Основные виды антиоксидантной терапии патоспермии Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

Клиническая медицина

УДК 616.69-008.6

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ ПАТОСПЕРМИИ

© 2018 Н.Г. Кульченко ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва

У мужчин, с установленным диагнозом бесплодие, в 30-80 % случаев патоспермия возникает вследствие повреждающего действия свободных радикалов на сперматозоиды, т.е. из-за оксидативного стресса. Оксида-тивный стресс - это химическое внутриклеточное состояние, которое отражает дисбаланс между образованием активных форм кислорода (свободные радикалы и пероксиды) и способностью клетки инактивировать их с помощью антиоксидантной системы (глутатион, аскорбиновая кислота, токоферол, карнитин, пентоксифиллин и т.д.). Антиоксидантные препараты широко доступны и недороги по сравнению с другими методами лечения бесплодия, и многие специалисты используют их для улучшения фертильности спермы. В статье представлены основные виды антиоксидантной терапии у мужчин с бесплодием.

Ключевые слова: мужское бесплодие, патоспермия, ферментативные и не ферментативные антиоксиданты, оксидативный стресс.

Бесплодие в браке - одна из наиболее важных и сложных медицинских, социальных и экономических проблем современного человеческого общества [28]. По данным Всемирной организации здравоохранения, бесплодие зачастую воспринимается как преимущественно женское заболевание, даже, несмотря на то, что мужское бесплодие распространено в той же мере, а половина бесплодных пар не могут родить ребенка именно по причине бесплодия мужчины [1, 3, 5, 7].

В развитых странах у каждого двадцатого мужчины выявляется нарушение фертильности спермы [23]. Динамика показателей распространенности бесплодия среди российских мужчин носит неустойчивый характер, сами показатели ниже, чем в женской популяции в 3,9-5,4 раза, и в 2014 г. по сравнению с 2011 г. отмечено их снижение. Это свидетельствует о существенном недоучете бесплодия среди мужчин [3]. Некоторые авторы объясняют это тем, что мужское бесплодие тяжело поддается коррекции [11, 28]. В клиниках, специализирующихся на экстракорпоральном оплодотворении, парам часто предлагается использование донорской спермы [3].

У мужчин, с установленным диагнозом бесплодие, в 30-80 % случаев патоспермия возникает вследствие повреждающего действия свободных радикалов на сперматозоиды, т.е. из-за оксидативного стресса [23]. Статистические данные из США свидетельствуют о том, что оксидативный стресс является одной из основных причин мужского бесплодия, то есть у 3040 % бесплодных мужчин имеют повышенный уровень активных форм кислорода в семенной плазме [11].

Оксидативный стресс - это химическое внутриклеточное состояние, которое отражает дисбаланс между образованием активных форм кислорода (свободные радикалы и перокси-

ды) и способностью клетки инактивировать с помощью антиоксидантной системы (глутати-он, супероксиддисмутаза, токоферол и т.д.) [14, 21]. В норме прооксиданты и антиоксиданты сперматозоидов находятся в равновесии [11].

Причинами оксидативного стресса у мужчин могут быть [1, 10, 21]:

- метаболические нарушения,

- воспалительные процессы (простатит, эпидидимит, инфекции, передаваемые половым путем, и т.д.), приводящие к активации лейкоцитов,

- стресс,

- интоксикации (алкоголь, курение, пестициды, нитраты, бисфенол и т.д.),

- радиационное и электромагнитное излучение,

- варикоцеле.

Наиболее опасным моментом оксидативного стресса является повышенное образование активных форм кислорода, что приводит к последовательным изменениям в сперматозоиде:

1. Перекисное окисление мембраны сперматозоида - окислительная дегратация липидов и нарушение их гидрофобного слоя плазмолеммы. И, как следствие, изменение «текучести» мембраны, образование «мега» пор, изменение ионной проницаемости мембраны (№+, К+, Са+,Н+) [10, 15].

