CC BY
33
УДК 616-084.3
DOI 10.178l6/pmj35275-84
ОСОБЕННОСТИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПО ДВУМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ НН^ННЦ Я.П. Сандаков
Диагностический центр № 3 Департамента здравоохранения г. Москвы, Россия
SPECIFICS OF FOLLOW-UP OBSERVATION REGARDING TWO DISEASES
Ya.P. Sandakov
Diagnostic Center № 3 of Moscow Healthcare Department, Russian Federation
Цель. Изучить особенности обращения за медицинской помощью пациентов, находившихся под диспансерным наблюдением по двум заболеваниям.
Материалы и методы. Сведения, полученные из медицинских карт амбулаторного больного, о 159 пациентах, находящихся под диспансерным наблюдением по двум заболеваниям, были подвергнуты анализу методами описательной и индуктивной статистики.
Результаты. Из находящихся под диспансерным наблюдением по двум заболеваниям было больше женщин (58,5 %) и лиц пенсионного возраста (95,5 %). Средний возраст составил 68,1 ± 11,6 г. Самой частой причиной наблюдения по первому заболеванию являются болезни сердечно-сосудистой системы (71,7 %), по второму - болезни эндокринной системы (52,8 %). Средняя продолжительность первого заболевания, ставшего причиной диспансерного наблюдения, - 10,8 ± 6,9 г., второго - 9,9 ± 8,2 г. Нет статистически значимой разницы между средней продолжительностью заболевания пенсионеров и трудоспособных (по первому заболеванию t = -0,6, р = 0,5; по второму t = -0,9, р = 0,4). Не обнаружено корреляции возраста с продолжительностью заболеваний: первого (%2 = 0,04, р = 0,8) и второго (х2 = 0,08, р = 0,6). Есть статистически значимая разница между средними продолжительностью и длительностью диспансерного наблюдения первого ^ = 5,4, р < 0,0001) и второго ^ = 2,6, р = 0,012) заболеваний. Есть статистически значимая разница между числом плановых и фактических посещений по первому заболеванию ^ = 3,5, р = 0,001). Обострения были зафиксированы у 94,3 % пациентов, сопутствующие заболевания - у 90,6 %, обращения за скорой и неотложной медицинской помощью -у 71,7 %, госпитализации - у 60,4 %, экстренные госпитализации - у 36,7 %.
Выводы. В группе пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением по двум заболеваниям, преобладают лица пенсионного возраста; главной причиной диспансерного наблюдения являются болезни сердечно-сосудистой системы; отмечается редкое привлечение профильных специалистов; основной путь выявления заболеваний - диспансеризация; продолжительность болезни, а не возраст влияет на тяжесть состояния; выявлено несвоевременное взятие под наблюдение и неудовлетворительное качество диспансерного наблюдения; приверженность лечению зависит от индивидуальных установок пациента; наблюдение узкими специалистами не более результативно, чем терапевтом. Ключевые слова. Диспансерное наблюдение, диспансерный учет, приверженность лечению.
© Сандаков Я.П., 2018 тел. +7 (495) 919 11 75 e-mail: [email protected]
[Сандаков Я.П. - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части].
Aim. To study the specifics of addressing for medical care among patients under follow-up observation regarding two diseases.
Materials and methods. The data, obtained from ambulatory medical records of 159 patients under follow-up observation for two diseases, were analyzed using the methods of descriptive and inductive statistics. Results. From among patients, who were under follow-up observation concerning two diseases, there were more women (58.5 %) and pensioners (95.5 %). A mean age was 68,1 ± 11,6 years. The most frequent cause of observation regarding the first disease are the diseases of cardiovascular system (71.7 %), the second - the diseases of endocrine system (52.8 %). A mean duration of the first disease, as the cause of follow-up observation, was 10.8 ± 6.9, the second - 9.9 ± 8.2 years. There is no statistically significant difference between mean duration of disease among pensioners and able-bodied persons (the first disease t = -0.6 p = 0.5; the second disease t = -0.9, p = 0.4). There is no correlation between age and duration of disease: the first disease (%2 = 0.04, p = 0.8) and the second (% = 0.08, p = 0.6). There is statistically significant difference between mean duration and follow-up observation time of the first disease t = 5.4, p < 0.0001 and the second t = 2.6, p = 0.012. There is statistically significant difference between the number of planned and real visits for the first disease t = 3.5, p = 0.001. Exacerbations were registered in 94.3 %, concomitant diseases - in 90.6 %, emergency calls - in 71.7 %, hospitalization - in 60.4 %, urgent hospitalization - in 36.7 %. Conclusions. In the group of patients under follow-up observation regarding two diseases, there prevail persons of pension age; the main cause of follow-up observation is the diseases of cardiovascular system; profile specialists were randomly addressed to; the basic way of disease detection is follow-up observation; the disease duration, but not the age influence the severity of status; untimely start of observation and unsatisfactory quality of follow-up was revealed; loyalty to treatment depends on individual motivation of patients; follow-up, conducted by narrow specialists, is not more effective, than that by therapeutists. Key words. Follow-up observation, dispensary registration, loyalty to treatment.
