CC BY
28
ОСОБЕННОСТИ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЭНХОНДРОМ КОСТЕЙ КИСТИ
В.И. Шевцов, Д.Ю. Борзунов, А.И. Митрофанов, О.В. Колчев
ГУ Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А.Илизарова, генеральный директор - з.д.н. РФ, академик РАМТН, д.м.н. профессор В.И.Шевцов г. Курган
Пострезекционные костные дефекты встречаются у 26,4% пациентов с первичным поражением костной ткани коротких трубчатых костей доброкачественными опухолями и опухолеподобным процессом [1]. Из всех видов костных опухолей короткие трубчатые кости кисти чаще всего поражают энхондромы (70%), при этом наиболее частой локализацией деструктивного процесса являются проксимальные фаланги IV и V пальцев [9].
Лечение больных с энхондромами костей кисти представляет особые трудности в связи с тем, что эффективны только хирургические методы, а удаление опухолевых очагов в пределах здоровых тканей предусматривает необходимость последующего восстановления анатомической целостности кости и функции оперированной конечности, что должно осуществляться с соблюдением принципов ортопедии и онкологии. Это в свою очередь снижает качество жизни пациента на этапе лечебно-реабилитационного процесса [2, 4]. Особенностью хирургического лечения доброкачественных поражений трубчатых костей кисти является то, что образующиеся по-стрезекционные дефекты являются в абсолютных числах (см) небольшими, однако в относительных величинах они составляют до 100% потери костной ткани. В настоящее время в реконструктивно-восстановительной хирургии отдается предпочтение резекции очага поражения в пределах здоровой ткани (сегментарная, краевая, внутрикостная резекции) и замещению сформированного пострезекционного дефекта кортикально-губчатыми аутотрансплантатами [7, 16]. Некоторые исследователи для восполнения дефицита костной ткани отдают предпочтение использованию имплантатов на основе гидроксиа-патитов [6, 10, 15]. При использовании этих способов лечения перед хирургом встает проблема выбора метода фиксации в послеоперационном периоде. Наиболее распространена фиксация фрагментов и отломков коротких трубчатых костей гипсовой повязкой и (или) интрамедул-лярной спицей. Однако использование данных методов фиксации сопряжено с длительной иммобилизацией кисти, что ведет к развитию стойких контрактур мелких суставов, ухудшению ка-
чества их жизни а, следовательно, и к длительной социально-трудовой реабилитации. Таким образом, тяжесть патологии подчас определяется не характером поражения костной ткани и последующим объемом резекции и реконструкции коротких трубчатых костей, а возникшей стойкой им-мобилизационной контрактурой и вынужденным обездвиживанием смежных суставов [8, 9].
Цель данного исследования - разработка и внедрение в практику новых способов чрескост-ного остеосинтеза при лечении пациентов с доброкачественными опухолями трубчатых костей кисти, обеспечивающих восполнение пострезек-ционного дефекта, восстановление целостности кости, раннюю функциональную реабилитацию пациента.
Работа выполнена с применением клинического, рентгенологического, морфологического методов исследований.
Мы располагаем опытом лечения 15 больных с энхондромами коротких трубчатых костей кисти в возрасте от 16 до 63 лет: мужчин - 4 (26,6%) и женщин - 11 (73,4%).
Всем пациентам диагноз был верифицирован морфологически. Гистологически очаг деструкции был представлен истонченной кортикальной пластинкой, граничащей с полупрозрачным гиалиновым хрящом (рис.1 а), а микроскопически - атипичным гиалиновым хрящом с неправильным и беспорядочным распределением хондроцитов в основном веществе. Отмечался умеренный полиморфизм клеток с преобладанием одноядерных клеток с крупными ядрами (рис. 1 б, в).
В большинстве наблюдений больные связывали начало заболевания с травмой. У трех больных опухолевый процесс осложнился патологическим переломом. В одном случае мы наблюдали рецидив энхондромы после хирургического вмешательства.
В зависимости от рентгеноанатомических вариантов поражения коротких трубчатых костей, выполнялись следующие виды резекции:
- сегментарная резекция кости со смежным суставом - у 5 больных;
- сегментарная резекция с сохранением хондральной пластинки смежного сустава - у одного;
Рис.1 а. Гистотопограмма (№936/9250) фрагмента основной фаланги II пальца правой кисти (компактный слой и энхондрома). Окраска гематоксилином-эозином.
