CC BY
36
Е. К. Ералинов
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
ОЦТиО им. проф. Х. Ж.Макажанова (Караганда)
Одной из актуальных проблем в анестезиологии является выбор адекватной анестезии при проведении оперативных вмешательств больным, пострадавшим от травмы. Есть два обстоятельства, которые выделяют травмы среди других патологических состояний человека. Первое связано с внезапностью травмы. Еще минуту, секунду назад человек был здоров, и вот в результате воздействия травмы - здоровье, а нередко и сама жизнь прерваны. С учетом этого анестезиологическая помощь при травме требует специфики и должна отличаться от организации анестезиологической помощи при заболеваниях. Второе обстоятельство связано с тем, что любой фактор травмы неблагоприятно воздействует на организм человека, в особенности при политравмах.
Тяжелая скелетная травма, особенно с вовлечением в процесс бедренной и тазовых костей, неизбежно приводит к значительной крово-потере в окружающие ткани. При несвоевременной или неполноценной интенсивной терапии неизбежно развивается травматический шок. Немедленная операция предпринимается в случаях повреждения магистральных сосудов конечностей. Операция может включать себя сосудистую и костную пластику и продолжаться длительное время. При травмах, не сопровождающихся выраженной геморрагией, больных нужно оперировать после выведения из шока. В таких случаях в предоперационный период анестезиолог обеспечивает комплекс лечебных мероприятий. В анестезиологической практике для предупреждения операционного риска распространена классификация физического статуса ASA (American bouely of Anesthesiologists Physical Status Anaesthesia Guidelines Ohio Medical Products Medison, 1976). Для оценки операционного риска член-корреспондент РАМН, профессор В. А. Гологор-ский сопоставил описательную классификацию ASA с характером оперативных вмешательств (Т. М. Дарбинян, 1973). Однако эти классификации не учитывают вида и метода анестезии, не учитывается степень риска. На сегодняшний день не существует функционально обусловленной терминологической градации, учитывающей состояние биологической целостности организма, характер операции и выбор обезболивания, место и роль анестезии, риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Цель работы - анализ анестезиологических пособий, применяемых в клинике травматологического и ортопедического профиля за 2007 - 2009 гг.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ документации отделения анестезиологии в клинике областного центра травматологии и ортопедии им. проф. Х. Ж. Макажанова с 2007 по 2009 гг. За это время было выполнено 7 261 оперативное вмешательство, требующее участия анестезиолога, проведено 7 263 анестезии, из них 4 907 -экстренных и 2 356 - плановых. Длительность оперативных вмешательств составляла от 20 мин до 6-10 ч. У этих больных 62% всех обезболиваний приходилось на оперативные вмешательства при повреждениях нижних конечностей. Мужчин было 3 804, женщин - 3 459. Возраст пациентов колебался в пределах от 3 мес. до 86 лет (средний возраст составил 56±5 лет). При всех операциях можно было применять различные виды проводниковой и регионарной анестезии, а также общее обезболивание.
Изучено распределение операций по локализации (табл. 1). Так, больше всего применено анестезиологических пособий при операциях на костях голени - 1 556 больных (24,5%), на плече - 1 227 больных (19,4%), операции на бедре выполнены у 808 больных (12,7%), на тазобедренном суставе - у 110 (1,7%), эндопротезирование тазобедренного сустава - у 84 (1,3%), артроско-пические операции на коленном суставе в 36 случаях (0,6%). Прочие операции составили 1388 (21,8%).
Таблица 1.
Распределение операций по локализации
Виды операций Абс. %
Операции на тазобедренном суставе 110 1,7
Эндопротезирование тазобедренного сустава 84 1,3
Операции на бедренной кости 808 12,7
- на костях голени 1556 24,5
- на предплечье 1137 18
- на плечевой кости 1227 19,4
Артроскопические менискэктомии 36 0,6
Прочие операции 1388 21,8
ИТОГО 6 346 100
В структуре проведенных анестезий большое место заняла общая анестезия, которая включала в себя масочный наркоз, внутривенный наркоз, эндотрахеальный наркоз и тотальную внутривенную анестезию (ТВА). Регионарная анестезия состояла из эпидуральной анестезии (ЭДА), субарахноидальной анестезии (САА), сочетания обеих - субарахноидально-эпидуральной анестезии (СЭА) и проводниковой анестезии.
