Clinical Hospital, 46, Chugunnaya ul., St. Petersburg, 194044, Russian Federation
3 Pokrovskaya City Hospital, 85, Bol'shoi pr. VO, St. Petersburg, 199106, Russian Federation
Currently open retropubic radical prostatectomy (RP) is standard surgical treatment of prostate cancer. Alternative minimally invasive surgical approaches are developed such as endovideosurgical (extraperitoneal) RP. The study aimed evaluation of endovideosurgical RP characteristics in hospital with limited number of cases and previous experience in laparoscopic surgery. Since April, 2009, till September, 2012, 70 endovideosurgical RP were performed in our hospital. Mean age was 63,3±6,1 years. Pelvic lymph node dissection (PLND) performed in patients with total prostate-specific antigen (PSA) level >10.0 ng/ml and Gleason score >6 (22 patients). We evaluated operation time, blood loss, duration of urethral catheterization, complications and histological examination results, urine continence 3 and 12 months after surgery. Presented series of 70 endovideosurgical radical prostatectomy using extraperitoneal approach in hospital with limited number of cases and previous experience in laparoscopic surgery is comparable to series of open retropubic radical prostatectomy and endovideosurgical prostatectomy, described in literature, in terms of surgical parameters, safety and efficiency. Refs 12. Tables 6.
Keywords: prostate cancer, radical prostatectomy, minimally invasive surgery, urine continence, functional outcomes.
Рак предстательной железы (РПЖ) является часто встречающейся опухолью и одной из наиболее частых причин смертности от онкологических заболеваний среди мужчин [1]. В настоящее время стандартом хирургического лечения локализованного РПЖ является открытая позадилонная радикальная простатэктомия (РП) (по Walsh и модификации). Эндовидеохирургическая РП и, несколько позже, робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия (РАЛП) были предложены для уменьшения частоты осложнений в периоперационном и постоперационном периодах. В настоящее время в США РАЛП является преобладающим видом вмешательства по поводу локализованного РПЖ [2]. Однако экономические причины препятствуют широкому распространению роботизированных технологий. Эндовидео-хирургическая РП требует значительно меньших материальных затрат, обеспечивая при этом преимущества малоинвазивных хирургических вмешательств. К сожалению, возможность проведения рандомизированных контролируемых исследований для сравнительного анализа особенностей РП, эндовидеохирургической РП и РАЛП минимальна [3]. Поэтому сообщения о сериях этих вмешательств имеют большое значение для коррекции стандарта хирургического лечения локализованного РПЖ. В этой работе необходимо учитывать и потенциальные различия в результатах лечения между центрами с большим числом пациентов и центрами с ограниченным количеством пациентов.
Целью данного исследования является оценка особенностей эндовидеохирур-гической радикальной простатэктомии с использованием внебрюшинного доступа в отношении безопасности и эффективности этой операции в условиях нашего центра с ограниченным количеством пациентов.
Материалы и методы исследования. За период с апреля 2009 г. по сентябрь 2012 г. 70 пациентам выполнена эндовидеохирургическая РП из внебрюшинного доступа. Тазовая лимфодиссекция (ТЛД) выполнена 22 пациентам (31,4%) с уровнем общего простат-специфического антигена (ПСА) сыворотки крови >10,0 нг/мл и значением Глисона >6. Средний возраст больных составил 64,9±5,6 года. Большинство пациентов имело 2 сопутствующих заболевания (чаще всего — гипертоническую болезнь и ишемическую болезнь сердца в форме атеросклеротического кардиосклероза (по 78,6%) и язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки (21,4%)). До операции ни один пациент не получал лучевую терапию, 22 пациента (31,4%) получали неоадъювантную антиандрогенную терапию (в среднем 2 месяца). Предоперационное обследование больных включало в себя пальцевое ректальное исследование, определение уровня ПСА сыворотки крови, трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы, трансректальную мультифокаль-ную (12 точек) тонкоигольную пункционную биопсию предстательной железы под ультразвуковым наведением, компьютерную или магнитно-резонансную томографию органов малого таза для оценки состояния регионарных лимфатических узлов, а также остеосцинтиграфию (при уровне ПСА > 20 нг/мл). Все пациенты дали письменное информированное согласие на оперативное лечение. Эндовидеохирургиче-ские РП выполнял один хирург со значительным опытом, насчитывающим более 200 лапароскопических вмешательств при различных урологических заболеваниях. Эти операции выполняли из внебрюшинного доступа с сохранением шейки мочевого пузыря и сосудисто-нервных пучков (насколько позволяли локализация и распространение злокачественной опухоли в каждом конкретном случае).
