CC BY
531
образовательный модуль
Основы карлиореабилитаиии
Д.М. Аронов
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕАБИЛИТАЦИИ
Термин «реабилитация» происходит от латинского НаМНэ - способность, геНаЬШз - восстановление способности. Реабилитация представляет собой комплекс координированно проводимых мероприятий медицинского, физического, психологического, педагогического, социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и трудоспособности лиц, утративших их в результате заболевания. Эта цель достигается путем выявления резервных возможностей организма и стимуляции его физических, психологических и профессиональных возможностей. Таким образом, одной из особенностей реабилитации является ее мультидис-циплинарность, необходимая для полноценного охвата пациента лечебными и реабилитационными программами.
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ В РОССИИ
Вплоть до 1980-х гг. в медицине безраздельно господствовала концепция длительной и строгой иммобилизации больных при остром инфаркте миокарда (ОИМ) -из-за страха внезапной смерти, развития аневризмы сердца и ее разрыва.
В начале 1960-х гг. появилось сообщение S. Levine и В. Ьжп об эффективном лечении больных ОИМ в кресле (в том числе по результатам длительного наблюдения), что вызвало широкий общественный резонанс, особенно среди медиков. В 1963 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) представила всеобъемлющий программный документ, в котором было дано физиологическое обоснование и представлена методология реабилитации кардиальных больных по ее фазам и аспектам, а также методы оценки состояния больных и контроля самого процесса реабилитации.
В 1968 г. в Институте кардиологии АМН СССР было создано первое специализированное отделение реабилитации для больных ОИМ. Была поставлена задача решить следующие научные проблемы:
■ разработать и апробировать программу быстрой реабилитации больных ОИМ на госпитальном этапе начиная с блока интенсивной терапии (БИТ); это первый (или стационарный) этап кардиореабили-тации;
■ разработать программу ранней санаторной реабилитации (второй этап) в условиях отделения реабилитации местных кардиологических санаториев;
■ разработать методы постсанаторной реабилитации больных после инфаркта миокарда (ИМ) в условиях районной поликлиники;
■ разработать новые критерии трудоспособности, методы рационального трудоустройства и методы трудотерапии для больных, перенесших ОИМ или операцию коронарного шунтирования;
■ разработать психологический аспект реабилитации;
■ изучить экономическую эффективность кардиологической реабилитации.
До 1970-х гг. традиционная тактика ведения больных ОИМ целиком основывалась на принципе максимального покоя, фактически обездвиживания больных. Они были вынуждены пребывать на постельном режиме более 40 дней. Из них не менее 3 нед - на строгом, не разрешалось даже поворачиваться и присаживаться на кровати.
Кардиологическая реабилитация в России в настоящее время находится на перепутье. Существовавшая с 1981 г. государственная система поэтапной кардиологической реабилитации постепенно перестала существовать вследствие социальных катаклизмов периода перестройки и последовавшего за ним перехода к капитализму. Несмотря на крупный недостаток (отсутствие третьего этапа реабилитации в условиях специализированного поликлинического центра) советская система кардиореабилитации внесла грандиозные изменения в ведение больных ОИМ. В короткие сроки позиция максимального покоя для больных (строгий постельный режим в течение 3 нед, весьма продолжительный срок стационарного лечения - более 2 мес, крайняя осторожность в физических действиях и самостоятельности больного в течение 1 года и более) была заменена на совершенно противоположную, предусматривающую отказ от строгого постельного режима, быструю активизацию больных, раннее применение постепенно усложняющихся комплексов лечебной физкультуры (ЛФК), перевод больных прямо из стационара в загородные санаторные отделения реабилитации, развернутые в местных кардиологических санаториях, последующие рекомендации соблюдения активного образа жизни в быту.
