CC BY
17
DOI: 10.17650/1818-8346-2023-18-1-31-38
C«D1
Особенности диагностики острого мегакариобластного лейкоза у ребенка с синдромом Дауна
Н.к. Гуськова1, О.Н. Селютина1, И.Б. лысенко1, Ю.Ю. козель1, О.В. козюк1, В.В. дмитриева1, М.А. Бараненкова2, А.С. Ноздричева1
ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Минздрава России; Россия, 344037 Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, 63;
2ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России; Россия, 344022 Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29
Контакты: Наиля Катифовна Гуськова [email protected]
Приводим описание сложного пути диагностики острого мегакариобластного лейкоза, отягощенного множественной сопутствующей патологией, у ребенка с синдромом Дауна. В данном случае ключевую роль в постановке диагноза сыграла комплексная оценка клинических данных, результатов автоматического общеклинического анализа крови с детальной интерпретацией всего спектра параметров, а также морфологических и иммунофенотипических исследований костного мозга с применением расширенной панели моноклональных антител.
Ключевые слова: синдром Дауна, острый миелоидный лейкоз, острый мегакариобластный лейкоз, морфологическое исследование костного мозга, проточная цитофлуориметрия
Для цитирования: Гуськова Н.К., Селютина О.Н., Лысенко И.Б. и др. Особенности диагностики острого мегакариобластного лейкоза у ребенка с синдромом Дауна. Онкогематология 2023;18(1):31-8. DOI: 10.17650/1818-83462023-18-1-31-38
Features of acute megakaryoblastic leukemia diagnosis in a child with Down syndrome
N.K. Guskova', O.N. Selyutina1,I.B. Lysenko', Yu. Yu. Kozel1, O. V. Kozyuk', V.V. Dmitrieva', M.A. Baranenkova2, A.S. Nozdricheva'
National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia; 6314th Liniya, Rostov-on-Don 344037, Russia; 2Rostov State Medical University, Ministry of Health of Russia; 29 Nakhichevanskiy Pereulok, Rostov-on-Don 344022, Russia
Contacts: NaiLya Katifovna Guskova [email protected]
We present a description of the difficulties in diagnosing acute megakaryoblastic Leukemia in a child with Down syndrome aggravated by multiple comorbidities. In this case, a comprehensive assessment of clinical data, the results of an automatic complete bLood count with a detailed interpretation of the entire range of parameters, as weLL as morphological and immunophenotypic bone marrow examination using an extended paneL of monocLonaL antibodies pLayed a key roLe in the diagnosis.
Keywords: Down syndrome, acute myeLoid Leukemia, acute megakaryoblastic Leukemia, morphoLogicaL examination of the bone marrow, fLow cytometry
For citation: Guskova N.K., SeLyutina O.N., Lysenko I.B. et aL. Features of acute megakaryobLastic Leukemia diagnosis in a chiLd with Down syndrome. OnkogematoLogiya = OncohematoLogy 2023;18(1):31-8. (In Russ.). DOI: 10.17650/18188346-2023-18-1-31-38
CÏ
cv
cv
ев
со cv
cv
BY 4.0
Введение
Дети с синдромом Дауна (СД) имеют более высокий риск развития острого лейкоза в сравнении с общей популяцией, при этом с наибольшей частотой встречается острый мегакариобластный лейкоз (ОМКЛ), отличающийся от спорадического молекулярным
профилем и клиническим течением [1, 2]. В классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2008 г. среди миелоидных пролифераций выделен отдельный подтип ОМКЛ, ассоциированный с СД, - СД-ОМКЛ [3]. ОМКЛ (М7-вариант) - один из самых редких видов острого миелоидного лейкоза
со см
см
ев
со см
см
(ОМЛ) в соответствии с FAB-классификацией острых лейкозов, созданной гематологами Франции, Америки и Британии [4, 5], включающий 4—15 % всех детских ОМЛ и около 1 % всех ОМЛ у взрослых [6].
У детей с СД манифестация лейкемии приходится в первые 5 лет жизни с преобладанием подтипа ОМКЛ до 3 лет и острого лимфобластного лейкоза в старшей возрастной группе [7, 8]. Патоморфологическая особенность ОМКЛ — избыточная пролиферация мегака-риобластов и мегакариоцитов в сочетании с острым реактивным миелофиброзом в костном мозге [9]. Дифференциальную диагностику ОМКЛ проводят с острым лимфобластным лейкозом, хроническим миелоидным лейкозом, миелодиспластическим синдромом, метастазами солидных опухолей в костном мозге и др. [10].