Введение
В последнее десятилетие отмечается рост объемов высокотехнологичной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи [6] на фоне растущих потребностей в ней. Вместе с тем рост спроса на высокие технологии обусловлен неудовлетворительным качеством первичной медико-санитарной помощи [5]. Так как неотъемлемой частью первичной медико-санитарной помощи является диспансерное наблюдение, анализ его результативности [2] наиболее показателен. Кроме того, изучение диспансерного наблюдения пациентов по двум заболеваниям становится актуальным в свете отечественных исследований, доказывающих некомпетентность участковых врачей-терапевтов в области медицинской профилактики, кардиологии,
нефрологии, аллергологии и фармакотерапии внутренних болезней [1, 3, 4]. В этой связи целью настоящего исследования стало изучение особенностей обращения за медицинской помощью пациентов, находившихся под диспансерным наблюдением по двум заболеваниям.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследовании использовались методы описательной статистики, а именно: расчет средних, стандартных отклонений, 95%-ных доверительных интервалов (ДИ95%), числа наблюдений, частот, долей. Методы индуктивной статистики применялись для оценки регрессии, равенств средних, корреляции, дисперсии. Оценка коэффициентов одно-факторной линейной регрессии, а также неравенство средних для двух парных или не-
зависимых выборок доказывались расчетом критерия Стьюдента (t) при двухсторонней значимости р < 0,05. Расчетом критерия Пирсона (х2) при двухсторонней значимости р < 0,05 подтверждалась парная корреляция. Для сравнения более двух независимых выборок использовался метод однофакторного дисперсионного анализа с расчетом критерия Фишера (f при значимости р < 0,05. Достоверность различий между процентными долями двух выборок подтверждалась значением критерия углового преобразования Фишера (ф*эмп) при р < 0,05. Предварительно была выполнена выкопировка данных из 159 медицинских карт амбулаторного больного пациентов, находившихся под диспансерным наблюдением по двум заболеваниям. Для статистической обработки использовалась программа IBM SPSS Statistics, версия 23.
Результаты и их обсуждение
Из находящихся под диспансерным наблюдением по двум заболеваниям пациентов женщин было 58,5 % и лиц пенсионного возраста - 95,5 %. Средний возраст пациентов составил 68,1 ± 11,6 г., разница среднего возраста мужчин и женщин статистически не значима (t = -0,07, р = 0,9). Средний возраст трудоспособных лиц - 46,8 ± 13,9 г., пенсионеров - 69,8 ± 9,6 г.
Наиболее частой, в 71,7 % случаев, причиной постановки на диспансерный учет по первому заболеванию являются болезни сердечно-сосудистой системы, причем в 50,9 % -это гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности, а в 15,1 % - атеросклеротическая болезнь сердца. Со значительным отрывом
следуют болезни органов пищеварения (22,6 %), из них в 13,2 % - это язва двенадцатиперстной кишки, хроническая, без кровотечения или прободения. На третьем месте -болезни органов дыхания (3,8 %), далее следуют болезни эндокринной системы (1,9 %). Интересно, что, независимо от класса болезни по первому заболеванию, всех пациентов ведет врач-терапевт.
По второму заболеванию самой частой причиной (52,8 %) диспансерного наблюдения являются болезни эндокринной системы, из них в 37,7 % - это сахарный диабет 2-го типа с множественными осложнениями. Второе место (22,6 %) занимают болезни сердечно-сосудистой системы. По второму заболеванию более 50 % пациентов ведет врач-эндокринолог. Профильное наблюдение также зафиксировано у пациентов с болезнями костно-мышечной системы и болезнями мочеполовой системы, их наблюдают ревматолог и уролог соответственно. Из 22,6 % лиц, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, только 1,9 % ведет кардиолог и 13,2 % невролог. Остальные пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также с заболеваниями органов пищеварения и органов дыхания наблюдаются терапевтом. Нет статистически значимой разницы среднего возраста между пациентами с разным первым заболеванием ([ = 0,4, p = 0,8) и вторым заболеванием ([ = 1,04, p = 0,4), а также наблюдаемых разными специалистами ([ = 1,6, p = 0,2).