Для внебрюшинного доступа формировали полость в области Ретциева пространства с использованием баллона для инсуфляции и эндовидеохирургической диссекции. При установке портов существует опасность повреждения нижних эпи-гастральных сосудов, поэтому первый троакар (баллонный, 10 мм) мы устанавливали по методу Хассена (Hassan). Ниже пупка несколько латеральнее от средней линии через разрез длиной 15 мм вводили его в слой между прямой мышцей живота и задней стенкой влагалища прямой мышцы после пальцевой диссекции в направлении Ретциева пространства. После баллонной диссекции мы заменяли баллонный троакар на оптический. Основными ориентирами при этом являются эпигастральные сосуды и лонная дуга. Второй троакар (10 мм) вводили после инсуфляции углекислого газа (до 12 мм рт. ст.) под контролем зрения в месте, расположенном на 2 поперечных пальца левее первого (примерно на 1/3 дистанции от пупка до лона). Затем устанавливали 10 мм троакар на расстоянии в 2 поперечных пальца правее первого. Два 5-миллиметровых манипуляционных троакара вводили по параректальной линии справа и слева.
После выполнения тазовой лимфодиссекции в зоне между бифуркацией общей подвздошной артерии, подвздошными сосудами, лонной костью и запирательным нервом проводили диссекцию жировой ткани и эндотазовой фасции, покрывающих переднюю поверхность шейки мочевого пузыря и предстательной железы. Между простатой и лонной костью пересекали пубопростатические связки. Затем прошивали и перевязывали дорзальное венозное сплетение. Предстательную железу в области верхушки отсекали от уретры. При мобилизации предстательной железы и семенных пузырьков по задней поверхности выделяли и пересекали семявынося-щие протоки. Предстательную железу вместе с семенными пузырьками отсекали от мочевого пузыря, помещали в контейнер и располагали вблизи латерального порта до окончания наложения везикоуретрального анастомоза, а затем удаляли через разрез в области порта для лапароскопа. Анастомоз между проксимальным отделом уретры и шейкой мочевого пузыря накладывали с помощью узловых швов, непрерывного шва или их комбинации. Герметичность анастомоза контролировали введением в мочевой пузырь 200 мл жидкости по катетеру Фолея.
В конце операции в полость малого таза устанавливали 1 дренаж, который удаляли через сутки после операции. Пациенты получали низкомолекулярный гепарин подкожно 1 раз в сутки за сутки до операции и в течение 5 дней после операции.
Положительный хирургический край (ПХК) определяли по наличию раковых клеток в области хирургического среза. После удаления уретрального катетера пациентов инструктировали о необходимости и правилах выполнения упражнений для мышц тазового дна.
Задачами данного исследования явилась оценка онкологических параметров (частоты ПХК, уровня ПСА после операции), периоперационных осложнений, а также удержания мочи и эректильной функции через 3 и 12 месяцев после операции. Кроме того, анализу подвергнуты продолжительность операции и объем кро-вопотери.
Периоперационные осложнения оценивали по классификации Клавьена (Cla-vien) [4]. Для оценки удержания мочи использовали рекомендации Международного общества по удержанию мочи (ICS) [5]. Удержание мочи определяли как отсутствие подтекания мочи. Потенцию определяли как эректильную функцию, достаточную
для совершения полового акта. Биохимическим рецидивом (БХР) считали ПСА сыворотки крови >0,2 нг/мл при двух последовательных результатах исследования.
Результаты исследования. В таблице 1 представлены общие сведения и некоторые данные результатов предоперационного обследования прооперированных больных.
В таблице 2 представлены общие данные о хирургических вмешательствах.