Представляем описание сложного пути диагностики ОМКЛ, отягощенного множественной сопутствующей патологией, у ребенка с СД.
Клинический случай
Пациентка К., 2017 года рождения (4 года), 12.03.2021 поступила в отделение детской онкологии НМИЦонкологии (Ростов-на-Дону) с диагнозом острого лейкоза неуточненного типа, анемией IIстепени тяжести. Жалобы: общая слабость, вялость, снижение аппетита, повышение температуры до 39 °С. Сопутствующие заболевания: СД, врожденный порок сердца, же-лудочно-пищеводный рефлюкс, трахеобронхомаляция, уплотнение почечных синусов с двух сторон, синдром мышечной гипотонии, косоглазие, двусторонний венозный тромбоз подвздошно-бедренного сегмента, гипотиреоз, дисплазия соединительной ткани, органическое поражение центральной нервной системы, задержка физического и психомоторного развития.
По данным объективного осмотра общее состояние тяжелое, что обусловлено основным заболеванием, а также интоксикационным, анемическим, тромбоци-топеническим синдромами. Фенотип соответствует диагнозу СД. Температура тела 38,1 °С. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, с единичными элементами геморрагической сыпи. Периферические лимфатические узлы при пальпации не увеличены. Язык влажный, увеличен в размере, чистый, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зев не гиперемирован. Миндалины значительно выступают из-за нёбных дужек, без налетов и казеозных масс в лакунах. В легких дыхание пуэрильное, выслушиваются проводные хрипы, одышки нет. Носовое дыхание затруднено, обильное слизистое отделяемое из носа. Частота дыхания 26 в минуту. Частота сердечных сокращений 102 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум. Артериальное давление 101/56 мм рт. ст. Живот увеличен в размере, мягкий, при пальпации безболезненный. При глубокой пальпации патологические образования не определяются. Печень выступает на 1,0 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание самостоятельное, не затруднено, диурез адекватный.
Пациентка 03.03.2021 была обследована по месту жительства, выявлены анемия, бластные клетки в общем анализе крови (ОАК), повышение уровня С-реактив-ного белка до 285,4мг/л.
Пациентка 05.03.2021 была госпитализирована в отделение детской онкологии и гематологии с химиотерапией Областной детской клинической больницы (Ростов-на-Дону). Результат ОАК: уровни лейкоцитов 3,8 х 1(Р/л, гемоглобина 82 г/л, эритроцитов 2,94 х 1012/л, тромбоцитов 289 х 109/л, скорость оседания эритроцитов 65 мм/ч, бластные клетки не обнаружены. В лейкоцитарной формуле лимфоцитоз (56,0 %), моноцитоз (17,0 %), единичные незрелые гранулоциты, нейтропения. Миелограмма (от 10.03.2021): костный мозг скудный, полиморфный по составу. Преобладают лимфоциты (43,6 %) и зрелые гранулоциты. Эритроидный росток резко сужен. Обнаружены бластные клетки (7,6 %), сходные с мие-лобластами ОМКЛ. Цитохимические реакции в бластных клетках на пероксидазу и липиды отрицательные. При выполнении PAS-реакции наблюдается отложение гранул на фоне диффузной окраски цитоплазмы клеток. При иммунофенотипировании костного мозга (10.03.2021) выявлены бластные клетки (38,6 %) с фенотипом СВ33-/ СВ13/МР0/СВ41а+/СВ117/01уА+/СВ61+, наиболее вероятен ОМКЛ.
Ликворограмма (от 10.03.2021):уровни белка 0,17г/л, глюкозы 2,8 ммоль/л, хлоридов 127,2 ммоль/л, цитоз 0,6 х 106/л.
Данные ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства (от 10.03.2021): печень не увеличена, контуры ровные, четкие, правая доля 9,4 см, левая доля 5,0 см; эхоструктура паренхимы диффузно-неоднородная, изоэхогенной плотности; в левой доле печени гиперэхогенное образование с нечетким контуром, размером 1,1 х 1,1 см; сосудистый рисунок без особенностей, воротная вена 8 мм, не расширена. Размер селезенки 6,9 х 2,4 см (не увеличена), структура паренхимы однородная, без очаговых изменений. Заключение: диффузные изменения паренхимы печени, образование левой доли (гемангиома).
