CC BY
183
нения простых медицинских услуг функционального обследования». — http://base.consultant.ru/cons/cgi/ online
7. Приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии Российской Федерации от 31.03.2015 № 198-ст. Об утверждении национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р 52623.2-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Десмургия. Иммобилизация. Бандажи. Ортопедические пособия». -http:// base.consultant.ru/cons/cgi/online
8. Приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии Российской Федерации от 31.03.2015 № 199-ст «Об утверждении национального стандарта Российской Федерации
ГОСТ Р 52623.3-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского ухода». — http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.
9. Приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии Российской Федерации от 31.03.2015 № 200-ст «Об утверждении национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р 52623.4-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств». — http://base.consultant.ru/cons/cgi/online
10. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 апреля 2015 г. N 187н «Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению». Приложение N13 — http://base.garant. ru/71014388/#ixzz4BjskNuIj
УДК 616.1-07-08:616-052-053.9 П. Ю. ГАЛИН
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ ХРОНИЧЕСКИХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Оренбургский государственный медицинский университет P. YU. GALIN
PECULIARITIES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF MAIN CHRONIC CARDIOVASCULAR DISEASES IN ELDERLY AND SENILE PATIENTS
Orenburg State Medical University
Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы, сами по себе не являясь первичным механизмом старения, во многом определяют интенсивность его развития. Они, во-первых, значительно ограничивают адаптационные возможности стареющего организма, во-вторых, создают предпосылки для развития патологии, являющейся основной причиной смерти человека — атеросклероза, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и мозга, хронической сердечной недостаточности.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ.
АГ чрезвычайно распространена во всем мире и находится в диапазоне 30-45% общей популяции, с резким возрастанием по мере старения. Если диагностика АГ у лиц пожилого возраста не вызывает больших затруднений, то определение целевых цифр АД и выбор наиболее оптимальной терапии являются предметом дискуссий, при этом понимая, что основной целью лечения АГ у лиц пожилого возраста такие же,
Галин Павел Юрьевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапии Института профессионального образования; тел. 8 (3532) 31-54-33; e-mail: [email protected]
как и у молодых пациентов, — снижение риска сердечно-сосудистых осложнений. Прямые доказательства целесообразности гипотензивной терапии у лиц 80 лет и старше были получены лишь в 2008 году, когда досрочно завершилось исследование ЫУУЕТ, в котором у пациентов старше 80 лет с изолированной систолической АГ (ИСАГ) назначение индапамида и при необходимости с добавлением периндоприла привело к снижению общей смертности и основных сердечнососудистых событий в группе активного лечения по сравнению с плацебо.
Медикаментозная терапия лиц пожилого возраста является одной из самых сложных проблем клинической гериатрии, поскольку у них имеется повышенная реакция на любые гипотензивные препараты, обусловленная возрастными изменениями организма. Для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина I (БРА), блокаторы медленных кальциевых каналов или антагонисты кальция (АК), в-адреноблокаторы (БАБ) и диуретики. Все они могут быть использованы
и в пожилом возрасте, поскольку продемонстрировали в РКИ положительное влияние антигипертен-зивной терапии, однако при ИСАГ в исследованиях в основном применялся диуретик или антагонист кальция, что и предопределило их препаратами выбора при данном типе АГ.
Кроме того, существуют еще два класса антигипер-тензивных средств, которые имеют вспомогательное значение и могут использоваться в особых клинических ситуациях, как правило, в дополнении к основной терапии — агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР) и а-адреноблокаторы.
В любом случае, выбирая антигипертензивную терапию, моно- или комбинированную, для пожилых пациентов необходимо ориентироваться не только на противопоказания к группам препаратов, но и на практически всегда имеющуюся сопутствующую патологию/клиническую ситуацию, при которых имеются доказательства улучшения прогноза (например, БАБ у лиц, перенесших ИМ, иАПФ при ХСН и т. п.). При часто встречающейся цереброва-скулярной патологии АД должно снижаться постепенно, с учётом индивидуальной переносимости и не вызывать эпизодов гипотонии, особенно в ночные часы. Следует избегать назначения антигипер-тензивных препаратов, вызывающих ортостатиче-скую гипотонию (например, короткодействующие антагонисты кальция).
