CC BY
32ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© Ю.В. Шадуро, Е.В. Макушкин, 2014 УДК 616.895.8-008-053.6-084
Для корреспонденции
Шадуро Юлия Вячеславовна - врач-психиатр, заведующая отделением ГКУЗ «Московская психиатрическая больница № 5» Департамента здравоохранения г. Москвы, заочный аспирант ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-52-62 Е-таН: b1323t@yandex.ru
Ю.В. Шадуро1, 2, Е.В. Макушкин2
Основные направления дифференцированной профилактики общественно опасных действий у подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра
The main trends of differentiated prevention of socially dangerous actions in adolescents suffering from schizophrenia spectrum disorders
Yu.V. Shaduroi, 2, E.V. Makushkin2
Clinical manifestations of latent and demanifest stages of schizophrenia spectrum disorders (SSD) in adolescents were studied. Clinico -psychopathological and socio-psychological factors of socially dangerous behavior of adolescents are pointed out. The main trends of primary and secondary prophylaxis of socially dangerous actions in adolescence are defined. The most important factors in choosing more drastic compulsory medical measures in adolescents with SSD are indicated. Key words: adolescents, schizophrenia spectrum disorders, socially dangerous actions, primary prevention of socially dangerous actions, secondary prevention of socially dangerous actions
1 ГКУЗ «Московская психиатрическая больница № 5» Департамента здравоохранения г. Москвы
2 ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
1 The Moscow Psychiatric Hospital # 5
2 The Serbsky State Research Center for Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Рассмотрены клинические картины латентного и доманифестного этапов расстройств шизофренического спектра (РШС) у подросткового контингента. Указаны клинико-психопатологические и социально-психологические факторы общественно опасного поведения подростков. Определены основные направления первичной и вторичной профилактики общественно опасных деяний в подростковом возрасте. Выделены наиболее значимые факторы при выборе более строгой принудительной меры медицинского характера у подростков, страдающих РШС.
Ключевые слова: подростки, расстройства шизофренического
спектра, социально опасные действия, первичная и вторичная профилактика общественно опасных деяний
Связь между наличием психопатологии и развитием противоправного поведения обсуждается в работах многих отечественных и зарубежных психиатров и криминологов. В связи с высоким риском совершения психически больными тяжких правонарушений предупреждение подобных общественно опасных деяний (ООД) является одной из важнейших задач психиатрии. Организация превенции в деятельности учреждений психиатрической сети составляет основу и суть судебно-психиатрической профилактики. Отдельную и значимую для психиатрической службы проблематику представляют общественная опасность подростков, страдающих расстройствами
Ф
77
шизофренического спектра (РШС), трудности ранней клинической диагностики и методы профилактики первичных и повторных противоправных действий.
Обновление Федерального закона об основах охраны здоровья граждан России (2011 г.) повлекло изменения СК РФ, УК РФ, УПК РФ и многих других законодательных актов. В частности, в законодательстве сегодня прописано, что психиатрическая помощь включает психиатрические обследование и освидетельствование, профилактику и диагностику психических расстройств, лечение и медицинскую реабилитацию страдающих таковыми лиц. В контексте освидетельствования, профилактики, лечения и реабилитации также может рассматриваться предмет общественной опасности, и делать это необходимо применительно ко всем уровням (звеньям) психиатрической службы и практически ко всем возрастным группам лиц, получающим специализированную психиатрическую помощь
Исследованию нозологического фактора в ге-незе общественной опасности и вопросам профилактики ООД преимущественно у взрослого контингента (совершеннолетние пациенты) посвящены работы многих современных авторов [3, 5, 9, 13]. В то же время аспектам судебно-пси-хиатрической профилактики ООД у подростков в отечественной психиатрии до сих пор на организационном системном уровне практически не уделялось внимания.
