CC BY
50
ОСОБЕННОСТИ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ЕГО ДИНАМИКА ПОСЛЕ ЭРАДИКАЦИИ HELICOBACTER PYLORI
Колесникова И. Ю., Волков В. С., Любская Л. А.
ГОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Росздрава Колесникова Ирина Юрьевна
Тверская обл., Калининский р-н, п. Эммаусс, ул. Скобникова, д. 3, кв. 2 Тел.: (4822) 77-50-73, (4822) 37-86-60,8 (920) 692-94-41 E-mail: [email protected]
РЕЗЮМЕ
Цель исследования: изучение роли дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК).
Материалы и методы: обследовано 233 больных ЯБДК, 92 больных с легким, 45 — тяжелым и 96 — осложненным течением заболевания, группа контроля — 100 здоровых добровольцев. Выполнено клиническое исследование, ЭГДС, суточная рН-метрия. Через год после эрадикации Helicobacter pylori (Hp) повторно обследованы 30 больных.
Результаты: у здоровых кислотность ниже, а ДГР выше и продолжительнее, чем у больных ЯБДК. Особенно выражено угнетение ДГР при осложненном течении ЯБДК. Эрадикация Нр сопровождалась нормализацией кислотности только при легком течении ЯБДК, а при тяжелом — нет. Заключение: у здоровых людей ДГР возникает в ответ на закисление антрума и имеет компенсаторное значение, а при ЯБДК имеется значительное угнетение ДГР, приводящее к декомпенсации ощелачивания. После эрадикации Нр нормализация ДГР отмечается только при легком течении ЯБДК. Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; дуоденогастральный рефлюкс.
SUMMARY
Studying role of duodenogastric reflux (DGR) in pathogenesis and sanogenesis of duodenal ulcer (DU). Material and methods: 233 DU patients (92 patients with a mild, 45 — with modern and 96 — with the complicated current of disease) are surveyed. Control group were 100 healthy volunteers. Clinical research, endoscopy and 24-hours pH-metria was carried out. In a year after eradication Helicobacter pylori (Hp) 30 patients are repeatedly surveyed. Results: at healthy acidity more low, and DGR above and more for a long time, than at DU patients. DU was especially supressed at complicated current DU. Eradication Нр was accompanied by acidity normalization only at mild DU, and at complicated DU — is not present. Conclusion: at healthy people DGR arises in reply to antrum's acidification and has compensative value, and at DU there is the considerable suppression ДГР leading to insufficiency of antrum's alkalization. After eradication Нр normalization DGR is marked only at mild current DU. Keywords: a duodenal ulcer; a duodenogastric reflux.
Более 200 лет ученые бьются над вопросом: в чем главная причина язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК)? И вот, казалось бы, ответ найден — инфицирование слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori (Hp), что подтверждено успехами антихеликобактерной терапии. Однако большинство жителей России являются носителями Нр, но у них не возникает ЯБДК. Почему рецидив болезни обычно наступает весной
и осенью, почему она склонна к самоизлечению, почему чаще болеют мужчины, почему среди заболевших отчетливо доминируют «ваготоники»? По-видимому, в организме здорового человека имеется защитный механизм, противостоящий активации условно патогенной инфекции в виде Нр, который слаб у больных ЯБДК. Высказывается точка зрения [1; 2], что таким защитным механизмом является дуоденогастральный рефлюкс (ДГР). Однако,
о
по мнению других, рефлюкс сам провоцирует возникновение и прогрессирование ЯБДК [3; 4].
