CC BY
72
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения»
18.04.2013 г.
Г.С. Шестаков
Основные проблемы совершенствования управления деятельностью станций скорой медицинской помощи в современных условиях
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва G.S. Shestakov
Challenges in improving management of emergency units in modern context
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Резюме. Деятельность станций и отделений скорой медицинской помощи в России отличается от аналогичных медицинских организаций за рубежом выполнением обращений заболевших «на дому», что является причиной высокой обращаемости.
Принципиальное отличие функционирования станций и отделений скорой медицинской помощи заключается в том, что бригады скорой помощи при выполнении вызовов перемещаются по территории района обслуживания, в то время как любые другие медицинские организации осуществляют свою деятельность в стенах учреждения. При этом районы обслуживания различных станций и отделений скорой медицинской помощи отличаются уровнем обращаемости, состоянием дорог и их протяженностью, удаленностью баз госпитализации, наличием средств связи и другими факторами. В этой связи показатели деятельности медицинских организаций не могут применяться для оценки деятельности станций и отделений скорой медицинской помощи, а различные характеристики районов обслуживания не позволяют осуществлять сравнительную оценку различных станций скорой медицинской помощи.
В настоящее время каждая станция скорой медицинской помощи применяет свои показатели оценки деятельности подстанций, бригад и медицинского персонала. На некоторых станциях насчитывается более 130 показателей. Тем не менее, существующие показатели не позволяют определять оптимально необходимое число бригад, качество управления бригадами и осуществлять дифференцированную оплату труда медицинского персонала.
В статье приводится методика определения среднесуточного объёма работы выполняемого станцией, подстанцией, бригадой скорой медицинской помощи и медицинским персоналом, что позволяет определять оптимально необходимое число бригад для своевременного выполнения поступающих вызовов, их распределение по территории, оценивать качество управления бригадами и осуществлять дифференцированную оплату труда персонала в зависимости от объема выполняемой работы
Ключевые слова. Станция скорой медицинской помощи; оценка деятельности; оптимальное число бригад; дифференцированная оплата труда.
Summary. Emergency departments and units in Russia differ from similar heath care facilities abroad in that they handle house calls which results in high utilization of the service.
The major difference between emergency departments and units and other health care facilities is that they move around the catchment area handling emergency calls while other health care facilities provide services indoors. Catchment areas of emergency departments and units differ in their utilization rates, quality and mileage of roads, distance to the referral facility for hospitalization, availability of communication tools, and other factors. Therefore, performance indicators applicable to health care facilities cannot be applied to emergency units or departments; while differences between catchment areas make it impossible to conduct comparative performance evaluation of different emergency units.
Currently each emergency unit has its own indicators to evaluate performance of its subunits, teams and staff. Some units use as much as 130 performance indicators. However, current indicators fail to estimate the correct number of teams needed, to assess quality of teams’ management and ensure differential remuneration of medical staff.
The article presents methods for estimating average daily work-load of a unit, subunit, emergency team and medical staff to ensure determination of the optimal number of teams to timely hands all emergency calls, territorial distribution of teams, quality management of teams and differential remuneration based on amount of services provided.
Keywords: emergency unit; performance evaluation; optimal number of emergency teams; differential remuneration.
Реформам, проводимым в системе управления здравоохранением и возникшим в этой связи проблемам, посвящена основная часть исследований в медико-социальной сфере. Объектами изучения являются как региональные системы здравоохранения, так и лечебнопрофилактические учреждения, работающие в новых условиях. Традиционно объектами изучения являются больничные и амбулаторно-поликлинические учреждения, так как они составляют основу системы здравоохранения. Именно исследованиям работы этих учреждений в новых условиях посвящена подавляющая часть работ [4, 6].
Несмотря на то, что в стране насчитывается более трех тысяч станций и отделений скорой медицинской помощи, практически отсутствуют исследования направленные на изучение и совершенствование деятельности этих медицинских учреждений в новых условиях хозяйствования и финансирования.
На протяжении последнего десятилетия Минздравом России предпринимались определенные усилия по выработке концепции совершенствования деятельности станций скорой медицинской помощи, как основной составляющей в системе экстренной медицинской помощи внезапно заболевшим и пострадавшим на догоспитальном этапе [8].
В 2004 году вышел приказ Минзравсоцразвития России № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи», который не внес существенных изменений в регламент деятельности станций скорой медицинской помощи и фактически повторил положения приказа Минздрава Российской Федерации от 26.03.1999 г. №100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации».
