CC BY
343
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ СУСТАВНЫМ СИНДРОМОМ
MAIN PRINCIPLES OF DIAGNOSTICS AND MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ACUTE JUNCTION SYNDROM
Мазуров В.И. Mazurov V.I. Повзун А.С.. Povzun A.S.
Медицинская академия последипломного образования, НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе,
г. Санкт-Петербург, Россия
Острый суставной синдром является синдромокомплексом, характерным для разнообразных нозологических форм. Состояние больного, как правило, характеризуется выраженным воспалительным и/или болевым синдромами, требующими неотложной госпитализации пациента. Необходимость концентрации пациентов для купирования острой боли и проведения дифференциальной диагностики позволяет использовать данный термин на догоспитальном этапе для сохранения профильности госпитализации. С целью сокращения длительности госпитализации пациента купирование боли и верификация нозологической формы заболевания должны осуществляться параллельно в условиях многопрофильного стационара скорой медицинской помощи. Ранняя верификация диагноза больного позволяет ускорить начало этиопатогенетиче-ской терапии, что улучшает прогноз заболевания. Ключевые слова: острый суставной синдром; артрит; боль; диагностика.
Medical academy of post-qualifying education,
Emergency aid scientific research institute by the name of I.I. Dzhanelidze,
St. Petersburg, Russia
Acute junction syndrome is a complex of clinical symptoms typical for various clinical entities. Usually patient's condition is characterized by intensive inflammation and/or pain syndromes requiring hospitalization. Acute junction syndrome term should be use as a medical diagnosis for prehospital period of medical care due to necessity of patient concentration in the specialized units and for providing medical diagnosis and successful medical care. Due to minimization of inpatient period pain relieve and verification of the clinical picture should be done simultaneously in specialized units of emergency multiple care hospitals. Early diagnosis verification allows accelerate the beginning of etiopathogenetic treatment that improves disease prognosis.
Key words: acute junction syndrome; arthritis; pain; diagnostics.
Болевой синдром является ведущей жалобой больных с острым суставным синдромом (ОСС). Проявление острой суставной боли относится к состояниям, заставляющим пациента обратиться за медицинской помощью, а также часто является причиной его госпитализации.
Известно, что болевой синдром сопровождает до 70 % всех известных заболеваний. Помимо этого, в мире неуклонно возрастают расходы на его купирование.
Возникновение боли часто является причиной нетрудоспособности пациента. Установлено, что даже среди трудоспособных лиц каждый пятый страдает от боли. Болевой синдром также в целом является ведущей причиной (11,3-40 %) обращения к врачу и самостоятельного приема медикаментов (анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов).
Степень интенсивности болевого синдрома при ОСС может варьиро-
вать. При наличии умеренно выраженного болевого синдрома больной с ОСС может обследоваться в амбулаторных условиях, однако зачастую болевой синдром у пациентов характеризуется как сильно выраженный, что требует госпитализации больного в стационар.
Галушко Е.А. с соавт. (2009) обследовали 3786 человек, обратившихся за амбулаторной помощью по поводу болей в нижней части спины. В 60 % случаев больные характеризовали выраженность боли как «сильная» или «невыносимая» [1].
Проявления ОСС наиболее часто возникают у лиц, страдающих заболеваниями соединительной ткани. При этом возможно как развитие дебюта ревматического заболевания, так и обострение уже ранее верифицированного патологического процесса.
За последнее время заболеваемость ревматическими болезнями вышла на второе место после болез-
ней сердечно-сосудистого профиля. Так, например, суммарные затраты на лечение заболеваний соединительной ткани в США возросли на 18 % за последние 5 лет. В связи с все большим нарастанием значимости ревматических заболеваний в общей структуре заболеваемости во всем мире период 2000-2010 гг. объявлен ВОЗ международной декадой заболеваний костно-мышеч-ной системы (Bone and Joint Decade 2000-2010).
Распространенность
Наиболее частыми причинами возникновения болей является вовлечение в патологический процесс суставного аппарата при ревматических заболеваниях. Боль может возникать также на фоне остеопо-роза, различных заболеваний позвоночника, травм костно-мышеч-ной системы и врожденных заболеваний (табл. 1).