2. Фрагментация ДНК - одно- и / или двухцепочечные разрывы ДНК, из-за нарушения замены гистонов на протамины, приводящее к нарушению конденсации генетического материала [6, 17].

3. Прогрессирование апоптоза (Айкеп, Дружинина) - запрограммированной смерти клетки [2]. Активные формы кислорода воздействуют на внутреннюю и наружную мембраны митохондрий, вызывают высвобождение цитохрома С в цитоплазму, который активирует факторы апоптоза (каспазы 3 и 9). Сперматозоиды, имеющие дефекты антиоксидантной защиты, наиболее чувствительны к воздействиям, вызывающим их запрограммированную гибель [9].

Для коррекции патоспермии при окислительном стрессе первым шагом необходимо учитывать и устранять причины дисбаланса оксидативной системы, приводящие к инфертильно-сти: коррекция питания, образа жизни, устранение вредных привычек, хирургическое лечение [19]. Большинство специалистов в терапии мужского бесплодия (идиопатического, в том числе) и с целью подготовки к вспомогательным репродуктивным технологиям (ЭКО, ИКСИ) активно используют антиоксидантные препараты. Антиоксиданты широко доступны и недороги по сравнению с другими методами лечения бесплодия, и многие урологи используют их для улучшения фертильности спермы [23]. В таблице 1 представлены основные виды антиоксидантов, применяемых в клинической практике.

Таблица 1 демонстрирует, что «точка воздействия» антиоксидантов разная, но механизм действия заключается в том, что они встраиваются цепь химических реакций окисления, снижая и останавливая образование активных форм кислорода.

Глутатионредуктаза и глутатионпероксидаза - ферментативные антиоксиданты. Глу-татионпероксидаза катализирует восстановление перекисей липидов в соответствующие спирты и восстановление пероксида водорода до воды с помощью глутатиона [11]. Глутати-онпероксидаза является по своей структуре металлоферментом. Для ее выработки необходим микроэлемент селен. Глутатионредуктаза - фермент, класса оксидоредуктаз, катализирующий восстановление окисленного глутатиона [11]. Глутатионредуктаза часто рассматривается в ассоциации с глутатионпероксидазой, поскольку активность последней в значительной

степени зависит от содержания восстановленного глутатиона [28]. Совместное действие этих ферментов направлено на обезвреживание липидных перекисей (обрывая цепное перекисное окисление липидов), и защиту сперматозоидов от перекиси водорода и органических перекисей в яичках и их придатках [21]. Активность глутатионредуктазы снижается при патоспер-мии, что является маркером оксидативного стресса у мужчин с бесплодием [13].

Лабораторные исследования Mora-Esteves C. и Shin D. показали, что глутатионредуктаза и глутатионпероксидаза поддерживают стабильность мембран сперматозоидов, что благоприятно влияет на подвижность сперматозоидов [21].

А, Walczak-Jedrzejowska R., Wolski J.K., Slowikowska-Hilczer J. заметили, что дефицит глютатиона приводит к нестабильности шейки сперматозоидов, что приводит к нарушению их подвижности [28].

Таблица 1

Механизмы действия и влияние различных антиоксидантов, используемых в клинической практике [6, 11]

Антиоксиданты Механизм действия Эффект

Ферментативные Глутатион редуктаза/ глутатион пероксидаза Обезвреживают липидные перекиси и поглощают свободные радикалы Предотвращают перекисное окисление липидов мембраны сперматозоидов. Защищают половые клетки от токсического воздействия Н2О2 и органических перекисей

Супероксид дисмутаза Нейтрализует анионы супероксида Защищает клетки от супероксид-анионов, что позволяет сохранить жизнеспособность сперматозоидов

Каталазы Расщепляют Н2О2 до Н2О и О2 Предотвращают перекисное окисление липидов

Не ферментативные Витамин Е Нейтрализует свободные радикалы Предотвращает перекисное окисление липидов и улучшает активность других антиоксидан-тов