Диагноз первого основного заболевания установлен врачами поликлиники впервые в 71,7 % случаях, подтвержден повторно в 28,3 % случаях. Диагноз второго основного заболевания установлен впервые в 69,8 % случаях, подтвержден повторно в 30,2 % случаях. Разница среднего возраста между па-
циентами, которым диагноз был установлен впервые (65,9 ± 11,0 лет), и кому диагноз был установлен повторно (73,3 ± 11,6 г.) статистически значима (г = -2,1, р = 0,04).
Диагноз первого основного заболевания выявлен в ходе диспансеризации населения в 43,4 % случаев, при профилактических осмотрах - в 9,4 %, при обращении за оказанием медицинской помощи по иным причинам - в 32,1 % случаях, в других медицинских организациях - в 15,1 % случаев. Диагноз второго основного заболевания в 49,1 % случаев выявлен при диспансеризации, в 7,5 % - при профилактических осмотрах, в 17,0 % - при обращении за оказанием медицинской помощи по иным причинам, в 26,4 % - в других медицинских организациях. Высокий процент установления диагноза при диспансеризации и профилактических осмотрах является позитивным показателем работы медицинской организации в отношении условно здорового населения. В отношении группы пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением, высокая частота обнаружения второго заболевания при диспансеризации и профилактических осмотрах свидетельствует о неудовлетворительном диспансерном наблюдении. Однако разница между средней продолжительностью заболеваний, ставших причиной диспансерного наблюдения в первом (10,8 ± ± 6,9 г.) и втором (9,9 ± 8,2 г.) случаях, статистически не значима (г = 0,6, р = 0,6). Можно сказать, что диагностирование обеих патологий происходит в одно время.
Нет статистически значимой разницы между средней продолжительностью первого заболевания у пенсионеров (10,9 ± 7,1 г.) и трудоспособных (8,8 ± 4,3 г.) (г = -0,6, р = 0,5) и второго заболевания у пенсионеров (10,2 ± ± 8,5 г.) и трудоспособных (6,3 ± 1,5 г.)
(г = -0,9, р = 0,4). Также не было обнаружено корреляции возраста с продолжительностью первого (х2 = 0,04, р = 0,8) и второго (х = 0,08, р = 0,6) заболеваний. Нет статистически значимой разницы в средней продолжительности первой (г = 0,6, р = 0,6) и второй (г = -1,6, р = 0,1) болезни у разных полов. Более длительную продолжительность первой болезни у мужчин трудоспособного возраста (9,3 ± 5,1), чем у женщин трудоспособного возраста (7,0 ± 0), можно объяснить разницей в среднем возрасте мужчин (52 года) и женщин (31 год) трудоспособного возраста. Однако продолжительность второго заболевания у мужчин трудоспособного возраста меньше (5,7 ± 1,2 г.), чем у женщин (7,7 ± 2,5 г.). Для понимания, является ли обнаруженный факт случайным или закономерным, требуются отдельные исследования.
Длительность диспансерного наблюдения по первому заболеванию составляет в среднем 8,6 ± 6,8 г., по второму - 8,2 ± 6,9 г. (разница не значима, г = 0,3, р = 0,7). Обращает на себя внимание статистически значимая разница между средней продолжительностью заболеваний и средней длительностью диспансерного наблюдения по ним (первое, г = 5,4, р < 0,0001; второе, г = 2,6, р = 0,012). Это свидетельствует о позднем взятии под диспансерное наблюдение лиц, нуждающихся в нем. Средняя длительность диспансерного наблюдения по первому заболеванию составляет у мужчин 8,9 ± 6,7 г., у женщин - 8,3 ± 6,9 г. (разница не значима, г = 0,3, р = 0,8), у трудоспособных - 6,5 ± 1,7 г., у пенсионеров - 8,7 ± 6,9 г. (разница не значима, г = -0,6, р = 0,5). Средняя длительность диспансерного наблюдения по второму заболеванию составляет у мужчин 6,7 ± 2,8 г., у женщин - 9,3 ± 8,5 г. (разница не значима, г = -1,3, р = 0,2), у трудоспособных - 6,3 ± 1,5 г.,
у пенсионеров - 8,3 ± 7,1 лет (разница не значима, £ = -0,6, р = 0,6).
С 2015 по 2017 г. с диспансерного наблюдения не было снято ни одного пациента. Факты выздоровления в изучаемой группе не встречались.