Как правило, при обращении больного с ОСС за медицинской
помощью на амбулаторном этапе, он направляется к хирургу или травматологу. Проведение дифференциальной диагностики и исключение хирургической патологии (например, гнойного воспаления) и травм приводит к логичному предположению о возможном наличии у пациента заболеваний соединительной ткани, однако такой диагноз зачастую выставляется с опозданием.
Так, по данным опроса 2737 пациентов поликлиник в г. Смоленске, у 665 (24,3 %) из них на момент опроса отмечалось наличие припухлости суставов, однако только у 245 больных (41,3 %) был верифицирован ревматологический диагноз [2]. Недооценка реальной распространенности заболеваний суставов может происходить, в частности, из-за недостаточного уровня знаний патологии соединительной ткани среди врачей поликлинического звена.
Аналогичные сложности в первичной диагностике ревматологических заболеваний выявлены при проведении исследования в Казахстане (г. Шыкмент) [3]. При обследовании 6000 пациентов встречаемость боли в суставах составила 44,2 %, припухлости
— 18,3 %. Углубленное обследование 628 больных с синовитом позволило впервые установить диагноз ревматоидного артрита (РА) у 59 человек, а остеоартроза (ОА)
— у 379 человек.
В России, по данным за 20012007 гг., отмечено неуклонное возрастание заболеваемости ревматологическими болезнями. Так, количество зарегистрированных больных с болезнями костно-мы-шечной системы увеличилось за 7 лет с 13,3 млн. до 17,3 млн. человек (рост на 29,8 %). Количество больных с впервые установленным диагнозом ревматического профиля возросло с 4,6 млн/год до 5,0 млн/год (увеличение на 9,6 %). Первичная заболеваемость РА отмечается на уровне 28 человек на 100 тыс/год (рост на 27,2 %). Также выявлено значительное увеличение числа больных с ОА (на 78 %) и остеопорозом (на 207 %).
Таким образом, высокая распространенность и низкая выявляе-
Таблица 1
Наиболее часто встречающиеся причины суставного синдрома
Суставной синдром при ревматологических заболеваниях; Остеопороз;
Заболевания позвоночника (боль в нижней части спины); Травмы костно-мышечной системы; Врожденные заболевания.
Таблица 2 Наиболее частые причины боли в суставах
Травматология Гнойный артрит Внутрисуставной перелом Посттравматический артроз Ушибы суставов, растяжения сухожилий
Инфекционные болезни Гепатиты Мононуклеоз Токсоплазмоз ВИЧ Сифилис
Неврология Остеохондроз Грыжи позвоночника Радикулопатии Полинейропатии
Онкология Онкологический процесс любой локализации
мость ревматологической патологии приводит к поздней постановке диагноза и, соответственно, началу терапии, что ухудшает прогноз заболевания и увеличивает период нетрудоспособности пациента.
Дифференциальная диагностика
Термин ОСС в настоящее время используется для обозначения болевого синдрома, чаще воспалительной природы, в суставном аппарате. Использование данного термина обусловлено, в первую очередь, необходимостью сохранения на догоспитальном этапе профильности госпитализации пациента и проведением дифференциальной диагностики с установлением конкретной нозологической формы.
Причины возникновения болей с вовлечением суставов чрезвычайно разнообразны, что существенно затрудняет проведение дифференциальной диагностики и верификацию диагноза.
При обследовании больного с ОСС, прежде всего, необходимо исключение неревматологических причин возникновения суставного синдрома. В таблице 2 представлены некоторые из наиболее часто встречающихся состояний, которые
могут сопровождаться жалобами пациентов на боли в суставах.
Проведение дифференциально-диагностических исследований желательно выполнять в условиях многопрофильного стационара, имеющего возможность проведения разнообразных диагностических процедур, а также консультаций широкого круга специалистов. Однако даже возможности большинства многопрофильных стационаров не всегда будут позволять своевременно и точно диагностировать ревматологическую патологию ввиду отсутствия врача-ревматолога.
В НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2008 г. был создан отдел нефрологии и ревматологии, одной из задач которого является разработка алгоритмов диагностики и оказания помощи больным с ОСС. Концентрация больных с ОСС в данных условиях позволяет ускорить проведение дифференциально-диагностических мероприятий и обеспечить быстрое начало проведения специфической терапии.