В итоге на основании имеющейся доказательной базы ESC (2013) были сформулированы основные рекомендации по тактике антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста:
• существует солидная доказательная база, чтобы рекомендовать больным АГ пожилого и старческого возраста с уровнем САД > 160 мм рт. ст. снижение САД до уровня 140-150 мм рт. ст. (класс I, уровень A);
• у больных АГ в возрасте < 80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипер-тензивная терапия может считаться целесообразной при САД > 140 мм рт. ст., а целевые уровни САД могут быть установлены < 140 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости терапии (класс IIb, уровень C);
• у больных старше 80 лет с исходным САД > 160 мм рт. ст. рекомендуется снижать САД до уровня 140-150 мм рт. ст., при условии, если они находятся в удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья (класс I, уровень B);
• у ослабленных больных пожилого и старческого возраста рекомендуется оставлять решение об антигипертензивной терапии на усмотрение лечащего врача, при условии наблюдения за клинической эффективностью лечения (класс I, уровень C);
• когда больной АГ, получающий антигипертен-
зивную терапию, достигает 80 лет, целесообразно продолжать эту терапию, если она хорошо переносится (класс IIA, уровень C);
• у больных АГ пожилого и старческого возраста могут использоваться любые антигипертензивные препараты, хотя при изолированной систолической АГ предпочтительны диуретики и антагонисты кальция (класс I, уровень A).
Стабильная ИБС. Распространенность ИБС резко увеличивается с возрастом. У людей старше 70 лет стабильная стенокардия встречается у 15-25%, выше распространенность атипичной стенокардии, безболевой ишемии миокарда (ББИМ), что необходимо учитывать при диагностике ИБС.
У пожилых с подозрением на стенокардию ведущее значение приобретает тщательный сбор жалоб и анамнеза, принимая во внимание нарушения памяти, трудности в общении, малоподвижность, повышенную распространенность атипичных форм заболевания. Однако выявленные жалобы и симптомы у пожилых пациентов с ИБС, как правило, специфичнее, чем у лиц молодого возраста.
В гериатрической практике инструментальная диагностика ИБС имеет ряд особенностей:
1. ЭКГ, снятая в покое, несмотря на то, что является обязательным методом диагностики, как правило, дает мало информации для диагностики стенокардии, поскольку последняя носит преходящий характер. Наиболее достоверным признаком ИБС в данном случае является выявление патологических зубцов Q, что в большинстве случаев, но не всегда, является признаком перенесенного инфаркта миокарда. Кроме того, если в пожилом возрасте выявляются существенные нарушения проводимости, такие как полная блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярные блокады, то это чаще всего свидетельствует о хронической ИБС.
2. Нагрузочные ЭКГ-пробы, которые в молодом и среднем возрасте имеют существенное значение для диагностики ИБС, в гериатрической практике часто теряют свою актуальность, что связано с рядом обстоятельств. Во-первых, часто встречающиеся изменения на ЭКГ покоя (комплекс QRST), в том числе ятро-генные, затрудняют интерпретацию при проведении проб. Во-вторых, сопутствующая патология и детре-нированность, в большинстве случаев, не позволяют проводить пробы (противопоказаны или невозможно достичь субмаксимальной ЧСС).
3. Несмотря на то, что суточное мониторирование ЭКГ имеет меньшую информативность в выявлении преходящей ишемии миокарда по сравнению с нагрузочными пробами, с учетом вышесказанного, этой методике в гериатрической практике может предаваться большее значение, в том числе для диагностики безболе-
вой ишемии миокарда, которая чаще встречается в пожилом возрасте и при стенокардитических симптомах, сопровождающихся нарушениями ритма сердца, а также при подозрении на вазоспастическую стенокардию.
4. При проведении ЭхоКГ у пожилых важно оценить не только параметры центральной гемодинамики, функцию миокарда, но и клапанный аппарат, в первую очередь, состояние аортального клапана, поскольку аортальный стеноз значительно усугубляет течение ИБС.
5. В сомнительных диагностических случаях целесообразно проведение тестов, проведение которых не сопровождается гипервентиляцией, нагрузкой на опорно-двигательный аппарат или избыточным повышением АД: стресс-ЭхоКГ с фармакологической пробой, ЧПЭС, сцинтиграфия миокарда, коронароан-гиография. В последние годы в диагностике СИБС все большее значение придается визуализирующим методам диагностики.
