Особенность микробного пейзажа отделения реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара города Омска Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 2 (114) 2012

химии и методики преподавания химии Омского

ГРИНЧЕНКО Евгения Леонидовна, преподава- государственного педагогического университета. тель кафедры химии Омской государственной меди- Адрес для переписки: e-mail: [email protected] цинской академии.

КУРДУМАНОВА Ольга Ивановна, доктор педаго- Статья поступила в редакцию 12.09.2012 г.

гических наук, профессор, заведующая кафедрой © е. Л. Гринченко, О. И. Курдуманова

УДК 616-022.376:614.21(571.13)

Е. В. ЕЛОХИНА Л. Д. ПОПОВА Е. А. САРТОВА Л. В. ШОХИНА И. В. ТИТОВА Л. И. МЕЛЬНИКОВА

Омская государственная медицинская академия

Областная клиническая больница,

г. Омск

ОСОБЕННОСТЬ МИКРОБНОГО ПЕЙЗАЖА ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА ГОРОДА ОМСКА

В связи с тем, что в последние годы отчетливо прослеживается тенденция к росту антибиотикорезистентности внутри- и внебольничной микрофлоры, проведен анализ микробного пейзажа отделения реанимации и интенсивной терапии крупного многопрофильного стационара за период с 2009 по 2011 год. Установлено, что соотношение грамположительной и грамотрицательной флоры примерно 1:1. Отмечен рост резистентных штаммов Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa и MRSA. Ключевые слова: антибиотикорезистентность, микробный пейзаж.

Ушедший ХХ век ознаменовался революционными достижениями в области борьбы с различными инфекционными агентами, и прежде всего созданием антибиотиков, что существенно сказалось на результатах лечения немалого числа болезней, вызванных бактериальными агентами [1, 2]. К сожалению, вслед за оптимистическими результатами антибиотикотерапии, разработкой и внедрением новых классов антибактериальных средств все более отчетливо давал о себе знать феномен анти-биотикорезистентности. В связи с широким и часто необоснованным применением антибиотиков в последние годы особенно заметно возросло число штаммов микроорганизмов, резистентных к одному или нескольким антибиотикам [3 — 5]. Своевременная диагностика и адекватная эмпирическая антибактериальная терапия играют ключевую роль в спасении жизни больного, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [6].

С 2009 года в бюджетном учреждении здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» (БУЗОО «ОКБ») бактериологами совместно с клиническими фармакологами прово-

дится мониторинг антибиотикорезистентности выделяемых штаммов. На основании анализа данных разрабатываются и внедряются в практику «Рекомендации для врачей стационара по рациональному выбору антибактериальных препаратов» с учетом предполагаемой или доказанной этиологии заболевания с использованием антибактериальных препаратов, имеющихся в аптеке стационара. Такие мероприятия приводят к снижению экономических затрат [7] и уменьшению распространения резистентных штаммов микроорганизмов.

Цель работы — анализ распространения антибиотикорезистентных микроорганизмов в отделении реанимации и интенсивной терапии крупного многопрофильного стационара за период с 2009 по 2011 год.

Материал и методы исследования. Было проанализировано 1527 образцов биоматериала (кровь, моча, раневое отделяемое, мокрота, промывные воды бронхов) пациентов, находившихся на лечении в ОРИТ. Выделено 3480 штаммов микроорганизмов. Идентификацию микроорганизмов проводили классическими бактериологическими методами соглас-

□ грамположительные микроорганизмы

■ грамотрицательные микроорганизмы сем. Enterobacteriaceae

□ неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы

□ прочие

*

Рис. 1. Частота встречаемости микроорганизмов в ОРИТ за 2009-2011 гг.

но Приказу № 535 от 22.04.1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ», а также с использованием бактериологического анализатора Micro Tax (Австрия) и тест-систем PLIVA-Lochema Diagnostika (Чехия). Чувствительность к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом на среде Мюллера-Хинтона с применением дисков BIORad (Россия) и коммерческих тест-систем к бактериологическому анализатору.

