CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2022, №1, с. 111-117
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2022011111
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology 2022, No. 1, pp. 111-117 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2022011111
Основные понятия и термины, рекомендуемые к использованию при экспертной оценке неблагоприятного исхода заболевания
'ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Курск, Россия;
2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — ФГБОУ ДПО «Российская медицинская
академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Иркутск, Россия;
3Коллегия адвокатов Железнодорожного округа города Курска Адвокатской палаты Курской области, Курск, Россия;
4ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» МЗ РФ, Чита, Россия;
5ОБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», Курск, Россия
Заключение эксперта фактически служит основным доказательством по гражданским и уголовным делам, связанным с неблагоприятным исходом заболевания и неблагоприятным результатом оказания медицинской помощи. Отсутствие единого понятийного аппарата приводит к субъективности выводов эксперта и к разной экспертной оценке однотипных клинических ситуаций, что не соответствует принципам правосудия. Для решения этой проблемы авторы предлагают использовать при экспертной оценке неблагоприятного исхода заболевания и неблагоприятного результата оказания медицинской помощи по специальности «анестезиология-реаниматология» единообразные основные понятия.
Ключевые слова: врач-анестезиолог-реаниматолог, экспертиза качества, медицинская помощь, неблагоприятный исход, юридическая оценка.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Сумин С.А. — https://orcid.org/0000-0002-7053-2278
Горбачев В.И. — https://orcid.org/0000-0001-6278-9332
Ярославкин Р.А. — https://orcid.org/0000-0002-9772-9169
Шаповалов К.Г. — https://orcid.org/0000-0002-3485-5176; e-mail: [email protected]
Гребеньков А.Б. — https://orcid.org/0000-0003-1129-3913
Автор, ответственный за переписку: Шаповалов К.Г. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Сумин С.А., Горбачев В.И., Ярославкин Р.А., Шаповалов К.Г., Гребеньков А.Б. Основные понятия и термины, рекомендуемые к использованию при экспертной оценке неблагоприятного исхода заболевания и неблагоприятного результата оказания медицинской помощи по специальности «анестезиология-реаниматология». Анестезиология и реаниматология. 2022;1:111-117. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2022011111
Basic concepts and terms in expert assessment of an unfavorable outcome of disease and intensive care
© S.A. SUMIN1, V.I. GORBACHEV2, R.A. YAROSLAVKIN3, K.G. SHAPOVALOV4, A.B. GREBENKOV5 'Kursk State Medical University, Kursk, Russia;
2Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Irkutsk, Russia; 3Bar Association of the Zheleznodorozhny District of Kursk, Kursk, Russia; 4Chita State Medical Academy, Chita, Russia; 5Forensic Medicine Bureau, Kursk, Russia
The expert's conclusion is actually the main evidence in civil and criminal cases related to an unfavorable outcome of disease or medical care. The absence of a unified conceptual apparatus leads to subjective conclusions and different assessments of similar clinical situations that does not correspond to the principles of justice. To solve this problem, the authors propose uniform basic concepts in expert assessment of unfavorable outcomes of disease and intensive care.
Keywords: intensive care specialist, anesthesiologist, quality examination, medical care, unfavorable outcome, legal assessment.
и результата оказания медицинской помощи
по специальности «анестезиология-реаниматология»
© С.А. СУМИН1, В.И. ГОРБАЧЕВ2, Р.А. ЯРОСЛАВКИН3, К.Г. ШАПОВАЛОВ4, А.Б. ГРЕБЕНЬКОВ5
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Sumin S.A. — https://orcid.org/0000-0002-7053-2278 Gorbachev V.I. — https://orcid.org/0000-0001-6278-9332 Yaroslavkin R.A. — https://orcid.org/0000-0002-9772-9169
Shapovalov K.G. — https://orcid.org/0000-0002-3485-5176; e-mail: [email protected] Grebenkov A.B. — https://orcid.org/0000-0003-1129-3913 Corresponding author: Shapovalov K.G. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Sumin SA, Gorbachev VI, Yaroslavkin RA, Shapovalov KG, Grebenkov AB. Basic concepts and terms in expert assessment of an unfavorable outcome of disease and intensive care. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2022;1:111-117. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2022011111
Введение
Разрешение каждого гражданского и уголовного дела, связанного с неблагоприятным исходом заболевания и неблагоприятным результатом оказания медицинской помощи, во многом зависит от заключения эксперта, которое согласно ч. 3 ст. 67 ГПК РФ и ч. 1 ст. 88 УПК РФ должно соответствовать критериям достоверности и допустимости [1, 2].