Серьезными достижениями советской кардиологии 1970-1980-х гг. стали быстрое развитие и внедрение
в реальную клиническую практику СССР государственной системы поэтапной реабилитации больных ОИМ и больных, перенесших операции на сердце, по схеме: стационар-санаторий-диспансерно-поликлиническое наблюдение. Внедренная по инициативе экспертов ВОЗ в мировую практику тактика ранней активизации больных ОИМ энергично и быстро стала применяться и в СССР, сначала в ряде ведущих кардиологических клиник под общим руководством Института кардиологии АМН СССР (директор - академик Е.И. Чазов), а далее - повсеместно в стране. По разработанной нами тактике ведения больных ОИМ активизировали еще в блоке интенсивной терапии. Соответственно все последующие этапы активизации также осуществлялись намного раньше, чем прежде. Из таблицы видно, что реабилитация коренным образом изменила жизнь и судьбу больных с острыми кардиова-скулярными заболеваниями.
Сроки активизации больных инфарктом миокарда
при консервативной и быстрой активизации
Активизация Сроки активизации, дни
активные присажи- ходьба
повороты вание в палате
Медленная 23,9±0,7 34,0±1,1 45,2±1,8
(применялась
до 1968 г.)
Быстрая 1,5±0,1 10,5±0,6 18,1±1,1
АСПЕКТЫ И ЭТАПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
Ввиду того что при кардиореабилитации требуется комплексный подход к больному, выделяют различные аспекты реабилитации: физический, образовательный, психологический, профессиональный, медицинский.
Физический аспект предусматривает раннюю активизацию режима двигательной активности больного, применение ЛФК и различных методов физического воздействия на больного, включая длительные физические тренировки на диспансерном этапе (третьем по счету).
Образовательный аспект связан с обучением больного новому образу жизни (ликвидация факторов риска больного, отказ от вредных привычек, назначение анти-атеросклеротической диеты, повышение устойчивости к стрессовым ситуациям), ознакомлением больного с основами физиологии и анатомии сердечно-сосудистой системы.
Психологический аспект связан с необходимостью адаптировать больного к существованию на фоне постепенно прогрессирующего атеросклероза жизненно важных органов. Повышают устойчивость к стрессам. Проводят лечение тревожно-депрессивных расстройств.
Профессиональный аспект предусматривает подготовку больного к возобновлению трудовой деятельности в полном или сокращенном объеме, его переподготовку к новой деятельности, трудотерапию.
Медицинский аспект предусматривает обследование и соответствующее лечение с помощью медикаментозных средств.
Помощь по медицинской реабилитации осуществляется специалистами мультидисциплинарной бригады
при стабилизации гемодинамики и основных жизненно важных параметров с учетом показаний и противопоказаний к назначению методов, используемых в ЛФК, физиотерапии, медицинской психологии, рефлексотерапии, мануальной терапии. Члены мультидисциплинарной бригады проходят повышение квалификации (постдипломное образование) по организации и методам реабилитационного лечения больных кардиологического профиля. В реабилитации участвует также средний медицинский персонал, имеющий законченное медицинское образование и специальную подготовку по физиотерапии, ЛФК и массажу, уходу за пациентами, а также специалисты с высшим немедицинским профессиональным образованием в области ЛФК, медицинской психологии, профессиональной ориентации и трудотерапии, прошедшие повышение квалификации (постдипломное усовершенствование) по методам реабилитации пациентов кардиологического профиля.
Реабилитационную помощь оказывают в зависимости от тяжести состояния пациента в 3 этапа.
На первом этапе кардиологическая реабилитация предоставляется больным кардиологического профиля при остром и подостром периодах заболевания в отделениях реанимации и интенсивной терапии кардиологических отделений стационаров с блоком реанимации и интенсивной терапии.
Второй этап кардиореабилитационной помощи оказывается в отделениях кардиореабилитации в период ре-конвалесценции (выздоровления) при подтвержденной результатами обследования перспективе восстановления функций (реабилитационного потенциала). Возможны варианты оказания помощи в специализированных реабилитационных отделениях Центра кардиологической реабилитации (ЦКР) или в кардиологических отделениях многопрофильных реабилитационных центров.
Третий этап кардиологической помощи оказывают в поздний реабилитационный период, период остаточных явлений заболевания. В Российских клинических рекомендациях по реабилитации больных ОИМ nST предусматривается возможность реабилитации больных без осложнений и с легким течением ОИМ без II этапа. В этих случаях больные получают направление для продолжения реабилитационных мероприятий в ЦКР в поликлиническом отделе учреждения. Это также относится к больным после выполнения инвазивных ангиографических процедур лечебного характера (стентирование).