В 2005 году Минзравсоцразвития России определил требования к оснащению бригад скорой медицинской помощи различного типа диагностическим и лечебным оборудованием (приказ № 752 от 01.12. 2005 г «Об оснащении санитарного автотранспорта»).
Коллегия Минздрава России в 2002 году констатировала, что «существующие формы государственной отчетности не отражают реальной потребности и обеспеченности населения этим видом медицинской помощи» так как не учитываются особенности региона. Среди задач определенных коллегией предлагалось обеспечить выравнивание условий оказания
скорой медицинской помощи и равную доступность с учетом сложившейся в регионах страны социальной инфраструктуры, характера расселения и других особенностей территорий.
В 2010 году Коллегия Минздравсоцразвития России, посвящённая модернизации скорой медицинской помощи в Российской федерации, вновь констатировала необходимость реформирования службы скорой медицинской помощи, в том числе повышения доступности, обеспечения эффективного использования ресурсов системы скорой медицинской помощи, усовершенствования системы финансирования станций скорой медицинской помощи и оплаты труда ее сотрудников.
Однако неоднократно поставленные задачи совершенствования организации скорой медицинской помощи или решены частично или не решены вообще, в силу отсутствия методик сравнительной оценки обеспеченности ресурсами станций скорой медицинской помощи, качества управления бригадами. В этой связи определение потребности в количестве бригад осуществляется эмпирическим путем, а разработка организационных мероприятий осуществляется без учёта особенностей территории.
Применение методик оценки деятельности и планирования стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений для станций скорой медицинской помощи не приемлемо, так как в отличие от станций скорой медицинской помощи деятельность больниц и амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляется в стенах самого учреждения и организация их работы, показатели и нормативы работы не зависят от места расположения, будь то большой город или населенный пункт в сельской местности. Методика оценки таких лечебно-профилактических учреждений определена, а показатели и нормативы их деятельности сопоставимы независимо от места деятельности.
Станции и отделения скорой медицинской помощи оказывают экстренную помощь внезапно заболевшим и пострадавшим вне учреждения, а выполняют обращения, поступающие от населения, проживающего на различных территориях. Многообразие территориальных условий работы станций скорой медицинской помощи значительно затрудняет определение единых сопоставимых показателей деятельности станций скорой медицинской помощи, подстанций, бригад и медицинского персонала. Отсутствие сопоставимых показателей не позволяет осуществлять сравнительную оценку деятельности станций скорой медицинской помощи, определить оптимальное число бригад для станций и отделений в населенных пунктах различного типа, планировать необходимые финансовые, материальные, кадровые и иные ресурсы, а так же осуществлять дифференцированную оплату труда работников.
С ростом числа подстанций, увеличением количества выполняемых выездов возникает потребность оценки достаточности бригад, оптимального их распределения по территории города, определения показателей работы станции, ее структурных подразделений. Исследователи, изучавшие работу станции скорой помощи, констатировали отсутствие необходимых показателей, с одной стороны, и характерные сложности при их определении, с другой. Эти сложности обусловлены разными условиями работы, как станций, так и их подстанций (наличие или отсутствие больниц в районе обслуживания, разная плотность населения в различных районах города, различный уровень обращаемости, наличие транспортных магистралей, радиус района обслуживания и т. п.).
В методических рекомендациях расчета показателей экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе авторы [7] в наиболее полном объёме перечислили и систематизировали показатели, характеризующие работу станций и отделений скорой медицинской помощи. В тот период их насчитывалось более 130.
Большое число показателей, их сложная взаимосвязь усложняет оценку работы станции и определение эффективности ее деятельности. В настоящее время станции скорой медицинской помощи применяют электронные средства обработки информации, однако это не привело к качественному изменению системы управления бригадами скорой медицинской помощи, формированию вариантов управленческих решений.
Существующая в настоящее время система учета данных о работе станции позволяет накапливать большой объем информации. Наличие большого объема данных о проделанной работе и отсутствие показателей слежения за производственным процессом позволяет осуществлять, по определению академика А.И. Берга [1], низший компенсаторный тип управления, когда имеется возможность компенсировать в будущем отклонения работы учреждения от заданного ему режима.