Применительно к подростковому контингенту ранее изучалась специфика агрессивного поведения несовершеннолетних, разработаны клиническая типология патологических и непатологических форм агрессии, судебно-психиатрическая оценка, принципы реабилитации [1]. Тем не менее большинство исследований в аспекте судебно-психи-атрической профилактики основаны на обследовании взрослых - совершеннолетних лиц обоих полов. Несовершеннолетние правонарушители, признанные судами невменяемыми, либо рассматривались в группе наравне с совершеннолетними, без учета возрастной клинической специфики, либо вообще ранее не изучались. Соответственно пока не уделялось достаточного внимания методологическим, клиническим, социальным и организационным аспектам превенции и реабилитации в отношении психически больных, совершивших правонарушения в возрасте несовершеннолетия (до 18 лет) в состоянии невменяемости. Остаются мало разработанными предложения в целостную сетевую систему мероприятий, направленных на предотвращение повторных общественно опасных действий у этой категории больных. Также отдельной клинической проблемой стоят общественная опасность подростков, страдающих РШС, ранняя диагностика и методы профилактики повторных противоправных действий, особенно
первичных. Наибольшую важность представляет изучение комплекса факторов, участвующих в формировании общественно опасного поведе-ния(психопатологических, личностных,возрастных и психогенных), у подростков, страдающих РШС [1, 6, 7, 10, 12].
Значимым оказывается и тот факт, что, несмотря на снижение численности несовершеннолетних в общей популяции, в последнее десятилетие наблюдается устойчивая тенденция роста преступности именно в этой возрастной группе. Подавляющее число несовершеннолетних (89,7%) освидетельствуются экспертами-психиатрами уже по факту совершения ООД. Так, число несовершеннолетних, подвергнутых в 2012 г. судебно-психиатрическому освидетельствованию по уголовным делам, составило 29 307 случаев. При этом решение о невменяемости вынесено лишь в 784 (3,4%) случаях. Доля РШС составила 79 (10,1%) случаев [8].
Трудности правильной квалификации психического состояния подростков связаны со следующими обстоятельствами: с преобладанием в клинической картине возрастной, нозологической нейтральной психопатологии, появлением на инициальной стадии заболевания психических эквивалентов и поведенческих масок с клинической неочередностью психопатологических характеристик неврозоподобных нарушений, утрированными проявлениями психологического криза созревания, со склонностью к нозологически неспецифическим поведенческим реакциям оппозиции, имитации, отказа, а также частотой проявлений искаженной либо нарушенной социализации личности, вплоть до повторяющейся криминальной активности. При наиболее частом психопатопо-добном оформлении клинической картины иногда лишь отдельные признаки (аффективные расстройства, нелепое поведение, агрессия в состоянии интоксикационного опьянения) заставляют заподозрить шизофренический процесс [4].
Как подчеркивают подростковые и судебные психиатры, бесспорные признаки шизофрении сравнительно редко возникают без предвестников, соответственно задача психиатра сводится к тому, чтобы заподозрить развитие болезни не тогда, когда она становится клинически очевидна, но в тот период, когда она только начинается (дома-нифестный период), чтобы своевременно принять необходимые профилактические меры. Однако сделать это в латентный, доманифестный период крайне трудно и архиответственно.
Постепенное изменение классификационных подходов (МКБ-10) к шизофрении и шизофрено-подобным состояниям, выделение расстройств шизофренического спектра делают сказанное наиболее актуальным применительно к задачам су-дебно-психиатрической экспертизы и профилактики [11].
78
Материал и методы
Объектом исследования стали 115 подростков мужского пола, находившихся под наблюдением врачей-психиатров [как при принудительном лечении (ПЛ) в психиатрическом стационаре общего или специализированного типа - ГКУЗ «Психиатрическая больница № 5» ДЗ г. Москвы, так и в условиях обычного диспансерного (не принудительного) наблюдения в психоневрологическом диспансере (ПНД) - Чеховское психоневрологическое отделение МУЗ «Центральная районная поликлиника» г. Чехова]. Отбор пациентов проводили методом сплошной выборки в соответствии с критериями включения: мужской пол; верифицированный диагноз расстройств шизофренического спектра (рубрики МКБ-10 - Р20.ХХ; Р21.ХХ); психиатрический учет подростка с диагнозом, соответствующим критериям оценки из вышеуказанных рубрик, динамическое наблюдение психиатром ПНД либо заключение судебно-психиатрической экспертной комиссии о невменяемости пациента на момент совершения ООД; решение и направление суда на ПЛ в психиатрический стационар различного типа; возраст совершения правонарушения до 18 лет. Критерии исключения: совершеннолетний контингент, иная нозологическая квалификация, развитие заболевания после совершения ООД.