Плановых посещений по первому заболеванию в среднем назначено 1,98 ± 0,3 в год, по второму - 1,98 ± 0,1.
Фактических посещений по первому заболеванию было выполнено за год в среднем 1,8 ± 0,6, имеется статистически значимая разница между числом плановых и фактических посещений по первому заболеванию (£ = 3,5, р = 0,001). Фактических посещений по второму заболеванию было выполнено за год в среднем 1,9 ± 0,3, разница между средним числом плановых и фактических посещений по второму заболеванию статистически не значима (£ = 1,4, р = 0,2).
Фактическая посещаемость не зависит от пола (£ = 1,1, р = 0,3), трудоспособности (£ = 0,6, р = 0,6), основного заболевания ([ = 1,8, p = 0,2), от пути установления заболевания ([ = 0,3, p = 0,9 и f = 0,5, p = 0,7), наблюдающего специалиста ([ = 0,09, p = 0,9), установления диагноза впервые или повторно (для первого £ = -0,9, р = 0,4 и второго £ = -1,1, р = 0,3 заболевания). Фактическая посещаемость не коррелирует с возрастом (первое х2 = 0,1, р = 0,4 и второе х = -0,004, р = 0,98). Фактическая посещаемость не связана с продолжительностью заболевания (первое х2 = -0,02, р = 0,88 и второе х = 0,1, р = 0,4), длительностью диспансерного наблюдения (первое х2 = -0,05, р = 0,7 и второе X2 = 0,1, р = 0,4). То есть за время диспансерного наблюдения не удается добиться большей приверженности лечению, что косвенно свидетельствует о неудовлетворительном качестве диспансерной работы. Обнаружен-
ная статистически значимая прямая слабая корреляция между частотой фактических посещений по первому и второму заболеваниям (х2 = 0,3, р = 0,03) может свидетельствовать о том, что приверженность лечению определяют индивидуальные особенности пациента.
79,2 % пациентов по первому и 96,2 % по второму заболеванию посещают врача по запланированному графику, остальные реже намеченных визитов. Статистически значимой разницы между регулярно и нерегулярно посещающими врача по возрасту (первое £ = 0,1, р = 0,9 и второе £ = 0,5, р = 0,6 заболевание), продолжительности болезни (£ = -0,8, р = 0,4 и £ = 0,9 и 0,4), длительности диспансерного наблюдения (£ = -1, р = 0,3 и £ = 0,8, р = 0,4) нет, что также служит подтверждением высказанной мысли о влиянии на приверженность лечению индивидуальных (психологических) особенностей пациента.
В 2015 г. обострения были зафиксированы у 56,6 % пациентов, в 2016 г. - у 90,6 %, в 2017 г. - у 94,3 %. За три года среднее число обострений составило 6,1 ± 3,9, в 2015 -0,9 ± 1,0, в 2016 - 2,2 ± 1,3, в 2017 - 3,1 ± 1,8 случая. Восходящая динамика среднего числа обострений за три года статистически не значима (ДИ95%, Ь = 1,1, -0,37-2,57, р = 0,07). Хотя имеется статистически значимая разница среднего числа обострений в 2015 и 2016 гг. (£ = -9,7, р < 0,001) и в 2016 и 2017 гг. -£ = -12,1, р < 0,001. У мужчин среднее число обострений за три года составило 5,6 ± 3,7, у женщин - 6,5 ± 4,1 случая, у трудоспособных - 5,2 ± 2,2, у пенсионеров - 6,2 ± 4,1. Число обострений не зависит от пола (£ = 0,7, р = 0,5), возраста (х = 0,1, р = 0,4), трудоспособности (£ = -0,5, р = 0,7), от наблюдающего специалиста (/" = 1,2, р = 0,3), регулярности посещения (£ = 1,1, р = 0,3
и г = -0,6, р = 0,6), пути выявления заболевания а = 0,7, р = 0,5), основного заболевания (/ = 0,17, р = 0,9 и / = 1,1, р = 0,4). Негативно характеризует диспансерное наблюдение отсутствие корреляции обострений с продолжительностью болезни (х2 = -0,1, р = 0,5), длительностью диспансерного наблюдения (х2 = -0,04, р = 0,8), числом фактических посещений по первому заболеванию (% = 0,2, р = 0,9) и статистически значимая прямая слабая корреляция с фактическими посещениями по второму заболеванию (% = 0,3, р = 0,049). Можно сказать, что посещения врача не влияют на качество ремиссии и, более того, именно обострения становятся причиной посещений врача.