Рис.1 в. Фрагмент гистотопограммы (№ 42968/9038). Окраска по Ван-Гизону. Ок. 12,5. Об 16.
- внутрикостная резекция очага деструкции
- у 9 больных.
Величина сформированных пострезекцион-ных дефектов составляла от 1,5 до 4 см (5070% от величины контралатеральной кости). В качестве пластического материала для замещения дефекта использовался свободный аутотрансплантат кортикальной пластинки большеберцовой (11) и гребня подвздошной (4) костей.
Свободный аутотрансплантат коаптировался в отломок и суставную поверхность смежной кости (первая группа) или в отломки кости с сохраненными хондральными пластинками (вторая группа) (рис. 2 а, б).
Трансплантат, дистальный и проксимальный отломки фиксировались мини-аппаратом Или-зарова1. Компоновка аппарата позволяла осуществлять жесткую фиксацию и поддерживающую компрессию на стыке отломков кости и
Рис. 1 б. Фрагмент гистотопограммы (№936/9250). Окраска по Ван-Гизону. Ок. 12,5. Об 6,3.
трансплантата весь послеоперационный период (рис. 2 в).
В третьей группе пациентов после выполнения внутрикостной резекции свободный аутотрансплантат погружали в сформированный дефект. Пораженную кость, трансплантат и фалангу, смежную с пораженным метафизом, фиксировали мини-аппаратом Илизарова, позволяющим осуществлять дозированную компрессию между реплантатом и материнским ложем путем перемещения промежуточного узла мини-фиксатора. Одновременно осуществляли дозированное растяжение суставной щели (пястнофалангового или межфалангового суставов) в пределах 2-3 мм для профилактики иммобилизационной контрактуры 2. У одного пациента с осложненным патологическим переломом в течение заболевания одновременно в одном узле мини-аппарата трансоссально фиксировали и отломок, и внутрикостно расположенный аутотран-сплантат3. Данная компоновка аппарата позволяла осуществлять адекватную фиксацию аутотрансплантата и дозированную компрессию на стыке отломков.
Сроки фиксации составляли при сегментарной резекции от 70 до 113 дней (94,3+9,7), при внутрикостной - от 45 до 108 (77,8+19,1). Большинство пациентов после заживления операционных ран (10-14 сутки после чрескостного остеосинтеза) находились на амбулаторном лечении, 8 больных в процессе остеосинтеза продолжали свою трудовую деятельность или учебу. После снятия аппарата у всех больных наблюдалось костное сращение трансплантата с принимающим ложем материнской кости, достигнуто 100% замещение пострезекционного дефекта. При замещении по-
1 А.с. 1715333 СССР, МКИ5 А 61 В 17/58. Компрессионно-дистракционный аппарат / Г.А. Илизаров, СССР, Курганский научноисследовательский институт экспериментальной и клинической ортопедии и травматологии. - № 4055010/14; Заявл. 11.04.86; Опубл. 29.02.92. - Бюл. 8.
2 Удостоверение на рационализаторское предложение № 38/00 «Способ профилактики контрактур проксимальных суставов при удлинении коротких культей пальцев кисти» / Г.Р. Исмайлов, М.Ю. Данилкин.
3 Удостоверение на рационализаторское предложение № 20/2003 «Способ трансоссальной фиксации трансплантата и отломка короткой трубчатой кости» / Д.Ю. Борзунов, А.И. Митрофанов.
стрезекционных дефектов без сохранения хондральной пластинки восстановлена анатомическая целостность кости с резким ограничением функции смежного сустава в пяти наблюдениях, а в одном - движения в смежных суставах были ограничены до 20°-25°. После внутрикостной резекции и аутопластики дефекта функция суставов страдала в меньшей степени, сохранялись движения в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах в объеме 50°-90°.
В итоге хорошие (50%) и удовлетворительные (50%) результаты лечения отмечены у всех пациентов. Хорошими результатами мы считали
II пястной кости, аутопластика дефекта трансплантатом из гребня большеберцовой кости, остеосинтез II луча правой кисти мини-фиксатором Илизарова (рис. 3 б). Фиксация аппаратом продолжалась 107 дней. После достижения консолидации аппарат снят (рис. 3 в). Через 1 год результат лечения сохраняется. Рентгенологически отмечена незавершенная органотипическая перестройка аутотрансплантата (рис. 3 г). Движения в II пястно-фаланговом суставе не ограничены.