Таблица 1. Общие сведения и некоторые данные предоперационного обследования больных
Показатель Значение
Число прооперированных больных 70
Средний возраст ± SD, года 64,9±5,6
Средний уровень общего ПСА крови, нг/мл 14,1±9,1
Группы риска по D'Amico, число пациентов (%) низкий 28 (40)
средний 29 (41,4)
высокий 13 (18,6)
Удержание мочи*, число пациентов (%) 70 (100)
Потенция**, число пациентов (%) 54 (77)
Примечание. SD — стандартное отклонение; ПСА — простат-специфический антиген; * отсутствие подтекания мочи; ** без использования ингибиторов фосфо-диэстеразы 5-го типа.
Таблица 2. Общие данные о хирургических вмешательствах
Показатель Значение
Средняя продолжительность операции, мин ± SD 245,1±70,8
Средний объем кровопотери, мл ± SD 450,0±357,9
Примечание. SD — стандартное отклонение.
Длительность катетеризации уретры составила 12,3±4,2 дня. К 11-м суткам после операции уретральный катетер удален у 39 пациентов (55,7%). К 15-м суткам после операции уретральный катетер удален у 64 пациентов (91,4%). У 6 пациентов возникла необходимость продленной катетеризации мочевого пузыря (>15 суток после операции) в связи с наличием мочевых затеков в паравезикальную клетчатку.
Без осложнений эндовидеохирургическую РП перенесли 64 пациента (91,4%). У 6 больных (8,6%) наблюдали 6 осложнений 3а-3Ь степени по классификации Кла-вьена: ранение прямой кишки, ушитое интраоперационно (1 чел.); формирование напряженного пневмоскротума (1 чел.); острая задержка мочеиспускания после удаления уретрального катетера (1 чел.); формирование мочевых затеков в паравезикальную жировую клетчатку (3 чел.). Не было зафиксировано ни одного осложнения 4-й (жизнеугрожающее) или 5-й (смерть пациента) степени по классификации Клавьена.
Данные гистологического исследования удаленных препаратов представлены в таблице 3.
Число пациентов со стадией опухолевого роста <рТ2 составило 60 человек (85,7%); со стадией рТ3 — 10 человек (14,3%). Ни одного случая со стадией рТ4 выявлено не было, что свидетельствует о строгом отборе больных для оперативного лечения. У 45 больных (64,3%) по результатам гистологического исследования было
Таблица 3. Результаты гистологического исследования удаленных препаратов
Показатели Число пациентов (%)
Стадия опухолевого роста
<рТ2 60 (85,7)
рТ3 10 (14,3)
рТ4 0
Значение по шкале Глисона
6 45 (64,3)
7 25 (35,7)
>8 0
установлено значение 6 по шкале Глисона; у 25 человек (35,7%) — значение 7 по шкале Глисона. Отсутствие значения >8 также подтверждает соблюдение рекомендаций по отбору пациентов для оперативного лечения.
Тазовая лимфодиссекция выполнена 22 пациентам (31,4%). Среднее число удаленных лимфатических узлов — 5. У четырех пациентов было выявлено их метастатическое поражение.
Данные о больных с БХР представлены в таблице 4.
Таблица 4. Данные о больных с биохимическим рецидивом (БХР)
Пациенты с БХР* Число пациентов (%)
Через 3 месяца после операции 8 (11,4)
Через 12 месяцев после операции 10 (14,3)
Примечание. * БХР — биохимический рецидив (два последовательных результата определения ПСА сыворотки крови >0,2 нг/мл).
При гистологическом исследовании было выявлено два случая ПХК (при стадии заболевания рТ3а). Количество пациентов с БХР к третьему месяцу послеоперационного наблюдения составило 8 (11,4%), к двенадцатому месяцу — 10 (14,3%). Пациентам этой группы назначена гормональная и лучевая терапия.
Функциональные результаты, такие как удержание мочи и потенция, оценивали на третий и двенадцатый месяцы после операции (табл. 5).
Таблица 5. Послеоперационное удержание мочи и потенция прооперированных больных
Показатели Число пациентов (%)
Удержание мочи*
До операции 70(100)
Через 3 месяца после операции 24 из 70 (34,3)
Через 12 месяцев после операции 35 из 43 (81)
Потенция**
До операции 54 (77)
Через 3 месяца после операции 12 из 34 (35,3)
Через 12 месяцев после операции 11 из 24 (45,8)
Примечание. * полное отсутствие подтекания мочи; ** эректильная функция, достаточная для совершения полового акта.
