CC BY
24Научные статьи
УДК 616.216.1-002+616.992.28
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИНУСИТОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ГРИБКОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
О. В. Морозова
PECULIARITIES IN DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF SINUSITIS ASSOCIATED WITH FUNGOUS INFECTION O. V. Morozova
ГОУ ВПО «Казанская медицинская академия»
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. В. Н. Красножен)
Обследовано 39 пациентов с хроническимриносинуситом, ассоциированным с грибковой инфекцией, в возрасте от 20 до 65 лет. Обследование включало выявление факторов риска, эндоскопию полости носа, РКТ околоносовых пазух, бактериологическое, микологическое и иммунологическое исследование. В комплекс лечебных мер включена иммуномодулирующая терапия препаратом Беталейкин. Грибы рода Candida выявлены у 74,4% пациентов, Aspergillus spp -23,1%, Risopus - 2,6%. Выявлены нарушения Т-клеточного и фагоцитарного звена иммунитета. В группе пациентов, получавших Беталейкин, клинические и иммунологические показатели были лучше.
Ключевые слова: грибковый синусит, факторы риска, Беталейкин.
Библиография: 13 источников.
A group of patients (n = 39) with age of20-65 y. o. with chronic sinusitis associated with fungous infection were examined. In the diagnostic program were included: risk factors evaluation, nasal cavity endoscopy, CT-scan of sinuses, bacteriologic and mycology cultural tests, immunologic tests. Along with other treatment measures immunomodulating therapy with Betaleucine was used. Fungi of Candida genus were in 74.4%, Aspergillus spp in 23,1%, Risopus in 2,6% of patients. Also disorders of T-cell and fhagocyte components of immune system were identified. In the group of patients getting Betaleucine clinical symptoms and immune system test results were found better.
Key words: fungal sinusitis, risk factors, Betaleucine
Bibliography: 13 sources.
Участие грибов в хроническом воспалении околоносовых пазух широко освещается в научной литературе в последние десятилетия. Многие авторы отмечают также возрастание роли грибковой флоры как фактора, осложняющего течение бактериального воспаления. Это - так называемые «вторичные» микозы, когда грибковой инфекции предшествуют воспалительные заболевания полости носа и околоносовых синусов [4, 6, 7, 9, 11]. В этиологии вторичного грибкового риносинусита ведущая роль принадлежит дрожжеподобным грибам рода Cаndida и плесневым - Aspergillus spp, Penicillum spp. Н. А. Арефьева, У. Д. Гусева, Р. Х. Кудакаева [ 1 ] при исследовании микробного пейзажа носа и глотки у больных риносинуситом отметили присутствие грибов рода Candida в патогенной концентрации у 16,4%, плесневых микромицет -у 3,1% пациентов.
Известно, что условно-патогенные и сапрофитирующие микроорганизмы проявляют свой патогенный потенциал при условии иммунокомпрометированности организма, поскольку при адекватно реагирующей иммунной системе размножение их сдерживается неспецифическими и специфическими факторами защиты [3, 10]. Кроме общих факторов, предрасполагающих к развитию грибковой инфекции, к которым относят, прежде всего, иммунодефицитные состояния [2, 8, 12, 13], существенную роль играют нерациональная антибактериальная терапия, сахарный диабет, перенесенные хирургические вмешательства в полости носа и околоносо-вых пазухах, длительная тампонада полости носа, пролонгированная интубация [3, 5, 9], что требует профилактических мероприятий у пациентов группы риска. Ранняя диагностика присоединившегося грибкового поражения и своевременное проведение адекватных лечебных ме-
Российская оториноларингология № 6 (55) 2011
роприятий являются залогом успеха в лечении данных пациентов. Тактика ведения больных вторичным грибковым поражением околоносовых пазух диктует необходимость комплексного подхода, включающего этиотропную терапию, создание условий для нормального функционирования околоносовых пазух, восстановления мукоцилиарного клиренса, а также иммунологическую коррекцию.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения хронических риносинуситов, ассоциированных с грибковой инфекцией, путем проведения комплекса диагностических и лечебных мероприятий, включающих иммунологическую коррекцию.
