CC BY
108
K.B. RAIMKULOV^ R.A. ВАЕSHOV, B.N. RAIMKULOV, H.B. RAIMKULOVA, N.A. BHAT
Asfendiyarov KazNMU
METHODS FOR CORRECTION OF RISK FACTORS IN PATIENTS WITH CONSEQUENCES OF ISCHEMIC STROKE (REVIEW)
Resume: This article presents methods for correction of risk factors in patients with consequences of ischemic stroke to prevent repeated and primary strokes.
Keywords: methods for correction, of risk factors in patients, ischemic stroke, prevent repeated, primary strokes.
Х.Б. РАИМКУЛОВА, К.Б. РАИМКУЛОВА, Б.Н. РАИМКУЛОВ, Н.А. БХАТ, Р.А. БАЕШОВ
КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПО БОРЬБЕ С ИНСУЛЬТОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
УДК 616.00-616-036.12.-049.
В данной статье представлены основные направления по борьбе с инсультом. Они включают в себе комплекс различных рекомендаций, согласно разработанным международным стандартам и протоколам лечения. Ключевые слова: инсульт, лечение инсультов, реабилитация инсульта, протоколы и стандарты лечения инсультов.
Актуальность. Распространенность различных форм цереброваскулярных поражений составляет 13,3% среди всех заболеваний; среди них начальные проявления недостаточности мозгового
кровообращения - 45,3% от всей обнаруженной патологии, дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) — 27,7%, преходящих нарушений мозгового кровообращения - 5,4%, мозгового инсульта и его последствий — 21,6% [1-3].
Заболеваемость во всех возрастных группах среди мужчин выше, чем среди женщин и с каждым последующим десятилетием жизни увеличивается примерно в 1,5 раза (Исмагилов М. Ф., Шаповал Н. С, Дамулин И.В., 1997). Среди сосудистых заболеваний головного мозга особое место по своей значимости занимает прогредиентная хроническая
цереброваскулярная патология в виде дисциркуляторной энцефалопатии, или хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ), развивающейся в результате медленно прогрессирующей
недостаточности кровоснабжения головного мозга на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии или их сочетания, которая приводит кинсультам [411,16]. Ряд исследований, проведенные в странах СНГ и Западной Европы (показывают выраженную связь между качеством организации и оказания медицинской помощи больным с инсультом и показателями смертности и инвалидизации. По данным исследователей ежегодно в Российской Федерации происходит более 450 тыс. инсультов, летальность при которых в остром периоде составляет 35% [11-16, 18-24].
Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности в России в раннем восстановительном и отдаленном периоде составляет 2 1 ,4%, с тенденция к ранней инвалидности населения от инсультов. Примерно 77
млн. людей, которые перенесли инсульт [1,2,4-6]. Острые нарушения мозгового кровообращения в структуре общей смертности в России в раннем восстановительном и отдаленном периоде составляют львиную долю - 21 ,4%, с тенденция к ранней и длительной инвалидности населения от инсультов [3-7]. Летальность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста увеличилась за последние 10 лет более чем на 30% (247,1 на 100 000 населения) и имеет тенденцию к ежегодному приросту до 3-4%. В России показатель летальности от инсультов занимает второе место после острых заболеваний сердца и первое место по уровню резкой остаточной инвалидности (3,2 на 10000 населения). По данным Н.Н. Яхно, Парфенова С. с сотрудниками (2005, 2006) в течение первого года после инсульта умирают более 50% больных, а около 20% становятся инвалидами первой группы и полностью зависят от окружающих. В наиболее крупных промышленных центрах России ежегодная частота инсультов составляет 3-4 на 1000 населения [1-3,6,7,10, 19,21,22].
Инсульт - преобладающая причина инвалидизации населения (3,2 на 1000 населения). В Республики Казахстан ведется регистр заболеваемости инсультов на базе ряда лечебных учреждений г. Алматы. Начиная с конца 90-х годов ХХ века заболеваемость и смертность от инсульта имеет тенденцию к уменьшению, но в тоже время существуют долгосрочные прогнозы, что вследствие демографического старения населения в результате увеличения продолжительности жизни,
недостаточного контроля над основными факторами риска, отсутствия профилактических мероприятий количество пациентов с инсультом будет увеличиваться [11-16].
