CC BY
32
Клштна пед1атр1я
УДК 616.233-002-007.271-039.35-071.1-053.2
ЮЛИШ Е.И., ВАКУЛЕНКО С.И., БАЛЫЧЕВЦЕВА И.В., ГААЕЦКАЯ С.Г. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ У ДЕТЕЙ С РЕКУРРЕНТНЫМИ ФОРМАМИ ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА НА ФОНЕ ВНУТРИКЛЕТОЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Резюме. В работе рассмотрены анамнестические особенности формирования рекуррентных форм об-структивного бронхита у детей на фоне инфицированности персистирующими внутриклеточными инфекциями, рассчитана вероятность инфицирования внутриклеточными агентами детей с рекуррентным острым обструктивным бронхитом в зависимости от некоторых анамнестических данных. Ключевые слова: дети, внутриклеточная инфекция, обструктивный бронхит.
Распространенность хрипящего, свистящего дыхания (wheezing), по данным анкетирования, колеблется у детей 8 лет и старше от 2,1 до 32,2 % и от 4,1 до 32,1 % — в группе 6-7-летних детей (Середа Е.В., 2003; Martinez F.D., 2002). Около 20-25 % бронхитов у детей протекают в виде острых обструктивных бронхитов (ООБ), что существенно выше, чем у взрослых [4]. Кроме того, обструктивные состояния на фоне острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) регистрируются у 10-30 % младенцев [3].
Имеется множество свидетельств, что нарушения в состоянии соматического, иммунного и неврологического здоровья детей раннего возраста и их повышенная восприимчивость к различным заболеваниям могут являться следствием воздействия неблагоприятных факторов в любом возрасте, начиная с эмбрионального [2]. Отклонения в состоянии здоровья, патологическое течение беременности и родов у матерей наблюдаемых детей относятся к потенциальным факторам, способствующим внутриутробному инфицированию детей, и также являются факторами риска, влияющими на нарушения состояния их здоровья [6].
Наблюдения зарубежных и отечественных исследователей свидетельствуют об этиологической значимости персистирующих инфекций, в частности внутриклеточных возбудителей, в различной патологии детского возраста, в их способности изменять адекватность физиологических реакций организма, в нарушениях функционирования систем защиты, в развитии хронической патологии. Так, в последние 10-15 лет получены данные о роли пер-систирующих инфекций в генезе соматических заболеваний [5].
В исследования включены 117 детей в возрасте от шести месяцев до четырех лет с проявлениями рекуррентного обструктивного бронхита. Сопоставлялись полученные данные с результатами обследования 25 практически здоровых сверстников. Обследование проводилось в Донецком областном клиническом доме ребенка «Малютка» в течение 2006—2010 гг. Критериями включения детей в исследование стали повторные эпизоды острого обструктивного бронхита (3 и более раза в год), возраст 6 месяцев — 4 года, отсутствие врожденной или наследственной патологии развития органов дыхания. Критерии исключения: бронхиальная астма, врожденная или наследственная патология развития органов дыхания, пневмония.
При проведении настоящего исследования использованы методики, позволяющие получить необходимые данные, для определения достоверности которых использован ряд методов статистического анализа [1]. Этиологическую верификацию проводили путем выполнения ПЦР-диагностики с использованием видоспецифических праймеров ЦМВ, ВПГ, ВЭБ, микоплазмы и хламидофилы и метода ИФА с обнаружением специфических иммуноглобулинов к обозначенным инфекционным агентам.
Анализ наличия персистирующих внутриклеточных инфекций у детей раннего возраста с рекуррентным обструктивным бронхитом показал их широкое распространение. В результате исследования было определено, что 85 (72,6 %) из 117 пациентов были инфицированы внутриклеточными агентами (I группа), причем у 60 из них (70,59 %) выявлено активное течение инфекционного процесса (в мазке
(^ъюробье ^ЛГ/рвбёши
6(41) • 2012
Клтт'чна пед!атр!я
из зева выявлена ДНК исследуемых инфекционных агентов, в крови — высокий уровень специфических IgG) — эти дети составили группу 1а, остальные 25 (22,1 %) инфицированных детей, у которых наблюдалось латентное течение (выявлен только низкий в динамике исследования уровень специфических IgG к Chlamidophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Herpes simplex 1/2, Cytomegalovirus, Virus Epstein Barr), составили группу 1б (латентное течение внутриклеточной инфекции) и 32 (27,4 %) ребенка, неинфицированные изучаемыми инфекциями, составили II группу. Полученные данные сопоставлялись с результатами обследования 25 практически здоровых сверстников — III группа исследования.