Результат компьютерной томографии головного мозга (от 11.03.2021): признаки наружного субдурального скопления ликвора хронической субдуральной гематомы/ гигромы в лобно-теменной доле левой гемисферы головного мозга, энцефалопатии с явлениями атрофического процесса.
Пациентке 10.03.2021 была выполнена пункция костного мозга из гребня подвздошной кости слева, образец направлен в НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева (НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, Москва) для иммунофенотипи-ческого, морфологического и цитогенетического исследований. По результатам иммунофенотипирования (от 11.03.2021) в образце выявляется популяция опухолевых клеток с аберрантным иммунофенотипом СВ2+/ СВТ/СВ33+/СВ45+/СВ11Т в количестве 3,0 %. Миелограмма (от 12.03.2021): пунктат беден миелокариоцитами,
в составе преобладают зрелые лимфоидные клетки. Ме-гакариоцитарный росток представлен скоплениями тромбоцитов и голыми ядрами микроформ мегакарио-цитов. Остальные ростки костно-мозгового кроветворения сужены. Обнаружено 3,0 % недифференцированных бластных клеток. Данные цитогенетического исследования (от 17.03.2021): методом флуоресцентной гибридизации in situ определяется по 3 сигнала от регионов 7q22 и 7q31, что позволяет предположить наличие клона с изохромосомой 7q.
В отделении детской онкологии НМИЦ онкологии пациентке был выполнен в динамике ОАК (Sysmex XE 2100, Япония); 24.03.2021 — морфологическое исследование аспирата костного мозга из гребня подвздошной кости справа (программно-аппаратный комплекс Bio Vision, Micros, Австрия); 29.03.2024 — повторная пункция костного мозга для морфологического исследования и им-мунофенотипирования методом 10-цветной проточной цитофлуориметрии (Navios 10/3, Beckman Coulter, США). Исследование первичного иммунофенотипа бластных клеток выполнено с использованием моноклональных антител, меченных различными флуорохромами: CD2 PC5, CD3ECD (PC7), CD4FITC, CD5FITC, CD7 PE, CDSECD, CD10 PE, CD13 PC5, CD14 FITC, CD15 FITC, CD16 PE, CD19 ECD (PC7), CD20 FITC, CD22 PE, CD34 ECD, CD33 APC (PC7), CD36 PC5, CD3SFITC, CD41 FITC, CD45PB, CD56PC7, CD64PE, CD79a PE, CD117PE, HLA-DR PE, MPO FITC, CD235a PE. Оценка результатов проведена с применением программного обеспечения Kaluza v.2.1 (Beckman Coulter, США). Популяцию бластных клеток выделяли на точечных графиках по экспрессии CD45 и значениям параметров бокового светорассеяния (SSC). Определение уровня экспрессии CD45 проводили в соответствии со Стандартом российско-белорусской коопе-
ративной группы по иммунофенотипированию острого лимфобластного лейкоза у детей [11]. Экспрессию антигенов оценивали по критериям Европейской группы по иммунологической характеристике лейкозов (European Group for the Immunological Characterization of Leukemias, EGIL), согласно которым популяция бластных клеток считается положительной, если доля позитивных клеток для внутриклеточных и мембранных маркеров выше 10 и 20 % соответственно [12].
Результат ОАК: уровни лейкоцитов 2,39 х 109/л, эритроцитов 3,07 х 1012/л, гемоглобина 87г/л, тромбоцитов 23,0 х 109/л, средний объем эритроцитов 87,6 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроците 28,3 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроците 323 г/л, также отмечается нарушение количественных соотношений отдельных видов лейкоцитов: значительный лим-фоцитоз (70,7 %), моноцитоз (14,6 %) на фоне выраженной относительной и абсолютной нейтропении (13,9 % и 0,33 х 109/л соответственно) (рис. 1, а). Полученные нами данные, в частности лейкопения, анемия, тромбоцитопения, лимфоцитоз, моноцитоз, отмеченные также в Областной детской клинической больнице, нуждались в детальном анализе скетограмм и проведении микроскопического исследования мазков крови.
Так, популяция лимфоцитов на скетограмме неоднородна, представлена зрелыми и активированными формами (рис. 1, б).