Судебные медицинские экспертизы при неблагоприятном исходе заболевания и неблагоприятном результате оказания медицинской помощи носят комплексный характер и проводятся с привлечением в качестве экспертов врачей разных специальностей [3].
Авторами статьи поставлена цель: систематизировать существующие понятия, имеющие значение для экспертной оценки неблагоприятного исхода заболевания и неблагоприятного результата оказания медицинской помощи, и термины, обозначающие данные понятия; выявить понятия, не имеющие четкого определения и разработать определения таких понятий; предложить врачам-анестезиологам-реаниматологам использовать единообразные термины и определения для выражения основных понятий, имеющих значение для экспертной оценки неблагоприятного исхода заболевания и неблагоприятного результата оказания медицинской помощи по специальности «анестезиология-реаниматология». Это позволит ликвидировать существующую понятийную и терминологическую путаницу.
Примечание. Понятие — это целостная совокупность суждений о каком-либо предмете или классе предметов, ядром которой являются суждения о существенных признаках предмета или класса предметов [4].
Термин — точное название строго определенного понятия. Одним из главных качеств научного термина должна быть устойчивая однозначность [4].
Определение понятия — это логическая операция, в процессе которой раскрывается содержание понятия. Определить какое-либо понятие — это значит установить существенные признаки предмета [4].
Основные понятия и термины, используемые в медицинской практике
При проведении экспертной оценки неблагоприятного исхода заболевания и неблагоприятного результата оказания медицинской помощи эксперт (или специалист) должен использовать основные понятия и термины, имеющие официальный статус.
Большая часть понятий и терминов закреплена в ст. 2 Федерального закона от 21.11.11 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [5], а именно: здоровье — состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма;
охрана здоровья граждан — система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпиде-мического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи;
медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;
медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность; виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности; профилактика — комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания; диагностика — комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоана-томических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий; лечение — комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни;
пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния; медицинская деятельность — профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-про-тивоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях;
медицинская организация — юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, предоставленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности. Положения настоящего Федерального закона, регулирующие деятельность медицинских организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности. В целях настоящего Федерального закона к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность; медицинский работник — физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность;
лечащий врач — врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения;
заболевание — возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;
состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи; основное заболевание — заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти; сопутствующее заболевание — заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти;
тяжесть заболевания или состояния — критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением; качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата;
телемедицинские технологии — информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента; клинические рекомендации — документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи. Юридическую силу имеют исключительно только те клинические рекомендации, которые внесены в электронную библиотеку/рубрикатор Минздрава Российской Федерации. Примечание. Клинические рекомендации подлежат применению в порядке и в сроки, установленные: 1) Федеральным законом от 25.12.18 №489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» и 2) Федеральным законом от 02.07.21 №315-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
В статье 58 Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» содержится понятие медицинская экспертиза — проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.
Примечание. Виды медицинских экспертиз согласно ч. 2 ст. 58 ФЗ №323 от 21.11.11: 1) экспертиза временной нетрудоспособности; 2) медико-социальная экспертиза; 3) военно-врачебная экспертиза; 4) судебно-медицинская и су-дебно-психиатрическая экспертизы; 5) экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией; 6) экспертиза качества медицинской помощи.
Некоторые понятия используются в федеральных законах, но не имеют законодательно закрепленных определений.
Так, в Уголовном кодексе Российской Федерации (ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122 УК РФ) содержится понятие «ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей» [6]. Однако законодательно закрепленного определения этого понятия нет.