Как уже упоминалось ранее, ревматологическая патология занимает одно из важнейших мест при диагностике ОСС. По данным Инсти-
тута ревматологии РАМН при обследовании 32 пациентов с болевым синдромом в нижней части спины у 22 (68,7 %) были верифицированы различные серонегативные спонди-лоартриты [4].
Острый суставной синдром при ревматологической патологии
Среди ревматологических заболеваний наиболее часто встречающимся является ОА. Заболевание отмечается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и 60-70 % больных старше 65 лет. ОА относится к социально значимым заболеваниям, поскольку является одной из основных причин потери трудоспособности. К сожалению, это происходит вследствие обращения пациентов уже при далеко зашедших стадиях заболевания, когда возможности проведения терапии в существенной мере ограничены. Тем не менее, проведение консервативной терапии в ряде случаев позволяет не только купировать явления ОСС, но и сохранить трудоспособность больных. ОА является хроническим дегенеративно-дистрофическим заболеванием, при котором купирование ОСС в стационаре позволяет в дальнейшем проводить терапию и ее контроль на амбулаторном этапе, что существенно сокращает расходы на стационарное лечение. Проведение дифференциальной диагностики, в первую очередь, необходимо для исключения системных ревматологических заболеваний.
Одним из классических ревматологических заболеваний является РА. Его диагностика довольно часто также происходит уже на поздних стадиях, когда формируются визуально различимые деформации суставов и девиации пальцев рук и ног. Между тем, краеугольной проблемой современной ревматологии является именно ранняя диагностика и своевременное начало терапии РА.
Низкая эффективность диагностики РА подтверждается данными следующего исследования [5]. При обследовании 4751 больного с жалобами на боли в суставах, у 170 пациентов был выявлен РА, из которых у 72 больных (42 %) диагноз был установлен впервые, а у
37 пациентов (22 %) был выставлен неправильный диагноз ОА. В то же время, из 424 человек, считающих, что они болеют РА, при обследовании диагноз был подтвержден только у 61 (16 %). Таким образом, правильная диагностика РА в амбулаторной практике осуществляется только в 36 % случаев.
Результаты исследования Андриановой И.А. с соавт. (2009) свидетельствуют, что среди 1504 больных РА преобладали больные с III и IV классом функциональных нарушений и умеренным или выраженным ограничением профессиональной деятельности или даже самообслуживания. Эти пациенты подлежат стационарному лечению с целью купирования выраженности воспалительного процесса и, по возможности, восстановления трудоспособности.
Реактивный артрит (РеА) также может проявляться в виде ОСС. Постановка диагноза в данном случае существенно затруднена необходимостью верификации очага инфекции. К собственно «реактивным артритам» относятся постэнтероко-литические артриты и хламидийный артрит. По данным Варонько И. А. (2009), из 180 обследованных больных с хламидийным артритом 69 пациентов (39 %) имели острое течение, требовавшее стационарного лечения. РеА при его раннем купировании (в том числе в варианте ОСС) может проходить абсолютно бесследно для пациента, однако вариант хронизации течения с последующими эпизодическими обострениями также может обуславливать возникновение ОСС и требовать проведения специфической терапии.
Остальные пациенты, имеющие временную взаимосвязь между перенесенной инфекцией и возникновением артрита, по современным представлениям относятся к «постинфекционным артритам». Абсолютно необходимо дифференцировать «постинфекционный артрит» от проявлений суставного синдрома при инфекционных заболеваниях. В первом случае между купированием инфекции и возникновением артрита проходит от 1 до 6 недель, тогда как во втором суставной синдром является непосредственной
составляющей клинической картины заболевания.
Иллюстрацией возникновения суставного синдрома при инфекционных заболеваниях может служить исследование Кузина А.В. и Румянцева В.Г. (2009). Авторами были обследованы 82 пациента с воспалительными заболеваниями кишечника (35 больных с болезнью Крона и 47 — с неспецифическим язвенным колитом). Установлено, что у 17,7 % больных в дебюте заболевания наблюдалось сочетание гастроэнтерологической симптоматики и суставного синдрома, а у 12,2 % пациентов отмечалось развитие артрита до появления каких-либо симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым вариантом поражения суставов являлся олигоартрит нижних конечностей — 57,5 % [6].