Обращало внимание изменение области расположения лимфоидной популяции относительно осей объем/светорассеяние и области локализации нормальных клеточных аналогов. Более плотная клеточная совокупность из малых лимфоцитов визуализируется в нижней области скетограммы, менее плотная и вытянутая, состоящая из более крупных активированных форм лимфоцитов, —
со cv
cv
ев
со cv
cv
а
ICtm D*T4 unit LL ML
V®C A; Z.39 - 10Л9Л- 1 4—1-1-
»s; oifftrçnti*i
Htm MEUT* LVWPÉ& MQtJO* EOff SAS5»
Pari 0.Í3 J.. 69 0, Í5 0,01 О,OL
NEuTíi
LÏHPlSSi MD4JÇÏ ВОЙ! ÉÍSCtK
i¿rf9 fÙJ7
0,4 0,4
yní С. ЮЛЧ/L
10Л9Л 10ЮЛ ЮЛ9Л iOAÍ/L
iL
■4-
Atypical Ly?
rieuffl-
Lfufce-
Miec frríeГЦ
HL
4—4-
4—I-h
4*4—h 4—i—h
i* I I
4—
-L—4.
4—I—4 -h
4-
hftBt
Item Qata riRÇC» 0, Oí
N вес* Э.6
Um t 10Л9Д /îûOwae
DIFF
futtnäid С í ffirent i,il -ЫВС--
Item Data
î^ C.OÏ
IG5S 0.8
lOTSA %
f • * Ш
ШХТ
Рис. 1. Показатели лейкоцитарного звена крови пациентки К. при поступлении 24.03.2021 (Sysmex XE 2100, Япония): а — лейкоцитарный профиль, круговая диаграмма; б — скетограмма распределения лейкоцитов. По оси ординат — объем клеток, по оси абсцисс — светорассеяние; розовый цвет — лимфоциты, зеленый — моноциты, бирюзовый — нейтрофилы
Fig. 1. Blood leukocyte parameters of patient K. at admission 24.03.2021 (Sysmex XE 2100, Japan): а — leukocyte profile, pie chart; б — leukocyte distribution sketogram. Along the ordinate axis — cell volume, along the abscissa axis — light scattering;pink color — lymphocytes, green — monocytes, turquoise — neutrophils
б
со cv
cv
ев
со cv
cv
Рис. 2. Костный мозг пациентки К. Бластные клетки (у 1000): а — при поступлении 24.03.2021; б — 29.03.2021 Fig. 2. Bone marrow of patient K. Blast cells (у 1000): а — upon admission 24.03.2021; б — in a week 29.03.2021
а ««It,
г ем OATJ unit 1_L UL item Oata Vfi11
10.11 ' 14Л9/1 | 11 «- wistx
'л'ЗС Differential
unit
L0À5A L0AÇ/L 1<WL ШД LQA8/L
LL
4- -4—I-
Ut,
+—h
4-I-
m
Extended Differential
■see
Item OatJ Uni t
IG# tt& 1№A %
I- ■■!■ f j I- \
-+—I—h
H—h
Flag(s)
Infli Îj H 1 " Mimical uy? NREC?
Abn Lw4_Bl? Abil
Рис. 3. Показатели лейкоцитарного звена крови пациентки К. 29.03.2021 (Sysmex XE 2100, Япония): а — лейкоцитарный профиль, круговая диаграмма; б — скетограмма распределения лейкоцитов. По оси ординат — объем клеток, по оси абсцисс — светорассеяние; серый цвет — область лимфоцитов, моноцитов и молодых гранулоцитов, бирюзовый — нейтрофилы
Fig. 3. Blood leukocyte parameters of patient K. in a week 29.03.2021 (Sysmex XE 2100, Japan): а — leukocyte profile, pie chart; б — leukocyte distribution sketogram. Along the ordinate axis — cell volume, along the abscissa axis — light scattering; gray color — area of lymphocytes, monocytes and young granulocytes, turquoise — neutrophils
в направлении к верхней области скетограммы и вправо. Отмечено также заметное расширение зоны расположения моноцитоидной популяции. При микроскопическом исследовании мазков крови количество лимфоцитов составляло 68 %, моноцитов — всего 4 %, но обнаружены бластные клетки (11 %), что объясняло увеличение числа моноцитов по данным ОАК и скетограммы. Наличие бластных клеток позволило заподозрить у пациентки острый лейкоз.
В костном мозге на фоне пониженной клеточности отмечалась выраженная инфильтрация бластными клетками (31,2 %). Гранулоцитарныйросток кроветворения сужен, нейтрофильный ряд составляет 15,8 %. Эритропоэзредуцирован до 5,4 %. Увеличено число лимфоцитов (43,0 %). Мегакариоциты не обнаружены (рис. 2, см. таблицу).