В основной группе (у инфицированных детей) достоверно чаще встречались анте- и интранаталь-ные факторы риска. Особенно выраженными оказались различия в частоте факторов, действующих в периоде внутриутробного развития детей, — более 70 % детей были подвержены неблагоприятным воздействиям со стороны матери. В группе сравнения отмечалась подобная картина, однако частота негативных влияний была менее выражена (менее 50 % случаев).
Методом определения корреляционных связей были получены следующие достоверные данные о наличии связей между инфицированностью пер-систирующими внутриклеточными инфекциями и анализируемыми перинатальными характеристиками. Некоторые анамнестические данные инфицированных детей имеют значимые различия с аналогичными данными неинфицированных детей — между инфицированностью и постановкой на учет по беременности, беременностью по счету, абортами, угрозой прерывания беременности, фе-топлацентарной недостаточностью и сопутствующими патологиями есть статистически значимая связь (р < 0,05). Это позволяет сделать вывод о значимости влияния перечисленных преморбид-ных материнских факторов на инфицированность персистирующими внутриклеточными инфекциями, при этом при расчете методом бинарной логистической регрессии они показали вероятность влияния на инфицированность ребенка с рецидивирующим ООБ (РООБ) более чем 50 %. Наряду с этим преэклампсия и спонтанные аборты статистически значимой связи с инфицированностью детей не имеют (р > 0,05). Такие интранатальные анамнестические данные, как роды по счету, срочные роды и осложненные роды у здоровых детей, имеют статистически значимые различия с аналогичными данными анамнеза у детей с рекуррентным обструк-тивным бронхитом, что можно расценивать как наличие взаимосвязи между данными факторами ин-транатального анамнеза и развитием рекуррентного обструктивного бронхита (р < 0,05).
Одним из маркеров нарушений в иммунной системе считается изменение размеров вилочко-вой железы. Гипер- или гипоплазия тимуса свидетельствует о вовлечении в патологический процесс
иммунной и нейроэндокринной систем (Ваганов П.Д.). Поэтому к числу характерных особенностей у детей, которые переносят рецидивирующие бронхообструкции, мы отнесли изменения размеров тимуса. При УЗИ-сканировании и рентгенографии грудной клетки у 35,29 % (n = 30) детей основной группы и у 12,5 % (n = 4) группы неинфи-цированных детей выявлены изменения размеров тимуса. Частота случаев гиперплазии вилочковой железы у инфицированных детей составила 27,05 % (n = 23), гипоплазия диагностировалась у 7,05 % (n = 6). У неинфицированных детей частота упомянутых синдромов достигала 9,38 % (n = 3) в первом случае и 3,13 % (n = 1) — во втором. Полученные данные имели максимальную степень достоверности (р = 0,001), что свидетельствует о нарушениях иммунной реактивности в ответ на персистенцию внутриклеточных инфекций. Необходимо отметить наличие статистически значимой связи (р < 0,05) между инфицированностью и развитием таких сопутствующих патологий, как анемия, изменения размеров тимуса (гиперплазия тимуса, тимомегалия II и III степеней) и гипотрофия.
В работе исследовано влияние персистирующих внутриклеточных инфекций на заболеваемость детей с РООБ на первом году жизни. Выявлено, что активность инфекционного процесса влияния не оказывала. Определялась значимая взаимосвязь между инфицированностью и заболеваемостью ОРВИ на первом году жизни (78,1 % вероятности), пневмонией до года (88,9 % вероятности) и развитием первого эпизода бронхообструкции на первом году жизни (93,1 % вероятности) (р < 0,05).