Пациентам с выраженными нарушениями функций, полностью зависящим от посторонней помощи для самообслуживания, перемещения и общения медицинскую помощь оказывают в учреждениях по уходу за бесперспективными больными. Она заключается в поддержании достигнутого или имеющегося уровня функций и приспособлении окружающей среды под уровень возможного функционирования пациента.
Как уже говорилось, реабилитация осуществляется поэтапно в соответствии с фазами течения болезни. Пер-
вый этап - стационарный. Больного в острейшей и острой фазе им доставляют машиной скорой помощи в кардиологическое (инфарктное) отделение, где ему проводят комплексное медицинское лечение. В кардиологическом стационаре больному расширяют режим непосредственно в блоке интенсивной терапии. После стабилизации состояния больному назначают постепенно усложняющуюся лечебную гимнастику, проводят первую вертикализа-цию. И через 1-3 дня переводят больного в палату. Вскоре вслед за этим ему разрешают ходить в палате, а через
2-3 дня выходить в коридор. Далее комплекс лечебной гимнастики постепенно усложняют, расстояние, проходимое по коридору, увеличивают до 200-300 м. Через 8-12 дней в зависимости от тяжести болезни больного обучают подъему на один этаж.
Для выполнения программы реабилитации больной переводится в стационар ЦКР, где двигательная активность больного увеличивается, а также раширяется комплекс ЛФК. Больной занимается в образовательной Школе для больных ОИМ и его родственников, консультируется психотерапевтом, при необходимости больному назначается соответствующее психологическое или психотерапевтическое лечение. Больной продолжает подобранное в кардиологическом стационаре медикаментозное лечение.
Далее больной должен быть отправлен в реабилитационную поликлинику (диспансер) ЦКР. В течение первых
3-4 мес в поликлинике больной занимается программой физических тренировок 3 раза в неделю по 40-60 мин, другими видами физических нагрузок (лечебная ходьба, утренняя и вечерняя гигиеническая гимнастика, тренировка на велотренажере). Продолжаются занятия в Школе для больных ОИМ и его родственников, модификация образа жизни, продолжаются сеансы психотерапии. Если есть основания считать, что больной должен пройти экспертизу трудоспособности, врач готовит больного для представления на Бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ). Через 3-4 мес после окончания программы тренировок (35 занятий) больному рекомендуют продолжать их в домашних условиях под самоконтролем, соблюдать сильную приверженность подобранному медикаментозному лечению и немедикаментозным рекомендациям. 1 раз в 3 мес больной приходит в реабилитационную поликлинику на очередную консультацию и обследование.
ПОМОШЬ ПО КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Она включает:
■ оценку (диагностику) клинического состояния пациента, факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий, морфологических параметров, функциональных резервов организма, состояния психической и эмоциональной сферы, нарушений бытовых и профессиональных навыков; выявляют невозможность участия больного в значимых для него событиях частной и общественной жизни;
■ оценку эффективности реабилитационных мероприятий и прогноз.
Врач кардиолог-реабилитолог:
■ определяет реабилитационный потенциал пациента на основании итогов мультидисциплинар-ного обсуждения проблем пациента, в том числе с врачами функциональной диагностики, ЛФК, медицинскими психологами, психотерапевтами. В некоторых случаях состав команды дополняется социальными работниками;
■ определяет функциональный класс возникших или имеющихся нарушений, уровень жизнеспособности, возможность общения и обучения, способность к самообслуживанию и труду;
■ определяет факторы риска проведения реабилитационных мероприятий, критерии эффективности;
■ определяет кратко- и долгосрочные цели выполнения реабилитационных мероприятий, сроки их достижения и исполнителей;
■ определяет реабилитационный прогноз пациента на основании заключений специалистов мультидис-циплинарной реабилитационной команды, проводящей реабилитационные мероприятия в медицинской организации, и специалистов по функциональной диагностике, ультразвуковой, лучевой диагностике, радиоизотопной и другой диагностике;
■ предоставляет информацию для проведения вра-чебно-трудовой экспертизы.