Рисунок 1 - В Республике Казахстан 2011 году открыто 8 инсультных центров (ИЦ) в 6 регионах РК, в 2012г. открыто
16 ИЦ в 12 регионах и в 2013г. - 24 ИЦ
В 2006 году была принята Хельсингборгская декларация о европейских стратегиях в отношении инсульта. Вторая конференция по достижению консенсуса по ведению инсульта состоялась 22-24 марта 2006 г. в г. Хельсингборг (Швеция). Она была основана Международным обществом по внутренним болезням с одобрения Европейского совета по инсульту и Международного общества по борьбе с инсультом, при поддержке Европейского регионального бюро ВОЗ. На Хельсингборгской конференции рассмотрены пять главных аспектов ведения инсульта:1 организация служб помощи больным с инсультом% 1.Ведение острого инсульта 2.Профилактика З.Реабилитация после инсульта 4.Оценка клинического исхода инсульта и оценка качества помощи.
Основные цели в области ведения острого инсульта к 2015 году:
1. Показатель выживаемости больных с инсультом должен быть свыше 85% по истечении первого месяца после инсульта
2. Через три месяца после наступления инсульта более 70% выживших больных должны быть в состоянии самостоятельно выполнять функции повседневной жизнедеятельности.
3. Все больные с острым инсультом, которым потенциально показано специфическое лечение в остром периоде, должны госпитализироваться в стационары, где имеются технические возможности и специалисты для проведения такого лечения. Показатель выживаемости больных с инсультом должен быть свыше 85% по истечении первого месяца после инсульта
4. Через три месяца после наступления инсульта более 70% выживших больных должны быть в состоянии самостоятельно выполнять функции повседневной жизнедеятельности
5. Все больные с острым инсультом, которым потенциально показано специфическое лечение в остром периоде, должны госпитализироваться в стационары, где имеются технические возможности и специалисты для проведения такого лечения.
6. Осведомленность населения об инсульте - его проявлениях, первых симптомах и последствиях.
7. Информирование о том, как предотвратить и уменьшить факторы риска инсульта.
8. Все страны должны стремиться к снижению важнейших факторов риска инсульта среди
населения, из которых самыми главными являются гипертензия и курение.
9. Все больные, перенесшие ТИА или инсульт, должны быть охвачены надлежащими мерами вторичной профилактики Методы доказавшие свою эффективность в лечении инсульта Для увеличения осведомленности населения об инсульте рекомендованы образовательные программы (Класс 2, уровень В) [1-3,12,13,21,22,23, 25-28]. Экстренная госпитализация: рекомендуется первоочередная транспортировка всех пациентов с инсультом с предварительным информированием принимающего стационара (Класс 3, уровень В). Созданы протоколы лечения инсульта. Рекомендуется создание протокола догоспитального и госпитального ведения пациентов с инсультом, рекомендуется использование вспомогательных шкал (Класс 2, уровень В). Лечение в Инсультном блоке (Stroke Unit). Все пациенты с инсультом должны лечиться в отделении острых нарушений мозгового кровообращения (Класс 1, Уровень А).Все пациенты с инсультом должны получить высокотехнологичную медицинскую и
хирургическую помощь, при необходимости (Класс 2, Уровень В).Оснащение инсультного отделения. Наличие нейровизуализации (КТ, МРТ). Пациентам с подозрением на ТИА или инсульт рекомендуется проведение в экстренном порядке КТ (Класс 1) или МРТ (Класс 2) головного мозга (Уровень А). Базисная терапия инсульта, контроль АД. Рекомендуется проведение мониторинга неврологического статуса, ЧСС, артериального давления, температуры и сатурации кислорода в течение 72 часов у больных с сохраняющимся неврологическим дефицитом (Класс 2, уровень В). Специфическая терапия (тромболизис). Внутривенное введение rtPA (0,9 мг/кг, максимально 90 мг), с введением 10% дозы болюсно, с последующей инфузией в течение 60 мин, рекомендуется в течение 4,5 часов после начала ишемического инсульта (Класс 1, Уровень А). Хирургическая декомпрессия, при злокачественном инфаркте в бассейне СМА. Через год у пациентов в группе декомпрессионной хирургии было больше пациентов с баллом 4 или меньше 3 по шкале Рэнкина и был более высокий процент выживших (Класс 3, Уровень В). Предупреждение и лечение осложнений. Ранняя мобилизация рекомендована для предупреждения таких осложнений как
аспирационная пневмония, тромбоз глубоких вен и пролежней (Класс 1, Уровень В). Всем пациентам с инсультом рекомендуется получение
координированной мультидисциплинарной
реабилитации. Нейропротективные препараты: Концепция применения нейропротекции направлена на то, чтобы спасти клетки мозга или задержать распространение роста инфаркта на еще жизнеспособные клетки ишемической полутени (пенумбры).