На протяжении 12 месяцев наблюдалась положительная динамика восстановления удержания мочи. Удержание мочи через 3 месяца после операции наблюдали у 37 пациентов (52,9 %); через 12 месяцев после операции — у 61 пациента (87,1%).
В отношении сексуальной функции после операции анализировались данные только тех пациентов, у которых до хирургического вмешательства была эректильная функция, достаточная для совершения полового акта (всего — 54 чел.). Через 3 месяца после операции сохранение потенции отметили 12 пациентов из 34 (35,3%), прошедших обследование; через 12 месяцев потенция восстановилась у 11 из 24 больных (45,8%).
Обсуждение результатов. В настоящее время золотым стандартом лечения пациентов, страдающих локализованным РПЖ, является РП. Несмотря на технические усовершенствования этого вмешательства, сроки послеоперационного и реабилитационного периодов остаются длительными. Применение малоинвазивных доступов позволяет значительно сократить эти сроки за счет уменьшения интраопера-ционного повреждения тканей. Однако использование этих технологий оправдано только в том случае, если их эффективность аналогична или выше РП относительно онкологических и функциональных результатов. Эти результаты, полученные после РП, хорошо изучены, чего не скажешь о данных отдаленного наблюдения больных после использования малоинвазивных технологий. Они существенно ограничены недолгим периодом применения этих доступов в клинической практике.
Ведущие хирурги больших центров, специализирующихся на РП или эндови-деохирургической РП, демонстрируют отличные результаты как в онкологическом плане, так и в функциональном [6-10]. В таблице 6 приведены некоторые характеристики РП и эндовидеохирургической РП по данным различных авторов.
Таблица 6. Сравнение некоторых характеристик РП и эндовидеохирургической РП
Показатели Открытая радикальная простатэктомия Эндовидеохирургическая радикальная простатэктомия
Продолжительность операции (мин) 160 (60-410) [6] 168 (101-330) [6]
Объем кровопотери (мл) 900 (10-10000) [6] 229 (10-800) [6]
Длительность пребывания в стационаре после операции (дни) 4,0 (0-64) [6] 2,9 (2-28) [6]
Удержание мочи через 12 месяцев (%) 92 [7] 90 [8]
Эректильная функция через 12 месяцев (%) 56 [7] 54 [8]
Положительный хирургический край (%) 19,8 [9] 19,2 [10]
Биохимический рецидив в течение трех лет (%) 7,0 [7] 8,5 [10]
Приведенные данные иллюстрируют минимальное расхождение между РП и эн-довидеохирургической РП по таким показателям, как продолжительность операции, удержание мочи через 12 месяцев, эректильная функция через 12 месяцев, частота ПХК и БХР. При этом объем кровопотери при эндовидеохирургической РП значительно ниже, что отражается на снижении расходов, связанных с гемотрансфузией.
Сторонники РП в качестве недостатка отмечают длительность периода обучения лапароскопическим навыкам и стоимость лапароскопического оборудования [11]. Приверженцы эндовидеохирургической РП приводят данные о сопоставимости результатов при сравнении больших серий выполнения РП и эндовидеохирургической РП по данным литературы [12]. При этом подчеркиваются следующие объективные преимущества лапароскопической методики: меньшая интраоперационная кровопотеря, меньшая частота осложнений у пациентов с избыточной массой тела (индекс массы тела >30 кг/м2).
Сравнительный анализ результатов, полученных нами при выполнении эндови-деохирургических РП, с данными, приведенными в литературе, показал, что в условиях нашего центра продолжительность операции и объем кровопотери были выше. Однако если исключить из исследования первые 10 операций, выполненных в нашем центре, то наши показатели сопоставимы с данными других авторов.