Для продолжения реабилитационного процесса после выписки из медицинской организации, осуществляющей оказывающей стационарную реабилитационную помощь, рекомендуется направлять на:
■ амбулаторно-поликлиническую реабилитацию (третий этап) пациентов, способных к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующим положительным прогнозам восстановления функций;
■ медико-социальную экспертизу пациентов для оценки ограничений жизнедеятельности, обусловленных стойкими расстройствами функций организма;
■ в учреждения по уходу за пациентами преклонного возраста, не имеющими родственников (опекунов), без перспективы восстановления функций, с минимальным уровнем физических, умственных или психических способностей, нуждающихся в постоянном уходе.
В рекомендациях ВОЗ (1993 г.) подчеркивается возрастающая роль ЦКР в эффективном ведении больных с различными формами ишемической болезни сердца (ИБС). При этом особое значение в ведении больных кардиологического профиля придается ЦКР.
Диспансерному наблюдению в ЦКР в первую очередь подлежат больные, перенесшие ОИМ, острый коронарный синдром (ОКС), операции на сердце и венечных артериях, включая больных, получивших инвазивные лечебные вмешательства.
Через 3-4 нед после начала ОИМ/ОКС или после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) больной по направлению участкового терапевта попадает под наблюдение ЦКР.
Задача ЦКР - выполнять программы комплексной медицинской реабилитации и вторичной профилактики в течение 12 мес после острых коронарных инцидентов (ОКИ).
Программы предусматривают:
1. Назначение и мониторинг комплексного медикаментозного лечения стратегически важными препаратами, доказавшими свою способность сокращать кардиоваску-лярную и общую летальность (статины, например, аторва-статин) антитромботические средства, в-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина).
2. Первичное и повторное обучение больного и его родственников в Школе для больных и их родственников.
3. Устранение модифицируемых факторов риска (в первую очередь - курения).
4. Назначение больному и его родственникам антиате-росклеротической диеты.
5. Выполнение программы реабилитационных физических тренировок умеренной интенсивности и обучение больного оптимальной физической активности в быту.
6. Оценку психологического статуса больного и психокоррекцию по показаниям.
7. Соблюдение плана обследования при динамическом наблюдении.
8. Решение вопросов оценки трудоспособности и рационального трудоустройства больного.
ЦКР является самостоятельным учреждением органов местного здравоохранения. Возможен вариант автономного функционирования ЦКР в составе районных и межрайонных кардиологических диспансеров.
ЦКР создаются в городах с населением 200 тыс. человек и более. Они должны располагаться в зоне спальных районов (т.е. быть в режиме шаговой доступности).
ЦКР должны быть оснащены соответствующим кардиологическим диагностическим оборудованием. Их отличительная особенность - наличие в распоряжении ЦКР компьютеризированных велотренажерных систем для одновременной тренировки 16 больных и более, соответственно ЦКР для этих целей должны иметь тренажерный зал площадью от 60 м2.
Руководителем ЦКР должен быть сертифицированный кардиолог-реабилитолог. Больных ИБС после острых коронарных инцидентов курируют кардиологи (или опытные терапевты после их переподготовки). Физические тренировки и другие методы физической реабилитации, в том числе обучение оптимальной двигательной активности, домашним безопасным тренировкам, выполняются под руководством специалистов ЛФК.
Больного нужно информировать о положительной динамике различных показателей организма при длительном наблюдении. Наиболее яркий эффект лечения и реабилитации - более гладкое, без негативных событий течение болезни и продолжительность жизни.
Занятия в школе ведут кардиологи, терапевты, специалисты ЛФК, психотерапевты, диетологи, специалисты по антикурению.
Основные штаты для ЦКР с пропускной способностью 1000 человек в год: руководитель - опытный кардиолог; врачи: кардиологи-реабилитологи - 8, психотерапевты -2, специалисты по ЛФК - 4, физиотерапевт - 2, массажист - 2.
По вопросам, не относящимся к кардиологической патологии, больные обслуживаются в своих поликлиниках.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ
Что дает больным ИБС высокого риска вышеперечисленный комплекс лечебных, реабилитационных и образовательных мероприятий?
