CC BY
34
© Коллектив авторов., 2007 УДК 615.324:638.1.017:616-001.8
ОСОБЕННОСТИ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ ВО II ТРИМЕСТРЕ
В.Г. Чикин, В.В. Пчелинцев, Л.В. Цыганкова
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова
Неразвивающаяся беременность часто осложняется коагулопатическими кровотечениями. Обследовано 66 пациенток с неразвивающейся беременностью во II триместре, которых разделили на 2 группы с учетом морфо-функциональной состоятельности плаценты. Всем пациенткам проводилось динамическое определение биохимических показателей свертывающей системы крови, количества тромбоцитов и времени свертывания крови. Выявлено, что при беременности до 16 недель частота изменений коагулологических показателей невелика и не зависит от срока беременности и длительности нахождения мертвого плода в полости матки. После 16 недель беременности отмечена прямая зависимость между длительностью нахождения мертвого плода в полости матки и развитием коагулологических изменений, и выявлено учащение коагулопатий при увеличении срока беременности. Женщины с данной патологией составляют группу высокого риска по возникновению кровотечений, в связи с чем подлежат активному наблюдению и интенсивному корригирующему лечению.
Неразвивающаяся беременность является одной из серьезных и актуальных акушерско-гинекологических проблем. По данным ВОЗ несостоявшийся аборт составляет 15 - 20% от всех беременностей, а по данным отечественных авторов это количество колеблется в пределах 8 - 12% [4]. При несостоявшемся выкидыше происходит гибель плода, но признаки угрозы прерывания беременности отсутствуют. В то же время, как правило, размер матки меньше, чем должен быть к данному сроку гестации, сердцебиение плода не определяется, уменьшается выраженность субъективных признаков беременности. Современные методы диагностики позволили установить, что неразвивающаяся беременность является следствием нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов и возникает на фоне различного вида гинекологической и экстрагенитальной патологии. Негативное влияние на течение гестационного процесса оказывают патологические изменения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, гормональной, метаболической и защитной функций плаценты, развивающиеся вследствие воздействия экзогенных и эндогенных неблагоприятных факторов [1]. Поэтому выявление факторов риска, прогнозирование возникновения неразвивающейся беременности и ее осложнений имеет важное лечебно-профилактическое, медико-биологическое и социальное значение.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-
синдром) крови является частым осложнением неразвивающейся беременности [3]. По сложившимся в настоящее время представлениям механизм развития гипокоагуляционных кровотечений при мертвом плоде, длительное время находящемся в полости матки, связан с повышенным потреблением фибриногена, плазменных факторов свертывания и тромбоцитов и вторично возникающим реактивным фибринолизом. Инициаторами свертывания являются тромбопластические субстанции плаценты, околоплодных вод и децидуальной ткани. ДВС-синдром, возникающий при неразвивающейся беременности имеет ряд особенностей: клинические проявления первой гиперкоагулемической стадии могут отсутствовать, резко повышается антикоагуляционная активность крови, более выражен фибринолиз, отсутствует снижение содержания тромбоцитов. Эти особенности зависят от мацерации и протеолиза тканей мертвого плода. Накопление в околоплодных водах растворимых белков мышц и пептидов, липопротеинов из ткани мозга и жировой клетчатки объясняют высокую антитромбопластическую активность околоплодных вод при мертвом плоде, так как эти субстанции являются естественными антитромбинами. Высокая гепариновая активность околоплодных вод связана с высвобождением гепарина из богатых им тканей плода при протеолизе. При антенатальной гибели плода развитие ДВС-синдрома возможно двумя путями. Типичная картина коагулопатии потребления развивается при поступлении в кровоток тканевых факторов плаценты. При проникновении в кровоток матери околоплодных вод мертвого плода, которые не обладают тромбопластической активностью, условий для развития диссеменированного внутрисосудистого свертывания не создается. Гипокоагуляция обусловлена активацией противосвертывающей системы матери продуктами неполного гидролиза белка и протеолитическими ферментами околоплодных вод [1,3].