Витамин С Нейтрализует свободные радикалы Предотвращает перекисное окисление липидов

Карнитины Нейтрализуют свободные радикалы и выступают в качестве источника энергии Защищают мембрану и ДНК сперматозоидов от повреждения

Каратиноиды Нейтрализуют метаболиты кислорода Предотвращают перекисное окисление липидов

Цистеины Стимулируют синтез глута-тиона Предотвращают перекисное окисление липидов

Пентоксифиллины Предотвращает распад цАМФ и подавляет синтез факторов воспаления Предотвращает перекисное окисление липидов

Цистеин - заменимая аминокислота. Один из самых мощных антиоксидантов, при этом его антиоксидантное действие усиливается при одновременном приеме витамина С и селена [16]. Цистеин является предшественником глутатиона [11]. Ученые обращают внимание на двойной механизм действия цистеина: увеличение количества восстановителя и освобожде-

ние сперматозоидов свободных радикалов, тем самым улучшая подвижность сперматозоидов [16, 21].

Супероксиддисмутазы и каталазы образуют антиоксидантную пару, которая борется со свободными радикалами кислорода, не давая им возможности запустить процессы цепного окисления [11, 22]. Супероксиддисмутаза (СОД) - фермент, катализирующий дисмутацию токсичного супероксидного радикала, вырабатывающегося при окислительных энергетических процессах, в перекись водорода и молекулярный кислород [21]. Супероксиддисмутаза человека содержит цинк и медь. СОД и каталаза образуют антиоксидантную пару, которая предотвращает запуск процессов цепного окисления под действием свободных радикалов. СОД защищает сперматозоиды от супероксид-анионов за счет активизации превращения супероксида в кислород и Н2О2, тем самым предотвращая повреждение полиненасыщенных жирных кислот плазмолеммы сперматозоида, стабилизируя текучесть мембраны и восстанавливая подвижность половых клеток. [11]. С другой стороны, каталаза катализирует разложение перекиси водорода до воды и молекулярного кислорода [21]. Таким образом, супе-роксиддисмутазы и каталазы обеспечивают устранение активных форм кислорода, тем самым защищая сперматозоиды от повреждения и гибели.

В клинической практике для лечения бесплодия активно используются препараты цинка. Цинк является важным микроэлементом для нормального функционирования мужской репродуктивной системы. Так, например, Hadwan M.H., Almashhedy L.A., Alsalman A.R. изучали влияние цинка на количественные и качественные характеристики спермы у мужчин (n = 60) с оксидативным стрессом и бесплодием [14]. Пациенты в течение трех месяцев принимали 220 мг сульфата цинка, после чего оценивались качественные параметры эякулята и соотношение СОД и каталазы. Ученые зафиксировали, что при астенозооспермии уровень СОД и каталаз ниже, чем у здоровых пациентов (р = 0,0001). Авторы сделали вывод, что цинк способствует восстановлению активности СОД и каталазы практически до нормальных значений, улучшению подвижности сперматозоидов на 36 % и увеличению морфологически нормальных форм сперматозоидов на 15,3 % у пациентов с патоспермией [14].

Витамин Е (а-токоферол) - является универсальным протектором клеточных мембран от свободных радикалов. Токоферол, будучи жирорастворимым не ферментативным антиок-сидантом, связывается с фосфолипидами плазмолеммы и препятствует контакту кислорода с полиненасыщенными липидами мембран [11]. Это защищает мембраны и сперматозоиды от их перекисной деструкции. Антиоксидантные свойства токоферола обусловлены также способностью витамина Е проникать внутрь клетки, в кариоплазму и непосредственно взаимодействовать со свободными радикалами (О2, НО, НО2), свободными радикалами ненасыщенных жирных кислот (RO, RO2) и перекисями жирных кислот [18]. Токоферол является не только антиоксидантом, но и антигипоксантом, что объясняется его способностью стабилизировать мембрану митхондрий и экономить потребление кислорода клетками. Вследствие мембраностабилизирующего эффекта витамина Е в митохондриях увеличивается сопряженность окислительного фософрилирования, образования АТФ и кретинфосфата [18]. Yao D. и Mills J.N отмечали, что уровень витамина Е в крови положительно коррелирует подвижность сперматозоидов (р < 0,001) [27]. Кроме того, токоферол повышает активность других окислителей: каротина, убихинона, витамина С [21]. Таким образом, витамин Е помогает сохранить подвижность сперматозоидов и их нормальную морфологию.