Подводя итог особенностям диагностики ХИБС в гериатрии, необходимо подчеркнуть, что основным методом, который в большинстве случаев позволяет поставить диагноз стабильной стенокардии у пожилого пациента, является опрос жалоб и сбор анамнеза, что особенно актуально для мужчин старше 70 лет с типичными симптомами ввиду высокой предтестовой вероятности. В этой же возрастной группе для женщин, несмотря на типичные симптомы, предтестовая вероятность средняя, что требует дополнительного инструментального обследования (желательно стресс-визуализирующие методы). Последнее относится и к пожилым мужчинам с атипичными симптомами и неангинозной болью.
Вне зависимости от возраста лечение стенокардии преследует две основные цели — улучшение прогноза и уменьшение симптомов заболевания. Согласно последним рекомендациям (ESC 2013, национальные клинические рекомендации 2013), предлагается следующая фармакотерапия пациентов со стабильной ИБС.
• Для улучшения прогноза (профилактика событий): ацетилсалициловая кислота (АСК) ежедневно в низкой дозе, клопидогрел при непереносимости АСК, всем статины, иАПФ (или БРА) при наличии других состояний (ХСН, АГ, СД).
• Для устранения стенокардии/ишемии: короткодействующие нитраты при приступах, терапия 1-й линии (БАБ или АК для контроля ЧСС и симптомов), терапия 2-й линии (пролонгированные нитраты, ива-брадин, никорандил, ранолазин, триметазидин). В зависимости от сопутствующих заболеваний и переносимости показано использование препаратов 2-й линии в качестве препаратов 1-й линии у отдельных пациентов.
Особенности использования некоторых препаратов в гериатрической практике.
Антитромбоцитарные препараты. АСК — рекомендуется в дозе 75-150 мг/сут. вне зависимости от возраста, но риск кровотечений у пожилых пациентов может быть более высоким. Клопидогрел в дозе 75 мг/сут. реже вызывает диспепсию и желудочно-кишечные кровотечения по сравнению с АСК.
Статины — препараты выбора у больных ИБС. У пожилых пациентов период выведения статинов замедлен, поэтому потенциальный риск развития осложнений у них выше. В ряде исследований показано улучшение прогноза у пожилых при приеме статинов. С точки зрения безопасности назначать статины лицам пожилого возраста нужно с минимальной дозы, причем предпочтение следует отдать гидрофильным статинам (правастатин и розувастатин). Следует учитывать, что у пожилых женщин субтильного телосложения, получающих много препаратов, риск развития миопатии, рабдомиолиза и СД при приеме статинов повышен.
Рекомендации по лечению дислипидемии у пациентов пожилого возраста (РКО, 2012):
• назначение статинов показано пациентам пожилого возраста с установленным ССЗ, так же как и пациентам молодого возраста (класс I, уровень B);
• у пациентов пожилого возраста часто встречаются сопутствующие заболевания, которые могут влиять на фармакокинетику лекарств, поэтому липидсни-жающую терапию рекомендуется начинать с низких доз, с постепенным увеличением дозы до достижения целевого уровня (класс I, уровень С);
• назначение статинов возможно пациентам пожилого возраста, не страдающих ССЗ, при наличии как минимум одного дополнительного выраженного фактора риска, помимо возраста (класс IIa, уровень B).
Антиангинальные препараты. Такие препараты, как БАБ, ивабрадин, нитраты, никорандил, АК, активно влияют на гемодинамику (изменение ЧСС, вазоди-латация), что обосновывает их эффективность в плане уменьшения симптомов заболевания, но в пожилом возрасте могут плохо переноситься ввиду более частого развития побочных эффектов, что требует использования малых доз, особенно в начале терапии с постепенной титрацией препаратов. При плохой переносимости или противопоказаниях показана терапия антиишемическими препаратами негемодинамическо-го действия, такими как ранолазин или триметазидин.
Если комбинированная антиангинальная терапия, как правило, двухкомпонентная, не позволяет уменьшить симптомы заболевания, целесообразно оценить возможность проведения реваскуляризации миокарда. Пожилой возраст сам по себе не является препятствием
к инвазивным вмешательствам, но сопровождается более высоким риском осложнений, что в комплексе с сопутствующими заболеваниями должно учитываться при решении вопроса о реваскуляризации миокарда.
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
По данным Фремингемского исследования, ХСН ежегодно развивается у 1% лиц в возрасте 70-79 лет и почти у 10% — в возрасте 80-89 лет. По данным Российских эпидемиологических исследований (ЭПОХА-ХСН, ЭПОХА-О-ХСН), более 65% больных ХСН находятся в возрасте от 60 до 80 лет.