Содержание понятия «ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей» раскрыто Верховным Судом РФ в кассационном определении Судебной коллегии по уголовным делам Верховного Суда РФ от 03.03.15 №13-УД15-1, извлечение из которого опубликовано в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №3 (2015)», утв. Президиумом Верховного Суда РФ 25.11.15 Бюллетень Верховного Суда РФ. 2016. №3:
«По смыслу положений ч. 2 ст. 109 УК РФ, под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Суть такого поведения заключается в отношении лица к правовым предписаниям, выражающимся в неисполнении предъявляемых требований. Исходя из этого, обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере. Отсутствие соответствующей правовой нормы (правил поведения) свидетельствует и об отсутствии самого общественно опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным правовым предписаниям (профессиональным обязанностям) [Прим. ред.: выделено авторами]. Кроме того, несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, то есть таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие» [7].
Обоснованный риск и риск методов оказания медицинской помощи — необходимо четко разграничивать юридическое понятие «обоснованный риск» и медицинское понятие «риск методов оказания медицинской помощи», не допускать их подмены и не выходить за пределы компетенции эксперта.
Определение обоснованному риску дано в ч. 2 ст. 41 Уголовного кодекса РФ: «Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам».
В силу ч. 1 данной статьи не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели [6].
Примечание. Решение вопроса о наличии или отсутствии обоснованного риска в действиях врача выходит за пределы компетенции эксперта и является исключительной прерогативой суда, прокурора и органов предварительного расследования. В п. 4 постановления Пленума Верховного Суда РФ №28 от 21.12.10 «О судебной экспертизе по уголовным делам» разъяснено: «Вопросы, поставленные перед экспертом, и заключение по ним не могут выходить за пределы его специальных знаний. Постановка перед экспертом правовых вопросов, связанных с оценкой деяния, разрешение которых относится к исключительной компетенции органа, осуществляющего расследование, прокурора, суда (например, что имело место — убийство или самоубийство), как не входящих в его компетенцию, не допускается» [8].
Вместе с тем и врач, и медицинский эксперт могут определить риск метода оказания медицинской помощи и его обоснованность, что вытекает из содержания ч. 1 статьи 22 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где указано: «Каж-
дый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи» [5].
В связи с этим большое значение имеет оформление в медицинской карте информированного добровольного согласия пациента в соответствии с положениями ст. 20 Федерального закона №323-03 от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» с предоставлением медицинским работником в доступной письменной форме полной информации о связанном с медицинским вмешательством риске, предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, а также указание в предоперационном эпикризе степени сложности предстоящей операции и факторов риска, обусловливающих эту сложность.
Практическая значимость унификации определения понятия «риск метода оказания медицинской помощи» и критериев его обоснованности для врачей-анестезиологов-реаниматологов состоит в том, что неблагоприятные результаты медицинской помощи, обусловленные обоснованным риском методов ее оказания, не будут расцениваться как уголовно наказуемые дефекты.
Мотивированное заключение эксперта об обоснованности риска метода оказания медицинской помощи при неблагоприятном результате послужит весомым аргументом в пользу того, чтобы органы предварительного расследования или суд признали такую ситуацию обоснованным риском, исключающим преступность действий врача.
Гражданская ответственность при этом также может быть исключена в силу ст. 1064 ГК РФ: лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (п. 2 ст. 1064 ГК РФ); в возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества (п. 3 ст. 1064 ГК РФ) [9].
Кроме основных понятий и терминов, предусмотренных федеральным законодательством, существует ряд понятий и терминов, содержащихся в подзаконных нормативных актах.
Вред, причиненный здоровью человека — это понятие содержится в п. 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правительства РФ от 17.08.07 №522, и определено как нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды [10].
Дефект оказания медицинской помощи — данное понятие используется в п. 25 медицинских Критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 24.04.08 №194н:
«Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью» [11].
Из процитированного положения можно заключить, что в отсутствие дефекта оказания медицинской помощи ухудшение состояния здоровья пациента вследствие медицинского вмешательства не рассматривается как причинение вреда здоровью.