Витамин С (аскорбиновая кислота) является еще одним важным не ферментативным антиоксидантом, который встраивается в цепь химических реакций окисления. Антиокси-

дантное действие аскорбиновой кислоты заключается в том, что она способна легко отдавать атомы водорода, тем самым нейтрализуя активные формы кислорода до воды, а супероксидный радикал до перекиси водорода [11, 24]. Также витамин С выполняет биологические функции восстановителя и кофермента некоторых метаболических процессов [18]. Концентрация витамина С в семенной плазме примерно в 10 раз выше, чем в сыворотке крови [28]. По данным Zalata A. et all. витамин С играет значительную роль в борьбе с оксидативным стрессом в семенной жидкости и снижает уровень активных форм кислорода на 65 % [24]. Не являясь жирорастворимым витамином, аскорбиновая кислота связывает О2 и Н2О2 во внеклеточной жидкости, тем самым защищая жизнеспособность сперматозоидов и их по-движность[18]. Именно поэтому витамин С практически не воздействует на токсические формы кислорода в клеточной мембране, имеющей липидную природу, и, следовательно, практически не оказывает антиоксидантного влияния внутри клетки [28].

В своем исследовании Zareba P., Colaci D.S., Afeiche M. отметили, что существует нелинейная зависимость между потреблением витамина С и концентрацией спермы [25].

Снижение уровня витамина C и повышенный уровень активных форм кислорода были найдены в семенной плазме мужчин с астенозооспермией [28]. Но были отмечены дозозави-симые улучшения подвижности сперматозоидов, что связано с употреблением витамина С, особенно у курильщиков [28].

Карнитин - это растворимый в воде антиоксидант, который обычно поступает в организм из пищевых источников. Карнитины стимулируют выработку митохондриями энергии [8]. По данным Agarwal A. et all. канитины защищают сперматозоиды от инуцированного активными формами кислорода апоптоза за счет предотвращения выделения ферментов группы каспаз из митохондрий [11]. Mongioi L. et all считают, что карнитин является важным ко-фактором для транспорта длинноцепочечных жирных кислот в митохондриаль-ный матрикс, где происходит основной окислительный процесс [20]. Многие ученые отмечали высокую концентрацию карнитина в ткани придатка яичка и в семенной плазме, поэтому у мужчин карнитин играет важную роль в энергетическом метаболизме и в созревании сперматозоидов, улучшая подвижность сперматозоидов [8, 12, 20]. Также карнитин защищает ДНК и мембраны от окислительного повреждения, поддерживает жизнеспособность сперматозоидов [11].

Российские исследователи отметили, что после терапии L-карнитином более 3 месяцев отмечается более чем в 1,5 раза увеличение общей и прогрессивной подвижности сперматозоидов, концентрации сперматозоидов, повышается более чем в 1,5 раза количество морфологически нормальных форм сперматозоидов [8]. Авторы сделали заключение, что терапия L-карнитином приводит к нормализации процессов свободнорадикального окисления в эякуляте, стойкому улучшению качественных и количественных показателей спермограммы у мужчин в инфертильном браке [8].