Ряд изученных нейропротекторов доказал свою эффективность и безопасность как при ишеми-ческом, так и при геморрагическом инсульте. [4,5,8,9,17,23,25,26-28]. В связи с этим
нейропротективная терапия должна быть начата как можно раньше, в том числе на догоспитальном этапе (Класс 1, Уровень 1) и продолжается до полного подтверждения диагноза. Рекомендуется раннее начало реабилитационных мероприятий[1-3,21,22-28].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. - М.: 2005. - 71 с.
2 Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте: автореф. дисс. ... д-р. мед. наук - М., 1997. - 32 с.
3 Верещагин И. В., Моргунов В.А., Гулевская Т. С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. - М.: 1997. - 288 с.
4 Sheinberg M, Kanter MJ, Robertson CS, et al Continuous monitoring of jugular venous oxygen saturation in head-injured patients // J Neurosurg. - 2002. - 76. - Р. 212-217.
5 Яхно Н.Н., Захаров В. В., Локшина А. Б. Нарушения памяти и внимания в пожилом возрасте // Журнал неврологии и психиатрии. - 2006. - Т.106. - №2. - С.58-62.
6 Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. - М: Медицина, 2001. - 224 с.
7 Chawluk J.B., Alavi A. Neuroimaging of normal brain aging and dementia // Neuroimaging: A companion to Adams and Victor's Principles of neurology. - New York: McGraw-Hill, 1995. - P. 253-282.
8 Chimowitz M.I., Thompson D.W., Furlan A.J. Common vascular problems in office practice // Office Practice of Neurology. - New York: 2001. - P. 125-128.
9 Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте: автореф. дис. ... д-р.мед. - М., 1997. - 32 с.
10 Кайшибаев С.К. Некоторые аспекты эпидемиологии сосудистых заболеваний головного мозга у жителей г. Алма-аты // Сосудистые заболевания головного мозга. - Алма-Ата: 1984. - С.3-14.
11 Кайшибаев С.К. Патогенез и терапия ранних форм церебрального атеросклероза. // Клиницист. - 1995. - №2.-С.40-44.
12 Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериатрии // Достижения в нейрогериатрии. - М.: ММА, 1995. - С. 9-29.
13 В. Н. Шток. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы. - М.: ООО. «Медицинское информационное агентство», 2006. — 520.
14 Н.Н. Яхно. Руководство для врачей.- М.: Медицина, 2003. -Т.1. - 131 с.
15 Вейнер Г., Левитт Л. Неврология. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 256 с.
16 Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно Н.Н., Парфенов В.А. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. -М.: 2001. - 231 с.
17 Актаева Л.М.,Гаркалов К.А.с соавт. Правила разработки и внедрения клинических руководств/протоколов. Методические рекомендации.Министерство здравоохранения Республики Казахстан.РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения». - Астана: 2013. - 48 с.
18 Жусупова А.С. Ведение инсульта (краткая версия). Клиническое руководство.- Астана: 2012. - 28 с.
19 Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. - М: Медицина, 2001. - 224 с.
20 Захаров В.В., Яхно Н.Н. Применение танакана при нарушении мозгового и периферического кровообращения. // Русский Медицинский Журнал. - 2001. -Т.9. - № 15. - С.645-649.