Классическим вариантом ОСС является суставной синдром при подагре. Выраженность болевого синдрома при подагре иногда настолько высока, что лишает пациента возможности не только профессиональной деятельности, но и способности передвигаться в случае вовлечения суставов нижних конечностей. Подагрическим артритом чаще болеют мужчины. Встречаемость подагры у мужчин достигает 1 % популяции [7]. Часто в клинической картине отмечается сочетание суставного синдрома с проявлениями мочекаменной болезни, уратного нефролитиаза. Необходимо отметить постепенное нарастание выраженности болевого синдрома и длительности обострения по мере течения заболевания, что делает актуальным соблюдение диеты и прием препаратов в меж-приступный период для предотвращения возникновения рецидивов. Заболеваемость подагрой также имеет тенденцию к росту в России. По данным исследования, проведенного в Иркутске [8], в течение 2001-2007 гг. отмечался более чем двукратный рост общей и первичной заболеваемости.
Пациенты могут предъявлять жалобы на боли в области суставов и при выраженном остеопорозе. При обследовании 1576 больных в г. Самаре с остеопорозом 416 (26,4 %) из них получали стационарное ле-
^ 40
ПОЛИТРАВМА
чение из-за выраженного болевого синдрома [9]. Причиной болей могут быть проявления как системного остеопороза, так и регионарного мигрирующего остеопороза [10].
Проявления ОСС могут отмечаться и при других системных ревматологических заболеваниях. К ним относятся системная красная волчанка, системные васкулиты, псориатический артрит, болезнь Бехтерева и ряд других. Данные заболевания, как правило, характеризуются хроническим течением воспалительного процесса, однако при выраженном обострении или в дебюте клинические проявления могут быть схожими с ОСС.
Лечение
В алгоритме лечения ОСС можно выделить два основных направления: симптоматическая терапия, направленная на купирование проявлений острого воспалительного процесса, и «базисная» терапия, проводящаяся для лечения основного патологического процесса.
Симптоматическая терапия проводится преимущественно с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Их несомненная эффективность в купировании острого воспаления давно доказана и не вызывает сомнений, что обуславливает их повсеместное широкое применение.
Удобство использования НПВП в значительной мере также обусловлено наличием разнообразных лекарственных форм препаратов: таблетки, таблетки пролонгированного действия, суппозитории, кремы, мази, растворы для инъекций [11, 12]. Препараты выпускаются в различных дозировках, а отсутствие кумулятивного эффекта накопления препаратов в организме упрощает их назначение и индивидуальный подбор дозы.
Для купирования ОСС в зависимости от степени выраженности болевого синдрома могут применяться как таблетированные формы, так и инъекционные. В случае традиционного варианта применения НПВП препараты назначаются в таблетированной форме 1-2 раза в сутки до достижения клинического эффекта. Существует также и «ступенчатая» схема применения
НПВП, когда с целью более быстрого достижения противовоспалительного эффекта в первые 2-3 дня применяются инъекции препарата с последующим переходом на табле-тированные формы. Данная схема с успехом применяется при купировании ОСС в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, при этом отмечено существенное сокращение продолжительности и степени выраженности суставного синдрома.
Однако обратной стороной широкого использования НПВП является проблема их побочных эффектов и, в первую очередь, НПВП-ин-дуцированных гастропатий. Применение НПВП в больших дозах в течение длительного времени способно вызывать возникновение эрозивных и язвенных дефектов слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (по типу эзофагита, гастрита, дуоденита, острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки), нередко осложняющихся кровотечением.
В связи с этим, представляется целесообразным снижение использования в клинической практике препаратов первого поколения (ортофен, бруфен, диклофенак и т.д.) и более широкое применение препаратов второго поколения, разработанных специально для уменьшения побочных эффектов со стороны ЖКТ (нимесулид, целебрекс, мовалис, кетопрофен). Данные препараты существенно снижают вероятность возникновения НПВП-индуцированных гастропатий при сохранении выраженного позитивного противовоспалительного действия. Их механизм действия основан на селективном ингибировании циклооксигеназы-2, что позволяет купировать боль и воспаление, но избегать воздействия на циклоок-сигеназу-1, принимающую участие в гастропротекции, усилении перфузии почек и регуляции образования тромбоцитов.