Группа итальянских ученых провели сравнительное плацебо-контролируемое двойное слепое рандомизированное исследование применения монотерапии L-карнитином (3 г/сут), ацетил^-карнитином (3 г/сут) и комбинации этих препаратов (L-карнитин (2 г/сут) + ацетил-L-карнитин (1 г/сут) [12]. На небольшой группе пациентов (n = 60) авторы в течение 6 месяцев оценивали подвижность сперматозоидов и общую способность эякулята к связыванию свободных радикалов кислорода. Результаты: у пациентов с астенозооспермией наблюдалось улучшение подвижности сперматозоидов (общей и прогрессивной подвижности): получавших терапию в виде монотерапии L-карнитином на 20 % и 33 %, ацетил-Ь-карнитином

на 41 % и 56 %, комбинация препаратов L-карнитин + ацетил-Ь-карнитин на 34 % и 68 % соответственно (р < 0,001 по сравнению с плацебо). Причем, уменьшение количества активных форм кислорода положительно коррелировала с улучшением подвижности сперматозоидов по сравнению с плацебо (р < 0,001). Однако авторы не зарегистрировали достоверной разницы между группами пациентов, получавших моно- или комбинированную терапию [12].

Каротиноиды - не ферментативные, жирорастворимые антиоксиданты. Каротиноиды принято считать одними из наиболее мощных улавливателей синглетного кислорода. Хотя каротиноиды присутствуют во многих традиционных продуктах питания, наиболее богатыми источниками для человека служат ярко окрашенные овощи, фрукты и соки, причем желто-оранжевые овощи и фрукты обеспечивают основную часть поступления в- и а-каротина [25]. Каротиноиды имеют короткий период полураспада, но они эффективно нейтрализуют син-глетный молекулярный кислород [11]. Наиболее широко известным каротиноид, который используется в андрологической практике - это ликопин. Ликопин - самый мощный каротиноид, который предотвращает перекисное окисление в семенной плазме [18]. По мнению зарубежных исследователей: недостаток каротиноидов в рационе питания может привести к снижению подвижности сперматозоидов [25, 28].

Пентоксифиллин - не ферментативный антиоксидант, действует как конкурентный ингибитор фосфодиэстеразы и предотвращает распад внутриклеточного циклического адено-зинмонофосфата (цАМФ) [11]. Он также подавляет синтез фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) и лейкотриенов и, как следствие, уменьшается уровень воспаления [26].

Safarinejad М^. провел рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с целью определения безопасности и эффективности пентоксифиллина (800 мг/сут) в течение 24 недель у мужчин с идиопатическим бесплодием (п = 254) [22]. Кроме стандартных параметров спермы, автор оценивал уровень половых гормонов (тестостерон, ФСГ, ЛГ, активность каталазы и супероксиддисмутазы). Результаты исследования продемонстрировали значительное увеличение концентрации сперматозоидов (среднее значение, 26,4 ± 4,6 х 106/мл и 16,2 ± 3,4 х 106/мл), подвижности сперматозоидов (среднее значение, 35,8 ± 4,2 % против 26,4 ± 2,4 %), и количества сперматозоидов с нормальной морфологией (среднее значение, 25,4 ± 4,3 % против 17,4 ± 4,2 %) по сравнению с исходным уровнем на фоне терапии пентоксифиллином (р = 0,001).

Однако современные исследователи отмечают, что для коррекции патоспермии пен-токсифиллин лучше использовать в дозировке 1200 мг/сут на протяжении трех месяцев [4, 26]. Российские авторы отмечают, что показатели спермограммы после приема пентокси-филлина улучшаются на 25-30 %, и, в 24,4 % случаев удается достичь беременности супруги

[4].

В литературе достаточно часто упоминается группа веществ - альтернативных анти-оксидантов, которые так же способствуют купированию оксидативного стресса при нарушении фертильности спермы, таких как: альфа-липоевая кислота, биотин, коэнзим Qlo, фо-лиевая кислота, магний, полиненасыщенные жирные кислоты (омега 3), селен, витами Д, та-урин [11, 15, 19]. К сожалению, по использованию вышеперечисленных препаратов отсутствуют рандомизированные исследования. Поэтому эти антиоксиданты используют как вспомогательные вещества в комплексной терапии бесплодия.