Пациенты и методы исследования. Обследовано 39 пациентов с хроническим риносину-ситом (ХР), ассоциированным с грибковой инфекцией: 11 мужчин и 28 женщин в возрасте от 20 до 65 лет и длительностью заболевания 2-14 лет.
Клиническое обследование включало изучение анамнеза заболевания, анамнеза жизни, исследование соматического статуса, инструментальное исследование ЛОР-органов, включая эндоскопию полости носа, носоглотки, околоносовых пазух. Всем пациентам проводились стандартное лабораторное обследование, микроскопическое и культуральное микологическое исследование содержимого околоносовых пазух и полости носа. Для посева патологического отделяемого использовались питательные среды: агаризованная обогащенная среда Сабуро, агаризованная среда Сабуро с добавлением антибиотиков (стрептомицин + левомицетин по 70 ед/мл) для подавления роста бактерий, среда Чапека для плесневых грибов.
В целях уточнения характера и распространенности воспалительного процесса была выполнена РКТ околоносовых пазух.
Иммунологическое обследование больных было проведено до начала лечения и через 12 недель после лечения по стандартным методикам с исследованием клеточного и гуморального звена, фагоцитарной активности нейтрофилов. Определялись средние значения иммунологических показателей в обследуемой и контрольной группах и структура взаимосвязи в них с помощью коэффициента корреляции.
Всем больным проведена антибактериальная и фунгицидная терапия с учетом чувствительности флоры. Для восстановления мукоцилиарного транспорта проводились промывание полости носа изотоническим раствором хлорида натрия.
В целях иммунокоррекции нами был применен рекомбинантный цитокин ^-1р (Беталейкин) по методике, предложенной Л. Ф. Азнабаевой и др. [3]. Действие ^-1р направлено на активацию иммунокомпетентных клеток в очаге повреждения тканей и внедрения патогенов. Он способствует повышению функциональных свойств нейтрофилов, синтезу антиоксидантных ферментов, активирует компоненты комплемента, стимулирует пролиферацию фибробластов.
Для оценки эффективности Беталейкина в лечении ХР, ассоциированного с грибковой инфекцией, пациенты были разделены на две группы. Группу исследования (28 человек) составили больные, получавшие в составе комплексной терапии Беталейкин. В группе сравнения (11 человек) терапия Беталейкином не проводилась.
Препарат Беталейкин вводили в течение 6 дней: в 1-й день - внутривенно медленно ка-пельно в количестве 5 нг/кг массы больного в 500,0 мл Б.КаС1 0,9%. В последующие 5 дней - в околоносовые пазухи и полость носа. В верхнечелюстную пазуху препарат вводили при помощи катетера, установленного в естественное соустье, в дозе 20 нг/мл препарата, растворенного в 5,0 мл Б.КаС1 0,9%. Пациентам, перенесшим этмоидотомию, в клетки решетчатой кости вводили ватный тампон на 2-3 ч, пропитанный раствором Беталейкина в той же концентрации.
12 пациентам (9 пациентам из группы обследования и 3 пациентам из группы сравнения) была произведена инфундибулотомия с дренированием верхнечелюстных пазух для последующего введения Беталейкина.
Клиническую оценку эффективности проводимой терапии оценивали по показателям индивидуального терапевтического эффекта (ИТЭ), рассчитываемого по формуле ИТЭ =
I П1 )
женности симптомов после проведенного лечения
■ 100 %, где А - исходная степень выраженности симптомов; А2 - степень выра-
Степень выраженности симптомов предусматривала оценку жалоб пациентов по визуальноаналоговой шкале (VAS) до и после проведенной терапии. Затем вычисляли общий терапевтический эффект (ОТЭ) в группе. Общий терапевтический эффект оценивали по проценту больных, продемонстрировавших положительный ИТЭ от лечения.