Для уточнения клинических и экспертных критериев диагностики и оценки расстройств шизофренического спектра были изучены клинико-социальные характеристики подростков основной группы (1-й) - 75 человек.
В целях выявления клинических, социальных, возрастных и личностных факторов, способствующих общественно опасному поведению подростков, проведено сравнение статистически значимых клинико-социальных характеристик у подростков 2 групп. 1-ю - основную - группу составили 75 подростков, находившихся по определению судов на стационарном ПЛ в связи с совершением противоправных деяний и установлением в период производства судебно-психиатрической экспертизы диагнозов из рубрик РШС. Возраст привлечения к уголовной ответственности - 14-17 лет. Во 2-ю - контрольную - группу вошли 40 подростков, не совершавших ООД; все несовершеннолетние до 18 лет попали в поле зрения психиатров ПНД. Диагностика расстройств шизофренического спектра проводилась на уровне амбулаторно-поли-клинического звена.
В качестве основных методов исследования использованы клинико-психопатологический, кли-нико-динамический и клинико-статистический методы с учетом параклинических и экспериментально-психологических данных.
Верификация результатов осуществлялась с помощью обработки данных в электронных ма-
тематико-статистических пакетах «^а^вШа 17.0» с использованием параметрических и непараметрических методик. Результаты считались достоверными статистически при уровне значимости от р<0,05, использовался коэффициент Фишера.
Результаты и обсуждение
Меры первичной профилактики ООД полностью могут быть организованы на уровне психиатров общей поликлинической сети. Первостепенной задачей практиков психиатрических служб является своевременная диагностика РСШ у подростков, включая динамичное наблюдение, комплексное психолого-психиатрическое обследование, четкое отграничение их от сопутствующей патологии для выбора адекватной терапевтической тактики, социального прогноза и оценки потенциальной общественной опасности таких подростков.
Однако на ранних этапах оценки состояний эндогенного регистра практиками амбулаторной психиатрической службы недостаточно анализируются начальные клинические признаки формирующегося РШС, соответственно, не следует какая-либо психофармакологическая и психотерапевтическая коррекция. Обнаружение и ранняя своевременная верификация этих расстройств, включение несовершеннолетнего в группу активного диспансерного наблюдения позволило бы по сути осуществлять и организовывать первичную профилактику ООД. Корректный выбор психофармакотерапии соответственно препятствовал бы появлению более выраженных поведенческих, психопатоподобных расстройств, возможных аддикций и усугублению негативно-личностных изменений по мере взросления. Таким образом, диагностика расстройств шизофренического спектра у подростков, достигших возраста уголовной ответственности, совершивших ООД, должна основываться на совокупности признаков, включающих оценку обнаруженных патогномичных критериев, анализе дизонтогене-тических симптомов, пубертатных нозологически неспецифичных синдромов, исключении неврологических заболеваний. Причем большое значение приобретают данные о возрастной динамике, структуре расстройств на каждом этапе онтогенеза.
Клиническая картина латентного этапа РШС (допубертат - начало пубертата) ограничивается нарушениями, свойственными иной нозологической картине, включая акцент на неврозоподобные (34,6%; р=0,3) и слабо выраженные аффективные расстройства, предопределяющие поведенческие нарушения, гиперактивность, проблемы адаптации и школьной интеграции. Выявляются отчетливые нарушения раннего развития и явная дисгармония личностного склада, т.е. псевдопсихопатические расстройства (78,7%; р=0,0001) с преобладанием проявлений в виде шизоидного, сенситивного
Ф
79
и эмоционально неустойчивого круга, что по мере клинического оформления расстройства приводит к появлению и последующему нарастанию поведенческих (гетероагрессия, уходы из дома, воровство) (28%; р=0,007) психопатоподобных нарушений, ад-дикций и криминальной активности. В этот период в 88% случаев психиатрами и неврологами проводилась квалификация органических психических расстройств, дизонтогенеза, задержек психического развития.