Масочный наркоз применялся в 310 случаях при малотравматичных непродолжительных операциях длительностью не более 60 мин. Для
этой цели применяли наркотан в потоке закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. Достоинство наркотана заключалось в том, что он давал хорошее обезболивание, достаточное расслабление мышц и полное выключение сознания. Его недостатками являются кардиодепрессивное действие и расширение сосудов, что способствует снижению артериального давления и повышенной кровоточивости. Поэтому данный вид анестезии не применяли при тяжелой травме, сопровождавшейся шоком и кровопотерей (табл. 2).
Таблица 2.
Виды анестезиологических пособий
Внутривенная анестезия также применялась при непродолжительных, малотравматичных операциях в 4 641 случае, что составило 31% от общего количества анестезий. С этой целью были использованы кетамин, профол, тиопентал натрия в сочетании с фентанилом и промедолом.
Эндотрахеальный наркоз и ТВА осуществляли по общепринятой методике. За три года в клинике было проведено 808 операций на бедре. Под эндотрахеальным наркозом и ТВА проведено 63 операции, что составило 43% от всех анестезий. Эндотрахеальный наркоз применяли для обеспечения анестезиологического пособия во время операций при исходно тяжелом состоянии пациента, а также в связи с тяжестью предполагаемого оперативного вмешательства, предполагаемой большой кровопотерей, вынужденным положением больного на операционном столе, длительностью операции более полутора часов. Под эндотрахеальным наркозом и ТВА были проведены 104 вмешательства, что составило 13% от всех анестезий при вмешательствах на нижних конечностях. Как показал анализ, наиболее часто этот вид обезболивания применялся при операциях на бедре, являющихся наиболее травматичными, а предполагаемая кровопотеря может достигать 1,5-2 л.
ЭДА проводилась у 107 больных. Катетеризацию эпидурального пространства выполняли на уровне между L1-L2 или L2-L3, используя набор для ЭА Epidural minipac (Portex Ltd, США) c иглой Tuohy 18 G, а САА проводили иглой типа Pensil-Point 25-26G на уровне L2-L3 или L3-L4. У некоторых больных использовали двухуровневый
доступ.
Использование САА при оперативных вмешательствах на бедре несколько ограничено, в связи с тем что абсолютным противопоказанием для ее проведения является риск массивного кровотечения. При операциях на коленном суставе наиболее часто применялась САА - 143 из 267 обезболиваний (54%). Такая же тенденция наблюдалась при оперативных вмешательствах на голени (53%). Из 246 вмешательств 131 операция была выполнена в условиях САА. В процентном соотношении САА стала лидером при вмешательствах на стопе 73% (24 из 32). Из всех 400 САА, выполненных в клинике травматологии и ортопедии за последние 3 года, лишь в 22 (5,5%) случаях пришлось применять внутривенную аналгезию. У всех больных ЭДА и САА проводились на фоне самостоятельного дыхания воздушно-кислородной смесью (Fi 02=0,35-0,4).
Этапы исследования при любом анестезиологическом пособии включали в себя исходные данные, пик действия анестетиков, начало операции, основной этап хирургического вмешательства, конец операции.
Для контроля функции сердечно-сосудистой системы измеряли АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС), оксигенацию организма по сатурации крови кислородом ^а02). Также оценивали цвет слизистых оболочек и кожи, их влажность, величину зрачков, контролировали диурез по мочевому катетеру.
При изменениях АД, ЧСС, Sа02 искали причины, их вызвавшие, и проводили коррекцию. При кровопотере возмещали объем циркулирующей крови введением крови, ее компонентов или плазмозаменителей (свежезамороженную плазму, синтетические коллоиды, кристаллоиды). Все осложнения, возникшие во время операции и наркоза, носили обратимый характер и купировались до конца оперативного вмешательства.
Таким образом, анестезиолог имеет достаточно широкий выбор методов обезболивания, который был бы адекватен тяжести предполагаемого оперативного вмешательства с одной стороны, и исходному состоянию пациента с другой.
ВЫВОДЫ
1. Оперативное лечение больных травматологического профиля требует индивидуального подхода анестезиолога в выборе анестезии с учетом особенности травмы.
2. Анализ проведенных анестезий показал, что серьезных осложнений, которые не могли быть устранены во время операций, за отчетный период не наблюдалось.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гологорский В. А. Ошибки, опасности и осложнения общей анестезии //Рук. по анестезиологии. - М.: Медицина, 1997. - С. 353 - 366.
2. Жилис Б. Г. Осложнения в экстренной анестезии, реанимации и интенсивной терапии. - М.: Медицина, 1999. - 156 с.
Виды анестезии Абс.