Результаты и обсуждение. Основной жалобой пациентов с ХР, ассоциированным с грибковой инфекцией, была жалоба на постоянное скудное или достаточно обильное слизистое, слизисто-гнойное, иногда пенистое отделяемое из носа, стекающее в носоглотку (postnasal drip). Пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, беспокоило насыхание корок на слизистой оболочке носа. Сухость в полости носа отмечали больные с субатрофическими и атрофическими изменениями слизистой оболочки носа (обычно больные сахарным диабетом). У 6 (15,4%) пациентов на первый план выступала жалоба на ощущение жжения в полости носа.
Из анамнеза и при обследовании соматического статуса были установлены следующие факторы риска развития грибковой инфекции: предшествовавшая антибактериальная терапия - 25 (64%) пациентов, сахарный диабет - 9 (2З,1%) больных, перенесенное хирургическое вмешательство в полости носа - 5 (12,8%) пациентов, у одной пациентки было выявлено системное заболевание. При эндоскопическом исследовании полости носа были обнаружены характерные признаки грибкового поражения слизистой оболочки: сухие гнойные корки на слизистой оболочке нижних и средних носовых раковин или в области хирургического вмешательства, по виду напоминающие заплесневелый хлеб, - у 1З (ЗЗ,З%) пациентов, округлые белесоватые бляшки, плотно спаянные со слизистой оболочкой носа, - у 1В (46%), тягучий мукозный секрет на стенках полости носа или в области среднего носового хода - у 26 (66,7%) пациентов, грануляции на слизистой оболочке носовых раковин - у 21 (5З,8%) пациента, микровезикулы на слизистой оболочке носовых раковин - у 16 (41%) пациентов.
На компьютерных томограммах околоносовых пазух во всех случаях отмечались признаки катарального или экссудативного полисинусита с преимущественным поражением верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта. Характерных особенностей ассоциированного грибкового воспаления при РКТ-исследовании не выявлено.
Микроскопия мазка-отпечатка секрета из полости носа или околоносовых пазух (риноци-тограмма) в некоторых случаях была эффективна в качестве скрининг-теста. У 1В пациентов из З9 были обнаружены грибы рода Candida, что послужило основанием для дальнейшего обследования.
Культуральное микологическое исследование с определением чувствительности к анти-фунгальным препаратам явилось наиболее информативным для окончательного диагноза микотического поражения носа и околоносовых пазух. Причем критерием значимости грибковой инфекции в имеющемся воспалении служила степень обсемененности. Патогенной концентрацией грибка в тканях считается 10З и выше. В результате культурального микологического исследования были обнаружены грибы рода Candida у 74,4% пациентов, Aspergillus spp - 2З,1%, Risopus - 2,6%. Бактериальная флора была представлена стафилококками, стрептококками и энтерококками. В ряде случаев после предшествующей антибактериальной терапии патогенная бактериальная флора не высевалась.
Изучение иммунологического статуса обследуемых больных до проведенной комплексной терапии выявило снижение некоторых показателей клеточного звена иммунитета. Так, в 80% случаев отмечалось уменьшение абсолютного (0,51 ±0,14, р < 0,001) и относительного (27,З%±2,8, р < 0,05) количества CD4+ Т-лимфоцитов, а также показателей соотношения CD4+/CD8+ по сравнению с референтными значениями, снижение относительного количества CD3+ Т-лимфоцитов (59,6%±З,З, р < 0,05). Не отмечено достоверного различия количества иммуноглобулинов в исследуемой группе по сравнению с нормой. При анализе показателей фагоцитарной активности нейтрофилов выявлены достоверное снижение фагоцитарного числа (2,22 ±0,1З, p < 0,05) и фагоцитарного индекса (З5,З ±1,2, р < 0,001), повышение спонтанного НСТ-теста - 26,6±2,4 (р < 0,001), снижение стимулированного НСТ-теста - З2,6 ±1,8 (р < 0,001) и фагоцитарного резерва (6,1 ±2,8, р < 0,001). Фагоцитарные дисфункции имели место в 85% случаев.