У больных рано формируется положительное отношение к вопросам лечения, правильного поведения в быту и на работе. Это приводит к существенному росту приверженности больного к медикаментозным и немедикаментозным методам вторичной профилактики.
У больных, наблюдающихся в ЦКР, эффективнее, чем у больных, не наблюдающихся в ЦКР, восстанавливается физическая работоспособность, улучшаются качество жизни и психологический статус, чаще и быстрее достигаются целевые показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений, уровней липидов крови, глюкозы. Среди реабилитированных больных возврат к труду и сохранение хорошей трудоспособности на 2030% выше, чем у подобных больных без реабилитации. И самое главное, за 3 года в когорте реабилитированных больных общая смертность снижается на 20%, кардиова-скулярная - на 26%. Болезнь у них протекает достоверно благоприятнее (меньше больничных листов, госпитализаций, потребности в АКШ и в эндоваскулярных вмешательствах).
ПРОГРАММА ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК - ОСНОВА КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ
Среди многочисленных программ на третьем этапе реабилитации наиболее эффективным методом являются физические тренировки (ФТ) больных с умеренной по интенсивности тренирующей нагрузкой.
Диспансерному наблюдению в поликлиническом отделе ЦКР в первую очередь подлежат больные, перенесшие ОИМ, ОКС, операции на сердце и венечных артериях, включая больных, получивших инвазивные лечебные вмешательства (стентирование артерий, катетерную абляцию устьев легочных артерий и др.).
Поликлинический этап реабилитации продолжает и закрепляет эффекты реабилитации, достигнутые на первых двух этапах. Поэтому он называется поддерживающим этапом. Понятно, что он должен длиться всю оставшуюся жизнь пациента, сочетаясь с современными методами медикаментозной вторичной профилактики,
модификацией факторов риска, программой психологической помощи, трудовой экспертизой и рациональным трудоустройством, а также социальным консультированием и, при необходимости, социальной помощью.
Таким образом, в ближайшее время нам предстоит решить одну из сложных задач кардиореабилитации - впервые в стране создать эффективную модель диспансерного (поликлинического) этапа реабилитации для тяжелой когорты больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это особенно важно в связи с тем, что большая часть положительных эффектов кардиореабилитации обеспечивается именно на третьем этапе, осуществляемом в специализированных КРЦ.
В 1983 г. в методических рекомендациях «Реабилитация больных, перенесших ИМ, на диспансерно-поликли-ническом этапе» (1983), утвержденных Минздравом СССР, было четко прописана программа тренировок больных после ИМ.
МЕТОДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ
Рассмотрим методологические вопросы применения программ ФТ у больных после ОКС и операций на сердце и сосудах.
ФТ являются одним из наиболее важных методов реабилитации кардиологических больных. Как указывается в известном руководстве по кардиологии, из 26% снижения смертности под влиянием комплекса реабилитационных программ 20% снижения приходится на долю ФТ.
К подобной рекомендации мы пришли по результатам своего исследования, в котором 192 больных, перенесших ИМ, рандомизированно включались в контрольную группу (группа А, обычное наблюдение у врача), а 3 других группы больных тренировались на велотренажерах с тре-
нирующей нагрузкой, равной 50% от индивидуальной пороговой мощности, выявленной при велоэогометрии -пробе индивидуальной пороговой мощности нагрузки (группа В4), 75% (группа В5) и 90% (группа В6) (1о).
Занятия инструктор ЛФК под руководством кардиолога проводил в спортивном зале одной из школ. Длительность тренировок - 1 год. По результатам сравнительного анализа годичного наблюдения было установлено, что в группе А (контроль) существенных изменений в показателях физической работоспособности (ФРС) и максимального потребления кислорода не произошло. Зато во всех трех группах, где применялись велотренажерные тренировки, показатели вело- и спироэргометрии достоверно улучшились.
На рис. 1 видно, что толерантность к физической нагрузке возросла у больных с низким уровнем тренирующей нагрузки на 58% по сравнению с исходным уровнем у больных двух других групп - на 38 и 40% (разница между группами р>0,05).
Такая же закономерность наблюдалась и по приросту числа метаболических единиц (МЕ) по результатам спи-роэргометрии.