Результаты и их обсуждение. В течение анализируемого периода неизменным оставалось соотношение 1:1 грамотрицательной и грамположительной микробиоты (рис. 1). В группе грамотрицательных микроорганизмов отмечена тенденция к увеличению представителей семейства Enterobacteriaceae. Ведущими микроорганизмами в семействе были Klebsiella spp. (54 % в 2010 г., 46 % в 2011 г.), E. coli (10% в 2009 г., 22% в 2011 г.) и Enterobacter spp. (15% в 2010 г., 17% в 2011 г.). Неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы (НФГОМ) были представлены Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp. (80 и 20% соответственно) в течение всего изучаемого периода. Среди грамположительных микроорганизмов лидирующие позиции занимали представители рода Enterococcus spp. (46% в 2010 г., 50% в 2011 г.) и Staphylococcus spp. (54% в 2009 г., 50% в 2011 г.). В группу «прочие» вошли дрожжеподобные грибы рода Candida, коринебактерии, анаэробные микроорганизмы.

Мониторингу антибиотикорезистентности подверглись наиболее часто встречавшиеся микроорганизмы. Среди штаммов Enterococcus spp. — E. faecium (68% в 2009 г., 54% в 2011 г.), E. faecalis (32% в 2009 г., 46% в 2011 г.); среди Staphylococcus spp. — S. aureus (10% в 2009 г., 22% в 2011 г.); среди Klebsiella spp. — K. pneumoniae (89% в 2009 г., 91% в 2011 г.); среди грамотрицательных энтеробактерий — E. coli (10% в 2009 г., 22% в 2011 г.); среди Enterobacter spp. — E. aerogenes (67% в 2009 г., 70% в 2011 г.); среди Pseudomonas spp. — P. aeruginosa (95% в 2009 г., 94% в 2011 г.); среди Acinetobacter spp. — A. baumanii (55% в 2009 г., 61% в 2011 г.).

В продолжение всего анализируемого периода достаточно часто выделялись E. faecium и E. faecalis

от пациентов ОРИТ, относятся к метициллин-рези-стентным (MRSA). Чувствительность к «альтернативным» препаратам (ванкомицину и линезолиду) абсолютна и не снижалась за анализируемый период. Резистентность к рифампицину выросла с 10% в 2009 году до 25% в 2011-м.

Инфекции, вызванные аэробными грамотри-цательными возбудителями, составляют наибольшую проблему. Среди грамотрицательных возбудителей в ОРИТ лидирующие позиции занимала K. pneumoniae (табл. 3) с высоким уровнем резистентности к цефалоспоринам (ЦС) 3 и 4 поколений цефоперазону и цефепиму (95 и 92% в 2011 году соответственно), ципрофлоксацину и амикацину (до 70%). Около 50% штаммов демонстрировали резистентность к цефоперазону/сульбактаму и амокси-циллину/клавуланату. При этом чувствительность

Таблица 1

Тенденция антибиотикорезистентности энтерококков, выделенных от пациентов ОРИТ

Название возбудителя Резистентность, %

2009 год 2010 год 2011 год

E. faecium

Ванкомицин 2 0

Линезолид 0 0 0

Амоксициллин/ клавуланат 53 66 6B

Ампициллин/ сульбактам B0 97 37

Ципрофлоксацин B6 B5 B7

Левофлоксацин 71 92 93

E. faecalis

Ванкомицин 0 0 0

Линезолид 0 0 0

Амоксициллин/ клавуланат 55 2B 26

Ампициллин/ сульбактам 54 B0 15

Ципрофлоксацин B9 59 B6

Левофлоксацин 92 69 79

ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 2 (114) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 2 (114) 2012

Таблица 2

Уровни антибиотикорезистентности S. aureus, выделенных от пациентов ОPИТ

Название препарата Резистентность, %

2009 год 2010 год 2011 год

Эритромицин 64 75 7B

Цефазолин 57 55 57

Оксациллин 54 53 55

Цефтриаксон 54 56 55

Линкомицин 31 39 34

Моксифлоксацин 16 13 20

Рифампицин 11 14 24

Ванкомицин/линезолид 0 0 0

Таблица 3

Доля K. pneumoniae, выделенной от пациентов ОPИТ, резистентной к разным антибактериальным препаратам

Название препарата Резистентность, %

2009 год 2010 год 2011 год

Цефепим 93 97 92

Цефоперазон 74 95 95

Цефтриаксон 70 6B 65

Ципрофлоксацин 70 6B 65

Цефоперазон/сульбактам 51 57 53

Амоксициллин/клавуланат 50 51 55

Амикацин 50 49 47

Меропенем/имипенем 0 0 0

Таблица 4

Доля Е. соїі, выделенной от пациентов ОРИТ, резистентной к разным антибактериальным препаратам