Особенностью ХСН у лиц пожилого и старческого возраста является ее полиэтиологический характер. В большинстве случаев имеется несколько заболеваний, которые могут вызывать нарушение функции сердца, например ИБС в сочетании с АГ (более половины больных) и/или СД, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения. Одновременно в старческом возрасте могут развиться аортальный стеноз или сенильный амилоидоз, а также мерцание предсердий или почечная недостаточность, которые могут быть основной причиной ХСН или всего лишь усугублять ХСН, вызванную другими заболеваниями.
Особенности диагностики ХСН у пожилых пациентов. Постановка диагноза ХСН возможна при наличии двух ключевых критериев:
1. Характерные симптомы и/или клинические признаки сердечной недостаточности (главным образом одышки, утомляемости и ограничении физической активности, отеков лодыжек), выявленные в покое и/ или при нагрузке.
2. Объективные признаки дисфункции сердца, т. е. объективные доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких-либо других органов (например, с заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью), выявленные в покое.
Сложность диагностики ХСН у пожилых обусловлена наличием полиорганной недостаточности, более частыми осложнениями, включая нарушения сердечного ритма, полиморбидностью, в том числе сочетанием с сахарным диабетом типа 2, дисциркуляторной энцефалопатией, бронхообструктивными заболеваниями и другими. «Классическая триада» сердечной недостаточности — одышка, отеки ног и влажные хрипы в легких — нередко встречаются и при других заболеваниях или нивелируются частой или длительной, вплоть до постоянной, проводимой терапией в преклонном возрасте других заболеваний, что делает их малочувствительными и/или низкоспецифичными для диагностики ХСН. Еще в большей степени это относится к таким симптомам СН, как утомляемость и сердцебиение.
При ХСН у пожилых и престарелых нередко нет манифестных симптомов СН, проявлениями которой могут быть ощущение нехватки воздуха, одышка при физической нагрузке и без нее, покашливание, тахикардия, нарушения ритма сердца. Нередки расстройства церебрального кровообращения — повышенная («беспричинная») утомляемость, снижение физической, умственной работоспособности, головокружения, шум в ушах, нарушение сна, возбуждение, сменяющееся длительной депрессией. Периферические отеки у лиц старческого возраста — не обязательно следствие ХСН. Они могут быть связаны с повышенной гидрофильностью тканей, снижением коллоидно-осмотического давления крови, замедлением кровотока, уменьшением фильтрационной способности почек, варикозным расширением вен, адинамией, хроническими болезнями почек, печени и другими.
Исходя из вышеизложенного, очевидно, что в каждом конкретном случае предположительный диагноз ХСН необходимо подтвердить объективными методами, оценивающими состояние сердца. Этот принцип диагностики ХСН не зависит от возраста.
В итоге, рассуждая о постановке диагноза ХСН лицам пожилого и старческого возраста, возможно исходить из следующего:
1. Большинство пациентов пожилого и старческого возраста страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или приравненными к ним по прогнозу и развитию СН болезнями (сахарный диабет, хроническая болезнь почек и т. д.).
2. Вероятность развития ХСН высока и присуща большинству пациентов преклонных лет.
3. Ориентируясь только на клинические симптомы заболевания (жалобы больных), особенно без предшествующих явных этиологических причин, высока вероятность ошибочной постановки диагноза.
4. Диагноз ХСН должен быть объективизирован доступными методами исследования, преимущественно ЭхоКГ.
5. В затруднительных диагностических случаях склониться в пользу постановки диагноза ХСН с учетом первых двух пунктов. В данном случае может помочь положительный ответ на терапию ХСН.
6. При принципиальном решении вопроса о постановке диагноза ХСН оценить уровень натрийуретиче-ских пептидов, но данная методика широко не распространена в доступной клинической практике.
Лечение ХСН не зависит от возраста и осуществляется по общим принципам, изложенным в национальных рекомендациях по сердечной недостаточности. При этом необходимо учитывать изменение фарма-кокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов у лиц пожилого и старческого возраста, что
требует адекватного подбора дозировок препаратов, начиная с малых стартовых доз с дальнейшим медленным титрованием.
Алгоритм лечения ХСН (Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ
по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр), 2013)
A) Ингибиторы АПФ являются обязательными препаратами, начиная с I ст. ХСН, и их назначение является необходимым на всех этапах прогрессирования болезни. Предпочтительным выбором можно считать каптоприл, эналаприл, периндоприл и фозиноприл. При сохранной функции почек можно использовать и лизиноприл.