Таким образом, оксидативный стресс - это полиэтиологический процесс в макросистеме организма мужчины, протекающий на клеточном и молекулярном уровне, выраженность которого усиливается с возрастом. Окислительный стресс может возникать как вследствие выра-

ботки избыточного количества активных форм кислорода, так и из-за нарушения механизмов антиоксидантной защиты [27]. Основными патофизиологическими мишенями оксидативного стресса становятся высокоспециализированные половые клетки - сперматозоиды, повреждение которых приводит к патоспермии [11]. Часто оксидативный стресс скрывается под маской основного заболевания, и поэтому стандартная терапия без параллельной коррекции оксида-тиного стресса не всегда оправдывает ожиданий у пациентов данной категории.

Выводы: в условиях сохранения низкого уровня рождаемости, проблемы охраны репродуктивного здоровья в России приобретают высокую медико-социальную значимость. Во-первых, в настоящее время отсутствуют государственные программы по охране мужского репродуктивного здоровья. Во-вторых, не хватает правильно организованных структур оказания андрологической помощи. В-третьих, отсутствуют единые стандарты по лечению мужского бесплодия. В-четвертых, современные алгоритмы лечения мужского бесплодия редко включают монотерапию, как правило, в современные схемы лечения входит комбинированная медикаментозная терапия препаратами разных фармакологических групп, что вызывает ряд дискуссий в подборе схем лечения. Важно учитывать патогенез заболевания при включении в схему лечения того или иного препарата.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Асхаков М.С., Чеботарев В.В., Чеботарева Н.В., Лайпанов И.М. Нарушение фертильности и репродуктивной функции у больных с осложненными формами воспалительных заболеваний мочеполовой системы // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2015. - Т. 10. - № 4. - С. 380-384.

2 Дружинина Н.К., Кульченко Н.Г. Роль апоптоза в формировании патоспермии // Научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 55-летию медицинского факультета РУДН: материалы конференции. - М.: Российский университет дружбы народов, 2016. - С. 25.

3 Землянова Е.В. Потери потенциальных рождений в России из-за проблем, связанных со здоровьем // Социальные аспекты здоровья населения. - 2016. - № 2 (48). - С. 4.

4 Каприн А.Д., Костин А.А., Кульченко Н.Г., Фомин Д.К., Алиев А.Р.О. Диагностика идиопатического бесплодия. Что нового? // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. -2014. - № 2. - С. 3.

5 Костин А.А., Кульченко Н.Г., Алиев А.Р. Применение динамической орхисцинтиграфии в диагностике и лечении идиопатического мужского бесплодия // Андрология и гентильная хирургия. - 2012. - № 4. - С. 29-32.

6 Ломтева С.В., Савикина К.Г., Шестель А.Н. и др. Окислительный стресс и мужская репродуктивная система // Валеология. - 2015. - № 1. - С. 59-67.

7 Мангутов Ф.Ш., Каприн А.Д., Костин А.А. и др. Наш взгляд на стимуляцию сперматогенеза у пациентов, пролеченных по поводу онкологических заболеваний // Исследования и практика в медицине. - 2015. - S1. -С. 60.

8 Новиков А.И., Фесенко В.Н., Кореньков Д.Г. и др. Новый взгляд на коррекцию оксидативного стресса в семенной плазме у мужчин с патоспермией в инфертильном браке // Вопросы урологии и андрологии. - 2016. -№ 4 (3). - С. 11-17.

9 Aitken R.J., Baker M.A. Causes and consequences of apoptosis in spermatozoa; contributions to infertility and impacts on development // Int. J. Dev. Biol. 2013;57:265-272.

10 Aitken R.J., Baker M.A., De Iuliis G.N., Nixon B. New insights into sperm physiology and pathology // Handb. Exp. Pharmacol. - 2010;(198):99-115.

11 Agarwal A., Virk G., Ong C., du Plessis S. S. Effect of oxidative stress on male reproduction // The World Journal of Men's Health. - 2014;32:1-17.