Данных о хроническом миелоидном лейкозе и миело-диспластическом синдроме не получено. Морфологические
Миелограмма пациентки К. в динамике Myelogram of patient K. in dynamics
Показатель Parameter
Норма у детей 3—6 лет* Результат Result
The norm in children 3-6 years old*
24.03.2021 29.03.2021
Бластные клетки, % Blast cells, %
0-2,0
31,2
56,8
Mneno6naCTBi, % 0,8- -5,0 0 0
Myeloblasts, %
Hempo^nntHBie
гpанупoцнтвI, %:
Neutrophilic
granulocytes, %:
пpoмнeпoцнтвI 0,8- 5,8 0 0
promyelocytes
мнeпoцнтвI 3,4- 12,0 4,2 1,8
myelocytes
мeтамнeпoцнтвI 4,6- 12,8 0 0,8
metamyelocytes
nanoqKOflflepHtie 11,0- 33,0 1,0 6,4
band neutrophils
cemeHTOflflepHBie 6,4- 17,6 10,6 4,6
segmented neutrophils
Сумма клеток
нейтрофильного
ряда
Total amount of neutrophilic cells
35,8-67,8
15,8
13,6
Эозинофильные гранулоциты, % Eosinophilic granulocytes, % 1,61 -12,6 0 0,8
Базофильные гранулоциты, % Basophilic granulocytes, % 0- 1,2 0 0
Моноциты, % Monocytes, % 0- -7,8 4,0 0,4
изменения костного мозга характерны для острого лейкоза. Объективную оценку тяжести состояния пациентки и комплекса выявленных нарушений осложняли наличие сопутствующих заболеваний, а также проведение исследований в разных образцах в разное время. Так, анализ результатов исследований костного мозга из разных учреждений свидетельствовал о неоднозначности и противоречивости данных в оценке уровня бластных клеток как в крови, так и в костном мозге, и степени выраженности панцитопении. В связи с этим в целях уточнения диагноза 29.03.2021 больной были повторно выполнены ОАК, морфологическое и иммунофенотипиче-ское исследование костного мозга.
По результатам повторного ОАК установлены существенные количественные и качественные изменения состава крови, касающиеся в большей степени лейкоцитарного звена. Уровень лейкоцитов стал нарастать до 10,0 х 109/л и более чем в 3 раза превышал данные
Лимфоциты, % Lymphocytes, % 11,8-33,4 43,0 19,0
Плазматические клетки, % Plasma cells, % 0-1,2 0 0
Ретикулярные клетки, % Reticular cells, % 0-2,0 0 0
Мегакариоциты, % Megakaryocytes, % 0-1,0 0 2,0
Эритробласты и пронормо-бласты, % Erythroblasts and pronormoblasts, % 0,2-1,2 0,2 0,2
Нормобласты, %: Normoblasts, %: базофильные basophilic полихромато-фильные polychromatophilic оксифильные orthochromatic 0,4-2,8 6,6-23,0 0,2-3,0 0,6 1,6 3,0 0,2 3,0 4,0
Сумма клеток эритроидного ряда Total amount of erythroid cells 9,8-26,0 5,4 7,4
Миелокариоциты, тыс. в 1 мкл, x 109/j Number of myelo-karyocytes, thousands in 1 pl, x 10'/L 75-477 7,9 6,5
Мегакариоциты, в 1 мкл x106/j Megakaryocytes, in 1 pl, x106/L 43-235 0 0
*Д.Г. Паписова, 1974 г. [13]. *D.G. Papisova, 1974[13].
I
при госпитализации. Отмечено увеличение степени выраженности анемического синдрома и тромбоцитопении. Обращало внимание, что в отчете автоматического исследования крови на данном этапе дифференцировка лейкоцитов на субпопуляции отсутствовала. В системе флагов появились сообщения, указывающие на аномалии лейкоцитов (рис. 3, а). На скетограмме области распределения лимфоцитов, моноцитов и молодых гранулоцитов объединены и выделены серым цветом (рис. 3, б).
При микроскопическом исследовании мазков крови выявлено значительное увеличение числа морфологически неоднородных бластных клеток: содержание бластньх клеток 52 %, миелоцитов 4 %, метамиелоцитов 1 %, палочкоядерных нейтрофилов 5 %, сегментоядерных ней-трофилов 4 %, базофилов 1 %, моноцитов 3 %, лимфоцитов 30 %.