Российская оториноларингология № 6 (55) 2011
Пациентам обеих групп проводили антифунгальную, при необходимости антибактериальную терапию. Особое внимание уделялось устранению причин, вызвавших присоединение грибковой инфекции или снижение их влияния, если удавалось их установить. Пациенты с сахарным диабетом были обследованы эндокринологом, произведена коррекция их лечения. Всем больным проводили промывание полости носа изотоническим раствором хлорида натрия, что обеспечивало увлажнение слизистой оболочки, предупреждало насыхание корок. Пациентам, длительно получавшим антибиотики, назначали препараты, нормализующие флору кишечника. В группе исследования была проведена иммунокорригирующая терапия препаратом Беталейкин. Для оценки эффективности были использованы показатели ОТЭ, результаты эндоскопии полости носа, риноцитологического, иммунологического и культурального микологического исследования до лечения и через 12 недель после проведенного лечения.
Общий терапевтический эффект в группе обследования составил 89,6%, в группе сравнения - 45,3%. Был отмечен один рецидив заболевания в группе исследования (3,6%), в группе сравнения в течение 3 месяцев был выявлен рецидив заболевания у 4 (36,4%) пациентов. Отрицательные результаты культурального микологического исследования (полное отсутствие грибковой флоры или присутствие ее в виде единичных колоний) после проведенного лечения в обследуемой группе наблюдались у 27 (96,4%) больных, в контрольной группе -у 6 (54,5%).
Контрольное иммунологическое обследование в основной группе выявило достоверное повышение относительного количества CD3+ Т-лимфоцитов, относительного и абсолютного количества CD4+ Т-лимфоцитов и соотношения CD4+/СD8+, ФИ и ФЧ, НСТст-теста и ФР, снижение НСТсп-теста. В группе сравнения достоверных изменений со стороны иммунологических показателей не выявлено.
Выводы
1. В диагностике хронического риносинусита (ХР), ассоциированного с грибковой инфекцией, определяющее значение имеют клиническая картина заболевания, подтвержденная положительным результатом микологического исследования, а также наличие факторов риска.
2. В перечень обследования больных ХР с наличием факторов риска развития грибковой инфекции целесообразно включать помимо клинического (с обязательным выполнением эндоскопии полости носа) также микологическое и иммунологическое исследования, что позволит выработать этиопатогенетический подход к лечению заболевания и провести контроль его эффективности.
3. В комплексном лечении больных ХР, ассоциированным с грибковой инфекцией, включающем этиотропную и иммунокорригирующую терапию, необходимо также предусмотреть меры по устранению или снижению влияния факторов риска, вызвавших заболевание.
4. Применение Беталейкина в составе комплексной терапии ХР, ассоциированного с грибковой инфекцией, способствует повышению эффективности лечения данного заболевания и может быть рекомендовано для использования в клинической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арефьева Н. А., Гусева, У. Д., Кудакаева Р Х. Микробное представительство слизистой верхних дыхательных путей у больных риносинуситом в условиях ЛОР-стационара // Рос. ринология. - 2008. - № 2. - С. 9-10.
2. Заболотный Д. И., Зарицкая И. С. Особенности диагностики грибковых синуситов // Вестн. оториноларингологии. - 2006. - № 5. - С. 22-23.
3. Иммунотерапия Беталейкином в комплексном лечении больных гнойным риносинуситом с затяжным и хроническим течением / Л. Ф. Азнабаева [ и др.] Метод. рекомендации. - СПб., 2008. - 22 с.
4. Кунельская В. Я., Мачулин А. И. Роль микотической флоры в развитии воспалительных заболеваний у детей // Вестн. оториноларингологии. - 2006. - № 5. - С. 50.