Потребность населения в скорой медицинской помощи определяется, исходя из уровня обращаемости. Число обращений является исходной величиной для определения числа бригад, врачей, фельдшеров, диспетчеров и т.д. Несмотря на изменения методик оценки и планирования деятельности стационаров и поликлиник в новых экономических условиях, расчет потребности в бригадах скорой медицинской помощи не претерпел никаких изменений. Некоторые исследователи предлагали в качестве норматива определять стоимость одного выезда [2]. По нашим данным разница в затратах на один выезд в различных городах существенно отличается (табл. 1).
Таблица 1
Затраты на один выезд бригад скорой медицинской помощи в различных городах
(в рублях)
С. Т. Р.
Стоимость одного выезда 264,0 248,7 122,8
Оплата труда мед.персонала на один выезд 157,7 90,6 77,0
Транспортные расходы на один выезд 45,6 124,3 37,5
Стоимость медикаментов при выполнении одного выезда 21,7 5,7 2,1
В силу этих причин показатель стоимости одного выезда бригад скорой медицинской помощи не использовался в качестве норматива при планировании ресурсов станций и отделений скорой медицинской помощи.
Число показателей имеет тенденцию к увеличению, так как постоянно возникает потребность иметь информацию о различных аспектах деятельности бригад, подстанций, регионов и станции. При этом число показателей определяется администрацией каждой станции самостоятельно.
Все применяемые показатели работы станций и отделений скорой медицинской помощи не систематизированы на показатели для долгосрочного планирования, показатели для оперативного управления, показатели качества медицинской помощи и т.п.
В настоящее время, на станциях скорой медицинской помощи отсутствует система учета и показатели деятельности отдельно каждого работника как сотрудников работающих в составе бригад скорой медицинской помощи, так и в подразделениях управления бригадами
[7].
Таким образом, станции скорой медицинской помощи стоят в стороне от проводимых реформ, а проблемы связанные с их деятельностью в современных условиях ограничиваются констатацией необходимости оптимизации расходования материально-финансовых ресурсов, эффективного планирования и управления структурными подразделениями и бригадами станций скорой помощи, определения методик оценки количества и качества выполняемой
работы медицинским персоналом для изыскания возможности дифференцированной оплаты их труда в зависимости от объема и качества работы.
Применяемые в настоящее время показатели работы станции, подстанций и бригад скорой помощи не позволяют количественно оценить доступность экстренной медицинской помощи (определение необходимого числа бригад, их оптимальное распределение по территории городов и муниципальных образований), качество управления бригадами, определить интенсивность работы каждого медицинского работника и водителя санитарного автотранспорта.
Отсутствие критериев оценки не позволяет решать и другие важные для деятельности станций скорой медицинской помощи вопросы, среди которых особо важное место занимают проблемы финансирования станций, а также дифференцированная оплата труда медицинских работников.
Станция (отделение) скорой медицинской помощи является сложной функциональной системой. Управление деятельностью такой системы требует учета многих факторов, многие из которых невозможно измерить или сформулировать.
Для определения эффективности деятельности станций и отделений скорой медицинской помощи, сравнительной оценки работы станций, подстанций, бригад скорой помощи и медицинского персонала нами применен метод моделирования. Работа станции (отделения), подстанции смоделирована по аналогии с физическими процессами в виде замкнутой системы, функционирующей под действием внешнего задающего воздействия -потока поступающих вызовов. Эффективность действия такой системы характеризуется способностью выполнять определенный объем работы с определенной скоростью, которая выражается отношением скорости внешнего воздействия (скорость потока поступающих вызовов) к скорости реагирующей системы (способность станции или подстанции своевременно выполнять поступающие вызовы). Скорость реагирующей системы зависит от ее способности выполнять определенное количество работы имеющимися средствами при имеющихся условиях. Такие условия характеризуются основными параметрами работы станции (подстанции): среднесуточное число выездов выполненных станцией (подстанцией) в определенный период (месяц, квартал, год); средний пробег автотранспорта в километрах при выполнении одного выезда в соответствующий период; среднее время затраченное на выполнение одного выезда; среднесуточное число выездов выполненных одной бригадой (нагрузка на бригаду).
Недостаточная мощность станции (подстанции) или нерациональное управление бригадами будет приводить к замедлению скорости прохождения потока вызовов и росту удельного веса выездов с опозданием. Избыток числа бригад приведет к нерациональному использованию средств при организации экстренной помощи населению в районе обслуживания. Задача заключается в создании оптимального отношения числа поступающих вызовов и возможности станции (подстанции) своевременного их выполнения необходимым числом бригад при сложившихся параметрах работы, обусловленных районом обслуживания (радиус района, удаления от баз госпитализации и т.п.).