Сопутствующие заболевания зафиксированы у 90,6 % пациентов изучаемой группы. Одно сопутствующее заболевание имели 22,6 % пациентов, два - 28,3 %, три - 22,6 %, четыре - 13,2 %, пять - 3,8 %. Среди сопутствующих заболеваний в пятерку лидеров входят болезни сердечно-сосудистой системы, которые зафиксированы у 69,8 % лиц, костно-мышечной системы - у 34 % лиц, органов пищеварения - у 22,6 %, эндокринной системы - у 15,1 %, органов дыхания - у 3,8 %. Среднее число сопутствующих заболеваний в описываемой группе составило 2,2 ± 1,3, у мужчин - 2,2 ± 1,4, у женщин - 2,2 ± 1,2, у трудоспособных - 1,3 ± 1,2, пенсионеров -2,3 ± 1,3. Нет зависимости частоты сопутствующих заболеваний от пола (г = -0,03, р = 0,98), возраста (х = 0,05, р = 0,7), трудоспособности (г = -1,6, р = 0,14), наблюдающего специалиста ([ = 1,2, р = 0,3), установления диагноза впервые или повторно (г = 1,4, р = 0,17), пути выявления заболевания ([ = 0,7, р = 0,5), основного заболевания (первое / = 0,17, р = 0,9 и второе / = 1,1, р = 0,4), продолжительности первого (%2 = 0,1, р = 0,4) и
второго (х2 = -0,03, р = 0,8) заболевания, числа обострений (х2 = -0,03, р = 0,8). На этом фоне отсутствие связи частоты сопутствующих заболеваний с длительностью диспансерного наблюдения (х2 = 0,1, р = 0,4), регулярностью наблюдения по первому (г = 1,1, р = 0,3) и второму (г = -0,6, р = 0,6) заболеваниям, числом фактических посещений (х2 = 0,2, р = 0,2) говорит о неудовлетворительном качестве диспансерного наблюдения.
Вызовы скорой и неотложной помощи за рассматриваемый год были выполнены к 71,7 % пациентов (скорой к 58,5 %, неотложной к 34 %). Среднее число вызовов скорой и неотложной помощи - 1,15 ± 0,9 вызова, скорой - 0,8 ± 0,83, неотложной - 0,34 ± 0,48. Частота обращений за скорой и неотложной помощью не зависела от возраста (х2 = 0,11, р = 0,44), пола (г = -0,09, р = 0,92), трудоспособности (г = -0,34, р = 0,74), основного первого (а = 1,5, р = 0,23) и второго (/ = 1,08, р = 0,38) заболеваний, наблюдающего специалиста (а = 0,77, р = 0,6), продолжительности первого (х2 = 0,1, р = 0,4) и второго (х2 = -0,03, р = 0,8) заболеваний, частоты обострений (х2 = -0,026, р = 0,86) и сопутствующих заболеваний (х2 = -0,15, р = 0,23). Одновременно нет зависимости частоты обращений за скорой и неотложной помощью от длительности диспансерного наблюдения (х2 = 0,06, р = 0,7), частоты (х2 = 0,14, р = 0,32) и регулярности (г = 0,6, р = 0,55) фактических посещений. Данный факт вновь отрицательно характеризует качество диспансерного наблюдения.
В изучаемой группе у 26,4 % была установлена 2-я группа инвалидности, у 5,7 % -3-я группа. Средний возраст лиц с инвалидностью - 69,1 ± 13,6 г., мужчин - 70,0 ± 17,9 г., женщин - 68,4 ± 10,8 г., трудоспособных -39,0 ± 0 лет, пенсионеров 70,9 ± 11,6 г. Не
установлено зависимости инвалидности от пола (Ф*эи1 = 0,039, р > 0,05), возраста $ = -0,4, р = 0,7), продолжительности первого (£ = 0,1, р = 0,9) и второго (£ = 0,01, р = 0,1) заболеваний, частоты обострений (£ = -1,1, р = 0,6), сопутствующих заболеваний (£ = -1,8, р = 0,08), длительности диспансерного наблюдения по первому (£ = -0,1, р = 0,9) и второму (£ = -1,9, р = 0,07) заболеваниям, частоты фактических посещений по первому (£ = 0,2, р = 0,6) и второму (£ = -1,1, р = 0,3) заболеваниям. Обнаруженное статистически значимое (£ = 2,2, р = 0,04) превышение числа вызовов скорой помощи среди лиц без инвалидности (1,3 ± 0,1 вызова) по сравнению с инвалидами (0,8 ± 0,3 вызова) требует дальнейшего изучения.