На доманифестных этапах у подростков, страдающих РШС, отмечались нарастающие личностные изменения (обострение шизоидных черт характера) (90%; р=0,00001), заострение неврозоподобной симптоматики (29,3%; р=0,3), присоединения аффективных расстройств (70,7%; р=0,002), психопатоподобных (100%; р=0,00001) и поведенческих девиаций (ауто-, гетероагрессия, импульсивные поступки, дурашливое поведение) (62,7%; р=0,03). Расстройства мышления отмечены в 62,7% случаев (р=0,03). В большинстве случаев у подростков нарастают замкнутость, аутизация, усиливаются фобии (92%; р=0,00001) (непонятные, маломотивированные, приступообразные, диффузные, возникающие в любое время суток). Выявляются неадекватность эмоциональных реакций (92%; р=0,00001), аутохтонные колебания настроения, преимущественно с депрессивным компонентом, реже с гипо-маниакальным присоединением субпсихотических состояний (20%).
Клиническая картина расстройств шизофренического спектра в негативную и позитивную фазы пубертатного периода полиморфна, складывается преимущественно из личностных изменений, спонтанных аффективных биполярных колебаний (100%; р=0,00001), невротических проявлений (53,3%; р=0,5), разнообразных аддикций и нарушений поведения (100%; р=0,00001) (отказ от обучения, ва-гобандаж, гиперсексуальность, злоупотребление алкоголем, ПАВ, кражи и др.), галлюцинаторно-бре-довых расстройств (68%; р=0,004), явлений психического автоматизма (33,3%; р=0,006), подростковых психопатологических синдромов, включающих метафизическую интоксикацию (36%; р=0,02), дис-морфофобию (33,3%; р=0,006), гебефрению (2,7%), психический инфантилизм (73,3%; р=0,0007). Во всех случаях заболевание сопровождается снижением успеваемости и нарастанием дезадаптации, отчетливой дефицитарной симптоматикой.
Полученные данные свидетельствуют о сложной гетерогенной клинической картине начала процесса, преобладающей в детстве картине органического поражения, присоединении дизонтогенети-ческих симптомов (дисгармоничность и варианты задержанного развития) и пубертатных нозоло-гически неспецифичных синдромов, личностных и поведенческих расстройств, различных аддик-
ций, позволяющих квалифицировать хроническое психическое расстройство, которое в сочетании с выявленным комплексом десоциализирующих факторов (в клиническом и криминологическом смыслах) представляет потенциальную общественную опасность.
Сравнительное изучение 2 групп подростков (совершивших и не совершавших ООД) дало возможность выявить клинические, личностные, возрастные и социальные факторы, детерминирующие социально опасное поведение подростков с РШС.
1. К клинико-психопатологическим факторам,
указывающим на общественную опасность подростков, относятся:
• психопатоподобные синдромы с немотивированными вспышками гнева, грубостью, взрывчатостью, возбуждением, аффективной неустойчивостью, раздражительностью, конфликтностью, неуживчивостью;
• гебефренические синдромы (грубые поведенческие расстройства в сочетании с расстройствами влечений, агрессивностью, импульсивными разрушительными действиями, маниакальными и гипоманиакальными состояниями);
• параноидные синдромы (опасность определяется фабулой галлюцинаторно-бредовой симптоматики, ее аффективной заряженностью, пер-секуторностью, направленностью на конкретных лиц, организации, учреждения и т.п.);
• олигофреноподобные синдромы с выраженным инфантилизмом, пассивностью, подчиняемо-стью, внушаемостью.
2. К социально-психологические факторам, усиливающим риск совершения ООД несовершеннолетними при любом из названых синдромов, относятся:
• неблагоприятные микросоциальные условия, в том числе асоциальное поведение родителей;
• нарушения школьной адаптации, низкий образовательный уровень;
• употребление алкоголя, ПАВ и наркотиков, ад-дикции.
Для оценки потенциальной общественной опасности подростков, страдающих РШС, большое значение имеют знание и учет клинико-психопатоло-гических и социально-психологических факторов, влияющих на ее уровень и характер. Наличие указанных клинических и социальных факторов общественной опасности у подростков может быть основанием для включения их в группу активного диспансерного наблюдения (АДН). На ранних этапах формирования заболевания оказывается недостаточно консультативно-диагностического сопровождения ребенка детского, доподросткового возраста специалистами-неврологами, обязательно включение в коррекционную работу психиатра.
80
Определение ведущих факторов риска ООД у подростков может быть использовано при разработке лечебно-реабилитационных программ во время амбулаторного наблюдения, а также при организации и осуществлении ПЛ.