Метод моделирования позволяет определять показатель, который является относительной расчетной величиной. Такая величина характеризует объем (число выполненных выездов) работы, выполненной станцией (подстанцией); бригадой скорой помощи или медицинским персоналом в среднесуточном исчислении при имеющихся условиях. При этом используется ограниченное число параметров, значения которых являются суммарной величиной влияния всего многообразия факторов.
В качестве исходных параметров необходимо иметь данные о среднесуточном количестве выполненных выездов станцией (подстанцией) в течение месяца, квартала или года, средних значениях времени в минутах затраченных на выполнение одного выезда, среднесуточном числе вызовов выполненных одной бригадой и средних значениях пробега автотранспорта при выполнении одного выезда. Получаемые значения комплексного показателя характеризуют объем работы выполненный станцией или структурным подразделением в течение суток в определенный период.
При изменениях значений исходных параметров будет изменяться и объем работы. Наибольшее влияние имеют значения пробега автотранспорта при выполнении одного выезда. При увеличении пробега автотранспорта, которое может быть обусловлено некачественным управлением работой бригад, увеличением удельного веса госпитализаций в удаленные стационары, отсутствием кратчайших путей движения к месту вызова, уменьшается общее число выполненных вызовов, увеличивается среднее время выполнения одного выезда и уменьшается число вызовов выполняемых бригадой в течение суток. В результате снижается объем выполняемой работы станцией. При снижении потока обращений не происходит роста числа выездов с опозданием, и скорость работы станции соответствует уровню потока обращений. Если происходит рост уровня потока обращений, а скорость реагирования системы не в состоянии увеличиваться, происходит рост числа выездов выполненных с опозданием.
Метод моделирования позволяет определить объемы работы, выполняемые в течение суток, как на станциях скорой помощи, так и на каждой подстанции. Данные, приведенные в таблице 2, свидетельствуют о различных объемах работы, выполняемые подстанциями станции скорой помощи города С, подстанциями станции города Т. (таблица 3), станции города Р. (таблица 4).
Таблица 2
Показатели объема работы выполненной за сутки подстанциями и бригадами различных подстанций станции скорой медицинской помощи г. С.
№№ подстанций Подстанции Бригады
1 57 327,7 5 459,7
2 7 875,4 894,9
3 90 516,7 8 874,1
4 123 440,4 7 963,9
5 62 648,7 5 354,5
6 32 630,6 5 349,2
7 14 714,4 5 449,7
8 13 051,8 3 262,9
По станции 550 269,9 7 966,1
Бригады различных подстанций станций скорой медицинской помощи выполняли разный среднесуточный объем работы. Если бригады станции скорой медицинской помощи города Р. выполняли объем в 3,8 раза больше, чем бригады станции скорой медицинской помощи города Т., а бригады станции скорой медицинской помощи города С. больше в 9,2 раза.
Показатели объема работы выполненной за сутки подстанциями и бригадами различных подстанций станции скорой медицинской помощи г. Т.
№№ подстанций Подстанции Бригады
1 14 157,0 858,0
2 3 280,0 820,0
3 15 126,1 1 680,6
4 1 254,8 448,1
5 334,2 334,2
6 243,7 243,7
7 256,2 256,2
8 342,9 342,9
По станции 31 411,3 865,3
Таблица 4
Показатели объема работы выполненной за сутки подстанциями и бригадами различных подстанций станции скорой медицинской помощи г. Р.
№№ подстанций Подстанции Бригады
1 18 355,2 2 781,0
2 22 757,4 3 501,1
3 20 901,9 6 967,3
4 12 640,5 3 717,7
5 9 282,7 2 730,2
Центральная 3 206,6 641,3
По станции 115 912,3 3 311,7
Бригады различных подстанций одной станции скорой медицинской помощи также выполняют различный среднесуточный объем работы. Бригады станции скорой медицинской помощи города Р. также выполняли различный среднесуточный объем работы. При этом разница весьма существенна. Если бригада Центральной подстанции выполнила в сутки объем работы равный 641,3 единицам, то подстанция № 3 - 6 967,3 или в 10,8 раза больше.
Способность станции выполнять существующие обращения без опозданий может быть обеспечена или увеличением числа бригад, или улучшением качества управления их работой, или снижением числа поступающих вызовов.