Целью настоящего исследования стало изучение роли ДГР в патогенезе и саногенезе ЯБДК.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 233 больных с рецидивом ЯБДК (мужчин 137, женщин 96, средний возраст 34 ± 3,4 года). Легкое течение заболевания (I вариант — рецидивы не более 1 раза в год) имелось у 92 (39,5%) больных, среднетяжелое и тяжелое течение (2 и более рецидива в год — часто рецидивирующее; II вариант) — у 45 (19,3%) и с деструктивными осложнениями (III вариант) — у 96 (41,2%). Среди всех больных 94,8% были Нр-инфицированными. Все больные получали стандартную антисекреторную терапию (генери-ки омепразола — 40 мг в сутки), Нр-позитивным пациентам назначалась также 10-дневная эради-кационная схема (флемоксин 2000 мг и кларитро-мицин 1000 мг в сутки). В качестве группы контроля обследовано 100 условно здоровых добровольцев (мужчин — 50, женщин — 50; средний возраст — 35 ± 4,8 года), у которых не было жалоб гастроэнтерологического характера и не выявлено патологии слизистой при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
Всем пациентам и условно здоровым добровольцам выполнялось клиническое обследование, ЭГДС, суточная интрагастральная рН-метрия при помощи аппаратных комплексов «Гастроскан-24» и «Гастроскан-ЭКГ» (ГНПП «Исток-система», г. Фрязино). Изучался рН тела желудка и антраль-ного отдела (средний за сутки, днем и ночью). За ДГР принималось «зазубренное» ощелачивание или быстрое повышение рН в антральном отделе свыше 4,0 ед, не связанное с приемом пищи или поступлением слюны [5; 6]. Определялись число и продолжительность ДГР за сутки, а также днем и ночью; число ДГР, достигающих тела желудка. Повторно после лечения (через год после подтвержденной эрадикации Нр) обследовано 30 больных.
Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. Полученные цифровые данные подверглись статистической обработке при помощи Statistica 5.0 for Windows. Достоверность различий между группами определялась при уровне безошибочного прогноза более 95% (р < 0,05). В необходимых случаях использовался непараметрический критерий х2 с поправкой Йетса на непрерывность.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У всех условно здоровых добровольцев был зарегистрирован ДГР, продолжавшийся в среднем 40% времени суток (табл. 1). У «здоровых» средний рН в теле желудка и особенно в антральном отделе ночью был выше, чем днем (р < 0,05). При этом все показатели, характеризующие длительность
и «высоту» ДГР, ночью были также выше, чем днем (для ночной и дневной продолжительности ДГР р < 0,05). Можно предположить, что у здоровых людей ДГР является важным механизмом, регулирующим кислотность, который активизируется в ночное время, чтобы компенсировать отсутствие буферного действия пищи.
У больных ЯБДК кислотность в теле желудке и его антральном отделе оказалась достоверно выше, чем у «здоровых». При этом среднесуточный рН тела желудка был ниже у больных на 34,4%, а антрального отдела — на 35%. Не было отмечено достоверного повышения рН в ночное время ни в теле, ни в антруме. Продолжительность и «высота» ДГР у больных ЯБДК были существенно ниже, чем у здоровых лиц, при отсутствии различий днем и ночью. Средняя продолжительность рефлюкса в течение суток составила 22% и была на 45% ниже, чем у «здоровых», общее число ДГР — на 54,6%, а число ДГР, достигающих желудка, — на 63,7%.
Следовательно, у больных ЯБДК не только повышается кислотность, но и угнетается ДГР. При этом регистрируется резкое несоответствие между выраженным закислением как тела, так и антрума, с одной стороны, и подавлением рефлюкса — с другой. Также имеется нарушение нормальных циркад-ных ритмов — характерной для здоровых людей ночной активации рефлюкса. Не отрицая повышения секреторной активности при ЯБДК, все-таки наши данные свидетельствуют о том, что роль ДГР в патогенезе этого заболевания пока явно недооценена.
При сопоставлении данных суточной рН-метрии в группах с различным течением заболевания (табл. 2) наиболее низкими были значения рН у больных с III вариантом заболевания (с деструктивными осложнениями). Фундальный и антральный рН у них были ниже на 25 и 21,7% по сравнению с I вариантом, тогда как продолжительность ДГР была меньше на 67%, общее число ДГР на 56%, а ДГР, достигающие тела желудка, вообще отсутствовали. Иначе говоря, у больных с осложненной ЯБДК в наибольшей степени был угнетен ДГР, что, возможно, и было основной причиной выраженного снижения рН в желудке и в антруме, а также развития осложнений.
У больных со II вариантом (часто рецидивирующим) ЯБДК имелась отчетливая тенденция к относительно невысокой интрагастральной кислотности, а продолжительность ДГР была сопоставима с I вариантом. Снижение общего числа ДГР сочеталось с увеличением количества рефлюксов, достигающих тела желудка. Вероятно, у больных со II вариантом, несмотря на уменьшение общего числа рефлюксов, последние являются достаточно продолжительными и мощными, что, возможно, и обеспечивает относительно невысокую кислотность в теле и антральном отделе желудка.