Название препарата Резистентность, %

2009 год 2010 год 2011 год

Цефепим 6B 66 B3

Цефуроксим 67 91 90

Цефтазидим 57 69 59

Ципрофлоксацин 50 66 B4

Амоксициллин/клавуланат 39 24 22

Цефоперазон 32 69 75

Цефоперазон/сульбактам 30 21 20

Гентамицин 23 1B 30

Меропенем/имипенем 0 0 0

(табл. 1). Резистентность E. faecium к фторхиноло-нам и бета-лактамным антибиотикам довольно высока (60-80%). E. faecalis демонстрировал хорошую чувствительность к ингибитор-защищенным пени-циллинам. Чувствительность представителей данной группы микроорганизмов к ванкомицину и ли-незолиду — 100%, и за последние годы она не имела тенденции к снижению.

S. aureus среди всех стафилококков составил от 10 до 22% (табл. 2). Около 50% штаммов, выделенных

культур K. pneumoniae к карбапенемам почти абсолютна (около 100%) и не имеет тенденции к снижению.

Подобным же образом выглядит резистентность Е. coli (табл. 4) к ЦС 3 и 4 поколений (цефоперазону, цефепиму) и фторхинолонам (ципрофлоксацину). Около 30% штаммов демонстрировало резистентность к аминогликозидам. Но активность ингиби-тор-защищенных бета-лактамных антибиотиков (амоксициллин/клавуланат и цефоперазон/суль-бактам) достаточно высока: уровень резистентности менее 20%. К карбапенемам чувствительны практически все культуры.

Enterobacter aerogenes демонстрировал абсолютную резистентность к цефуроксиму и цефепиму (табл. 5). Около 20% штаммов резистентны к инги-битор-защищенным пенициллинам и цефалоспо-ринам. Сравнительно низкой активностью в отношении данного микроорганизма обладали фторхи-нолоны (ципрофлоксацин) и аминогликозиды (ген-тамицин). Наиболее активными были карбапенемы: нечувствительны к меропенему и имипенему до 10% штаммов.

НФГОМ за анализируемый период составили около 10% всех выделенных микроорганизмов. Наиболее часто из этой группы высевалась P. aeruginosa (около 80%).

Штаммы P. aeruginosa (табл. 6) отличались высокой резистентностью ко многим антибактериальным препаратам. Так, резистентность к цефоперазо-ну в 2011 году составила 100%, к цефепиму — около 70%. За последние два года в реанимационное отделение аминогликозиды практически не закупались, и в соответствии с коллегиальным решением чувствительность микроорганизмов к данной группе препаратов не определялась. Уровень резистентности синегнойной палочки к фторхинолонам сохранялся достаточно высоким (в 2009 г. — около 60%, в 2011 г. — половина всех штаммов).

Наибольшей активностью в отношении P. aeruginosa обладали ингибитор-защищенные пеницил-лины пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/ клавуланат, потому что данные лекарственные средства никогда не закупались стационаром. На втором месте по активности стали карбапенемы, однако уровень резистентности к ним составил в 2011 году уже около 40% (в 2009 г. всего 18%).

Среди НФГОМ второе место по высеваемости занимали представители рода Acinetobacter spp. с преобладанием A. baumanii над A. lwoffii. Существенно возросла резистентность A. baumanii (табл. 7) к бета-лактамным антибиотикам (амоксициллину/клаву-ланату, цефтриаксону, цефоперазону/сульбактаму, цефепиму), фторхинолонам (ципрофлоксацину), аминогликозидам (гентамицину) и даже карбапене-мам — к имипенему с 15 до 30% и меропенему с 2 до 25% с 2009 по 2011 годы.

Заключение. Анализ антибиотикорезистентно-сти в отделениях реанимации и интенсивной терапии крупного многопрофильного стационара города Омска за период с 2009 по 2011 год показал, что грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы встречаются одинаково часто. Среди возбудителей, демонстрирующих крайне высокие темпы развития резистентности, следует отметить S. aureus, K. pneumoniae, P. аeruginosa и E. aerogenes. Изучение антибиотикорезистентности микробиоты в отделениях реанимации представляет не только научный, но и практический интерес, поскольку позволяет уменьшить риск распространения анти-

Таблица 5

Доля Е. aerogenes, выделенного от пациентов ОРИТ, резистентного к разным антибактериальным препаратам