Число обращений на станции скорой медицинской помощи за сутки зависит от территории района обслуживания, плотности проживания населения, его возрастно-полового состава, качества амбулаторно-поликлинической помощи, обеспеченности лекарственными средствами и тому подобных факторов. Величина количества поступающих вызовов не может быть изменена станцией скорой медицинской помощи, так как станция не может влиять на факторы формирующие уровень обращаемости.
Снижение пробега автотранспорта при выполнении одного выезда увеличивает число выполненных выездов при росте потока обращений, снижает время выполнения одного выезда и приводит к росту числа выездов выполненных одной бригадой в течение суток, что, в конечном итоге, увеличивает скорость реагирования системы и обеспечивает рост объема выполняемой работы станцией (подстанцией) в целом.
Изменения других параметров также влияют на величину объема работы, выполняемой станцией в течение суток.
Средние значения затрат времени на выполнение одного выезда - один из основных параметров, влияющих на величину объема работы, выполняемого станцией (подстанцией). При этом выполнения одного выезда имеет две составляющих части. Первая составляющая -время, затраченное на движение бригады к месту вызова и движение после выполнения вызова или после доставки больного в стационар к месту дислокации. Вторая составляющая - время, затраченное непосредственно на оказание помощи больному или пострадавшему, которая не может быть изменена в сторону уменьшения, так как это приведет к снижению качества диагностики и оказываемой медицинской помощи.
Снижение времени затраченное на передвижение бригад к месту вызова и после его окончания к месту стоянки при не изменяющемся уровне потока вызовов приведет к снижению объема выполняемой работы, а при росте числа обращений обеспечит его увеличение за счет большего числа выполненных выездов. Снижение времени на передвижение бригад при выполнении вызовов может быть обеспечено качеством управления бригадами и использованием рациональных путей движения.
Среднее число вызовов, выполненное одной бригадой в течение суток, может увеличивать среднесуточный объем работы станции (подстанции) при снижении пробега автотранспорта на движение к месту вызова и после его выполнения.
Отношение удельного веса выездов с опозданием и значений комплексного показателя работы бригад показывает, что при его значениях от 800,0 до 1000 единиц станции (подстанции) и отделения скорой медицинской помощи обеспечивают более 95% выездов без опоздания. При меньших значениях комплексного показателя удельный вес выездов с опозданием практически не снижается, а объем выполняемой бригадами работы уменьшается большими темпами. Таким образом, при выполнении среднесуточного объема работы одной бригады менее 800 единиц имеет место избыточное число бригад, так как поступающее число вызовов может быть выполнено меньшим количеством бригад без увеличения доли выездов с опозданием. При значениях этого показателя от 1000 до 2000 единиц удельный вес опозданий возрастает до 10%, а при объеме работы выполняемой одной бригадой более 2000 единиц имеет место резкое увеличение удельного веса опозданий.
Таким образом, применение комплексного показателя полученного при моделировании работы станции и входящих в их состав подстанций позволяет сделать вывод, что комплектование станций бригадами скорой медицинской помощи осуществляется без учета особенностей условий их деятельности и объемов работы выполняемой бригадами скорой медицинской помощи в конкретных условиях. При этом распределение бригад по подстанциям, при их наличии в составе станции, не оптимизировано, что приводит к несвоевременному оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшим и внезапно заболевшим в некоторых районах больших городов.
Возможность объективно оценивать работу станций и отделений скорой медицинской помощи позволяет осуществлять организационные мероприятия, направленные на обеспечение населения своевременной экстренной медицинской помощью. Для обеспечения эффективности организационных мероприятий необходимо определить возможность управленческого влияния на параметры работы станций, подстанций и бригад скорой медицинской помощи в условиях каждого города.
Организационные мероприятия, направленные на улучшение качества организации экстренной медицинской помощи могут быть обеспечены при снижении уровня
обращаемости, снижении значительного пробега автотранспорта, сокращении длительного времени выполнения вызовов и при оптимальном распределении бригад.
Снижение пробега автотранспорта может быть достигнуто при уменьшении радиуса района обслуживания и снижении расстояния между местом выезда и больницами, куда осуществляется транспортировка пострадавших и внезапно заболевших при госпитализации.
Для существенного снижения этого параметра необходимо строительство новых подстанций, дополнительное открытие многопрофильных стационаров при их отсутствии или оптимизация специализированной стационарной экстренной медицинской помощи. Такое решение не может рассматриваться как оптимальное, так как необходимы значительные средства и время на строительство новых подстанций и больниц.