Б >
о О 2
С Я
< S се
Я й
Q о
I- В
I с
Ш тЗ
О а
I-и га
L Б
га
й <и т S X
S
<
Таблица 1
ПОКАЗАТЕЛИ РН И ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И БОЛЬНЫХ ЯБДК (М ± т, Р ± р)
Показатель Здоровые, п = 100 Больные, п = 233
рН тела желудка средний 3,2 ± 0,12 2,2 ± 0,13*
день 3,1 ± 0,13 2,3 ± 0,10*
ночь 3,3 ± 0,16 2,0 ± 0,14*
рН антрального отдела, ед. средний 4,0 ± 0,15 2,6 ± 0,11*
день 3,6 ± 0,13 2,3 ± 0,12*
ночь 4,4 ± 0,17** 2,7 ± 0,12*
Продолжительность ДГР, % средний 40 ± 2,8 22 ± 2,6*
день 35 ± 2,9 20 ± 2,1*
ночь 47 ± 2,0** 27 ± 2,0*
Общее число ДГР, абс. среднее 64 ± 3,7 29 ± 2,4*
день 31 ± 2,3 12 ± 1,9*
ночь 34 ± 2,2 18 ± 1,8*
Число ДГР, достигающих тела желудка, абс. среднее 11 ± 1,1 4 ± 1,2*
день 5 ± 1,2 1 ± 1,1
ночь 6 ± 1,5 2 ± 1,3
Примечание: * — по отношению к здоровым лицам различие статистически значимо (р < 0,05); ** — различие между дневным и ночным значением показателя статистически значимо в пределах своей группы (р < 0,05); ЯБДК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; ДГР — дуоденогастральный рефлюкс.
Таблица 2
ПОКАЗАТЕЛИ РН И ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У БОЛЬНЫХ ЯБДК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТА ЗАБОЛЕВАНИЯ (М ± т, Р ± р)
Средний показатель за сутки I вариант, п = 100 II вариант, п = 44 III вариант, п = 89
рН тела желудка, ед. 2,4 ± 0,13 2,6 ± 0,20 1,8 ± 0,10**
рН антрального отдела, ед. 2,8 ± 0,14 3,1 ± 0,15 2,2 ± 0,12**
Продолжительность ДГР, % 30 ± 1,5 33 ± 2,0 10 ± 1,1**
Общее число ДГР, абс. 41 ± 1,8 29 ± 1,7* 18 ± 1,5**
Число ДГР, достигающих тела желудка, абс. 4 ± 1,0 11 ± 1,3* 0
Примечание: * — по отношению к I варианту различие статистически значимо (р < 0,05); ** — по отношению к другим вариантам различие статистически значимо (р < 0,05); ЯБДК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; ДГР — дуоденога-стральный рефлюкс.
Эффективная эрадикация Нр сопровождалась не только уменьшением кислотности в теле желудка и антруме, что, в общем, и было ожидаемым, но и активизацией ДГР. Так, у больных с I вариантом ЯБДК средний рН в теле желудка увеличился под влиянием лечения с 2,4 ± 0,15 до 2,8 ± 0,12 ед. (на 14,4%; р > 0,05), в антруме — с 2,7 ± 0,16 до 3,8 ± 0,15 ед. (на 29%; р < 0,05), длительность ДГР — с 30 ± 0,7 до 37 ± 1,8% (на 19%; р > 0,05). При III варианте болезни средний рН в теле желудка увеличился с 1,8 ± 0,13 до 2,5 ± 0,15 ед. (на 28%; р < 0,05), в антруме — с 2,2 ± 1,2 до 2,7 ± 0,11 ед. (на 26%; р <
0,05), а длительность ДГР — с 10 ± 2,2 до 20 ± 2,5% (на 100%; р < 0,05).
Ранее было показано [7], что ДГР является весьма лабильным феноменом: он слабее выражен у мужчин, чем у женщин, имеется урежение его регистрации весной и осенью, при этом наиболее рельефно указанные сдвиги наблюдаются у больных ЯБДК. Если учесть эти данные и присовокупить результаты проведенных исследований, то можно высказать следующие соображения.