Морфологические изменения костного мозга, как и ранее, характеризовались резким снижением общего
со cv
cv
es
со cv
cv
со cv
cv
ев
со cv
cv
числа миелокариоцитов вследствие сужения всех ростков кроветворения: эритроидного, гранулоцитарного и ме-гакариоцитарного (см. таблицу, рис. 2, б). Отмечалось существенное увеличение содержания бластных клеток до 55,8 %, лежащих разрозненно и группами. Бластные клетки характеризовались высоким ядерно-цитоплаз-матическим отношением, округлым или с неровным контуром ядром, базофильной цитоплазмой, реже отмечались цитоплазматические выпячивания, наличие в цитоплазме азурофильной зернистости. Значительная степень панцитопении, быстрое нарастание содержания бластных клеток с преобладанием их числа в костном мозге, а также их морфологические характеристики указывали на М7-вариант ОМЛ.
С учетом того что у пациентки ранее не выявлена экспрессия целого ряда миелоидных маркеров в одном исследовании (Областная детская клиническая больница) и отсутствуют данные о ключевых для ОМКЛ мар-
керах в другом (НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева), затрудняющих постановку диагноза, нами выполнено иммунофенотипирование костного мозга с использованием максимально расширенной панели моноклональных антител. В исследованном образце выявлена популяция бластных клеток миелоидной направленности с имму-нофенотипом: CD45+/CDП7+/CD33+/CD13+/CD34-/ CD38+/CD7+/CD2+/CD4+/CD15-/CD14-/HLA-DR-/ CD41dim+/ CD36+/CD64-/CD235a+/ШгаМРО-/ ШmCD3-/ШmCD79a-, которая составила 59,3 % от всех ядросодержащих клеток. Результаты количественного анализа содержания клеток, экспрессирующих каждый конкретный антиген, а также иммунофено-типические характеристики бластных клеток, согласно экспрессии кластеров дифференцировки, были не столь однозначны, тем более что систематизированных данных об иммунофенотипе опухолевых клеток при ОМКЛ нет.
Рис. 4. Скетограммы, полученные в результате иммунофенотипирования на проточном цитофлуориметре Navios 10/3 (Beckman Coulter, США) бластных клеток костного мозга пациентки К. (29.03.2021). Популяция бластных клеток выделена синим цветом, остальные клетки костного мозга — красным
Fig. 4. Sketograms obtained as a result of immunophenotyping on a Navios 10/3flow cytometer (Beckman Coulter, USA) of bone marrow blast cells ofpatient K. (29.03.2021). The population of blast cells is highlighted in blue, the rest of the bone marrow cells in red
По результатам большинства исследований ключевым отличием данного варианта от других типов ОМЛ является экспрессия (мембранная и внутриклеточная) тромбоцитарных гликопротеинов CD41 и CD61 [12, 14]. Кроме этого, по данным ВОЗ, главный признак мегака-риоцитарной природы опухолевых клеток — экспрессия одного или нескольких тромбоцитарных гликопротеинов (CD41, CD61, CD42b) наряду с экспрессией миелоидных (CD13, CD33) и эритроидных (CD36, GlyA) маркеров. Маркеры HLA-DR и CD34 при этом чаще отрицательны. Гранулоцитарные и лимфоидные маркеры также отрицательны, однако достаточно часто встречается аберрантная экспрессия CD7[3]. Информация об экспрессии маркера CD45 при СД-ОМКЛв классификации ВОЗ 2017г. не отражена, однако есть данные, согласно которым бластные клетки при СД-ОМКЛ CD45-положительны [15, 16]. Кроме того, в работе М.Ю. Алексенко и соавт. показано, что при ОМКЛ в группе с CD45-положитель-ными бластными клетками у пациентов с трисомией 21 обнаружена более низкая экспрессия мегакариоцитарных маркеров CD61, CD41 и маркера CD2, а также более высокий процент экспрессии CD7, CD13 и CD33, чем без трисомии 21 [16].
Согласно полученным нами результатам иммунофе-нотипирования, с учетом данных литературы профиль экспрессии бластными клетками тромбоцитарного гликопротеина CD41, миелоидных маркеров CD13, CD33, общелейкоцитарного антигена CD45, Т-клеточныхмаркеров CD7 и CD2, эритроидных маркеров CD36 и гликофо-
рина А (01уА или CD235a), а также отсутствие экспрессии CD34 и HLA-DR указывали на ОМКЛ. Особенностью данного случая было расположение опухолевой популяции в зоне моноцитов по шкале CD45/SSC, что не характерно для М7-варианта ОМЛ и согласуется с моноцитозом по данным ОАК (рис. 4).