У инфицированных детей (1а- и 1б-группа) наблюдается более высокая заболеваемость, чем у неинфицированных детей (II группа) и практически здоровых детей (III группа). Отмечается большая кратность возникновения бронхообструк-ций — более 3 раз в год в 1а-группе у 70 % детей, в 1б-группе — у 56 % детей (р12 > 0,05), что более чем в 10 раз превышает аналогичный показатель неин-фицированных детей (эпизоды бронхообструкций более 3 раз в год у 6,25 % детей (р13 2 3 < 0,05)). В группе контроля эпизодов бронхообструкции не было. Также следует отметить, что рецидивы бронхообструкции протекают на фоне частых ОРВИ: у 10 % детей с активным течением инфекции отмечены частые ОРВИ и у 90 % детей — с осложнениями; у детей с латентным течением внутриклеточной инфекции в 16 % случаев наблюдаются частые ОРВИ и в 84 % случаев - осложненные (р12 > 0,05). В то время как у неинфицированных детей в большинстве случаев наблюдаются редкие (до 5 раз в год) ОРВИ — у 43,75 % детей, частые ОРВИ — у 31,25 % детей и осложненные — у 25 % пациентов (р13 2 3 < 0,05). В группе контроля в подавляющем большинстве наблюдаются редкие ОРВИ (в 84 % случаев), частые ОРВИ — у 4 детей (16 %), а осложненных течений ОРВИ отмечено не было (р1 4 2 4 3 4 < 0,05). У инфицированных детей так-
же наблюдается высокий уровень заболеваемости пневмонией. Так, в группе с активным течением инфекционного процесса пневмонию перенесли более одного раза 20 % детей, а у 23,33 % детей наблюдалась однократно. У группы детей она с латентным течением инфекции пневмония однократно была у 24 %, а повторные случаи были зарегистрированы у 8 % детей (р12 > 0,05). Заболеваемость пневмонией у неинфицированных детей существенно ниже, чем в первых двух группах: перенесли пневмонию однократно 12,5 % детей, повторные эпизоды не были зафиксированы (р13 < 0,05). Атопический дерматит в анамнезе был выявлен у 41,67 % детей с активным течением персистирующей внутриклеточной инфекции, у 56 % детей с латентным течением инфекционного процесса, у 50 % детей, не инфицированных внутриклеточной инфекцией, и у 28 % практически здоровых детей.
Методом бинарной логистической регрессии мы рассчитали вероятность наступления события (ин-фицированности изучаемыми внутриклеточными инфекционными агентами) в зависимости от значений независимых переменных (некоторых анамне-
стических данных) у детей с рекуррентным обструк-тивным бронхитом.
Вычисления производились по формуле:
1 + е-г;
z = Ь1 ■ XI + Ь2 ■ Х2 + ... + Ьп ■ Хп + а.
Таким образом, можно сделать вывод о высоком риске инфицированности персистирующими внутриклеточными инфекциями (табл. 1) при наличии следующих факторов в антенатальном анамнезе: отсутствие врачебного наблюдения за беременной — 83,8 % риска, в то время как поздняя постановка на учет составила 60 % риска инфицирован-ности (р < 0,05); третья и более беременность по счету — 74 % риска инфицированности (р < 0,05); три и более абортов — 74,3 %, и еще более высокий риск инфицированности получен в случае наличия в анамнезе спонтанных абортов — 87,5 %, но считать его статистически значимым нельзя (р > 0,05); в случае таких патологий течения беременности, как угроза прерывания беременности, фетоплацентар-ная недостаточность и наличие сопутствующей патологии, также с высокой вероятностью указывали
Таблица 1. Зависимость развития инфицированности внутриклеточными инфекциями от некоторых анамнестических данных у детей с рекуррентным обструктивным бронхитом
Признак Р Уравнение г = % риска
1 2 3 4
Возраст возникновения первого эпизода бронхообструкции = 0,004 -0,245 + 0,735 * возраст 62
Время постановки на учет по беременности < 0,0001 -0,833 + 1,240 * вовремя -0,833 + 1,240 * поздняя -0,833 + 1,240 * не состояла 30,3 60 83,8
Беременность по счету = 0,002 -0,813 + 0,620 * первая -0,813 + 0,620 * вторая -0,813 + 0,620 * третья и более 45,2 60,5 74
Роды по счету = 0,128 0,203 + 0,547 * первые 0,203 + 0,547 * повторные 55,1 67,9
Аборты = 0,016 0,058 + 0,335 * нет 0,058 + 0,335 * один 0,058 + 0,335 * два 0,058 + 0,335 * три и более 51,4 59,7 67,4 74,3
Спонтанные аборты = 0,077 0,331 + 1,615 * нет 0,331 + 1,615 * да 58,2 87,5
Угроза прерывания беременности = 0,004 0,099 + 1,169 * нет 0,099 + 1,169 * да 52,5 78
Фетоплацентарная недостаточность = 0,002 0,060 + 1,269 * нет 0,060 + 1,269 * да 51,5 79,1
Сопутствующая патология беременных = 0,012 0,123 + 0,976 * нет 0,123 + 0,976 * да 53,1 75