Больной Ю., 42 года, поступил в клинику Центра с диагнозом: энхондрома основной фаланги II пальца правой кисти, патологический перелом. Из анамнеза: в быту уронил ведро на область правой кисти, получил патологичес-
Рис. 2. Схема остеосинтеза пострезекционного дефекта после аутопластики: а — сегментарная резекция; б — внутрикостная резекция; в — внутрикостная резекция при патологическом переломе.
те, при которых в отдаленном периоде у пациентов не остается никаких отрицательных онкологических и ортопедических последствий. К удовлетворительным результатам относили укорочения конечности, деформации, ограничения движений в суставе, его анкилоз; к плохим -ампутации, своевременно не выявленный рецидив опухоли, удаление аутотрансплантата [5, 11]. Примером успешного замещения пострезекционного дефекта служат следующие клинические наблюдения.
Больная Б., 25 лет, поступила в клинику Центра с диагнозом: энхондрома головки II пястной кости правой кисти. Из анамнеза: боли появились около двух лет назад, опера-
кий перелом основной фаланги II пальца правой кисти. Иммобилизация кисти до поступления в Центр осуществлялась гипсовой повязкой. При поступлении выявлено утолщение основной фаланги II пальца правой кисти, пальпа-торно - боль. Рентгенологически определялось булавовидное вздутие основной фаланги II пальца правой кисти -2,5 см, патологический перелом на уровне патологического очага (рис. 4 а). В клинике Центра выполнены: внутрикостная резекция очага деструкции основной фаланги II пальца правой кисти, аутопластика трансплантатом из крыла подвздошной кости, остеосинтез основной фаланги II пальца правой кисти мини-фиксатором Илизарова (рис 4 б). Длительность фиксации - 44 дня. Достигнута консолидация, аппарат снят (рис. 4 в). Диагноз подтвержден морфологически.
Рис. 3. Рентгенограммы больной Б.: а — до лечения; б — в процессе остеосинтеза; в — после снятия аппарата; г — через год после снятия аппарата.
тивно не лечилась. При поступлении выявлено утолщение
II пястной кости, пальпаторно - боль. Рентгенологически определялось булавовидное вздутие головки II пястной кости на протяжении 2,5 см (рис. 3 а). В клинике Центра выполнены внутрикостная резекция энхондромы головки
Таким образом, несмотря на наш скромный опыт реконструкции трубчатых костей кисти с использованием свободных аутотрансплантатов в условиях чрескостного остеосинтеза, можно сделать целый ряд предварительных выводов.
Замещение дефектов коротких трубчатых костей аутотрансплантатами с использованием чрес-костного остеосинтеза обеспечивает возможность амбулаторного лечения данной категории пациентов и сохранение социальной и трудовой реабилитации на этапе лечения. Использование для остеосинтеза мини-фиксатора Илизарова обеспечивает жесткую и управляемую фиксацию отломков и трансплантата. Создание и поддержание дозированной компрессии на стыке обеспечивает консолидацию перелома и приращение реплантанта к принимающему ложу. Конструктивные особенности аппарата Илизарова позволяют приступить к ранней функциональной нагрузке. Учитывая суб- и тотальный характер пострезекционных дефектов можно говорить о сравнительно небольших сроках остеосинтеза, обеспечивающих восстановление целостности кости за 2-3 месяца. При лечении энхондром коротких трубчатых костей кисти следует отдавать предпочтение внутрикостной резекции с сохранением хондральной пластинки метаэпифиза, что обеспечивает возможность полноценной реабилитации и восстановления функции смежного сустава. Использование современных технологий остеосинтеза и аппаратов внешней фиксации гарантирует полноценную социальную и трудовую реабилитацию пациента на этапе чрескостного остеосинтеза до костного сращения и полноценной перестройки трансплантата.
Вместе с тем, одним из существенных недостатков свободной аутотрансплантации является длительная органотипическая перестройка реплантатов, связанная с неполноценной ревас-куляризацией восстановленной костной ткани, что вполне согласуется с основными литературными данными [1, 16]. По нашим наблюдениям, органотипическая перестройка аутотрансплантатов продолжалась до 1,5-2 лет. Оособенно длительный процесс ремоделирования претерпевали трансплантаты из компактного слоя большеберцовой кости.
Литература
1. Айвазян В.П. Адекватность выбора пластического материала при замещении пострезекционных костных дефектов опухолевого генеза / В.П. Айвазян, В.Г. Амбарцумян, Т.В. Ханамирян, А.В. Айвазян // Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета: Материалы. — М., 2003. — С. 96.