Многие рутинные медицинские манипуляции и вмешательства сопряжены с непосредственным причинением тех или иных повреждений, ряд из которых (например, лапаро-томия, пункции плевральных и брюшной полостей, трепанация черепа, трахеотомия, операции на крупных кровеносных сосудах и т.п.) формально соответствуют медицинским критериям тяжкого вреда здоровью, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни. Последствия некоторых медицинских вмешательств (например, ампутации конечностей, спленэктомия при травме селезенки и т.п.) могут быть отнесены к тяжкому вреду здоровья по признаку утраты органа или стойкой утраты общей трудоспособности. Однако такой вред, причиненный медицинским вмешательством, при условии отсутствия дефектов оказания медицинской помощи, не имеет криминального характера, так как наносится в условиях крайней необходимости.
Юридическое понятие «крайней необходимости» составляет одну из форм обстоятельств, исключающих преступность деяния. Согласно ч. 1 ст. 39 УК РФ не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.
Превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности, и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред равный или более значительный, чем предотвращенный. Такое превышение влечет за собой уголовную ответственность только в случаях умышленного причинения вреда (ч. 2 ст. 39 УК РФ) [6].
Таким образом, для наступления правовых последствий при возникновении вреда здоровью в процессе медицинского вмешательства необходимо превышение пределов крайней необходимости, наличие дефекта оказания медицинской помощи, а также причинной связи между этим дефектом и ухудшением состояния здоровья пациента.
Словарь русского языка С.И. Ожегова определяет «дефект», как «изъян, недостаток, недочет» [12]. В связи с этим понятия «дефект оказания медицинской помощи» и «недостаток оказания медицинской помощи» можно считать равнозначными.
Как указано выше, медицинская помощь — это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг [5].
Закон РФ от 07.02.92 №2300-1 «О защите прав потребителей» определяет «недостаток услуги» как несоответствие ее или обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора (при их отсутствии или неполноте условий обычно предъявляемым требованиям), или целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении договора [13].
Исходя из этого данного законом определения и с учетом приведенного выше кассационного определения Судебной коллегии по уголовным делам Верховного Суда РФ от 03.03.15 №13-УД15-1, юридически значимое понятие «дефект оказания медицинской помощи» можно определить следующим образом:
Дефект оказания медицинской помощи — это несоответствие медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным действующими во время рассматриваемых событий законами; нормативными актами уполномоченных органов исполнительной власти (постановлениями, приказами, положениями, порядками и стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями); правовыми предписаниями, регулирующими трудовые права и обязанности конкретного медицинского работника в конкретной медицинской организации (положением о деятельности отделения, трудовым договором, должностной инструкцией).
Некоторые понятия и термины нормативно вообще не урегулированы, но имеют существенное значение для оценки неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи.
Ятрогения — это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий или бездействия врача.
Такое определение приводится в методических рекомендациях «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», утвержденных 21.06.2017 г. директором ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России [14].
Правомерность использования понятия «ятрогения», процитированного из методических рекомендаций, подтверждается пунктом 25 Порядка проведения судебно-медицинской экспертизы, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 мая 2010 г. №346н, в котором сказано:
«Приступив к производству экспертизы, эксперт использует медицинские технологии, разрешенные к применению на территории Российской Федерации, а также другие рекомендованные экспертные методики и имеющиеся в распоряжении государственного судебно-экспертного учреждения технические средства для объективного, всестороннего, полного, строго научнообоснованного решения поставленных перед ним вопросов» [15].
Понятия «дефект медицинской помощи» и «ятрогения» являются совместимыми, но неравнозначными, так как их объемы лишь частично совпадают друг с другом. В отличие от дефекта медицинской помощи ятрогения может возникать и при правильных (не нарушающих обязательных требований) действиях медицинского работника, в свою очередь имеющися дефект медицинской помощи может не привести к нежелательным или неблагоприятным последствиям.