За последний год в изучаемой группе было госпитализировано по основному заболеванию 60,4 % лиц, по сопутствующим заболеваниям - 83 %. Разница частоты госпитализации по основным и сопутствующим заболеваниям не значима (£ = -1,7, р = 0,1). Мужчины и женщины госпитализировались одинаково часто по основным (£ = -1,7, р = 0,1) и сопутствующим (£ = 0,4, р = 0,7)
заболеваниям, как и трудоспособные и пенсионеры (£ = -1,6, р = 0,1 и £ = -1,1, р = 0,3). Средний возраст госпитализированных по основному заболеванию - 68,7 ± 8,6 г., не имевших госпитализации - 67,0 ± 15,2 г. (нет значимой разницы, £ = -0,5, р = 0,6); по сопутствующим заболеваниям госпитализированных - 68,9 ± 12,1 г., без госпитализации - 64,0 ± 7,9 г. (нет значимой разницы, £ = -1,2, р = 0,3). Нет корреляции возраста и частоты госпитализации по основному заболеванию (%2 = 0,13, р = 0,3), но есть по сопутствующим заболеваниям (х2 = 0,4, р = 0,01). Нет зависимости частоты госпитализаций от продолжительности заболеваний, обострений, обращения за скорой и неотложной медицинской помощью, инвалидности, длительности диспансерного наблюдения, частоты фактических наблюдений по второму заболеванию (табл. 1).
Беспокоит высокий процент экстренных госпитализаций по основному (36,7 %) и сопутствующим заболеваниям (39,1 %). Экстренность госпитализации не зависит от пола (по основному £ = -0,99, р = 0,33 и сопутствующим £ = -1,18, р = 0,24 заболеваниям),
Зависимость частоты госпитализаций
Фактор Госпитализация по заболеваниям
основному сопутствующим
Продолжительность заболевания первого X2 = -0,03, р = 0,8 х2 = 0,15, р = 0,27
второго X2 = -0,2, р = 0,2 X2 = -0,05, р = 0,7
Длительность диспансерного наблюдения заболевания первого X2 = -0,03, р = 0,8 X2 = 0,16, р = 0,26
второго X2 = 0,2, р = 0,2 X2 = -0,03, р = 0,8
Частота фактических посещений по заболеванию первому х2 = -0,3, р = 0,03 X2 = 0,21, р = 0,13
второму X2 = -0,2, р = 0,3 X2 = 0,06, р = 0,7
Регулярность посещения по заболеванию первому г = -1,8, р = 0,07 £ = 1,3, р = 0,2
второму £ = -0,93, р = 0,36 1 = 0,34, р = 0,74
Обострения X2 = -0,16, р = 0,25 X2 = 07,2, р = 0,052
Сопутствующие заболевания - X2 = 0,07, р = 0,6
Частота вызовов скорой и неотложной помощи х2 = -0,1, р = 0,5 X2 = -0,1, р = 0,5
Обращаемость за скорой и неотложной помощью 1 = 1,07, р = 0,29 1 = -0,3, р = 0,76
Инвалидность 1 = -1,1, р = 0,29 1 = -1,2, р = 0,25
трудоспособности (г = -0,23, р = 0,82 и г = -1,5, р = 0,14), наблюдающего специалиста а = 1,8, р = 0,13 и а = 1,13, р = 0,36), обращения за скорой и неотложной помощью (г = 0,91, р = 0,37 и г = 0,83, р = 0,41), инвалидности (г = -0,55, р = 0,59 и г = -1,28, р = 0,21), регулярности посещений по первому (г = -0,23, р = 0,82 и г = 0,43, р = 0,67) и по второму (г = 0,94, р = 0,35 и г = 0,16, р = 0,88) заболеваниям, частоты сопутствующих заболеваний (х2 = -0,13, р = 0,36 и х2 = -0,08, р = 0,56), основных первого (/ = 1,52, р = 0,22 и / = 0,22, р = 0,88) и второго (/ = 2,82, р = 0,03, / = 0,42, р = 0,84) заболеваний. Экстренность госпитализаций по основному заболеванию не зависит от продолжительности (х2 = -0,06, р = 0,68) и длительности диспансерного наблюдения (х2 = 0,006, р = 0,97) первого заболевания, частоты посещения по первому (х2 = -0,05, р = 0,97) и второму (х2 = 0,15, р = 0,28) заболеваниям, обострений (х2 = 0,06, р = 0,7). Экстренность госпитализаций по сопутствующим заболеваниям не связана с продолжительностью обоих основных заболеваний (х2 = -0,09, р = 0,51 и х2 = 0,003, р = 0,98), с длительностью диспансерного наблюдения по ним (х2 = -0,09, р = 0,5 и х2 = 0,02, р = 0,88), с частотой посещений по первому (х2 = 0,04, р = 0,8) и второму (х2 = -0,03, р = 0,86) заболеваниям.