Помимо большей безопасности использования этих препаратов, ряд авторов отмечают их более сильное противовоспалительное действие по сравнению с препаратами первого поколения. Так, при сравнении антиангинального действия най-за (II поколение) и диклофенака (I поколение) у 90 пациентов при
купировании острого подагрического артрита установлено более быстрое купирование болевого синдрома при применении найза [13].
Препараты второго поколения обладают хорошей биодоступностью. Так, концентрация мелоксикама в синовиальной жидкости (очаге воспаления при ОСС) уже через 1 час после внутримышечного введения составляет 40-50 % от сывороточной концентрации препарата. В то же время, период полужизни перо-ральной и инъекционной форм у данного препарата идентичен (2024 часа), что позволяет расширить применение таблетированных форм при ОСС.
Проведение комплексного обследования больного одновременно с назначением НПВП позволяет верифицировать конкретную нозологическую форму заболевания, после чего лечение пациента дополняется «базисной» терапией. Данный термин преимущественно используется применительно к системным заболеваниям соединительной ткани. При этом используются различные лекарственные средства из группы цитостатиков (метотрексат, циклофосфан, азатиоприн и др.), а также другие препараты (арава, сульфасалазин, делагил), применение которых направлено на подавление патологического имму-новоспалительного процесса при РА, системной красной волчанке, псориатическом артрите, болезни Бехтерева, системных васкулитах. Использование НПВП позволяет снизить активность воспалительного процесса в ранние сроки, когда концентрация «базисных» препаратов в организме еще не достигла необходимой величины. Таким образом, начало действия «базисных» препаратов должно происходить на фоне существенного положительного эффекта от симптоматической терапии НПВП, что улучшает самочувствие пациента и повышает его комплаентность к дальнейшему лечению. Проведение базисной терапии в обязательном порядке должно осуществляться под наблюдением врача-ревматолога. Необходимо контролировать уровень иммуновоспалительной активности и, при необходимости, проводить своевременную коррекцию терапии.
В настоящее время целью терапии системных заболеваний соединительной ткани должно быть достижение ремиссии.
Проведение патогенетической терапии хондропротекторами при ОА также должно осуществляться на фоне купированного при помощи НПВП болевого синдрома. Хондропротекторы, помимо своего основного воздействия, направленного на хрящевую ткань, обладают также симптом-модифицирующим и умеренным противовоспалительным действием. Данные механизмы, влияя на выраженность болевых ощущений пациента, позволяют с течением времени, к 3-6 месяцам приема препаратов, снизить частоту применения НПВП. Ведущим механизмом действия хондропро-текторов является улучшение метаболизма и структуры хрящевой ткани. Одним из интересных механизмов действия обладает алф-лутоп. Этот препарат не только активирует синтез гиалуроновой кислоты, но и угнетает активность гиалуронидазы. Возможность внутрисуставного введения выделяет этот препарат из группы, поскольку препарат доставляется не только непосредственно в полость сустава, но и может использоваться в качестве альтернативы внутрисуставным инъекциям глюкокортикосте-роидов. Наиболее эффективным является сочетанное внутрисуставное и внутримышечное применение алфлутопа, при котором максимально увеличивается количество гиалуроновой кислоты, а также на 60-90 % снижается дозировка принимаемых НПВП.
Использование непосредственно препаратов гиалуроновой кислоты с целью протезирования синовиальной жидкости также позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома у больных с остеоартро-зом, снизить потребность в НПВП и уменьшить, таким образом, вероятность возникновения НПВП-га-стропатий.
