CC BY
146
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Осложнения временной трахеостомии у 42 собак (с 1998 по 2007 гг.)
Цель: выяснить тип и частоту осложнений трахеосто-мии, а также определить факторы, связанные с этими осложнениями и неблагоприятным исходом.
Методы: в базе данных был выполнен поиск информации о собаках, перенесших временную трахеостомию. Истории болезни были тщательно рассмотрены. При этом фиксировали такие характеристики, как порода, пол, возраст, анамнез респираторного заболевания, диагноз, хирургическое вмешательство, тип и частота процедур по уходу за трахеостомой, тип осложнений и исход.
Результаты: было обнаружено 42 записи. Осложнения наблюдались в 36 из 42 (86 %) случаев. У бульдогов вероятность смещения трахеостомической трубки была выше, чем у других пород (Р = 0,0376), а в случаях с тремя или большим числом осложнений проводилось больше плановых процедур по уходу за трахеостомой, чем в случаях с меньшим числом осложнений (Р = 0,0370). У 34 из 42 (81 %) собак трахеостомия прошла успешно, и животные прожили до извлечения трубки или плановой эутаназии без значительных осложнений, связанных с трахеостомией. У бульдогов вероятность неудачного исхода трахеостомии была значительно (Р = 0,0376) выше; это же отмечено у собак с сильной брадикардией во время лечения (Р =
0.0176). Собаки с неудачным исходом трахеостомии были значительно (Р = 0,0331) моложе, чем собаки с успешным исходом трахеостомии.
Клиническая значимость: трахеостомия у собак связана с высоким риском осложнений, однако исход в большинстве случаев благоприятный. Тщательный уход за трахеостомой способствует лучшему исходу, особенно у бульдогов и собак с брадикардией, развившейся во время лечения.
1. Nicholson and S. Baines*
Journal of Small Animal Practice (2012) 53, 108-114 DOI: 10.1111/j.1748-5827.2011.01167.x Принято: 23 ноября 2011
Факультет клинической ветеринарии, Королевский ветеринарный колледж, Hawkshead Lane, North Mymms, Herts AL9 9TA * Ветеринарный центр и специализированная ветеринарная служба Willows, Highlands Road, Shirley, Solihull, West Midlands B90 4NH
Эта работа проведена на базе ветеринарной клиники имени королевы-матери, Королевский ветеринарный колледж, Hawkshead Lane, North Mymms, Herts,
AL9 7ТА. Результаты этого исследования были представлены на весенней конференции по ветеринарной мягкотканной хирургии в Бирмингеме в апреле 2008 г
ВВЕДЕНИЕ
Трахеостомия у собак и кошек применяется для создания временного дыхательного канала при частичной или полной обструкции верхних дыхательных путей, для вентиляции легких при неврологических или дыхательных нарушениях, для улучшения хирургического доступа к ротовой полости или глотке во время наркоза, а также при необходимости многократного доступа к легким при их патологии [4-7, 11]. Трахеостомия является фактором, предрасполагающим к ряду возможных проблем; сообщается, что осложнения в период пребывания в стационаре возникают у 43-87 % собак и кошек с временной или постоянной трахеостомой [4-6, 11]. По опубликованным данным, смертность при временной или постоянной трахеос-томии у собак и кошек варьирует от 1 до 39 %; причиной смерти является асфиксия в результате забивания или смещения трубки, а общая смертность во время пребывания в клинике варьирует от 13 до 48 %, так как некоторые животные подвергаются эутаназии по причине неблагоприятного прогноза, связанного с основным заболеванием, а не с осложнениями трахеостомии [4-7, 11]. Причина вариабельности в частоте осложнений и смертности в разных исследованиях не ясна, так как неизвестны факторы риска развития осложнений трахеостомии и смерти. Специфических данных об уходе за трахеостомой и исходе у собак очень мало. Данное ретроспективное исследование проведено, чтобы выдвинуть гипотезы для будущих исследований на основании описания лечения, осложнений и исхода в когорте собак, перенесших временную трахеостомию, и выявить факторы, связанные с осложнениями трахеостомии и риском гибели.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В базе данных, содержащей сведения о счетах клиники и направлениях животных, был проведен поиск историй болезни, содержащих термины «трахеостомия» и «трахеотомия», за период с 1998 по 2007 г. Были найдены истории болезни и рентгеновские снимки всех собак, перенесших трахеостомию, и в исследование включены все случаи с заполненными картами отделения интенсивной терапии с момента установки трахеостомической трубки до исхода (см. ниже).