Понятие ятрогения не имеет самостоятельного юридического значения. Это понятие широко применяется в медицинской практике патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами при сопоставлении прижизненного и посмертного диагнозов, при клинико-экспертном анализе летальных случаев с целью выявления и предупреждения неблагоприятных последствий медицинского вмешательства в лечебных учреждениях [16, 17].
Вплотную к понятию «дефект оказания медицинской помощи» примыкает понятие «врачебная ошибка». В нашей стране нет нормативных документов, содержащих и определяющих данное понятие, что не мешает его широко при-
менять и вкладывать в него любой смысл [13, 14]. Мы рекомендуем не использовать понятие «врачебная ошибка» в связи с его юридической неопределенностью.
Отсутствие законодательно закрепленных определений ряда понятий создает проблему, когда эксперты в одно и то же понятие вкладывают разный смысл [18—21].
С целью решения данной проблемы и достижения того, чтобы все наше профессиональное содружество говорило на «одном языке», мы рекомендуем врачам-анестезиологам-реаниматологам при проведении экспертной оценки неблагоприятного исхода заболевания и неблагоприятного результата оказания медицинской помощи по специальности «анестезиология-реаниматология» использовать следующие понятия и термины, разработанные на основе указанных выше положений федерального законодательства, подзаконных нормативных актов, разъяснений Верховного Суда РФ и методических рекомендаций ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России:
надлежащее исполнение профессиональных обязанностей (правильные действия медицинского работника) — действия медицинского работника, полностью соответствующие официальным требованиям и предписаниям; ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей — действия медицинского работника, полностью или частично не соответствующие официальным требованиям и предписаниям;
осложнение метода оказания медицинской помощи (ятро-гения в результате правильных действий медицинского работника) — любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, которые развились в результате правильных действий медицинского работника;
дефект оказания медицинской помощи — это несоответствие медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным действующими во время рассматриваемых событий законами; нормативными актами уполномоченных органов исполнительной власти (постановлениями, приказами, положениями, порядками и стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями); правовыми предписаниями, регулирующими трудовые права и обязанности конкрет-
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации от 14.11.2002 г. №138-ФЗ(ред. от 30.04.2021 г.). Справочно-правовая система «Консуль-тантПлюс» [Электронный ресурс]. Ссылка активна на 12.06.21. Grazhdanskijprocessual'nyj kodeks Rossijskoj Federacii ot 14.11.2002g. №138-FZ(red. ot 30.04.2021 g.). Spravochno-pravovaya sistema «Konsul'tantPlyus» [Elektronnyj resurs]. Accessed June 12, 2021. (In Russ.). https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_39570/
2. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18.12.2001 г. №174-ФЗ (ред. от 30.04.2021 г., с изм. от 13.05.2021 г.). Справочно-правовая система «КонсультантПлюс» [Электронный ресурс]. Ссылка активна на 12.06.21.
Ugolovno-processual'nyj kodeks Rossijskoj Federacii ot 18.12.2001 g. №174-FZ (red. ot 30.04.2021 g., s izm. ot 13.05.2021 g.). Spravochno-pravovaya sistema «Konsul'tantPlyus» [Elektronnyj resurs]. Accessed June 12, 2021. (In Russ.). https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34481/
ного медицинского работника в конкретной медицинской организации (положением о деятельности отделения, трудовым договором, должностной инструкцией); риск метода оказания медицинской помощи — риск наступления неблагоприятного результата оказания медицинской помощи для жизни и/или здоровья пациента, а также риск недостижения той цели, ради которой проводится медицинское вмешательство; обоснованный риск метода оказания медицинской помощи — характеризуется наличием цели оказания медицинской помощи, которая не может быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) при обязательных условиях:
— принятие нормативно обязательных мер для предотвращения вреда здоровью и жизни пациента;
— наступление вредных последствий возможно, но не неизбежно;
— пациент либо его законный представитель информирован о вмешательстве в установленном законом объеме и порядке, либо решение принято без согласия пациента консилиумом врачей в установленном законом порядке;
необоснованный риск метода оказания медицинской помощи — характеризуется несоблюдением вышеуказанных критериев обоснованного риска метода оказания медицинской помощи;
ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи — нарушения Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Примечание. В настоящее время действуют Критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные приказом Минздрава России от 10.05.17 №203н [22].