Масочный наркоз 310
Внутривенная 4641
Эндотрахеальный наркоз и тотальная внутривенная анестезия (ТВА) 415
Субарахноидальная анестезия (САА) 432
Эпидуральная анестезия (ЭДА) 107
Проводниковая 42
Итого 5947
Медицина и экология, 2011, 1
165
3. Звягин А. А. Внутривенный наркоз у больных с раневой инфекцией и ожоговой травмой // Матер. IV Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. - Одесса, 1989. - С. 172 - 173.
4. Лихванцев В. В. Эпидемиология анестезии // Практическое руководство по анестезиологии. -М.: Медицина, 1998. - С. 206- - 213.
5. Надеев А. А. Эндопротезы тазобедренного сустава в России (философия построения, обзор имплантатов, рациональный выбор) /А. А. Надеев, С. В. Иванников. - СПб: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2006. - С. 16.
Поступила 23.02.11
Ye. K. Yeralinov
PARTICULARITIES OF ANAESTHESIA AT LOCOMOTOR APPARATUS INJURIES
The author of the article comes to conclusion that anesthesiologist has enough wide choice of the methods of the anesthetization, which is identical gravity supposed operative interference on the one hand, and source condition of the patient with another.
Е. К. Ералинов
Т1РЕК-ЖУРУ АППАРАТЫ ЗАЦЫМДАЛУЫ КЕЗ1НДЕГ1 АНЕСТЕЗИЯНЫЦ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Макала авторы анестезиологта ауыртпау тэсшдершщ кеч тачдауы бар деген корытынды жасаран, бул тэст 6ip жарынан болуы mymk^ жедел араласудыч ауырлырына, екiншi жарынан пациенттщ ахуалына байланысты тачдалады.
Е. К. Ералинов
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ
ОЦТиО им. проф. Х.Ж.Макажанова (Караганда)
При эндопротезировании тазобедренных суставов большое значение имеет выбор адекватной анестезии с точки зрения защиты организма от операционного стресса.
Понятие «адекватная анестезия» означает соответствие требованиям, предъявляемым к ней всеми участниками оперативного вмешательства. Больной нуждается в устранении боли, хирургу необходимы «спокойные» и удобные условия для проведения операции, анестезиолог стремится избежать нежелательных осложнений, токсического эффекта анестетиков и добиться нормального течения операционного и послеоперационного периодов.
Так, Т. М. Дарбинян под адекватностью анестезии предлагает понимать тот уровень защиты организма, который необходим при конкретном хирургическом вмешательстве и обращает внимание на то, что адекватность анестезиологического пособия - величина не постоянная, а зависящая от степени хирургической агрессии, которая может быть достигнута при применении общей анестезии, центральных блокад (субарахноидальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной), высокой проводниковой анестезии стволов и сплетений или их комбинацией. В любом случае основной целью остается безопасность достижения и поддержания анестезии.
Ю. Н. Шанин и соавт. основными компонентами интенсивной терапии операционного периода считают многоуровневое «упреждающее» обезболивание; поддержание эффективного ле-
гочного газообмена с помощью ИВЛ и динамического бронхоскопического контроля; гемодилю-цию, недопускающую гиповолемию и гиподинамию кровообращения; мониторный контроль показателей системы транспорта газов кровью.
Кроме того необходимо учитывать возраст пациента, характер основного патологического процесса и сопутствующих заболеваний, объем оперативного вмешательства и факт использования для формирования суставных компонентов цемента, дозу местного и общего анестетиков.
Среди множества существующих методов и средств анестезии порой трудно выбрать одну наиболее адекватную. Нерешенность проблемы обезболивания при эндопротезировании крупных суставов обусловлена множеством факторов, в частности: продолжительным вынужденным положением больного на операционном столе, приводящим к нарушению периферического и системного кровообращения; возможностью возникновения выраженной интраоперационной кровопотери; применением антикоагулянтов в пред- и послеоперационном периодах; необходимостью использования цемента (метилметакри-латного), способного вызвать аллергические, токсические, эмболические осложнения; наличием сопутствующих заболеваний и последующих осложнений тромбофлебитом, тромбозом вен нижних конечностей и опасностью тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), жировой эмболии.
Эти обстоятельства создают предпосылки для интра- и послеоперационных возможных осложнений, требуют соответствующего выбора метода анестезии при эндопротезировании.
Цель работы - оценка эффективности регионарной анестезии (РА) при проведении эндо-протезирования тазобедренного сустава.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование базируется на анализе течения 140 анестезий у 84 больных, лечившихся в областном центре травматологии у ортопедии