12 Balercia G., Regoli F., Armeni T., Koverech A., Mantero F., Boscaro M. Placebocontrolled doubleblind randomized trial on the use of L-carnitine, L-acetyl-carnitine, or combined L-carnitine and L-acetyl-carnitine in men with idiopathic asthenozoospermia // Fertility and sterility. - 2005;84(3):662671.

13 Crisol L., Matorras R., Aspichueta F., Expósito A., Hernández M.L., Ruiz-Larrea M.B., Mendoza R., Ruiz-Sanz J.I. Glutathione peroxidase activity in seminal plasma and its relationship to classical sperm parameters and in vitro fer-tilization-intracytoplasmic sperm injection outcome // Fertil Steril. 2012;97(4):852-857.

14 Hadwan M.H., Almashhedy L.A., Alsalman A.R. Oral Zinc Supplementation Restores Superoxide Radical Scavengers to Normal Levels in Spermatozoa of Iraqi Asthenospermic Patients // Int. J. Vitam. Nutr. Res. - 2015;85(3-4):165-73.

15 Giacone F., Condorelli R. A., Mongioil.M. In vitro effects of zinc, D-aspartic acid, and coenzyme-Q10 on sperm function // Endocrine. - 2017;56(2):408-415.

16 Gharagozloo P., Aitken R.J. The role of sperm oxidative stress in male infertility and the significance of oral antioxidant therapy // Hum. Reprod. - 2011;26:1628-1640.

17 González-Marín C., Gosálvez J., Roy R. Types, causes, detection and repair of DNA fragmentation in animal and human sperm cells // Int. J. Mol. Sci. - 2012;13:14026-14052.

18 Lampiao F. Free radicals generation in an in vitro fertilization setting and how to minimize them // World J. Obstet. Gynecol. 2012;1:29-34.

19 Lombardo F., Sansone A., Romanelli F., Paoli D., Gandini L., Lenzi A. The role of antioxidant therapy in the treatment of male infertility: an overview // Asian J. Androl. - 2011;13:690-697.

20 Mongioi L., Calogero A.E., Vicari E., Condorelli R.A., Russo G.I., Privitera S., Morqia G., La Vignera S. The role of carnitine in male infertility // Andrology. 2016;4(5):800-807.

21 Mora-Esteves C, Shin D. Nutrient supplementation: improving male fertility fourfold. Semin Reprod Med. 2013;31:293-300.

22 Safarinejad M.R. Effect of pentoxifylline on semen parameters, reproductive hormones, and seminal plasma antiox-idant capacity in men with idiopathic infertility: a randomized double-blind placebo-controlled study // International urology and nefhrology. - 2011;43(2): 315-328.

23 Showell M.G., Mackenzie-Proctor R., Brown J. Antioxidants for male subfertility // Cochrone database of systematic riviews. - 2014;12:CD007411

24 Zalata A.; Elhanbly S.; Abdalla H., Serria M.S., Aziz A., El-Dakrooy S.A., El-Bakary A.A. In vitro study of cyper-methrin on human spermatozoa and the possible protective role of vitamins C and E // Andrologia. -2014;46(10):1141-1147.

25 Zareba P; Colaci D S.; AfeicheM.Semen quality in relation to antioxidant intake in a healthy male population // Fertility and Sterility - 2013;100(6):1572-1579.

26 Zini A., Al-Hathal N. Antioxidant therapy in male infertility: fact or fiction? Asian J Androl. 2011;13:374-381.

27 Yao D., Mills J.N. Male infertility: lifestyle factors and holistic, complementary, and alternative therapies // Asian J. Androl. 2016;18(3):410-418.

28 Walczak-Jedrzejowska R., Wolski J.K., Slowikowska-Hilczer J. The role of oxidative stress and antioxidants in male fertility // Cent European J Urol. - 2013;66(1):60-67.

Рукопись получена: 13 декабря 2017 г. Принята к публикации: 19 декабря 2017 г.