Заключение
Применение единообразных понятий и терминов повысит качество судебно-медицинских экспертиз, что позволит избежать необоснованных негативных правовых последствий как для врача, так и для медицинской организации при неблагоприятном исходе заболевания и неблагоприятном результате оказания медицинской помощи по специальности «анестезиология-реаниматология».
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
3. Сумин С.А., Ярославкин Р.А., Шаповалов К.Г. Рекомендации о составлении выводов врачом-анестезиологом-реаниматологом, участвующим в комплексных судебно-медицинских экспертизах. Анестезиология и реаниматология. 2020;3:76-83.
Sumin SA, Yaroslavkin RA, Shapovalov KG. Recommendations on drawing up conclusions by an anesthesiologist-resuscitator participating in complex forensic medical examinations. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2020;3:76-83. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202003176
4. Кондаков Н.И. Логический словарь-справочник. М.: Наука; 1975. Kondakov NI. Logicheskij slovar'-spravochnik. M.: Nauka; 1975. (In Russ.).
5. Федеральный закон Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. №323-Ф3 (ред. от 26.05.2021 г.). Справочно-правовая система «КонсультантПлюс» [Электронный ресурс]. Ссылка активна на 12.06.21.
Federal'nyj zakon Rossijskoj Federacii «Ob osnovah ohrany zdorov'yagrazh-dan v Rossijskoj Federacii» ot 21.11.2011 g. №323-FZ (red. ot 26.05.2021 g.). Spravochno-pravovaya sistema «Konsul'tantPlyus» [Elektronnyj resurs]. Accessed June 12, 2021. (In Russ.).
https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/
6. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 г. №63-ФЗ (ред. от 05.04.2021 г, с изм. от 08.04.2021 г.). Справочно-правовая система «КонсультантПлюс» [Электронный ресурс]. Ссылка активна на 12.06.21. Ugolovnyj kodeks Rossijskoj Federacii ot 13.06.1996 g. №63-FZ (red. ot 05.04.2021 gs izm. ot 08.04.2021 g.). Spravochno-pravovaya sistema «Konsul'tantPlyus» [Elektronnyj resurs]. Accessed June 12, 2021. (In Russ.). https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_10699/
7. Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №3 (2015), утв. Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 25.11.2015 г. Бюллетень Верховного Суда Российской Федерации. 2015;3:25-26.
Obzor sudebnoj praktiki Verhovnogo Suda Rossijskoj Federacii №3 (2015), utv. Prezidiumom Verhovnogo Suda Rossijskoj Federacii 25.11.2015 g. Byul-leten' Verhovnogo .Suda Rossijskoj Federacii. 2015;3:25-26. (In Russ.).
8. Постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.12.2010 г. №28 «О судебной экспертизе по уголовным делам». Спра-вочно-правовая система «КонсультантПлюс» [Электронный ресурс]. Ссылка активна на 12.06.21.
Postanovlenie Plenuma Verhovnogo Suda Rossijskoj Federacii ot 21.12.2010 g. №28 «O sudebnojekspertizepo ugolovnym delam». Spravochno-pravovaya sistema «Konsul'tantPlyus» [Elektronnyj resurs]. Accessed June 12, 2021. (In Russ.). https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_108437/
9. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 г. №14-ФЗ (ред. от 09.03.2021 г.). Справочно-правовая система «КонсультантПлюс» [Электронный ресурс]. Ссылка активна на 12.06.21.
Grazhdanskij kodeks Rossijskoj Federacii (chast vtoraya) ot 26.01.1996 g. №14-FZ (red. ot 09.03.2021 g.). Spravochno-pravovaya sistema «Konsul'tantPlyus» [Elektronnyj resurs]. Accessed June 12, 2021. (In Russ.). https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_9027/
10. Постановление Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 г. №522 (ред. от 17.11.2011 г.) «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». Справочно-пра-вовая система «КонсультантПлюс» [Электронный ресурс]. Ссылка активна на 12.06.21.