Гестозы беременных = 0,917 0,417-0,036 * нет 0,417-0,036 * да 60.3 59.4
Срочные роды = 0,0002 1,674-1,634 * нет 1,674-1,634 * да 84,2 51
Осложненные роды = 0,036 0,179 + 0,825 * нет 0,179 + 0,825 * да 54,5 73,2
Оперативное родоразрешение = 0,664 0,380 + 0,313 * нет 0,380 + 0,313 * да 59,4 66,7
Анемия = 0,0009 0,094 + 1,482 * нет 0,094 + 1,482 * да 52,3 82,9
6(41) • 2012 - КлШчна пед!атр!я
Окончание табл. 1
1 2 3 4
Гипотрофия = 0,0004 0,167 + 2,136 * нет 0,167 + 2,136 * да 54,2 90,9
Рахит = 0,052 0,288 + 1,179 * нет 0,288 + 1,179 * да 57.1 81.2
Изменение размера тимуса = 0,0002 0,056 + 1,736 * нет 0,056 + 1,736 * да 51,4 85,7
Гиперплазия тимуса = 0,001 0,157 + 1,592 * нет 0,157 + 1,592 * да 53,9 85,2
Тимомегалия первой степени = 0,354 0,355 + 0,626 * нет 0,355 + 0,626 * да 58,8 72,7
Тимомегалия второй степени = 0,028 0,305 + 1,892 * нет 0,305 + 1,892 * да 57,6 90
Тимомегалия третьей степени = 0,012 0,326 + 24,591 * нет 0,326 + 24,591 * да 58,1 100
Гипоплазия тимуса = 0,077 0,331 + 1,615 * нет 0,331 + 1,615 * да 58,2 87,5
ОРВИ на первом году жизни < 0,0001 0,891 - 2,164 * не было 0,891 - 2,164 * да 29,1 78,1
Частые ОРВИ на первом году жизни < 0,0001 -1,966 + 4,377 * не были -1,966 + 4,377 * были 12,3 91,8
Первый эпизод бронхообструкции на первом году жизни < 0,0001 -0,536 + 3,139 * не было -0,536 + 3,139 * был 36,9 93,1
Отит на первом году жизни = 0,089 0,283 + 0,880 * не было 0,283 + 0,880 * был 57 76,2
Пневмония на первом году жизни = 0,004 0,227 + 1,853 * не было 0,227 + 1,853 * была 55,6 88,9
Заболеваемость пневмонией < 0,0001 -0,038 + 1,686*нет -0,038 + 1,686*однократно -0,038 + 1,686*повторно 49 83,9 96,6
Заболеваемость бронхитами < 0,0001 -26,784 + 27,760 * до 3 раз -26,784 + 27,760 * более 3 раз 0,0 72,6
Атопический дерматит = 0,041 0,117 + 0,295 * не было 0,117 + 0,295 * до 6 месяцев 0,117 + 0,295 * до 12 месяцев 0,117 + 0,295 * до наст. времени 52,9 60,2 67 73,1
Заболеваемость ОРВИ < 0,0001 -3,661 + 3,013 * редко -3,661 + 3,013 * часто -3,661 + 3,013 * осложненные 2,5 34,4 91,4
на возможное инфицирование плода персистиру-ющими внутриклеточными инфекциями — 78, 79,1 и 75 % соответственно (р < 0,05). Преэклампсии беременных статистически значимо не позволяли прогнозировать инфицированность плода внутриклеточными агентами (р > 0,05). Преждевременные роды и осложнения в родах указывали на высокую степень риска наличия врожденной персистирую-щей инфекции — 84,2 и 73,2 % соответственно, в то время как оперативное родоразрешение и наложение акушерских щипцов статистически значимого риска инфицированности не определяло (р > 0,05).
Обращают на себя внимание высокие проценты риска наличия инфицированности, сопутствующая патология и заболеваемость детей с РООБ. Так, анемия и гипотрофия в 82,9 и 90,0 % случаев соответственно статистически значимо прогнозировали инфицированность изучаемыми персистирующими внутриклеточными агентами (р < 0,05), тогда как ра-
хит статистически значимого риска не представлял (р > 0,05). Статистически значимый высокий риск прогнозирования инфицированности представляло изменение размера тимуса — 85,7 % (р < 0,05), в большей степени в случае диагностики тимомега-лии второй степени (90 %) и в 100 % случаев диагностики тимомегалии третьей степени у детей с РООБ можно предположить инфицированность пер-систирующими внутриклеточными инфекциями (р < 0,05). Гипоплазия тимуса статистически значимого риска не представляла. Заболеваемость ОРВИ с высокой степенью достоверности позволяла предположить инфицированность внутриклеточными агентами у детей с РООБ: случаи ОРВИ на первом году жизни составили 78,1 % риска, а частые ОРВИ (более 2 раз в год) и осложненные течения ОРВИ — 91,8 и 91,4 % риска соответственно (р < 0,05). Пневмонии на первом году жизни также имели высокий статистически значимый процент прогнозирования
инфицированности внутриклеточными агентами — 88,9 %, повторные случаи заболеваемости пневмонией увеличивали риск до 96,6 % (р < 0,05). Наличие атопического дерматита на момент проведения исследования статистически значимо прогнозировало инфицированность персистирующими инфекциями с 73,1 % риска (р < 0,05). Заболеваемость отитами не имела статистически значимого риска. Развитие первого эпизода бронхообструкции на первом году жизни статистически значимо прогнозировало ин-фицированность внутриклеточными инфекциями в 93,1 % случаев, в последующем количество эпизодов бронхообструкции более 3 давало 72,6 % риска инфицированности (р < 0,05).