Вопрос применения глюкокорти-костероидов (ГКС) в терапии ОСС заслуживает отдельного внимания. ГКС могут использоваться в качестве «базисной» терапии при ряде системных аутоиммунных заболеваний. В таком случае они, как прави-
ло, применяются длительное время в таблетированной форме по схеме, назначаемой врачом-ревматологом. Прием таблетированного предни-золона может быть постоянным, а может использоваться в качестве «bridge»-терапии, позволяющей достичь купирования воспалительного процесса и поддерживать его на период накопления концентрации в организме «базисного» препарата. Необходимо отметить, что во всех случаях уменьшение дозы пред-низолона должно осуществляться строго постепенно (по 1/2-1/4 таблетке в неделю) под наблюдением врача-ревматолога.
Инъекционные формы ГКС могут использоваться как в виде внутрисуставных и внутримышечных инъекций (кеналог, дипроспан), так и при внутривенном капельном введении (преднизолон, метипред). Инъекции кеналога или дипроспана обеспечивают быстро наступающий сильный противовоспалительный эффект, однако их нельзя использовать часто ввиду возникновения побочных эффектов. Оптимальным является применение препаратов не чаще 1-2 раз в год.
Кратковременный положительный эффект может быть получен при внутривенном применении 60-120 мг преднизолона в случае упорно текущего и неподдающегося купированию при помощи НПВП суставного процесса. Однако необходимо отметить наличие побочных эффектов применения ГКС, поэтому их использование целесообразно жестко ограничить.
Высокие дозы ГКС применяются при системных заболеваниях соединительной ткани в варианте «пульс-терапии». Общепринятой схемой является трехкратное введение 1000 мг солу-медрола или метипре-да, иногда в сочетании с введением на третий день 1000 мг циклофос-фана. Пульс-терапия должна проводиться только по назначению и под наблюдением врача-ревматолога. Ее использование позволяет достичь мощного противовоспалительного эффекта, купировать си-новит, болевой синдром, улучшить функцию сустава. Применение «пульс-терапии» в обязательном порядке должно сопровождаться назначением «базисной» терапии,
поскольку достигнутый положительный эффект является кратковременным (до 1-2 недель) и должен использоваться для достижения терапевтической концентрации препаратов «базисной» терапии.
При иммунокомплексных заболеваниях хороший терапевтический эффект достигается применением процедур плазмафереза. Как правило, используется цикл из 3-4 процедур, при этом достигается существенный положительный клинический эффект, отмечается выраженное снижение воспалительных показателей в анализах крови. Со-четанное применение плазмафереза и пульс-терапии позволяет достичь синергического эффекта путем уменьшения количества циркулирующих иммунных комплексов и последующего мощного противовоспалительного действия ГКС. Введение ГКС осуществляется непосредственно после проведения операции плазмафереза. Пациент должен находиться под динамическим врачебным наблюдением, необходимо осуществление контрольных лабораторных анализов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Разработка методов дифференциальной диагностики и алгоритмов оказания медицинской помощи при ОСС является приоритетным направлением деятельности отдела нефрологии и ревматологии НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Использование современных методов диагностики (цифровая рентгенография суставов, компьютерная и магнитно-резонансная томография, иммунологическая диагностика) позволяет в короткие сроки верифицировать нозологическую форму заболевания, назначить адекватную патогенетическую терапию, сократить время пребывания больного в стационаре и улучшить прогноз заболевания.
Своевременное начало патогенетической терапии осуществляется на фоне купирования проявлений ОСС, что улучшает самочувствие пациента и его доверие к медицинскому персоналу. Внедрение методов высокотехнологичной медицинской помощи при аутоиммунных заболеваниях (плазмафе-рез, «пульс»-терапия, поликомпо-
ПОЛИТРАВМА
нентная терапия) в клиническую практику НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе позволило существенно улучшить оказание медицинской помощи данным пациентам.
Литература:
Концентрация больных с ОСС в специализированном многопрофильном стационаре с возможностью оказания ревматологической помощи уменьшает время верификации нозологической формы забо-
левания и нетрудоспособности пациента, снижает длительность госпитализации и затраты на лечение, существенно улучшает качество медицинской помощи и прогноз течения заболевания.
1. Галушко, Е.А. Выраженность боли в нижней части спины среди амбулаторных больных /Е.А. Галушко, Д.В. Матросов, Ш.Ф. Эр-дес //Сборник материалов V съезда ревматологов России. - М., 2009. - С. 29.