В то же время ряд авторов указывает на гиперкоагуляционные изменения крови женщин с несостоявшимся абортом [2]. При увеличении срока нахождения мертвого плода в полости матки эти нарушения усугубляются и сменяются гипокоагуляцией, которая может стать причиной кровотечений.
Целью данной работы стало выявление коагулологических изменений при неразвивающейся беременности в зависимости от срока беременности, при котором произошла гибель плода, и длительности нахождения мертвого плода в полости матки во II триместре (от 13 до 28 недель).
Проведено обследование 66 пациенток с неразвивающейся беременностью во II триместре, которых разделили на 2 группы с учетом функциональной и морфологической состоятельности плаценты. I группу составили 29 пациенток с беременностью в сроки от 13 до 16 недель, II группу - 37 женщин со сроком гестации 16 - 28 недель.
Все обследованные с неразвивающейся беременностью находились в репродуктивном периоде (18 - 44 года), при этом в I группе женщин позднего репродуктивного возраста было в 2 раза больше.
Первобеременные в I группе составили 27,6%, во II группе - 29,7%. Среди повторнобеременных лишь у 44,8% и 45,9% женщин в соответствующих группах предыдущая беременность завершилась родами.
Обращает на себя внимание отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная функция женщин I группы была нарушена в 31% случаев, II группы - в 13,5% случаев. Почти у половины пациенток I и II групп (41,4% и
37,8% соответственно) были искусственные аборты и у 10,3% и 35,1% обследуемых I и II групп соответственно - самопроизвольные. Женщины II группы указывали на имевшуюся ранее неразвивающуюся беременность в 6 раз чаще.
У 62,1% пациенток I группы гинекологический анамнез был отягощен воспалительными заболеваниями: уреаплазмозом (10,3%), хламидиозом (3,5%), микоплазмозом, бактериальным вагинозом (24,1%), вагинальным кандидозом (10,3%); миомой матки (10,3%); хроническим сальпингоофоритом (10,3%), эндометритом (6,9%), вторичным бесплодием, гиперандрогенией в единичных случаях. Во II группе у 70,3% пациенток были выявлены: уреаплазмоз (21,6%), хламидиоз (8,1%), микоплазмоз, папилломатоз вульвы, бактериальный вагиноз (5,4%), вагинальный кандидоз (13,5%), сифилис, миома матки (5,4%), хронический сальпингоофорит (16,2%), эндометрит (8,1%), кроме того выявлены вторичное бесплодие, гиперандрогения, эндометриоз яичников.
Соматический анамнез в I группе беременных был отягощен с 41,4% случаев, а во II - в 29,7%, хроническим пиелонефритом в 17,2% и 8,9% соответственно, ОРЗ и ангина во время беременности 6,9% и 18,9% соответственно. У некоторых женщин выявлялись и другие очаги хронической инфекции (ринит, холецистит, гепатит С), а также гипертоническая болезнь, патология щитовидной железы, тромбофлебит вен нижних конечностей.
Всем пациенткам с неразвивающейся беременностью до опорожнения матки от содержимого проводилось динамическое определение биохимических показателей свертывающей системы крови (таблица 1).