Сокращение времени выполнения вызовов при неизменном пробеге автотранспорта может быть обеспечено только за счет ограничения применения диагностического оборудования и уменьшения перечня лечебно-диагностических мероприятий, проводимых бригадами скорой помощи на догоспитальном этапе, и не может рассматриваться как способ сокращения времени выполнения вызовов.
Снижение числа обращений может быть обеспечено при изменении показаний к вызову бригад скорой помощи, при организации других служб для оказания неотложной медицинской помощи заболевшим на дому, при улучшении качества амбулаторнополиклинической помощи населению. Однако сокращение показаний для обращения на станции скорой медицинской помощи при внезапных заболеваниях значительно ухудшает доступность помощи при угрожающих жизни состояниях.
Отсутствие в настоящее время эффективного взаимодействия станций скорой помощи и поликлиник выдвигает эту проблему в число важнейших для снижения числа обращений на станции без ущерба доступности экстренной медицинский помощи при угрожающих жизни состояниях, так как условия приема обращений от населения не позволяют точно определить истинную тяжесть состояния больного.
Весьма перспективным представляется возможность снижения числа обращений на станции скорой помощи при развитии сети кабинетов врачей общей практики в системе амбулаторно-поликлинической сети и организации отделений помощи на дому. Однако отсутствие в достаточном объеме этого вида помощи не позволяет достоверно определить степень эффективности его влияния на снижение уровня обращаемости на станции скорой помощи.
Создание других служб для оказания неотложной помощи при внезапных заболеваниях на дому в значительной мере ограничит число обращений на станции скорой помощи, но приведет к возникновению проблем, которые имели место при раздельном существовании в больших городах станций скорой помощи и пунктов неотложной помощи при поликлиниках (переадресовка обращающихся, наличие нескольких этапов при оказании помощи больным с угрожающими жизни заболеваниями и др.).
В настоящее время имеется возможность влияния только на один параметр работы станций и отделений скорой медицинской помощи - изменение числа бригад.
Для оптимальной работы станции скорой медицинской помощи города Т. необходимо 96,5 бригады в среднесуточном исчислении при фактическом наличии 27,9 бригад. Станция скорой помощи города С. имеет 69,5 бригад при потребности 446,5 бригад, а станция медицинской помощи города Р., соответственно 36,3 и 38,7 бригад.
Оптимальное число бригад на подстанциях станции скорой медицинской помощи города Т. (в среднесуточном исчислении)
№№ подстанций Фактическое число бригад Оптимальное число бригад
1 6,6 20,3
2 6,5 25,2
3 3,0 23,2
4 3,4 14,0
5 3,4 10,3
Центральная 5,0 3,5
станция 27,9 96,5
Таблица 6
Оптимальное число бригад на подстанциях станции скорой медицинской помощи города С. (в среднесуточном исчислении)
№№ подстанций Фактическое число бригад Оптимальное число бригад
1 10,5 63,6
2 8,8 8,7
3 10,2 100,5
4 15,5 137,1
5 11,7 69,6
6 6,1 36,2
7 2,7 16,3
8 4,0 14,5
станция 69,5 446,5
Таблица 7
Оптимальное число бригад на подстанциях станции скорой медицинской помощи города Р. (в среднесуточном исчислении)
№№ подстанций Фактическое число бригад Оптимальное число бригад
1 16,5 15,7
2 4,0 3,6
3 9,0 16,8
4 2,8 1,2
5 1,0 0,4
6 1,0 0,3
7 1,0 0,3
8 1,0 0,4
станция 36,3 38,7
Таким образом, определение оптимального среднесуточного объема работы одной бригады позволяет определить необходимое число бригад, прежде всего для подстанций с учетом особенностей района обслуживания и для станции в целом, как суммарное число бригад на подстанциях. При этом все бригады на всех подстанциях будут выполнять одинаковый объем работы (900 единиц) так как будут созданы одинаковые условия для выполнения равных объемов среднесуточной работы для всех подстанций скорой помощи.
Если руководители амбулаторно-поликлинических учреждений и больниц в настоящее время имеют возможность выплачивать медицинскому персоналу доплаты стимулирующего
характера из других источников финансирования (фонды обязательного медицинского страхования, платные медицинские услуги), то администрация станций и отделений скорой медицинской помощи лишена возможности, так как расходование бюджетных средств не предполагает доплат стимулирующего характера.