У 72,6 % детей, переносящих рекуррентные формы острого обструктивного бронхита, выявляются персистирующие внутриклеточные инфекции — герпесвирусы, преимущественно цитомегаловиру-сы, хламидии, микоплазмы и их ассоциации; активное течение инфекций диагностируется в 70,6 % случаев. Особенностью анамнеза детей с рекуррентными формами острого обструктивного бронхита, инфицированных персистирующими инфекциями, являются: повышенная заболеваемость респираторными заболеваниями на первом году жизни — недостаточное диспансерное наблюдение за женщиной во время беременности или его отсутствие, рождение от повторных беременностей, угроза прерыва-
ния настоящей беременности и фетоплацентарная недостаточность, недоношенность; ОРВИ, в том числе протекающие с осложнениями, пневмония, развитие первого эпизода бронхообструкции; повторные пневмонии после года.
Список литературы
1. Гублер Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е.В. Гублер, А.А. Генкин. — Л.: Медицина, 1973.
2. Демидюк В.Т. Особливосmi перебщ хротчного обструк-тивного бронхту у хворих, шфжованих Chlamydophila pneumoniae / В.Т. Демидюк, Л.М. Шкарiвський, К.Б. Арженкова, Г.В. Побережець//Укр. пульмон. журнал. — 2003. — № 2. — С. 157.
3. Овсянников Д.Ю. Бронхообструктивный синдром у детей, ассоциированный с микоплазменной, хламидийной и пневмо-цистной инфекцией /Д.Ю. Овсянников. — М.: Российский университет дружбы народов, 2009.
4. Царегородцева А.И. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / А.И. Царегородцева, Ю.Л. Мизерниц-кий. — М., 2007. — 208 с.
5. Юлиш Е.И. Состояние иммунитета при различном течении цитомегаловирусной инфекции у детей, часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями / Е.И. Юлиш, Л.А. Иванова, О.Е. Чернышева, С.Я. Ярошенко // Здоровье ребенка. — 2008. — № 5(14). — С. 43-51.
6. Юлш Е.1. Структурт змши у внутрштх органах у дтей з природженою цитомегаловiрусною шфекщею / Е.1. Юлш, О.6. Чернишова, Л.А. 1ванова, О.1. Зикова // Украшський ме-дичний альманах. — 2004. — Т. 7, № 6. — С. 100-101.
Получено 27.06.12 □
Юл1ш Q.I., Вакуленко C.I., Баличевцева I.B., Гадецька С.Г. Донецький нацюнальний медичний унверситет ¡м. М. Горького
ОСОБЛИВОСП АНАМНЕСТИЧНИХ ДАНИХ У AÎTEÉ ¡3 РЕКУРЕНТНИМИ ФОРМАМИ ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХ1ТУ НА ФОН ВНУТРШНЬОКЛЛИННИХ ¡НФЕКЦМ
Резюме. В робот розглянуп анамнестичш особливосп формування рекурентних форм обструктивного бронхиу у дггей на фош шфжованоста персистуючими внутрш-ньоклгшнними шфекцшми, розрахована ймовiрнiсть шфжування внутршньокттинними агентами дией i3 ре-курентним гострим обструктивним бронхиом залежно вщ деяких анамнестичних даних.
Kro40BÎ слова: дати, внутршньоклгганна шфекщя, об-структивний бронхи".
Yulish Ye.!., Vakulenko S.I., Balychevtseva I.V., Gadetskaya S.G. Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine
FEATURES OF ANAMNESTIC DATA IN CHILDREN WITH RECURRENT OBSTRUCTIVE BRONCHITIS AGAINST INTRACELLULAR INFECTIONS
Summary. In this work anamnestic features of recurrent obstructive bronchitis in children against the background of contamination with persistent intracellular infections were considered, the probability of infection by intracellular agents in children with acute recurrent obstructive bronchitis depending on some anamnestic data was assessed.
Key words: children, intracellular infection, obstructive bronchitis.