Обнаруженная связь частоты экстренных госпитализаций по основному заболеванию с продолжительностью второго заболевания (х2 = 0,3, р = 0,04) и длительностью диспансерного наблюдения по второму заболеванию (х2 = 0,3, р = 0,05), а также прямая корреляция числа экстренных госпитализаций по сопутствующим заболеваниям и возраста (х2 = 0,3 р = 0,04) требуют отдельного изучения и не поддаются объяснению в рамках выполненного исследования. Выявлен-
ная связь экстренных госпитализаций с числом обострений (х2 = 0,33, р = 0,014) предсказуема и свидетельствует о необходимости усиления диспансерной работы.
Отдельно следует отметить отсутствие лучшей приверженности лечению у пациентов, наблюдаемых узкими специалистами. Не обнаружено статистически значимой разницы в частоте фактических посещений по второму заболеванию ( = 0,05 р = 0,96), обострений (г = -0,7 р = 0,5), сопутствующих заболеваний (г = 1,3 р = 0,2), обращений за скорой и неотложной помощью (г = -1,4, р = 0,17), госпитализаций по основному (г = -1,03, р = 0,31) и по сопутствующим (г = 1,1, р = 0,28) заболеваниям, экстренных госпитализаций по основному ( = -1,52, р = 0,14) и сопутствующим (г = -0,04, р = 0,97) заболеваниям у пациентов, наблюдаемых терапевтами и узкими врачами-специалистами.
Выводы
1. Основная группа тех, кто находится под диспансерным наблюдением по двум заболеваниям, - лица пенсионного возраста (95,5 % пенсионеров, средний возраст 68,1 ± 11,6 г.).
2. Главной причиной постановки на диспансерное наблюдение являются болезни сердечно-сосудистой системы (в 71,7 % случаев по первому заболеванию и 22,6 % по второму). К ведущим причинам постановки на диспансерное наблюдения относятся также болезни эндокринной системы (52,8 %), органов пищеварения (22,6 %).
3. При диспансерном наблюдении по двум заболеваниям отмечается крайне редкое привлечение профильных специалистов, особенно в отношении пациентов с болезнями сердечно-сосудистой системы: из 83,0 %
страдающих болезнями сердечно-сосудистой системы под наблюдением кардиолога находилось 1,9 %, невролога - 13,2 %.
4. Основной путь выявления заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению, - диспансеризация (43,4 % по первому и 49,1 % по второму заболеваниям). Выявление первого и второго заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению, происходит одновременно: разница между средней продолжительностью заболеваний статистически не значима (г = 0,6, р = 0,6).
5. Отсутствие статистически значимой разницы в продолжительности болезни между пенсионерами и трудоспособными (по первому г = -0,6, р = 0,5 и по второму г = -0,9, р = 0,4 заболеваниям), корреляции возраста и продолжительности болезни (первое х2 = 0,04, р = 0,8 и второе х = 0,08, р = 0,6 заболевания) косвенно свидетельствуют о влиянии на тяжесть болезни ее продолжительности, а не возраста.
6. Наблюдается несвоевременное взятие под диспансерное наблюдение: длительность диспансерного наблюдения по обоим заболеваниям статистически значимо короче их продолжительности (по первому г = 5,4, р < 0,0001 и второму г = 2,6, р = 0,012 заболеваниям).