B) При непереносимости иАПФ терапия может начинаться и с АРА, предпочтительно с наиболее изученного именно при ХСН кандесартана. Также возможно назначение лозартана или валсартана.
C) При I ФК можно ограничиться назначением только блокатора РААС.
D) Начиная со II ФК, целесообразно применение тройной нейрогормональной блокады (блокатор РААС + в-АБ + АМКР).
E) Из в-АБ к применению в лечении ХСН рекомендованы: бисопролол, карведилол, метопролола сукци-нат замедленного выведения и небиволол. Эффективность лечения зависит от степени снижения ЧСС.
F) При синусовом ритме с ЧСС более 70 уд/мин. и непереносимости в-АБ вместо них может использоваться ивабрадин.
G) Из АМКР применение спиронолактона должно быть ограничено ХСН III—IV ФК и периодами обострения декомпенсации. Применение эплеренона показано пациентам II-IV ФК и является оптимальным при длительном лечении больных.
H) При отсутствии задержки жидкости в организме можно ограничиться назначением трех нейрогор-мональных модуляторов (иАПФ + в-АБ + АМКР) пациентам с ХСН II-IV ФК.
I) При наличии застойных явлений к терапии должны быть присоединены диуретические средства, наиболее эффективным и безопасным из которых является торасемид. При более выраженной задержке жидкости возможно сочетание петлевых (торасемид) тиазидных диуретиков и ингибиторов карбоангидразы.
J) Если подобная терапия не позволяет достигать состояния компенсации, должна быть проведена оценка систолической функции ЛЖ. При сохранной ФВ ЛЖ (> 40%) в настоящее время нет доказательств, что какое-либо дополнительное лечение может положительно влиять на прогноз больных ХСН.
К) У больных со сниженной ФВ ЛЖ следующим критерием оценки является определение характера основного ритма и ЧСС.
Ь) При синусовом ритме с ЧСС более 70 уд/мин., несмотря на терапию в-АБ (при невозможности безопасного увеличения их дозировок), целесообразно дополнительное назначение ивабрадина.
М) При ФП и ЧСС, по крайней мере, более 85 уд/ мин. рекомендовано назначение невысоких доз дигок-сина (концентрация в плазме не должна превышать 1,1 нг/мл).
Ы) При ФП назначение антикоагулянтов является обязательной процедурой независимо от стадии болезни и ЧСС. При синусовом ритме даже при наличии внутрисердечного тромбоза эффективность антикоагулянтов не полностью доказана. Антиагреганты не могут адекватно заменить антикоагулянты в предотвращении риска тромбоэмболических осложнений.
О) Если и при этом не достигается состояние компенсации, следующим критерием оценки является определение морфологии и ширины комплекса QRS.
Р) При наличии БЛНПГ и широком комплексе QRS (> 120 мс) у больных ХСН 11-1У ФК применяется метод СРТ (трехкамерная стимуляция сердца). Эффективность СРТ выше при синусовом ритме и более тяжелой ХСН Ш-1У ФК. При ФП необходима либо дополнительная РЧА аблация атриовентрикулярного соединения, или оптимальный медикаментозный контроль ЧСС, позволяющий добиваться не менее 95% навязанных комплексов.
Q) В настоящее время используются аппараты, объединяющие ресинхронизатор и ИКД.
R) Постановка ИКД (лучше вместе с СРТ) показана для первичной и вторичной профилактики ВСС у больных ХСН П-ГУ ФК с низкой ФВ ЛЖ вне зависимости от ширины комплекса QRS.
S) Для снижения риска общей и внезапной смерти возможно применение препаратов омега-3 ПНЖК.
Т) Если и в этом случае не удается добиться состояния компенсации, дополнительно может быть использован дигоксин, у лиц черной расы комбинация вазодилататоров или хирургические методы лечения.
и) Дигоксин при синусовом ритме наиболее эффективен у больных ХСН Ш-ГУ ФК с увеличенными размерами сердца (КТИ > 0,55) и низкой ФВ ЛЖ (< 30%) и позволяет на 1/3 снижать риск обострения ХСН и повторных госпитализаций.