Функциональные результаты, полученные нами через 12 месяцев после операции (удержание мочи 81% и потенция 45,8%), соответствуют уровню ведущих клиник. По данным гистологического исследования, у четырех пациентов было выявлено опухолевое поражение лимфатических узлов (среднее число исследованных лимфоузлов — 5) и только у двух пациентов — ПХК, что свидетельствует о соблюдении принципов достаточности иссечения тканей при онкологической патологии и о тщательном отборе пациентов для оперативного лечения. Число пациентов с БХР в течение 12 месяцев после операции оказалось несколько выше, чем описано в литературе, и составило 14,3%, что может быть связано с принятыми нами более жесткими критериями оценки ПСА (БХР — два последовательных результата определения ПСА сыворотки крови >0,2 нг/мл).
В то же время R. Tooher et al. [6] указывают, что все попытки сравнения эндовидеохирургической РП с РП, а также с РАЛП ограничены характером имеющихся данных. Требуются организованные рандомизированные контролируемые исследования для достоверного сравнения данных видов хирургического лечения. Необходимыми также являются достаточный период послеоперационного наблюдения и использование международных систем оценки функциональных результатов операций.
Выводы. Представленная нами серия из 70 случаев эндовидеохирургической радикальной простатэктомии с использованием внебрюшинного доступа в условиях центра с ограниченным количеством пациентов сопоставима в отношении хирургических показателей, безопасности и эффективности с сериями РП и эндови-деохирургической РП, описанными в мировой литературе. Таким образом, эндоскопическая РП может предоставить преимущества малоинвазивных хирургических методик в распоряжение хирургов центров с ограниченным количеством пациентов при наличии предшествующего опыта лапароскопических операций.
Литература
1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2012.
2. Murphy D. G., Bjartell A., Ficarra V. et al. Downsides of Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy: Limitations and Complications // Eur. Urol. 2010. Vol. 57. P. 735-746.
3. Ficarra V., Novara G., Artibani W. et al. Retropubic, Laparoscopic, and Robot-Assisted Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies // Eur. Urol. 2009. Vol. 55. P. 1037-1063.
4. Dindo D., Demartines N., Clavien P. A. Classification of surgical complications. A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey // Surgery. 2004. Vol. 240. P. 205-213.
5. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardization Sub-committee of the International Continence Society // Neurourol. Urodyn. 2002. Vol. 21(2). P. 167-178.
6. Tooher R., Swindle P., Woo H. et al. Laparoscopic radical prostatectomy for localized prostate cancer: a systematic review of comparative studies // J. Urol. 2006. Vol. 175. P. 2011-2017.
7. Catalona W. J., Carvalhal G. F., Mager D. E. et al. Potency, continence and complication rates in 1,870 consecutive radical retropubic prostatectomies // J. Urol. 1999. Vol. 162. P. 433-438.
8. Salomon L., Anastasiadis A. G., Katz R. et al. Urinary continence and erectile function: a prospective evaluation of functional results after radical laparoscopic prostatectomy // Eur. Urol. 2002. Vol. 42. P. 338-343.
9. Lepor H., Nieder A. M., Ferrandino M. N. Intraoperative and postoperative complications of radical retropubic prostatectomy on a consecutive series of 1,000 cases // J. Urol. 2001. Vol. 166. P. 1729-1733.
10. Guillonneau B., El-Fettouh H., Baumert H. et al. Laparoscopic radical prostatectomy: oncological evaluation after 1,000 cases at Montsouris Institute // J. Urol. 2003. Vol. 169. P. 1261-1266.
11. Shaida N., MaloneP. The case for open radical prostatectomy // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2007. March. Vol. 89(2). P. 108.
12. Eden C. The case for laparoscopic surgery // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2007. March. Vol. 89(2). P. 110.
Статья поступила в редакцию 16 декабря 2013 г.
Контактная информация
Попов Сергей Валериевич — кандидат медицинских наук, доцент Горелов Андрей Игоревич — доктор медицинских наук, профессор Борисенков Михаил Борисович — аспирант; [email protected]. Орлов Игорь Николаевич — врач-уролог Вязовцев Павел Вячеславович — врач-уролог
Popov Sergey V. — Candidate of Medicine, Associate Professor Gorelov Andrey I. — Doctor of Medicine, Professor Borisenkov Michael B. — post-graduate student; [email protected] Orlov Igor N. — urologist Vyazovtsev Pavel V. — urologist