Фиксировались все известные данные о породе, поле, возрасте, основном и сопутствующих заболеваниях, хирургическом вмешательстве и мероприятиях по уходу за трахеостомой. По массе тела собак делили на мелких (менее 10 кг), средних (от 10 до 20 кг), крупных (от 20 до 40 кг) и очень крупных (более 40 кг). На рентгеновских снимках измеряли размеры трахеи и трахеостомической трубки, при возможности руководствовались размерами, указанными производителем. Отмечали частоту любых осложнений. Исход у каждой собаки определяли из истории болезни и указывали следующим образом:
1. Выживание. Собака выжила до извлечения тра-хеостомической трубки.
2. Эутаназия (по причине основного заболевания). Собака подверглась эутаназии (с трахеостомической трубкой на месте) в результате основного заболевания, сочтенного неизлечимым ветеринарным врачом, владельцем или обоими, без каких-либо записей об осложнениях трахеостомии.
3. Эутаназия (при наличии осложнений). Собака подверглась эутаназии (с трахеостомической трубкой на месте) вследствие основного заболевания в сочетании с одним или несколькими осложнениями трахе-остомии, развившимися во время пребывания в стационаре, и состояние было признано неизлечимым ветеринарным врачом, владельцем или обоими.
4. Смерть. Собака умерла во время нахождения в стационаре (с трахеостомической трубкой на месте).
Трахеостомию определяли как «успешную» в случае исхода 1 или 2 или как «неудачную» в случае исхода 3 или 4. Оценивали связь между записанными сведениями и каждым осложнением, записанными сведениями и исходом, каждым осложнением и исходом и связь нескольких осложнений друг с другом. Нормальность распределения оценивали по критерию Д'Агос-тино/Пирсона, категорийные данные оценивали с помощью точного критерия Фишера, а непрерывные данные - с помощью двухстороннего непарного ^критерия Стьюдента или И-критерия Манна-Уитни, при этом использовали значение альфа 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Получение данных
Были найдены истории болезни 53 собак. Записи восьми из них были неполными, а трем собакам была установлена постоянная трахеостомическая трубка. Таким образом, в исследование было включено 42 собаки.
База для проведения исследования
В отделении интенсивной терапии (ОИТ), вмещающем до 20 животных, постоянно находился по крайней мере один ассистент, специализирующийся на интенсивной терапии, интерн, резидент или сотрудник факультета.
Порода, пол, возраст и показание для трахеостомии
Восемнадцать собак были некастрированными кобелями, девять - кастрированными кобелями, семь -некастрированными суками и восемь - кастрированными суками. Данные о породах, размерах и показаниях для трахеостомии см. в табл. 1.
Техника трахеостомии и осложнения операции
Описание хирургического вмешательства имелось в 10 случаях, во всех из них хирургический доступ к ростральной части трахеи делался по средней линии, а поперечный разрез трахеи выполнялся на 50-60 % ее окружности между 3 и 4 или между 4 и 5 кольцами. Вокруг кольца трахеи выше и ниже разреза накладывали анкерные швы полипропилентом № 2 или 3 (Пролен; Этикон), которые затягивали в форме петли и оставляли длинные концы, чтобы облегчить перестановку трубки при необходимости. Трубки закрепляли вокруг шеи с помощью полиамидной ленты для перевязывания пуповины (Этикон). Ни в одном из случаев не возникло осложнений во время операции. Техника и опыт основного хирурга в оставшихся случаях неизвестны.
Тип трубки
Тип трубки был известен в 31 случае. В 30 случаях использовались трубки 8Ы1еу, а в одном Ройех 4 мм; 28 трубок имели внутреннюю канюлю, которую можно извлечь для очистки.
Таблица 1. Породные, половые, возрастные различия с группировкой случаев по причине трахеостомии
Причина трахеостомии Порода (количество) Средний возраст (СО), мес Категория по медиане размера
СОДП у брахицефалических пород 15 [бульдог (11), французский бульдог, ККЧС, мопс] 42,7 (33,9) Средние
11 [лабрадор (4), ККЧС (2), кокер-спаниель,
Паралич гортани американский стаффордшир-терьер, сенбернар, 126,5 (56,1) Крупные
ирландский сеттер, стандартный пудель]
Припухание гортани/глотки 6 [СБТ (2), ДРТ, АБТ, французский бульдог, чау-чау] 82,2 (38,4) Средние
Объемное новообразование глотки/гортани 6 [УХУТ, ДРТ, боксер, бишон-фриз, СБТ, ротвейлер] 124,5 (24,3) Мелкие-средние
Искусственная вентиляция 3 (карликовый шнауцер, бульмастиф, йоркширский терьер) б3,3 (б0,5) Мелкие
Травма 1 (йоркширский терьер) 48 Мелкие
Всего 42 83,б (54,8) Средние
СБТ - стаффордширский бультерьер; ККЧС -УХУТ - уэст-хайленд-уайт-терьер. ■ кавалер-кинг-чарльз-спаниель; ДРТ - джек-рассел-терьер; АБТ - английский бультерьер;
Процент случаев
Послеоперационный уход за трахеостомической трубкой
Стому не закрывали повязкой, и животным не вводили антибиотики, за исключением случаев специфической инфекции в месте трахеостомии или сопутствующего инфекционного заболевания. В таблице 2 приведена имеющаяся информация о проведенных процедурах.