У) Пересадка сердца может быть последним шансом спасения жизни больных с терминальной ХСН. Ограничениями являются: недостаток донорского материала, необходимость пожизненной иммуносу-прессивной терапии и необходимость постоянного мониторирования состояния больных с пересаженны-
ми сердцами, что требует существенных финансовых затрат. В качестве альтернативы возможно использование искусственных желудочков сердца.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Пациенты пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны получать
рациональное лечение, направленное на уменьшение симптомов заболевания и увеличение продолжительности качественной жизни, в основе которого лежат представления об особенностях стареющего организма, возрастных изменениях фармакокинетики и фар-макодинамики лекарственных препаратов.
УДК 616.853-052-053.9
А. П. ГЕРЦЕН, А. А. ИСКАНДЕРОВА, О. И. ВОЛКОВА
ДИССОЦИАТИВНЫЕ (КОНВЕРСИОННЫЕ) РАССТРОЙСТВА - КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОМОРБИДНОСТИ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ЭПИЛЕПСИЕЙ
Оренбургский областной клинический психоневрологический госпиталь ветеранов войн A. P. GERTSEN, A. A. ISKANDEROVA, O. I. VOLKOVA
DISSOCIATIVE (CONVERSION) DISORDERS - CLINICO-PSYCHOPATHOLOGICAL ASPECTS OF COMORBIDITY IN EPILEPTIC GERIATRIC PATIENTS
Orenburg region clinical psychoneurological war veteran's hospital
ВВЕДЕНИЕ.
Одной из проблем при диагностике и лечении пациентов с эпилепсией являются неэпилептические приступы, в т. ч. нередко встречающиеся диссоциативные (конверсионные) расстройства. R. Lesser такие пароксизмальные расстройства определяет как «случаи искаженных движений, чувств или ощущений, похожих на эпилептические приступы, но обусловленные психологическим процессом и не связанные с анормальной электрической активностью мозга».
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — на основании клини-ко-нейрофизиологического сопоставления и психологического тестирования оценить частоту встречаемости конверсионных расстройств у геронтологических пациентов с диагнозом «эпилепсия» и эффективность лечения комбинацией малых нейролептиков и антидепрессантов, в частности пипофезином и алимемази-ном тартратом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Обследовано 55 человек в возрасте старше 60 лет, из них 15 мужчин и 40 женщин. Из них с парциальной
Герцен Антон Петрович — врач-невролог, заведующий Центром медицинской реабилитации для воинов-интернационалистов (областного центра диагностики и лечения эпилепсии); тел. 8922627467; e-mail: [email protected]
Искандерова Анастасия Алексеевна — врач-психотерапевт Центра медицинской реабилитации для воинов-интернационалистов (областного центра диагностики и лечения эпилепсии); тел.: 8 (3532) 62-02-56, 8 (3532) 63-03-42; e-mail: [email protected] Волкова Ольга Игоревна — медицинский психолог Центра медицинской реабилитации для воинов-интернационалистов (областного центра диагностики и лечения эпилепсии); тел.: 8 (3532) 62-02-56, 8 (3532) 63-03-42; e-mail: [email protected]
формой эпилепсии — 12 мужчин и 30 женщин, с идио-патической формой — 3 мужчин и 10 женщин. Не учитывались вид приступов и прием противосудорожной терапии.
Критерии включения:
- установленный диагноз эпилепсия более 2-х лет назад с частотой приступов от 1 до 10 раз в месяц, не приводящих к травматизации;
- неэффективность стартовой противосудорож-ной терапии;
- наличие обследования: развёрнутый ОАК с тромбоцитами, ПТИ, БАК (АлАТ, АсАТ, белок, билирубин, щелочная фосфатаза, амилаза, мочевина, креатинин, глюкоза), электролиты крови (натрий, калий, кальций, магний), ОАМ, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, окулист (осмотр глазного дна), заключение терапевта, подтверждающее отсутствие соматической патологии, которая может имитировать пароксизмальные расстройства сознания.
Критерии исключения:
- получение травм во время приступов, наличие соматической патологии с синкопальными состояниями, тяжелые когнитивные расстройства;
- отсутствие комплаентности.
Оценивали частоту и характер приступов, результаты экспериментально-психологического исследования. Для объективизации когнитивных и аффективных расстройств применяли психологические методы исследования: шкала Бека, шкала Спилбергера-Ханина, СМИЛ, ММ8Б. Параметры экспериментально-психологического исследования сопоставляли до назначения терапии (пипофезин 50 мг/сут., алимемазина тартрат 5мг/сут. н/ночь) и