21 Скоромец А.А., Дьяконов М.М. И.П. Павлов, мозг и кортексин. // Вестн. Рос. Воен-мед. акад. - 2004. - № 2 (12). -С.29-30.
22 Singh-Manoux A, Marmot M. High blood pressure was associated with cognitive function in middle-age in the Whitehall II study // J. Clin. Epidemiol.-2005.- Vol. 58.- P.1308-1315.
23 Skoog I., Lithell H., Hansson L. Et al. Effect of baseline cognitive function and antihypertensive treatment on cognitive and cardiovascular outcomes: Study on cognition and prognosis in the elderly (SCOPE) // Am. J. Hypertens. - 2005. - Vol. 18. -P.1052-1059.
Х.Б.РАИМКУЛОВА, К.Б.РАИМКУЛОВА, Б.Н.РАИМКУЛОВ, Н.А. БХАТ, Р.А. БАЕШОВ
С.Д. Асфендияров атындагы Казац ¥лттыц медицинаyrneepcumemi
ИНСУЛЬТПЕН КУРЕСУДЩ НЕГ1ЗГ1 БАFЫТТАРЫ (ЭДЕБИЕТТ1 ШОЛУ)
Тушн. Ма^алада инсультпен куресудщ неFiзгi багыттары бершген. Оларга халыкэралы; статандармен емдеу
протоколдарына сай ;урастырылыган TYрлi нускэулар жиынтыгы юредг
ТYЙiндi сездер: инсульт, инсульттщ ем^ ;алпына кел^ру эдютер^ инсульттердi емдеу протоколдары мен
стандарттары.
H. B. RAIMKULOVA, K. B. RAIMKULOVA, B. N. RAIMKULOV, N. A. BHAT, R.A.BAESHOV
Asfendiyarov KazNMU
THE MAIN DIRECTIONS IN THE FIGHT AGAINST STROKE (REVIEW)
Resume: This article presents the main directions in the fight against stroke They include a number of different
recommendations, developed according to international standards and treatment protocols.
Keywords: stroke, stroke care, rehabilitation techniques, protocols, and standards for the treatment of stroke.
ЖАРАКАТТЬЩ ЭТИОЛОГИЯДАГЫ ВЕГЕТАТИВТ1К СТАТУС КАЛЫПТАСУЫНЫН, КЕЙБ1Р ЗАНДЫЛЬЩТАРЫ, КЛИНИКО-ДИАГНОСТИКАЛЫЩ ЖЭНЕ ЕМДЕУ АСПЕКТ1ЛЕР1
К.Б. РАИМКУЛОВА, Ж. С. ЖАНАЙДАРОВ, Н.А.СУЛЕЙМАНКУЛОВ, А.С. КУЛЬМУХАМЕТОВ
СЖ.Асфендияров атындагы Казац ¥лттыцмедицина yHueepcumemi Нейрохирургия кафедрасы
ЭОЖ 617.51:616.831:316.839-005.3-07-071-08.
Мацалада жарацаттыц этиологиядагы вегетативтж статустыц клинико-диагностикалыц жэне емд\к аспектыер1 мэселелер1 царастырылады.
Tyurndi свздер: бассуйек-ми жарацаты, вегетативтж статус.
Бассуйек-ми жара;аттанушылыгы саныныц eсуiмен байланысты, соцгы жылдарда анестезиология жэне реанимотологиядагы жет^тжтер жара;аттан кейiнгi вегетативтж статуста болган нау;астар саныныц eсуi болып табылады. Бул жагдай бас миыныц ауыр за;ымдануынан туындайтыныдыгы жэне БМЖ ныц ауыр, жиi кешендi салдарыныц болуымен ЖYруiне байланысты, осы топтагы нау;астарды емдеу едэуiр ;иынды;тар тудырады. Жара;аттан кейiнгi вегетативтiк статусты зерттеу бiрнеше онжылды;тарда жалгасып келе жатыр [1,2,3,4], алайда бурынгысында бул мэселе аса езек^ болып табылады. Осы категориядан за;ымданушылардыц кeпшiлiгi тура;ты жэне терец MYгедектiкке шалынады [5], 60-80% га жететш жогары eлiм жагдайы ;алып отыр [6]. Ба^йек-ми жара;атынан кейiн вегетативтiк статустыц ;алыптасу жиiлiгi туралы мэселелер белгiсi болып ;алды. Осыган байланысты, осы мэселенщ эртYрлi медициналы; аспектiлерiн зерттеу мацызды Fылыми-тэжiрибелiк мiндет болып табылады.