Таким образом, основными направлениями первичной профилактики ООД в подростковом возрасте являются:
1. Уточнение критериев своевременной ранней диагностики и судебно-психиатрической оценки РШС у подростков.
2. Своевременное выявление и лечение у них сопутствующей патологии.
3. Расширение показаний для включения этих подростков в группу активного диспансерного наблюдения как представляющих потенциальную социальную опасность.
Одной из эффективных мер вторичной профилактики ООД являются различные виды стационарного ПЛ. При выборе меры медицинского характера следует руководствоваться наличием и характером факторов риска ООД и степенью общественной опасности подростков. Повышение качества и эффективности профилактических мероприятий в условиях стационарного принудительного лечения подростков, страдающих РШС, может быть достигнуто за счет рационального выбора принудительной меры медицинского характера.
В целях уточнения критериев назначения стационарного ПЛ были проанализированы нарушения внутрибольничного режима подростками во время проведения ПЛ.
Анализ исследуемой выборки подростков при проведении ПЛ выявил клинико-психопатологичес-кие и социально-психологические факторы, которые оказались значимы при отнесение подростков к группам нарушавших и не нарушавших внутри-больничный режим на протяжении всего периода стационарного ПЛ.
При отнесении подростков к группе нарушавших внутрибольничный режим на протяжении всего периода стационарного принудительного лечения значимыми оказались следующие показатели: выраженные нарушения адаптации с асоциальным, криминальным поведением в анамнезе, выраженное, грубое психопатоподобное поведение, прежние неоднократные госпитализации в психиатрические стационары общего профиля в связи с поведенческими расстройствами (ауто- и гете-роагрессия), массивным употреблением алкоголя, наркотиков и ПАВ, школьная дезадаптация и нарушения дисциплины, повторность правонарушений. Ведущий синдром - психопатоподобный. В отделении отмечены лидерство, грубые нарушения внут-рибольничного распорядка, негативизм и агрессия. Механизмы совершения первого и последующих ООД - негативно-личностные.
Для группы подростков, не нарушавших внутрибольничный режим, оказались свойственны преморбидные мнительность и шизоидность, незначительные нарушения школьной адаптации. ООД было совершено впервые. По мере динамики заболевания ведущими синдромами постепенно становились параноидный, олигофреноподобный, апатико-абулический. Тем не менее нарушения внутрибольничного распорядка допускались крайне редко.
Соответственно можно выделить наиболее значимые факторы, которые могут быть использованы при выборе более строгой принудительной меры медицинского характера у подростков, страдающих РШС.
Клинико-психопатологические факторы: 1) эмоционально-неустойчивые черты личности в премор-бидном периоде; 2) факт прежних госпитализаций в психиатрические стационары в связи с поведенческими расстройствами; 3) грубое психопатопо-добное поведение; 4) грубые нарушения внутри-больничного распорядка (негативизм и физическая агрессия во время исполнения принудительного лечения); 5) негативно-личностные механизмы реализации первого и последующих ООД.
Социально-психологические факторы: 1) по-вторность ООД; 2) дисгармоничное воспитание в неполной семье с преобладанием безнадзорности; жестокое, асоциальное, криминальное поведение родителей; 3) грубые нарушения школьной адаптации (в анамнезе).
Таким образом, ПЛ в психиатрическом стационаре общего типа следует рекомендовать подросткам, не требующим интенсивного наблюдения: с неустойчивым психопатологическим механизмом ООД, с обратимостью и достаточной курабельнос-тью психопатологических расстройств, с отсутствием признаков стойкой социальной дезадаптации и асоциальных тенденций, с повышенной внушаемостью, когда при совершении ООД высока значимость ситуационного фактора.
ПЛ в психиатрическом стационаре специализированного типа следует рекомендовать подросткам, требующим постоянного наблюдения: с выраженным психопатоподобным синдромом, склонностью к употреблению алкоголя, наркотиков, ПАВ; стойкими асоциальными личностными установками, обусловливающими противоправное поведение, с тенденцией к совершению повторных ООД, нарушению режимных требований во время пребывания на стационарном лечении (группирование со сверстниками, оппозиционность в отношении персонала, агрессия в отношении других больных, попытки организации побега и проч.).