Postanovlenie Pravitel'stva Rossijskoj Federacii ot 17.08.2007 g. №522 (red. ot 17.11.2011 g.) «Ob utverzhdenii Pravil opredeleniya stepeni tyazhesti vre-da, prichinennogo zdorov'yu cheloveka». Spravochno-pravovaya sistema «Konsul'tantPlyus» [Elektronnyj resurs]. Accessed June 12, 2021. (In Russ.). https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_70563/
11. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24.04.2008 г. №194н (ред. от 18.01.2012 г.) «Обутверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». Справочно-правовая система «КонсультантПлюс» [Электронный ресурс]. Ссылка активна на 12.06.21.
Prikaz Minzdravsocrazvitiya Rossijskoj Federacii ot 24.04.2008 g. №194n (red. ot 18.01.2012 g.) «Ob utverzhdenii Medicinskih kriteriev opredeleniya stepeni tyazhesti vreda, prichinennogo zdorov'yu cheloveka». Spravochno-pravovaya sistema «Konsul'tantPlyus» [Elektronnyj resurs].Accessed June 12, 2021. (In Russ.).
https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_79398/
12. Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. Российская академия наук. Институт русского языка имени В.В. Виноградова. 4-е изд., доп. М.: Азбуковник; 1997.
Ozhegov SI, Shvedova NYu. Tolkovyj slovar' russkogo yazyka. Rossijskaya akademiya nauk. Institut russkogo yazyka imeni V.V. Vinogradova. 4-e izd., dop. M.: Azbukovnik; 1997. (In Russ.).
13. Закон Российской Федерации от 07.02.1992 г. №2300-1 (ред. от 22.12.2020 г.) «О защите прав потребителей». Справочно-правовая система «КонсультантПлюс» [Электронный ресурс]. Ссылка активна на 12.06.21.
Zakon Rossijskoj Federacii ot 07.02.1992 g. №2300-1 (red. ot 22.12.2020 g.) «O zashchite prav potrebitelej». Spravochno-pravovaya sistema «Konsul'tantPlyus» [Elektronnyj resurs]. Accessed June 12, 2021. (In Russ.). https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_305/
14. Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Методические рекомендации (утв. директором ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России 21.06.2017 г.). Спра-вочно-правовая система «КонсультантПлюс» [Электронный ресурс]. Ссылка активна на 12.06.21.
Poryadok provedeniya sudebno-medicinskoj ekspertizy i ustanovleniya prich-inno-sledstvennyh svyazejpo faktu neokazaniya ili nenadlezhashchego okazaniya medicinskojpomoshchi. Metodicheskie rekomendacii (utv. direktorom FGBU
«RCSME» Minzdrava Rossii 21.06.2017 g.). Spravochno-pravovaya sistema «Konsul'tantPlyus» [Elektronnyj resurs]. Accessed June 12, 2021. (In Russ.). https://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req = doc &base = LAW&n = 319900&fld=13 4&dst=1000000001,0&r
nd=0.09297115103581666#06507283545241547
15. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 12.05.2010 г. №346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации». Справочно-правовая система «Консуль-тантПлюс» [Электронный ресурс]. Ссылка активна на 12.06.21. Prikaz Minzdravsocrazvitiya Rossijskoj Federacii ot 12.05.2010 g. №346n «Ob utverzhdenii Poryadka organizacii i proizvodstva sudebno-medicinskih ekspertiz v gosudarstvennyh sudebno-ekspertnyh uchrezhdeniyah Rossijskoj Federacii». Spravochno-pravovaya sistema «Konsul'tantPlyus» [Elektronnyj resurs]. Accessed June 12, 2021. (In Russ.). https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_103821/
16. Зайратьянц О.В., Васильева Е.Ю., Михалева Л.М., Оленев А.С., Черкасов С.Н., Черняев А.Л., Шамалов Н.А., Шпектор А.В. Правила формулировки патологоанатомического диагноза, выбора и кодирования по МКБ-10 причин смерти: Методические рекомендации Департамента здравоохранения города Москвы. М. 2019.