2. Богданов И.В. Анализ лечения энхондром костей кисти / И.В. Богданов, М.В. Фоменко, С.Н. Осипо-чев, Н.М. Меликсетян // 40 лет Клинике костной патологии взрослых: Настоящее и будущее костной патологии: Тез. докл. науч.-практ. конф. — М., 1997. - С. 176-177.
3. Голубев В.Г. Свободная пересадка костных аутотрансплантатов на сосудистой ножке при дефектах трубчатых костей: Автореф. дис ... д-ра мед. наук.
- М., 1986. - 27 с.
4. Иванов В.И. Об оперативном лечении доброкачественных опухолей скелета и фиброзно-дисплас-тических процессов / В.И. Иванов // Восстановительное лечение при доброкачественных опухолях костей и пограничных заболеваниях: Сб. науч. тр.
- М., 1975. - С. 37.
5. Кныш Н.Г. Опухоли из хрящевой ткани / Н.Г. Кныш, В.И. Королев, Б.А. Толстопятов. - Киев: Здоровя, 1986. - 200 с.
6. Кочнев В.Л. Применение костного цемента «По-лакрис» в хирургии доброкачественных опухолей костей / В.Л. Кочнев, В.Д. Мамонтов, А.В. Семенов и др. // Человек и его здоровье: Материалы VIII Российского национального конгресса. - СПб., 2003. - С. 54.
7. Куфтырев Л.М. Аутопластика пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти при лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний с использованием чрескостного остеосинтеза / Л.М. Куфтырев, Д.Ю. Борзунов, А.В. Злобин, А.И. Митрофанов // Гений ортопедии. - 2004.
- № 2.- С. 16-19.
8. Ломая М.П. Лечение доброкачественных опухолей костей кисти / М.П. Ломая, В.В. Кныш, Ю.В. Давыдов // Новые технологии в медицине: Тез. докл. научн.-практ. конф. с международным участием. -Курган, 2000. - Ч. 1. - С. 176-177.
9. Львов С.Е. Доброкачественные опухоли трубчатых костей кисти / С.Е. Львов, Э.П. Рослова, М.Ю. Минович // 40 лет Клинике костной патологии взрослых: Настоящее и будущее костной патологии: Тез. докл. науч.-практ. конф. - М., 1997. - С. 56-57.
10. Макунин В.И. Использование материалов на основе гидроксиапатита для замещения пострезекцион-ных дефектов кости в ортопедической онкологии /
В.И. Макунин, В.Н. Бурдыгин, Г.Н. Берченко // 40 лет Клинике костной патологии взрослых: Настоящее и будущее костной патологии: Тез. докл. науч.-практ. конф. - М., 1997. - С. 58-59.
11. Марин И.М. Хирургическое лечение в реабилитации больных с опухолями и опухолеподобными поражениями костей: Автореф. дис ... д-ра мед. наук.
- М., 1983. - 42 с.
12. Неверов В.А. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей кисти / В.А. Неверов, М.И. Да-далов, С.К. Серб // Человек и его здоровье: Материалы VIII Российского национального конгресса.
- СПб., 2003. - С. 63-64.
13. Оноприенко Г. А. Лечение дефектов костей с использованием аппарата Илизарова / Г.А. Онопри-
енко // Труды V Всесоюзного съезда травматоло-гов-ортопедов. — М., 1990. — 4.2. — С. 50-57.
14. Плаксейчук А.Ю. Сравнительный анализ современных методов замещения дефектов длинных трубчатых костей / А.Ю. Плаксейчук // Амбулаторная травматолого-ортопедическая помощь: Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. — СПб.; Йошкар-Ола, 1994. - 4. 2. - С. 16-17.
15. Baer W. Spongy hydroxyapatite in surgery a five year follow-up / W. Baer, P. Schaller, H.D. Carl // J. Hand Surg. - 2002. - Vol. 27-B, N 1. - P. 101-103.
16. Goto Т. Simple curettage without bone grafting for enchondroma of the hand: with special reference to replacement of the cortical window / Т. Goto, S. Yoko-kura, H. Kawano et al. // J. Hand Surg. - 2002. -Vol. 27-B, N 5. - P. 446-451.
Редакция просит направлять в журнал протоколы заседаний (2 экз.) субъектов
ассоциаций травматологов-ортопедов.
В протоколах должны1 быть указаны1 номер и дата заседания, фамилии председателя и секретаря, фамилии авторов доклада и его название, и к каждому докладу приложен реферат объемом 0,5 страницы.