ПЛ подростков имеет свои особенности. Во-первых, целесообразно организовывать и развивать бригадную форму содружественной работы врача-
Ф
психиатра, психотерапевта, клинического детского психолога, специалиста по социальной работе, педагога и воспитателя в условиях стационара. При этом все названные специалисты должны иметь профессиональную подготовку с акцентом на знания специфики клиники и психофармакотерапии психических расстройств подросткового возраста. Во-вторых, во время ПЛ должны быть созданы условия для дальнейшего обучения и профессиональной подготовки подростков. В-третьих, при психокоррекционной работе должны учитываться типичные поведенческие реакции подростков (реакции оппозиции, имитации, эмансипации, группирования) и их динамика, использоваться опросники и методики, адаптированные для подросткового возраста.
Вопрос о помещении и содержании несовершеннолетних в специализированном (подростковом) отделении, отдельно от взрослых пациентов, требует дальнейшего исследования. Как показывает практика, особенностью совместного содержания несовершеннолетних в закрытых коллективах является то, что подростки начинают группироваться, устраивать массовые драки, принимать наркотики и алкоголь, они предрасположены к групповым побегам, а иногда суицидным действиям. Ограничение досуга и установление особых требований к поведению несовершеннолетнего состоит в запрете посещения определенных мест, использования определенных форм досуга и т.п. (ч. 4 ст. 91 УК РФ). Важно учитывать, что представленный перечень не является исчерпывающим, поэтому назначаемые подростку меры должны быть направлены на создание таких условий, которые, с одной стороны, смогли бы препятствовать отрицательному влиянию на подростка антиобщественной среды, а с другой - оказывали бы на него положительное воздействие.
Основными методами дифференцированной терапии, проводимой у подростков, страдающих РШС, являются: 1) индивидуальный выбор терапевтической тактики с учетом нозологической формы эндогенного расстройства, ведущего синдрома; 2) применение наряду с психофармакотерапией психотерапевтического воздействия и трудотерапии; 3) оценка и анализ характера и темпов нивелировки психопатологической симптоматики, стремления и выработки у подростков просоциальных установок.
Так, у подростков с ведущим психопатоподобным синдромом акцент в психофармакотерапии делался на назначение седативных нейролептиков и корректоров поведения, у подростков с параноидным синдромом - на использование нейролептиков, влияющих в основном на галлюцинаторно-бредо-вые переживания, и антидепрессантов, в случаях апатико-абулических проявлений - на применение
нейролептиков, способствующих сглаживанию продуктивных и негативных расстройств, смягчению прогредиентности заболевания.
Комплексный подход к лечебно-реабилитационным мероприятиям у исследованного контингента подростков включает не только применение лекарственных средств различных фармакологических групп, но и своевременное и рациональное проведение психотерапевтического воздействия и трудотерапии. Трудотерапия у подростков, страдающих РШС, применяется в соответствии с их возможностями и личностными особенностями. Психотерапевтические мероприятия с подростками должны быть направлены на осознание особенностей развития заболевания и его течения, болезненности своего состояния, понимание необходимости приема лекарственных средств и выработку у подростков адаптационных ресурсов и просоциальных установок.
Анализ клинико-социальных характеристик, а также особенностей проведения ПЛ у несовершеннолетних и достигнутых в процессе комплексной психофармакотерапии определенных результатов позволил более дифференцированно подойти к уточнению критериев отмены ПЛ у подростков, страдающих РШС.
При ходатайстве перед судом о прекращении ПЛ в психиатрическом стационаре в отношении подростков, страдающих РШС, необходимо учитывать следующее: 1) формирование в процессе психофармакотерапии устойчивой и длительной ремиссии (отсутствие обострений шизофренического процесса в течение не менее 1 года; 2) нивелировку эмоционально-волевых расстройств, психопатопо-добного поведения с выявлением восстановления критики; 3) отсутствие нарушений режима в течение последних 6 мес исполнения ПЛ; 4) наличие социально приемлемых планов и повышение адаптационных ресурсов, перспективность дальнейшего терапевтического договора с пациентом, достижение этого. Особое значение для подросткового возраста имеют: 1) достижение комплайентности, а также включение в учебно-воспитательные процессы (активная работа с педагогом, стремление к повышению образовательного уровня); 2) включение в реабилитационные процессы, участие в трудовых процессах в соответствии с возможностями и личностными особенностями подростка, стремление к приобретению профессиональных навыков; 3) включение в психокоррекционные процессы (групповые и индивидуальные занятия с психологом).