Zajrat'yanc OV, Vasil'eva EYu, Mihaleva LM, Olenev AS, Cherkasov SN, Chernyaev AL, Shamalov NA, Shpektor AV. Pravila formulirovki patolo-goanatomicheskogo diagnoza, vybora i kodirovaniya po MKB-10 prichin smerti: Metodicheskie rekomendacii Departamenta zdravoohraneniya goroda Moskvy. M. 2019. (In Russ.).
17. Шепель Т.В. Ятрогения: соотношение со сходными понятиями и значение для гражданско-правовой ответственности за причинение вреда здоровью медицинским вмешательством. Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Право. 2011;7(2):76-83.
Shepel' TV. Iatrogeny: correlation with similar concepts and significance for civil liability for injury to health by medical intervention. Vestnik Novosibirsk-ogogosudarstvennogo universiteta. Seriya: Pravo. 2011;7(2):76-83. (In Russ.).
18. Сергеев В.В. Захаров С.О., Ардашкин А.П., Тарасов. А.А. Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников. Самара: «Типография «Сокол-Т»; 2000.
Sergeev VV, Zaharov SO, Ardashkin AP, Tarasov AA. Yuridicheskij analiz professional'nyh oshibok medicinskih rabotnikov. Samara: «Tipografiya «So-kol-T»; 2000. (In Russ.).
19. Горбачев В.И., Нетесин Е.С., Горбачева С.М., Сумин С.А., Хамиду-лин М.В., Уткин Н.Н. Анализ персональной ответственности врачей хирургических специальностей за ненадлежащее оказание медицинской помощи. Клиническая медицина. 2020;98(11-12):788-793. Gorbachev VI, Netesin ES, Gorbacheva SM. Kozlov AI, Sumin SA, Khamidulin MV, Utkin N.N. Analysis of surgical disciplines involved doctors' personal responsibility for improper delivery of health care. Kliniches-kaya medicina. 2020;98(11-12):788-793. (In Russ.). https://doi.org/10.30629/0023-2149-2020-98-11-12-788-793
20. Сумин С.А., Горбачев В.И., Ярославкин Р.А., Шаповалов К.Г., Нетесин Е.С. Юридическое преследование врача: этапы и защита: [Как ведется борьба с «подлыми шпионами и убийцами под маской профессоров-врачей» в наши дни]. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2021.
Sumin SA, Gorbachev VI, Yaroslavkin RA, Shapovalov KG, Netesin ES. Yuridicheskoe presledovanie vracha: etapy i zashchita: [Kak vedetsya bor'ba s «podlymi shpionami i ubijcami pod maskoj professorov-vrachej» v nashi dni]. M.: OOO «Medicinskoe informacionnoe agentstvo»; 2021. (In Russ.).
21. Сумин С.А., Ярославкин Р.А. Участие врача-анестезиолога-реаниматолога в комплексных судебных медицинских экспертизах по делам, связанным с неблагоприятными исходами медицинской помощи. Анестезиология и реаниматология. 2019;1:27-34.
Sumin SA, Yaroslavkin RA. Participation of an anesthesiologist-resuscita-tor in complex forensic medical examinations in cases related to adverse outcomes of medical care. Anesteziologiireanimatologiya. 2019;1:27-34. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201901127
22. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. №203н «Обутверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Справочно-правовая система «Консультант-Плюс» [Электронный ресурс]. Ссылка активна на 12.06.21.
Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii ot 10.05.2017 g. №203n «Ob utverzhdenii kriteriev ocenki kachestva medicinskoj pomoshchi». Spravochno-pravovaya sistema «Konsul'tantPlyus» [Elektronnyj resurs].Ac-cessed June 12, 2021. (In Russ.).
https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_216975/
Поступила 15.06.2021 Received 15.06.2021 Принята к печати 12.10.2021 Accepted 12.10.2021