Название препарата Резистентность, %

2009 год 2010 год 2011 год

Цефепим 100 99 100

Цефуроксим 95 96 9B

Амоксициллин/клавуланат B3 10 1B

Цефоперазон B2 B9 B7

Ципрофлоксацин B0 79 79

Гентамицин 49 39 45

Цефоперазон/сульбактам 23 24 27

Меропенем/имипенем 10 3 13

Таблица 6

Доля P. aeruginosa, выделенной от пациентов ОPИТ, резистентной к разным антибактериальным препаратам

Название препарата Резистентность, %

2009 год 2010 год 2011 год

Амикацин B2 5B 21

Цефепим B1 74 70

Гентамицин 72 50 100

Ципрофлоксацин 62 63 4B

Цефоперазон/сульбактам 56 65 50

Цефоперазон 56 77 100

Меропенем/имипенем 1B 39 39

Пиперациллин/тазобактам 10 15 36

Тикарциллин/клавуланат B 9 52

Таблица 7

Доля А. Ьаитапіі, выделенной от пациентов ОРИТ, резистентной к разным антибактериальным препаратам

Название препарата Резистентность, %

2009 год 2010 год 2011 год

Цефепим B4 90 100

Амоксициллин/клавуланат 63 100 100

Ципрофлоксацин 39 67 90

Цефтриаксон 37 64 90

Цефоперазон/сульбактам 30 39 37

Гентамицин 20 12 45

Имипенем 12 25 25

Меропенем 0 12 29

биотикорезистентных штаммов и перераспределить затраты на лечение пациентов. Выбор антибиотиков для эмпирической терапии инфекций в отделениях реанимации должен базироваться на данных анти-

биотикорезистентности, что возможно лишь при проведении микробиологического мониторинга. На основании изучения микробного пейзажа необходимо ежегодно пересматривать перечни антибактериальных средств для проведения анализа чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам.

Библиографический список

1. Страчунский, Л. С. Антибактериальная терапия : практ. рук. / Л. С. Страчунский, С. Н. Белоусов. — М., 2000. — 192 с.

2. Яковлев, С. В. Антимикробная химиотерапия / С. В. Яковлев. — М. : Литерра, 2003. — 1008 с.

3. Сидоренко, С. В. Антибактериальная терапия: кризис жанра или свет в конце тоннеля? / С. В. Сидоренко // Русский медицинский журнал. — 2004. — № 4. — С. 18 — 22.

4. Розанова, С. М. Сравнительный анализ этиологии и анти-биотикорезистентности основных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ различного профиля города Екатеринбурга / С. М. Розанова, В. А. Руднов, Е. Ю. Перевалова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2005. — Т. 4, № 4. — С. 410 — 418.

5. Сидоренко, С. В. Исследования распространения анти-биотикорезистентности: практическое значение / С. В. Сидоренко // Инфекции и антимикробная терапия. — 2002. — Т. 4, № 2. — С. 38 — 41.

6. Козлов, Р. С. Современные тенденции антибиотикорези-стентности возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ России: что нас ждет дальше? / Р. С. Козлов, О. У. Стецюк, И. В. Андреева // Интенсивная терапия. — 2007. — № 4. [Электронный ресурс]. — Режим доступа : http://www.icj.ru/2007-04-01.html (дата обращения: 05.06.2011).

7. Schwaber, M. J. Mortality and delay in effective therapy associated with extended-spectrum beta-lactamase production in Enterobacteriaceae bacteraemia: a systematic review and meta-analysis / M. J. Schwaber, Y. Carmeli // Antimicrobial Chemotherapy. — 2007. — Vol. 60. — Р. 913 — 920.

ЕЛОХИНА Елена Васильевна, ассистент кафедры фармакологии с курсом клинической фармакологии Омской государственной медицинской академии. ПОПОВА Лариса Дмитриевна, врач-бактериолог, заведующая лабораторией клинической микробиологии Областной клинической больницы.

САРТОВА Елена Анатольевна, врач-бактериолог лаборатории клинической микробиологии Областной клинической больницы.

ШОХИНА Любовь Васильевна, врач-бактериолог лаборатории клинической микробиологии Областной клинической больницы.

ТИТОВА Ирина Витальевна, врач-бактериолог лаборатории клинической микробиологии Областной клинической больницы.

МЕЛЬНИКОВА Любовь Игоревна, врач-бактериолог лаборатории клинической микробиологии Областной клинической больницы.

Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Статья поступила в редакцию 12.09.2012 г.

© Е. В. Елохина, Л. Д. Попова, Е. А. Сартова, Л. В. Шохина, И. В. Титова, Л. И. Мельникова

ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 2 (114) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