Доплаты работникам скорой медицинской помощи за непрерывный стаж работы в составе выездных бригад, за работу в ночное время и т.д. не обеспечивают дифференцированного вознаграждения и не являются условием для положительной мотивации труда, так как не связаны с количеством и качеством выполняемой работы.
Регламентирование оплаты труда медицинского персонала станций скорой медицинской помощи и отсутствие взаимосвязи оплаты труда и объемов выполняемой работы приводит к распространению контрольно-репрессивных методов контроля работы персонала, снижает мотивацию к интенсивному труду и приводит к оттоку медицинских кадров, что, в конечном итоге, отрицательно сказывается на организации своевременной экстренной медицинской помощи населению.
Значения объемов работы медицинского персонала выездных бригад скорой помощи, получаемые при моделировании, позволяют объективно оценивать работу каждого медицинского работника в течение месяца (квартала, года) и производить оплату труда в соответствии с объемом выполненной работы (таблица 7).
Возможность определения среднесуточного объема работы выполняемого медицинским персоналом выездных бригад позволяет определить кратность увеличения заработной платы в зависимости от интенсивности работы. При этом кратность может определяться как по отношению к объему работы выполняемой бригадами подстанции, так и станции в целом.
Таблица 8
Показатели работы врачей и фельдшеров подстанции № 4 станции скорой медицинской помощи города Т. в апреле.
Категория работников Число и продолжительность смен Среднее время выполнения выезда (мин.) Среднесуточная нагрузка Среднесуточный пробег транспорта на один выезд (км.) Объем выполненной работы Кратность доплаты
Врач А. 4 -24 часа 5 - 14 часов 37,5 15,3 20,2 806,8 -
Врач К. 6 - 24 часа 40,0 14,6 21,6 745,9 -
ВрачМ. 12 - 14 часов 37,3 16,5 18,7 1082,9 1,26
Фельдшер В. 3 - 24 часа 4 - 14 часов 39,1 18,7 17,1 1828,4 2,11
Фельдшер В. 9 - 24 часа 38,4 14,4 21,9 637,3 -
Водитель 12 - 12 часов 38,0 15,4 20,3 830,0 -
Водитель 13 - 12 часов 37,6 17,5 18,1 1321,3 1,52
под станция 40,2 15,5 21,2 858,0
станция 39,0 15,4 20,4 865,3
Для определения размера доплат персоналу управляющих структур необходимо оценить объемы работы бригад, работавших в смену того или иного старшего врача смены или диспетчера.
Разработанная нами программа для ЭВМ, позволяет в режиме реального времени определять объем выполненной работы станцией, подстанцией, бригадой скорой помощи и медицинским персоналом, что позволяет осуществлять дифференцированную оплату труда медицинского персонала выездных бригад и водителей санитарного автотранспорта. Данная программа для ЭВМ позволяет оценивать и качество управления бригадами персонально каждого работника подразделений управления.
Финансирование станций и отделений скорой медицинской помощи в настоящее время осуществляется по фактическому числу бригад и количеству медицинского персонала необходимому для их круглосуточной работы независимо от объема выполняемой работы.
Определение оптимально необходимого числа бригад для своевременного выполнения поступающих обращений является исходным условием для формирования штатного расписания, фонда оплаты труда работников и расходов на транспортные услуги (таблица 8).
Станция скорой медицинской помощи города Т. израсходовала на заработную плату и начисления 11 818 500 рублей. При обеспечении станции оптимальным количеством бригад (96,5 бригад в среднесуточном исчислении) фонд заработной платы с начислениями составит 44 900 000 рублей. Такой порядок определения фонда заработной платы станции позволит осуществлять дифференцированную оплату труда с учетом среднесуточного объема работы выполняемой каждым врачом, фельдшером или водителем в течение месяца.
Соответственно определяются и транспортные расходы. Если станция скорой помощи города Т. расходовала 5 763 900 рублей на содержание и эксплуатацию санитарного транспорта, в количестве 35 бригад в среднесуточном исчислении, то для содержания необходимых 96,5 бригад понадобится 15 891 813 рубля.