5. Лопатин А. С. Грибковые заболевания околоносовых пазух / А. С. Лопатин // I съезд микологов России. Тез. докл. - М.: Нац. академия микологии, 2002. - С. 366-367.
6. Пальчун В. Т., Кунельская Н. Л., Артемьев М. Е. Микробный пейзаж острого гнойного синусита: материалы Первого Всерос. конгресса по мед. микологии. -М., 2003. - Т. 2. - С. 252-254.
7. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Будущее риносинусита // Рос. оториноларингология. - 2007. - Прил. - С. 384388.
8. Редько Д. Д., Шляга И. Л. Факторы риска развития хронического грибкового и грибково-бактериального синуситов // Вестн оториноларингологии. - 2007. - № 5. - С. 183.
9. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции: руководство для врачей. - М: Бином-пресс, 2003. - С. 220440.
10. Тихомирова И. А., Рязанцев С. В. Дифферинцированные схемы лечения заболеваний ЛОР-органов у детей с применением бактериальных лизатов // Рос. оториноларингология. - 2009. - № 1 (38). - С. 188-193.
11. Primary and secondary fungal infections of the paranasal sinuses: clinical features and treatment outcomes / D. H. Han, [ et al.] // Acta Otolaryngol Suppl 2007; Oct; (558): 78-82.
12. Taxy J. B. Paranasal Fungal Sinusitis: Contribution of Histopatology to Diagnosis. A Report of 60 Cases and Literature Review // Am. J. Surg. Pathol. - 2006; 30: 713-720.
13. The role of ubiquitous airborne fungi in chronic rhinosinusitis / J. U. Ponikau [et al.] //Clin Rev Allergy Immunol. 2006; Jun; 30(3): 187-94.
Морозова Ольга Владимировна - канд. мед. наук, ассистент каф. оториноларингологии Казанской медицинской академии. 470012, Казань, ул. Муштари, д. 11; тел.: 8-917-391-53-46, e-mail: [email protected]
УДК:616.22-006.6-089.844:661.882
ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ГОРТАНИ ИМПЛАНТАТАМИ НА ОСНОВЕ СВЕРХЭЛАСТИЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА
М. Р. Мухамедов1, Е. Л. Чойнзонов1, В. Э. Гюнтер2, В. Ю. Павлов3, Д. Е. Кульбакин1, А. А. Мядзель4, О. В. Черемисина1, Н. В. Васильев1, С. В. Симонов3 SURGICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH MALIGNANT LARYNGEAL NEOPLASMAS USING IMPLANTS FROM SUPERELASTIC TITANIUM NICKELIDE ALLOYS.
M. R. Muhamedov, E. L. Choinzonov, V. E. Gunter, V. Yu. Pavlov, D. E. Kulbakin,
A. A. Myadzel, O. V. Cheremisina, N. V. Vasiljev, S. V. Simonov
1 НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск
(Директор - член-кор. РАМН, проф. Е. Л. Чойнзонов)
2 НИИ медицинских материалов при СФТИ ТГУ, г. Томск (Директор - акад. РАТН, проф. В. Э. Гюнтер)
3 Томский филиал ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России»
(Директор - проф. А. В. Староха)
4 ГУЗ Красноярский КООД, г. Красноярск (Главный врач - канд. мед. наук А. И. Модестов)
Проведен анализ разработанных методик органосохраняющего хирургического лечения с применением эндопротезов из никелида титана у больных раком гортани. С 1998 по 2010 г. под наблюдением находились 260 больных (T2-3 N0-1M0). Данная методика включала в себя удаление опухоли гортани вместе с фрагментом щитовидного хряща с последующим, замещением образовавшегося дефекта имплантатом из пористого никелида титана и ушиванием операционной раны наглухо. В целях создания стойкой бесканюльной трахеостомы у больных, перенесших удаление гортани, выполнялось эндопротезирование трахеи материалом из никелида титана или использовалась сверхэластичная нить из никелида титана. Получение хороших функциональных результатов и уменьшение числа осложнений после подобных хирургических