Таким образом, по совокупности клинических данных и результатов всех проведенных нами исследований пациентке установлен диагноз: ОМЛ, М7-иммуновариант. Полученные данные были подтверждены результатами повторных исследований, проведенных 31.03.2021 в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. При иммунофе-нотипировании костного мозга иммунофенотип опухолевой популяции CD2+/CD7+/CD13+/CD33+/CD38+/CD45+/ CD99+, что соответствует ОМЛ с коэкспрессией CD2, CD7. При цитохимическом исследовании морфоцитохи-мические характеристики бластных клеток не позволяют исключить их мегакариоцитарную природу.
Заключение
Ключевую роль в постановке диагноза ОМКЛ у ребенка с СД с множественной сопутствующей патологией сыграла комплексная оценка клинических данных, результатов автоматического общеклинического анализа крови с детальной интерпретацией всего спектра параметров, а также морфологических и иммунофенотипических исследований костного мозга с применением расширенной панели монокло-нальных антител.
со cv
cv
es
со cv
cv
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Lorsbach R.B. Megakaryoblastic disorders in children.
Am J Clin Pathol 2004;122(Suppl 1):S33-46. DOI: 10.1309/ Y57UGTE36PGQ2NV6
2. Etiology of Acute Leukemias in Children. Ed.: J.M. Mejia-Arangure. Springer International Publishing Switzerland, 2016.
3. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L. et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues.
Lyon: IARC, 2008.
4. Bennett J.M., Catovsky D., Daniel M.T. et al. Criteria for the diagnosis of acute leukemia of megakaryocyte lineage (M7). A report of the French-American-British Cooperative Group. Ann Intern Med 1985;103(3):460-2. DOI: 10.7326/0003-4819-103-3-460
5. Vardiman J.W., Thiele J., Arber D.A. et al. The 2008 revision
of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood 2009;114(5):937-51. DOI: 10.1182/blood-2009-03-209262
6. Gruber T.A., Downing J.R. The biology of pediatric acute megakaryoblastic leukemia. Blood 2016;126(8):943-9. DOI: 10.1182/blood-2015-05-567859
7. Roy A., Roberts I., Norton A., Vyas P. Acute megakaryoblastic leukaemia (AMKL) and transient myeloproliferative disorder (TMD) in Down syndrome: a multi-step model of myeloid leukaemogenesis. Br J Haematol 2009;147(1):3-12.
DOI: 10.1111/j.1365-2141.2009.07789.x
8. Семенова Н.А. Особенности онкологических заболеваний
у детей с синдромом Дауна. Синдром Дауна. XXI век 2013;(2):11. Semenova N.A. Features of oncological diseases in children with Down syndrome. Sindrom Dauna. XXI vek = Down Syndrome. XXI Century 2013;(2):11. (In Russ.).
9. Окороков А.Н. Лимфомы (лимфоцитомы) и лимфосаркомы. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 4. Диагностика болезней крови. М.: Медицинская литература, 2001. 512 с. Okorokov A.N. Lymphomas (lymphocytomas) and lymphosarcomas. Diagnostics of diseases of internal organs. Vol. 4. Diagnostics of blood diseases. Moscow: Meditsinskaya literatura, 2001. 512 p. (In Russ.).
10. Verschuur A.C. Acute megakaryoblastic. Orphanet Encyclopedia, 2004. S-S5.
11. Новикова И.А., Вержбицкая Т.Ю., Мовчан Л.В. и др. Стандарт российско-белорусской кооперативной группы по иммунофе-нотипированию острого лимфобластного лейкоза у детей. Он-когематология 2018;13(1):73-82. DOI: 10.17650/1818-83462018-13-1-73-82
Novikova I.A., Verzhbitskaya T.Yu., Movchan L.V. et al. Russian-belarusian multicenter group standard guidelines for childhood acute lymphoblastic leukemia flow cytometric diagnostics. Onkogematologiya = Oncohematology 2018;13(1):73—82. (In Russ.). DOI: 10.17650/1818-8346-2018-13-1-73-82
12. Bene M., Castoldi G., Knapp W. et al. Proposals for the immunological classification of acute leukemias. European Group for the Immunological Characterization of Leukemias (EGIL). Leukemia 1995;9(10):1783-6.