Осы зерттеудщ ма;саты ауыр бассYЙек-ми жара;атынан кейiн вегетативтiк статустыц ;алыптасу жишгш тiркеу, уза; уа;ытты; жара;аттан кешнп сан бузылысыныц клиникалы; ерекшелiктерiн, диагностикалы; аспектiлерiн зерттеу жэне емдеудiц жаца эдiсiн жасау болды. Вегетативтiк статустыц ;алыптасу жиiлiгiн аны;тау ма;сатында ауыр БМЖ алган нау;астар тобы - бас ми баганасыныц бiрiншiлiк жэне дислокациялы; за;ымдануы н мiндеттi дифференциациялаумен кешендi клинико-неврологиялы; зерттеу ЖYргiзiлген 16-74 жас аралыгындагы 167 нау;ас зерттелд^ олардыц арасында ерлер 136 (81,4%) жэне эйелдер -31 (18,6%). Вегетативтж жагдай диагнозы ComaRecoveryAssociation критерийлерше сай аны;талды [7].
Зерттеудiц негiзгi объектiсi ауыр БМЖ бастан кешiрген, кешендi клинико-неврологиялы; зерттеу ЖYргiзiлген 12 за;ымданушы болды. Тексершушшердщ арасында 16-50 жас аралыгында 9 ер жэне 3 эйел болды (орта жасы - 36,1±5,3 жас). Барлы; жагдайларда, БМЖ жедел кезецшде бассYЙек iшiлiк гипертензиямен жэне II комадан кешн сана децгешнщ ауырлауымен (Глазгоныц кома шкаласы бойынша орташа - 4,8 балл) ЖYретiн бiрiншiлiк немесе постдислокациялы; генездегi багананыц за;ымдануымен бас миыныц кептеген контузиялы; оша;тары диагносткаланды. 11 жагдайда жара;аттыц жедел кезецiнде кeлемдi процестер бойынша жэне бас миыныц ай;ын iсiнуiмен ЖYретiн жара;аттар жагдайында декомпрессия ма;сатында хирургиялы; араласулар ЖYргiзiлдi. Диагностикалы; кешен eз iшiне рентгенологиялы; зерттеу (бас миыныц КТ жэне МРТ), динамикада детальдi электрофизиологиялы; тексеру (ЭЭГ жэне акустикалы; баганалы; ша;ырылган
потенциалдарды ^ркеу - АБШП) жэне транскраниальдi допплерография (ТКДГ) алады. Тексеруден eткен 6 (50%) нау;ас;а процессор А.Л.Поленов атындагы РХГЗИ да жасалган эдiстеме бойынша бас ми баганасына емдiк ликвор ар;ылы электростимуляция (ЛАЭС) жасалды. Стимуляция ак. Н.Н.Бурденко атындагы нейрохирургия ГЗИ -"ВНИИОФИ" ФМУК да жасалган "НЕЙРОЭЛЕКТ" электростимуляторымен жасалды. Электродтар келесiден TYPДе орнатылды: бiрiншi электрод алдын ала орнатылгн вентрикулярлы; дренаж ар;ылы бYЙiр ;арыншаныц алдыцгы MYЙiзiне ЖYргiзiлдi. Екiншi электрод Yлкен ШYЙде цистернасына транскутанды орнатылды. ЛАЭС жара;аттан кейiн 13-96 KYн мерзiмiнде, эрбiр жагдайда Yш реттен, ^н сайын, 21 KYн бойы ЖYргiзiлдi. 30-100 Гц жиiлiктi, то; KYшi - 1,5-3,5 мА, тол;ын узындыгы - 200-600 мкс тiк бурышты импульстермен тура;ты то; ;олданылды.