Таблица 1. Показатели коагулограммы у женщин с неразвивающейся
беременностью
Показатели коагулограммы Срок гестации
До 16 недель Более 16 недель
Время свертывания, мин, с 3 мин 30с ± 0,36с - 4 мин 10с ±0,24с 3мин 34с ± 0,018с - 4мин 05с ±0,018с
Тромбоциты, *109/л 279,18 ± 0,46 295,14 ± 0,026
Протромбиновый индекс 0,943 ± 0,001 0,964 ± 0,0001
Фибриноген, г/л 2,704 ± 0,01 2,76 ± 0,0003
Тромбиновое время, с 16,625 ± 0,031 17,03 ± 0,003
Толерантность к гепарину, мин 11,375 ± 0,062 11,3 ± 0,004
Фибринолитическая активность, % 7,125 ± 0,046 8,43 ± 0,003
У женщин I группы в 8 случаях (27,6%) наблюдались коагулопатические изменения, выражающиеся в увеличении времени свертывания крови до 4 мин 55с - 5 мин 20с (6,9%), а также в снижении фибриногена до 1,55 г/л, снижении фибринолитической активности до 6% (3,5%) и повышении толерантности к гепарину до 18 мин, в наличии фибриногена В, а также в сочетании этих изменений у 5 женщин (17,3%). В то же время во II группе коагулологические сдвиги отмечались у 25 женщин (67,6%) и выражались: в увеличении протромбинового индекса до 1,85 (2,7%), повышении фибриногена до 4,88 г/л (5,4%) или его снижении до 0,66 г/л (8,1%), в одном случае сгустки не образовывались,
увеличении тромбинового времени до 23 с, повышении толерантности к гепарину до 24 минут (2,7%) и снижении фибринолитической активности до 4% (8,1%), обнаруживался фибриноген В (2,7%), увеличении времени свертывания крови до 5 мин 30с - 6 мин (2,7%). У 13 пациенток (35,1%) наблюдалось сочетание выше перечисленных изменений (таблица 2).
Таблица 2. Численность беременных с нормальными и нарушенными
коагулологическими показателями
Показатели коагулограммы Срок гестации
До 16 недель Более 16 недель
Меньше нормы Норма Больше нормы Меньше нормы Норма Больше нормы
Время свертывания - 27 2 - 33 4
Тромбоциты - 29 - - 33 4
Протромбиновый индекс - 29 - - 35 2
Фибриноген 1 28 - 6 28 3
Фибриноген В - 27 2 - 27 10
Тромбиновое время - 29 - - 35 2
Толерантность к гепарину - 24 5 - 26 11
Фибринолитическая активность 6 23 - 15 22 -
Этаноловый тест - 29 - - 37 -
Отмечено, что в I группе длительность от момента гибели плода до опорожнения полости матки составляла от нескольких часов до 15 суток (в среднем 4,9 суток) и не имела достоверной разницы у женщин с коагулопатией и без нее; также не было выявлено закономерности между появлением изменений коагулограммы и сроком беременности. Во II группе отмечена прямая зависимость между увеличением времени нахождения мертвого плода в полости матки и развитием коагулологических изменений. Как правило, у женщин с нарушениями коагулограммы длительность от момента гибели плода до опорожнения полости матки составляла от 5 до 23 суток (в среднем 8,7 суток), у женщин без коагулопатии - колебалась от 1 до 8 суток (в среднем 5,3 суток).
Было выявлено увеличение частоты коагулопатии с увеличением срока беременности: наибольшая частота патологических изменений выявлялась в сроках 19 - 24 недели, причем почти треть из них соответствовала 23 - 24 неделям беременности. Нарушения в более раннем периоде (до 19 недель) были единичными. Оценка частоты коагулологических изменений на более поздних сроках (после 24 недель) затруднена в связи с единичностью наблюдений.
Выявлено, что в группе женщин с коагулологическими изменениями в гистологическом материале последа преобладают признаки хронической фетоплацентарной недостаточности (48,5%); сочетание плацентарной недостаточности с инфекционно-воспалительными изменениями наблюдалось в 24,2% случаев, изолированные признаки инфекционного поражения встречались у 27,3% женщин.
Также установлено, что у 14 женщин II группы с неэффективной родостимуляцией у 10 (71,4%) наблюдалась коагулопатия, в связи с чем им
производилось одномоментное опорожнение полости матки.