13. Паписова Д.Г. Морфологические и цитохимические исследования клеток крови и костного мозга у здоровых детей и при острых лейкозах. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Л., 1974. Papisova D.G. Morphological and cytochemical studies of blood cells and bone marrow in healthy children and in acute leukemia. Dis. ... candidate of medical sciences. Leningrad, 1974. (In Russ.).
14. Илларионова О.И., Горчакова М.В., Русанова Е.Б. и др. Кон- 16. Алексенко М.Ю., Илларионова О.И., Вержбицкая Т.Ю. и др.
со cv
cv
ев
спект клинической цитометрии: острый мегакариобластный лейкоз. Клиническая лабораторная диагностика 2015;60(7):42—8. Illarionova O.I., Gorchakova M.V., Rusanova E.B. et al. Summary of clinical cytometry: acute megakaryoblastic leukemia. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika = Clinical Laboratory Diagnostics 2015;60(7):42-8. (In Russ.). 15. Karandikar N.J., Aquino D.B., McKenna R.W., Kroft S.H.
Transient myeloproliferative disorder and acute myeloid leukemia in Down syndrome. An immunophenotypic analysis. Am J Clin Pathol 2001;116(2):204-10. DOI: 10.1309/XREF-C9T2-6U0A-4EDT
Иммунофенотипическая характеристика острого мегакариобластного лейкоза у детей. Вопросы гематологии/ онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2019;18(3):35-40. DOI: 10.24287/1726-1708-2019-18-3-35-40 Alexenko M.Yu., Illarionova O.I., Verzhbitskaya N.Yu. et al. Immunophenotypic characterization of acute megakaryoblastic leukaemia in children. Voprosy gematologii/onkologii i immuno-patologii v pediatrii = Pediatric Hematology/Oncology and Immunopathology 2019;18(3):35-40. (In Russ.). DOI: 10.24287/1726-1708-2019-18-3-35-40
со cv
cv
Вклад авторов
H.К. Гуськова: разработка дизайна исследования, выполнение лабораторных исследований, систематизация и анализ полученных данных, написание текста статьи, утверждение итогового варианта текста рукописи;
О.Н. Селютина: выполнение лабораторных исследований, систематизация и анализ полученных данных, обзор публикаций по теме статьи, написание текста статьи, редактирование статьи;
И.Б. Лысенко: консультация по клиническому случаю, интерпретация и анализ данных, редактирование статьи;
Ю.Ю. Козель, О.В. Козюк, В.В. Дмитриева: ведение пациента в клинике, описание клинического случая, интерпретация и анализ данных; М.А. Бараненкова: анализ данных, редактирование статьи, перевод на английский язык; А.С. Ноздричева: сбор и обработка материала. Authors' contributions
N.K. Guskova: study design development, laboratory research, systematization and analysis of the obtained data, article writing, final article approval; O.N. Selyutina: laboratory research, systematization and analysis of the obtained data, review of publications on the article topic, article writing, article editing;
I.B. Lysenko: consultation on a clinical case, data interpretation and analysis, article editing;
Yu.Yu. Kozel, O.V. Kozyuk, V.V. Dmitrieva: patient management in the clinic, description of a clinical case, data interpretation and analysis; M.A. Baranenkova: data analysis, article editing, translation into English; A.S. Nozdricheva: collection and processing of material.
ORCID авторов / ORCID of authors
Н.К. Гуськова / N.K. Guskova: https://orcid.org/0000-0002-4222-1579 О.Н. Селютина / O.N. Selyutina: https://orcid.org/0000-0001-6762-0835 И.Б. Лысенко / I.B. Lysenko: https://orcid.org/0000-0003-4457-3815 Ю.Ю. Козель / Yu.Yu. Kozel: https://orcid.org/0000-0002-6681-3253 О.В. Козюк / O.V. Kozyuk: https://orcid.org/0000-0002-0676-7398 В.В. Дмитриева / V.V. Dmitrieva: https://orcid.org/0000-0002-2124-3218 А.С. Ноздричева / A.S. Nozdricheva: https://orcid.org/0000-0003-3336-9202
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки. Funding. The work was performed without external funding.
Соблюдение прав пациентов. Родители пациентки подписали информированное согласие на публикацию ее данных. Compliance with patient rights. There is given the parental informed consent to the publication of child's data.
Статья поступила: 19.11.2022. Принята к публикации: 23.01.2023. Article submitted: 19.11.2022. Accepted for publication: 23.01.2023.