Прирост МЕ (т.е. максимального потребления кислорода) составил 31% при низкой тренирующей нагрузке и 17-18% при более высокой. Во время тренировок у больных группы В4 (50% тренирующая нагрузка) ни разу не приходилось отстранять больных от занятия, снимать электрокардиограмму или оказывать какую-либо помощь. В двух других группах с более высокой тренирующей нагрузкой подобные случаи, хотя и редко, все же наблюдались.
В заключение статьи указывалось, что в практической деятельности следует использовать 50-процентный уровень тренирующей нагрузки, поскольку он удобен, прост и безопасен. С того времени все работы по тренировкам
о а
О. X (В о
60
50
40
30
20
10
6 12
Продолжительность наблюдений (мес)
Рис. 1. Сравнение эффективности физических тренировок различной интенсивности у больных после острого инфаркта миокарда
Группа В4
Группа В 5 К
/^Группа В 6 Группа - контр.
Группа Группа Группа В4 - 50% В5 - 75% В6 - 90%
Группа А ^^^^^ й—-00*--'
0
больных ИМ в СССР и России выполнялись и выполняются именно по этой методике. Этот подход был подтвержден и в позднейших наших рекомендациях. К подобному заключению пришли и австралийские авторы, представившие серьезный материал по изучению сравнительной эффективности ФТ с применением тренирующих нагрузок высокой и низкой интенсивности. В проспективное исследование рандомизированно включали больных, перенесших ОИМ, через 3-4 нед от начала болезни. Среди 479 больных с трансмуральным ИМ (с наличием зубца Q) удалось отобрать 308 больных, соответствовавших критериям включения в исследование. Сравниваемые группы были идентичны по основным исходным параметрам.
Первое нагрузочное исследование на тредмиле выполняли через 3 нед от начала болезни, последующие - через 12 нед и 12 мес от начала ИМ. Собственно тренировки начинались через 1 мес от начала болезни и длились 8 нед. После получения информированного согласия от больных их рандомизировали в группы высокой и низкой интенсивности используемых тренировочных программ. К концу года удалось собрать полные сведения о динамике показателей физической работоспособности у 210 больных.
По их данным, тренировки высокой и низкой интенсивности привели к концу первого года наблюдения к одинаковым результатам по состоянию основных ге-модинамических параметров, включая и такой важный параметр ФРС, как двойное произведение. Авторы представили также данные клинических исходов при 12-месячном наблюдении. Статистически достоверные различия между группами также отсутствовали. Таким образом, ранние (через 4 нед от начала ИМ) ФТ в течение 8 нед привели к одинаковым результатам при двух разных методах физической реабилитации: к одинаковому повышению показателей ФРС, одинаковым сдвигам гемодинамики, одинаковым результатам ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, одинаковым клиническим эффектам (по результатам изучения основных конечных точек исследования).
Рассматриваемые исследования, рекомендующие низкие нагрузки, позволяют включать в тренировочные группы более тяжелых по функциональным возможностям кардиальных больных, больных с некоторыми сопутствующими заболеваниями, которые ранее считались противопоказаниями для тренировок. ФТ с низким уровнем тренирующей нагрузки делают эти процедуры экономически более доступными, потому что они могут выполняться на более дешевых и простых тренажерах, с меньшим числом персонала. А. GobLe утверждал, что к легким тренировочным программам можно допускать кардиальных больных без предшествующей ЭКГ-пробы с нагрузкой. Следует сказать, что мы согласны со всеми утверждениями профессора A. GobLe, кроме последнего.
После 2000 г. в международных рекомендациях (США, европейских) появились указания использовать для тренировок низкие или умеренные (Low or moderate) нагрузки в программах тренировок больных ИБС, в том числе после ОКС и АКШ. Это нашло отражение, в частности, в послед-
ней версии американских рекомендаций (ACEF/AHA/ACP/ AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline..., 2012) по диагностике и лечению больных стабильной стенокардией, изданных 7 ведущими кардиологическими, кардиохирургическими и торакальным хирургическим обществами. В этих рекомендациях в разделе «Физическая активность» утверждается: «Врачи должны убеждать всех своих пациентов заниматься умеренной физической активностью, по крайней мере 5, желательно 7 дней в неделю для повышения повседневной активности с целью улучшения кардиопуль-мональной работоспособности и выхода их из числа больных с низкой ФРС, малоподвижных и с высоким риском» (класс I, уровень В). После 2000 г. в международных рекомендациях по кардиореабилитации кардиальных и кардиохирургических больных (после ОКС, АКШ и т. д.) рекомендуются программы ФТ с низкой или умеренной тренирующей нагрузкой (класс I, уровень В).