Следовательно, наиболее значимыми факторами риска для возникновения неразвивающейся беременности являются: патология эндокринной системы,
выражающаяся в нарушении менструальной функции, миома матки и инфекционно-воспалительные заболевания. Одни из этих фоновых состояний (патология эндокринной системы) имеют наибольшее значение до развития полной функциональной состоятельности плаценты, другие (наличие генитальных и экстрагенитальных очагов инфекции) - после 16 недель беременности.
Как следует из выше изложенного, при беременности до 16 недель, т. е. до морфо-функциональной зрелости плаценты, частота коагулологических изменений невелика и не зависит от срока беременности и нахождения мертвого плода в полости матки. Возможно, это связано с несостоятельностью компенсаторных механизмов плаценты, которые направлены на пролонгирование беременности за счет изменения коагуляционных свойств крови и улучшения кровоснабжения маточно-плацентарного комплекса. Следовательно, практически не создается фона для коагулопатического кровотечения, которое и не проявляется при одномоментном опорожнении полости матки.
При беременности свыше 16 недель функционально активная плацента продуцирует большое количество биологически активных веществ, действие которых направлено на сохранение беременности, в том числе за счет усиления гипокоагуляции, присутствующей в норме, и снижения чувствительности миометрия к утеротоникам. В связи с этим, с целью предупреждения коагулопатического и гипотонического кровотечения целесообразно исключить пусковой фактор - попадание продуктов распада плода в кровеносное русло женщины. А это может быть достигнуто адекватной подготовкой родового пути, эффективным родовозбуждением и самопроизвольным опорожнением полости матки, т.е. стремлением к безоперационному методу лечения несостоявшегося аборта.
Таким образом, зная о повышении частоты развития коагулологических изменений при неразвивающейся беременности с увеличением ее срока, женщины с данной патологией составляют группу высокого риска по возникновению ДВС-синдрома и кровотечений. Они подлежат активному наблюдению и интенсивному корригирующему лечению до опорожнения полости матки.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Авруцкая В.В., Каушанская Л.В., Друккер Н.А., Гащенко О.В. Роль нарушения гормонального контроля генерации факторов роста при неразвивающейся беременности / Авруцкая В.В. // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя».- М., 2005.- С.10-11.
2. Буштырева И.О., Шестопалов А.В., Микашинович З.И., Заяц С.С. Иммунологические аспекты самоаборта и неразвивающейся беременности в I триместре / Буштырева И.О.// Материалы VII Российского форума «Мать и дитя».- М., 2005.- С.40.
3. Салов И. А., Суворова Г.С. Плазмаферез в комплексной прединдукционной подготовке к элиминации плодного яйца при неразвивающейся беременности / Салов И.А.// Материалы VI Российского форума «Мать и дитя».- М., 2004.- С. 192-193.
4.Салов И.А., Хворостухина Н.Ф., Рогожина И.Е. АПУД-система при
невынашивании беременности / Салов И. А. // Матер. VI Российского форума «Мать и дитя». - М., 2004.- С.193-194.
PECULIARITIES OF BIOCHEMICAL INDEXES OF UNDEVELOPED PREGNANCY DURING THE SECOND THREE MONTHS’ PERIOD
V.G. Chikin, V.V. Pchelintsev, L.V. Tsygankova
Undeveloped pregnancy is often complicated by bleeding when a woman has pathology of coagulability. 66 patients with undeveloped pregnancy during the second three months’ period were examined, they were divided into 2 groups, taking into consideration morpho-functional maturity of placenta. Dynamic biochemical indexes of coagulation, the number of thrombocytes and coagulation time were checked with all women. It was stated that during pregnancy before 16 weeks frequency of changes of coagulation doesn’t depend on the period of pregnancy and a prolonged period of presence of dead fetus in uterus. After 16 weeks of pregnancy we can see dependence between the time of presence of dead fetus in uterus and development of pathology of coagulation changes, and it was also stated that pathology of coagulation appears more often when the period of pregnancy become longer. Women with given pathology are a group of great risk of bleeding, that’s why they should be controlled and their treatment should be intensified.