Таблица 9
Фактические расходы станций скорой медицинской помощи различных городов
Город Фактическое число бригад Фактические расходы на заработную плату и начисления Фактические транспортные расходы
С. 69,6 159 481 874 14 375 416
Т. 35,0 11 818 500 5 763 900
Р. 36,3 19 615 793 25 410 509
Таблица 10
Необходимые расходы станций скорой медицинской помощи различных городов
Город Необходимое число бригад Необходимые расходы на заработную плату и начисления Необходимые транспортные расходы
С. 446,5 1 023 112 779 92 221 449
Т. 96,5 44 900 000 15 891 813
Р. 38,5 20 912 473 26 942 088
Расходы, на медикаменты использованные бригадами скорой помощи для оказания медицинской помощи пострадавшим и внезапно заболевшим города Т. составили 329 600 рублей. Так как число вызовов практически меняется незначительно, расходы на медикаменты и перевязочные средства определяются из расчета расходов в среднем на один выезд в предыдущем году с учетом инфляции и изменения цен.
Затраты на прочие расходы (ремонт и содержание зданий и сооружений, средств связи, коммунальные расходы и т. п.) определяются в обычном порядке при составлении смет расходов, так как размер этих затрат не зависит от объема выполняемой работы.
Таким образом, комплексный показатель объема работы, выполняемого одной бригадой в сутки, может применяться в качестве унифицированного показателя для расчета необходимого числа бригад станции скорой медицинской помощи, оценки качества управления бригадами, определения фонда заработной платы и дифференцированной оплаты труда персонала, в зависимости от объемов выполняемой ими работы.
Для выполнения основного назначения своей деятельности - своевременного выполнения вызовов к внезапно заболевшим и пострадавшим на определенной территории -станции скорой медицинской помощи должны управляться как транспортные организации и применять логистику перемещения бригад как основной метод обеспечения своевременного прибытия к месту вызова и оптимизации транспортных расходов.
Список литературы
1. Берг АИ., Черняк ЮИ. Информация и управление. Москва: Наука; 1966. 43 с.
2. Боев ВС. Методика расчета стоимости выезда бригады скорой медицинской помощи. Советское здравоохранение 1986;(8): 16-19.
3. Вялков АИ. О необходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранении. Экономика здравоохранения 2001;51(1):5-11.
4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» № 179 от 01 ноября 2004 года. [Интернет]. URL:
http://www.zdrav.m/library/regulations/detail.php?ID=26237 (Дата обращения 20 февраля 2013)
5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации «Об оснащении санитарного автотранспорта» № 752 от 01 декабря 2005 года. [Интернет]. URL: http://www.law7.ru/legal2/se13/pravo13546/index.htm (Дата обращения 20 февраля 2013)
6. Стародубов ВИ, Солодкий ВА, Шиляев ДР. Некоторые итоги применения новых методов управления здравоохранением и его финансирования на территориальном уровне. Здравоохранение 2000;(5): 10-15.
7. Татаровский АП, Кучеренко ВЗ, Матвеева АП. Методика расчета показателей экстренной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Днепропетровск. 1988. 21 с.
8. Шестаков ГС. Новые информационные технологии управления деятельностью станций скорой медицинской помощи. Москва: Тровант; 2008. 142 с.
References
1. Berg AI, Chrnyak YuI. Information and Management. Moscow: Nauka; 1966. 43 p. (in Russia).
2. Boev VS. The Methods for Calculating the Cost of Emergency Team Visit. Sovetskoe zdravookhranenie 1986;(8): 16-19 (in Russian).
3. Vyalkov AI. On the Need to Implement New Economic Models in Healthcare. Ekonomika zdravookhraneniya 2001;51(1):5-11 (in Russia).
4. “On approving the Order for Delivering Emergency Medical Care”, the Regulation of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation № 179 of 01 November, 2004. [Internet]. 2004 [cited 2013 Feb 20]. Available from: http://www.zdrav.m/library/regulations/detail.php?ID=26237 (in Russia).
5. “On the Equipping Medical Ambulance Vehicles”, the Regulation of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation №752 of December 01, 2005. [Internet]. 2005 [cited 2013 Feb 20]. Available from: http://www.law7.ru/legal2/se13/pravo13546/index.htm (in Russia).
6. Starodubov VI, Solodkiy VA, Shilyaev DR. Some Results of Implementation of New Methods for Healthcare Management and Their Financing at a Regional Level. Zdravookhranenie 2000;(5):10-15 (in Russia).
7. Tatarovskiy AP, Kucherenko VZ, Matveeva AP Methods for Calculating the Indicators of Emergency Medical Care at a Pre-Hospital and Hospital Stages. Dnepropetrovsk. 1988. 21 p. (in Russian).
8. Shestakov GS. New Information Technologies of Emergency Station Management. Moscow: Trovant; 2008. 142 p. (in Russian).