2. Кречикова, Д.Г. Распространенность припухания периферических суставов и его корреляция с установленным диагнозом /Д.Г. Кречикова, В.А. Кречиков, Ш.Ф. Эрдес //Сборник материалов V съезда ревматологов России. - М., 2009. - С. 60.
3. Баймухамедов, Ч.Т. Особенности суставного синдрома у жителей города Шымкента /Ч.Т. Баймухамедов //Сборник материалов V съезда ревматологов России. - М., 2009. - С. 16.
4. Дубинина, Т.В. Воспалительная боль в спине и диагностика спондилоартритов в амбулаторной практике /Т.В. Дубинина, Ш.Ф. Эрдес //Сборник материалов V съезда ревматологов России. - М., 2009. - С. 40.
5. Диагностика ревматоидного артрита в реальной амбулаторной практике /Е.А. Галушко, Ш.Ф. Эрдес, Т.Ю. Большакова [и др.] //Сборник материалов V съезда ревматологов России. - М., 2009. - С. 29.
6. Кузин, А.В. Варианты поражения опорно-двигательного аппарата при воспалительных заболеваниях кишечника /А.В. Кузин, В.Г. Румянцев //Сборник материалов V съезда ревматологов России. - М., 2009. - С. 60.
7. Bieber, J.D. Gout: on the brink of novel therapeutic options for an ancient disease /J.D. Bieber, R.A. Terkeltaub //Arthr. Rheum.
- 2004. - Vol. 50, N 8. - P. 2400-2414.
8. Склянова, М.В. Заболеваемость и клиническая характеристика подагры по материалам Иркутского городского ревматологического центра /М.В. Склянова, Т.И. Злобина, А.Н. Калягин //Сборник материалов V съезда ревматологов России. - М., 2009. - С. 104.
9. Булгаков, С.С. Опыт работы Самарского областного межведомственного центра профилактики остеопороза /Булгаков С.С. //Сборник материалов V съезда ревматологов России. - М., 2009. - С. 24.
10. Regional migratory osteoporosis in the knee: MRI findings in 22 patients and review of the literature /A.H. Karantanas, I. Nikolako-poulos, A.V. Korompilias [et al.] //Eur. J. Radiol. - 2008. - Vol. 67, N 1. - P. 34-41.
11. Горячев, Д.В. Эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов в лекарственных формах для наружного применения /Д.В. Горячев //Русский медицинский журнал. - 2006. - Т. 14, № 24. - С. 1-5.
12. Кашеварова, Н.Г. Локальная терапия остеоартроза /Н.Г. Каше-варова, Л.И. Алексеева //Научно-практическая ревматология.
- 2006. - № 2. - С. 22-30.
13. Кудаева, Ф.М. Сравнение скорости наступления противовоспалительного и анальгетического эффекта таблетированных ни-месулидов и диклофенака натрия при подагрическом артрите: рандомизированное исследование /Ф.М. Кудаева, В.Г. Барско-ва, В.А. Насонова //Научно-практическая ревматология. - 2008.
- № 5. - С. 36-41.
Сведения об авторах: Information about authors:
Мазуров В.И., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН, про- Mazurov V.I., PhD, professor, corresponding member of Russian
ректор по лечебной работе Санкт-Петербургской медицинской акаде- Academy of Medical Science, prorector of clinical work in St. Peter-
мии последипломного образования, г. Санкт-Петербург, Россия. sburg Medical academy of post-qualifying education, St. Petersburg,
Повзун А.С., к.м.н., руководитель отдела нефрологии и ревмато- Russia.
логии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи имени И.И. Джане- Povzun A.S., MD, head of nephrology and rheumatology department,
лидзе, г. Санкт-Петербург, Россия. St. Petersburg emergency aid scientific research institute by the name of
I.I. Dzhanelidze, St. Petersburg, Russia.
Адрес для переписки:
Повзун А.С., ул. Будапештская, д. 3, г. Санкт-Петербург, Россия, Address for correspondence:
192242 Povzun A.S., Budapeshtskaya st., 3, St. Petersburg, Russia, 192242
Тел: +7-911-241-37-79 Tel: +7-911-241-37-79
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
т