Таким образом, основными направлениями вторичной профилактики ООД в подростковом возрасте являются:
1. Оценка клинической и возрастной специфики РШС.
82
2. Рациональный выбор рекомендуемой принудительной меры медицинского характера.
3. Длительность и комплексность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.
4. Организация и развитие бригадного сотрудничества всех специалистов.
5. Своевременность решения вопросов о прекращении принудительных мер медицинского характера.
Следует подчеркнуть, что во многом наряду с многоуровневой моделью работы эффективность и качество в определении конечного результата достигаются (помимо соблюдения базисных принципов лечебно-реабилитационного процесса) путем комплайентности, динамичной психокоррекции и обязательного лечебно-воспи-
Ф ш~т
Ю.В. Шадуро, Е.В. Макушкин
тательного, лечебно-коррекционного, педагогического процесса. Последний может быть организован на местном уровне межведомственно совместно с системой образования с акцентом и учетом специфического нозологически-синдро-мального статуса пациентов в подростковом возрасте, страдающих РШС.
В целях предупреждения ООД, совершаемых подростками, страдающими РШС, необходимо дальнейшее изучение критериев диагностики, роли клинико-психопатологических, социальных, возрастных и личностных факторов в сложном генезе общественно опасного поведения с выявлением его предикторов для разработки комплексных профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий.
Сведения об авторах
Шадуро Юлия Вячеславовна - врач-психиатр, заведующая отделением ГКУЗ «Московская психиатрическая больница № 5» Департамента здравоохранения г. Москвы, заочный аспирант ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: b1323t@yandex.ru
Макушкин Евгений Вадимович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: evm14@list.ru
Ф
Литература
1. Гурьева В.А., Макушкин Е.В, Вострокнутов Н.В. Клиническая и судебно-психиатрическая оценка агрессивного поведения подростков, принципы реабилитации. - М., 2000. -31 с.
2. Булыгина В.Г. Нарушение саморегуляции у несовершеннолетних с выраженными психическими расстройствами, совершивших общественно опасные действия: Автореф. ... канд. псих. наук. - М., 2003. - 27 с.
3. Винникова И.Н. Меры медицинской профилактики общественно опасных действий больных шизофренией (терапевтические, реабилитационные и фармакоэкономические аспекты принудительного лечения): Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2009.
4. Гурьева В.А., Дмитриева Т.Е., Макушкин Е.В. и др. Клиническая и судебная подростковая психиатрия. - М., 2007. - 391 с.
5. Казаковцева Б.А., Макушкина О.А. (ред.) Судебно-пси-хиатрическая профилактика в Российской Федерации: Аналитический обзор. - М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2012. - 356 с.
6. Кудеринов С.В. Гомицидное поведение у подростков, страдающих шизофренией (клиника, диагностическая квалификация и судебно-психиатрический аспект): Автореф. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 24 с.
8.
9.
7. Лацис И.В. Деструктивное поведение у подростков-правонарушителей с психическими аномалиями: Автореф. ... канд. мед. наук. - М., 2003. - 30 с. Мохонько А.Р., Муганцева Л.А. Основные показатели деятельности судебно-психиатрической экспертной службы РФ в 2012 г. - М., 2013. - 192 с. Осколкова С.Н., Кумечко В.М. Клинические и социальные предпосылки антисоциального поведения больных шизофренией юношеского возраста // Рос. психиатр. журн. - 1999. - Вып. 5. - С. 19-23.
10. Ошевский Д.С. Психическое развитие у подростков с психическими расстройствами, совершивших агрессивно-насильственные правонарушения (психологический аспект): Автореф. ... канд. псих. наук. - М., 2006. -24 с.
11. Семке В.Я., Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Психопатология подросткового возраста. - Томск: Изд-во ТГУ, 1994. -310 с.
12. Судебная психиатрия / Под ред. проф. В.В. Вандыша. -М. , 2011. - 291 с.
13. Усов Г.М. Общественная опасность лиц, страдающих психическими расстройствами: Дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 2008. - 134 с.
83