Обычная поликлиника с диспансерным отделением не в состоянии справиться с целой серией специальных программ, требующих подготовленных специалистов (врачей, инструкторов и методистов ЛФК, психологов и психотерапевтов, преподавателей для Школ для больного.). Обычные врачи не имеют специальной подготовки по указанным и другим необозначенным здесь вопросам кардиореабилитации.
Как известно, в поликлиниках нет соответствующих помещений и залов для ЛФК и групповых физических тренировок, нет учебных комнат для Школ для больных и их родственников, помещений для психотерапии и релаксации и др. Их необходимо создать в пределах существующих структур, если такая возможность существует, или создавать заново. При этом можно планировать не очень большие по объему помещения для ФТ, но технологично обладающие небольшой пропускной способностью.
Системы компьютеризированных тренажеров (СКТ) (рис. 2) обладают способностью стать высокотехнологичным методом, обеспечивающим не только высокую пропускную способность для программ тренировок (в 5-6 раз большую по сравнению с эффективностью существующей системы), но и значительно повышают качество оказываемой помощи, обеспечивают хорошие эргономические условия труда персонала. Благодаря этим качествам значительно сокращается время для подготовки больного к тренировке и, следовательно, увеличивается количество охватываемых тренировочным процессом больных.
В России пока нет опыта интенсивного использования тренировочных программ (несколько раз за одну смену, как это происходит в хорошо функционирующих реабилитационных центрах за рубежом, где тренировки проводятся в 2 смены каждые 1,5 ч). Одновременно в них тренируются до 100 человек за одно занятие.
Совершенно ясно, что такая пропускная способность может быть обеспечена при новых высокотехнологических возможностях, предоставляемых с помощью СКТ. Подобные системы или комплексы имеют целый ряд достоинств. В их состав входит до 16 стандартных тренажеров, объединенных в единую сеть с пультом управле-
ния и монитором. За процессом тренировок 16 больных наблюдает 1 человек. При наличии полного комплекта тренажеров вполне возможно за одну смену выполнить тренировочную сессию с 16 больными 5 раз в смену, т.е. пропустить 80 больных. Для России это очень хороший показатель производительности труда, позволяющий тренировать 400 человек в неделю, или 1600 в месяц. Среднее реабилитационное учреждение за год (220 рабочих дней) может выполнять 21 600 тренировочных занятий. Если больные будут тренироваться по 3 мес (т.е. по 36 занятий), полный курс физической реабилитации могут пройти 500 больных, перенесших ОКС или операцию на сердце.
В одном из первых метаанализов, посвященных эффективности кардиореабилитации (O'Connor G.T. et aL., 1989), был приведен анализ результатов реабилитации больных, перенесших ИМ, с помощью физических тренировок. В метаанализе представлены данные 4554 больных, включенных в 22 рандомизированных исследования. Установлено, что при наблюдении в течение 3 лет по сравнению с контрольной группой у тренировавшихся больных общая смертность (от всех причин) достоверно сократилась на 20%, сердечно-сосудистая смертность -на 23%, фатальные повторные ИМ - на 25%. Особенно впечатляют сведения о внезапной смерти за 1 год -их риск снизился на 37%.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Аронов Давид Меерович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории кардиологической реабилитации ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, президент Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики Е-тай: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца (руководство для врачей). М.: «Медицина», 1998. 287 с.
2. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Барбараш О.Л. и соавт.; Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика // Са^'оСоматика. 2014. Приложение к № 1. С. 41.
3. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Барбараш О.Л. и соавт.; Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика // Российский кардиологический журнал. 2015. № 1. С. 6-52