У части населения (примерно 6-10%) имеется исходная слабость ДГР (редкий, низкий, возможно,
со
крайне малый объем рефлюктанта). Поскольку в норме рефлюктант оказывает ингибирующее действие на Нр [8], указанный микроб начинает активно колонизировать слизистую желудка. В свою очередь, Нр выделяет вещества, угнетающие ДГР [9]. Однако до определенного момента существует равновесие между Нр и организмом, которое может быть нарушено вследствие изменения сезона года, стресса, нарушений питания и т. п. Дисбаланс между Нр и хозяином приводит к декомпенсации ощелачивания, появлению воспаления слизистой гастродуоденальной зоны, появлению язвы и, возможно, к дальнейшему угнетению ДГР. Вероятно, через некоторое время (3 -4 недели) происходит спонтанное восстановление ДГР и все возвращается на «круги своя» до следующего обострения ЯБДК. При обращении больного к врачу назначение антибактериальных препаратов сопровождается элиминацией Нр, с одной стороны, и восстановление активности ДГР — с другой. Во втором случае обострения в последующем возникают реже, поскольку на слизистой желудка неопределенно длительно отсутствуют Нр и спонтанные или спровоцированные периоды угнетения ДГР не приводят к обострению ЯБДК.
У больных с осложненным течением ЯБДК имеется настолько глубокое и стойкое угнетение ДГР,
что общепринятая терапия и даже полная эрадикация Нр не приводят к нормализации интрагастральной кислотности и устойчивой ремиссии заболевания. Очевидно, в лечении этих больных нужны новые подходы, направленные на восстановление адекватного рефлюкса.
ВЫВОДЫ
1. Дуоденогастральный рефлюкс постоянно присутствует у здоровых людей, занимая около 40% времени суток и усиливаясь ночью.
2. При обострении ЯБДК средняя продолжительность рефлюкса вдвое ниже, чем у здоровых людей, характерно отсутствие ночной активации, ограничение преимущественно антральным отделом.
3. Функциональные характеристики дуо-деногастрального рефлюкса имеют большое значение в формировании особенностей клинических проявлений и течения ЯБДК.
4. Под влиянием стандартной терапии у больных ЯБДК восстановление активности дуоденога-стрального рефлюкса более выражено, чем нормализация рН в теле желудка и антруме.
Б >
о О 2
С Я
< S се
Я й
Q о
I- В
I с
Ш тЗ
О а
I-и га i_ к га
ü ш т S X
S
<
ЛИТЕРАТУРА
1. Филимонов P. M. О значении дуоденогастрального рефлюкса желчи при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков // Клин. мед. — 1981. — № 3. — С. 56-57.
2. Коротько Г. Ф. Желудочное пищеварение в технологическом ракурсе // Кубанский научный медицинский вестн. — 2006. — №7 - 8. — С. 17- 22.
3. Витебский Я. Д., Иванов Г. Г., Левкина А. А. Характеристика ночной секреции желудка у больных язвенной болезнью и ее связь с дуо-деногастральным рефлюксом // Тер. арх. — 1980. — № 2. — С. 48-57.
4. Рысс Е. С. Введение в гастроэнтерологию: учебное пособие. — СПб.: СпецЛит, 2005.
5. Mattioli S., Pilotti V., Felice V. Ambulatory 24-hour pH-monitoring of esophagus, fundus, and antrum: A new technique for simultaneous
study of gastroesophagal and duodenogastric reflux // Dig. Dis. Sci. — 1990. — Vol. 35, № 8. — P. 929-938.
6. Ильченко А. А., Селезнева Э. Я. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода. — М.: ЦНИИГЭ, 2001.
7. Волков В. С., Колесникова И.Ю., Беляева Г. С. О роли дуоденогастрального рефлюкса в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клин. и эксперим. гастроэнтерол. — 2003. — № 1. — С. 12-17.
8. Graham D. J, Osato M. S. Helicobacter pylori in the pathogenesis of duodenal ulcer: interaction between duodenal acid load, bile and Helicobacter pylori // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 95, № 1. — P. 87-91.
9. Пиманов С. И. Гастрит, эзофагит и язвенная болезнь. — М.: Медкнига, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000.
о