7. Качество диспансерного наблюдения неудовлетворительное: нет фактов снятия с учета по выздоровлению; статистически значимая разница между средним числом плановых и фактических посещений (г = 3,5, р = 0,001, г = -2,1, р = 0,04); фактическая посещаемость не зависит от длительности диспансерного наблюдения (по первому х2 = -0,05, р = 0,7 и второму х2 = 0,1, р = 0,4 заболеваниям); обострения зафиксированы у 94,3 % пациентов при отсутствии корреляции обострений с длительностью диспансерного
наблюдения и числом фактически посещений (р > 0,05), имеется статистически значимая разница среднего числа обострений за три года (г = -9,7, р < 0,001 и г = -12,1, р < 0,001); вызовы скорой и неотложной медицинской помощи были выполнены в течение 1 года к 71,7 % пациентов при отсутствии зависимости частоты обращений за скорой и неотложной помощью от возраста, продолжительности болезни, частоты и регулярности фактических посещений (р > 0,05); высокая частота госпитализаций по основным заболеваниям (60,4 %) при отсутствии корреляции частоты госпитализации по основным заболеваниям с возрастом (р = 0,3), продолжительностью болезни, числом обострений, регулярностью фактических посещений (р > 0,05) и наличие корреляции с числом фактических посещений (х2 = -0,3, р = 0,03); высокая доля экстренных госпитализаций по основному 36,7 % и сопутствующим заболеваниям 39,1 %, не зависящих от регулярности и частоты диспансерного посещения (р = 0,9 и р = 0,59; р = 0,97, р = 0,28 и р = 0,8, р = 0,86) на фоне отсутствия корреляции экстренных госпитализаций с возрастом (р = 0,14), классом основного заболевания (р = 0,97 и р = 0,52), инвалидностью (р = 0,08), сопутствующими заболеваниями (р = 0,36 и р = 0,56); отсутствия зависимости инвалидности от длительности диспансерного наблюдения (р = 0,9 и р = 0,07), частоты и регулярности фактических посещений (р = 0,6 и р = 0,3) на фоне отсутствия зависимости от возраста (р = 0,7), продолжительности заболевания (р = 0,9 и р = 0,1), обострений (р = 0,6), сопутствующих заболеваний (р = 0,08).
8. Приверженность лечению пациентов зависит от их психологических характеристик (индивидуальных установок): есть ста-
тистически значимая прямая слабая корреляция между частотой фактических посещений по первому и второму заболеваниям (х2 = 0,3, р = 0,03) на фоне отсутствия статистически значимой разницы в возрасте (£ = 0,1, р = 0,9 по первому, £ = 0,5, р = 0,6 по второму заболеванию), продолжительности болезни (£ = -0,8, р = 0,4 и £ = 0,9 и 0,4), длительности диспансерного наблюдения (£ = -1, р = 0,3 и £ = 0,8, р = 0,4) между лицами, посещающими врача регулярно и нерегулярно. Одновременно не обнаружена статистически значимая зависимость числа фактических посещений от класса заболевания ([ = 1,8, р = 0,2), наблюдающего специалиста (/ = 0,09, р = 0,9), от возраста (по первому х2 = 0,1, р = 0,4 и второму х2 = -0,004, р = 0,98), продолжительности заболевания (по первому х2 = -0,02, р = 0,88 и второму X2 = 0,1, р = 0,4), пола (£ = 1,1, р = 0,3, £ = 0,6, р = 0,6); число вызовов скорой и неотложной медицинской помощи не зависит от возраста, пола, заболевания, продолжительности заболевания, числа сопутствующих заболеваний, числа обострений (р > 0,05).
9. Диспансерное наблюдение узкими специалистами не более результативно, чем терапевтом: нет статистически значимой разницы в частоте фактических посещений по второму заболеванию (£ = 0,05, р = 0,96), обострений (£ = -0,7, р = 0,5), сопутствующих заболеваний (£ = 1,3, р = 0,2), обращений за скорой и неотложной помощью (£ = -1,4, р = 0,17), госпитализаций по основному (£ = -1,03, р = 0,31) и по сопутствующим (£ = 1,1, р = 0,28) заболеваниям, экстренных госпитализаций по основному
(t = -1,52, р = 0,14) и сопутствующим (t = -0,04, р = 0,97) заболеваниям.
Библиографический список
1. Визе-Хрипунова М.А., Гноевых Е.В. Оценка современного уровня знании врачей терапевтического профиля вопросов диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника. Известия высших учебных заведений. Поволжский регион 2015; 1(33): 54-62.
2. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития: метод. рекомендации. Под ред. СА. Бойцова, АГ. Чучалина. М.: РОПИЗ 2014; 112.
3. Иванова Н.В., Канарский С.Г. Оценка знаний фармакотерапии врачами-терапевтами на курсах последипломной подготовки. Международный журнал экспериментального образования 2014; 10: 135-138; available at: https://www.expeducation.ru/ru/article/view?id = 6048.
4. Койчуев А.А. Результаты оценки знаний и деятельности врачей первичного звена здравоохранения в сфере медицинской профилактики и формирования грамотности пациентов в вопросах здоровья. Профилактическая медицина 2013; 6: 43-47.
5. Комаров Ю.М. Какой должна быть концепция здравоохранения? Главный врач: Хозяйство и право 2011; 5: 9-14.
6. Кочубей А.В., Вергазова Э.К. Порядок направления пациентов и финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи. Здравоохранение 2012; 8: 68-73.
Материал поступил в редакцию 25.01.2018