Осложнения
Осложнения развились в 36 из 42 (86 %) случаев. В 14 случаях развился один тип осложнений, в 13 случаях -два типа, в 5 случаях - три типа, в 2 случаях - четыре типа, и в 2 случаях - пять разных типов осложнений.
Зарегистрированные осложнения показаны на рисунке. В журнале ОИТ была отмечена зависимость между осложнениями: опухание стомы привело к смещению трубки в двух случаях и обструкции в одном случае; очевидными причинами смещения трубок были расчесы раздраженной кожи (один случай) и кашель (один случай); в одном случае обструкция привела к регур-гитации.
В журнале ОИТ отмечена тяжелая синусовая бра-дикардиия в 4 из 42 (10 %) случаев: у двух бульдогов с синдромом обструкции дыхательных путей (СОДП) брахицефалических пород (одному из них было проведено оперативное лечение СОДП после плохого восстановления после операции гемиляминектомии Т2-7 и Т10-12 для устранения деформации позвоночника), одного карликового шнауцера на искусственной вентиляции легких после хирургического вмешательства на межпозвоночном диске С4-С5 и одного бульмастифа с генерализованным заболеванием периферических двигательных нейронов. Она развилась во время манипуляций с трахеостомической трубкой (два случая) или во время отсасывания слизи из дыхательных путей (два случая). После того как была замечена брадикардия, перед каждым следующим отсасыванием слизи или манипуляциями с трубкой превентивно применяли окси-генацию (три случая) и/или внутривенное введение атропина в дозе 0,04 мг/кг (один случай) или глюкопирол-лата в дозе 0,02 мг/кг (один случай). Во всех случаях снижали частоту процедур по уходу за трахеостомой.
У одного бульдога с СОДП во время ухода за трахеостомой развились судороги, и в последующем был пос-
Рисунок. Тип и частота послеоперационных осложнений
Таблица. 2. Тип и частота послеоперационных мероприятий по уходу за трахеостомой
Процедура Число случаев, n (%) Средняя (СО) периодичность, раз в сутки
Плановые процедуры
Извлечение трубки или внутренней канюли для очистки 35 (83) 8,4 (3,б)
Отсасывание слизи через трубку, внешнюю канюлю или дыхательные пути 32 (7б) б,25 (4,0)
Увлажнение дыхательных путей 29 (б9) 7,3 (2,7)
Очистка стомы или кожи 22 (52) 5,8 (1,1)
Общее число плановых процедур 42 (100) 19,8 (8,5)
Дополнительные процедуры
Седация 12 (29) н/п
Оксигенация перед процедурами по уходу за трахеостомой Поддержка головы и шеи во избежание обструкции б (14) 3 (7) н/п н/п
Охлаждение вентилятором 3 (7) н/п
тавлен диагноз гидроцефалии. У одного бульдога с СОДП развился тремор головы через 12 часов после трахеостомии, исчезнувший после внутривенного введения 0,25 мг/кг диазепама и не возобновившийся после извлечения трахеостомической трубки. У одного стаффордширского бультерьера с некрозом слизистой оболочки гортани и перикардитом, которому была проведена трахеостомия, латеральная то-ракотомия и установка торакостомической трубки, развился пиоторакс.
Исход
Выживание [25 из 42 (60 %) случаев]
Эта группа включала 10 из 15 собак, которым было проведено лечение СОДП, 8 из 11 собак с параличом гортани (ПГ), 5 из 6 собак с опуханием гортани/глотки, 1 из 6 собак с новообразованием (полипом гортани) и 1 из 1 собак с травмой.
Эутаназия (по причине основного заболевания) [9 из 42 (21 %) случаев]
Эта группа включала 5 из 6 собак с новообразованиями (внекостная остеосаркома гортани, лейомио-саркома гортани, рак щитовидной железы или метастатический рак, лимфома стадии 5Ь с поражением гортани, новообразование гортани невыясненного типа, когда владелец отказался от гистологического исследования биоптата), 2 из 3 собак на искусственной вентиляции (генерализованное поражение периферических двигательных нейронов, подвывих атлантоосевого сустава, в обоих случаях улучшения не наступило) и 2 из 11 собак с параличом гортани (в обоих случаях двухстороннее хирургическое вмешательство оказалось безуспешным). Осложнения в этих случаях, не связанные с эутаназией, включали обструкцию (4), смещение трубки (2), опухание (2), рвоту (2), кровотечение (2), брадикардию, требующую лечения (1), кашель (1) и эмфизему (1). В одном случае осложнений не было.
Таблица 3. Неудачные случаи трахеостомии (смерть или эутаназия при наличии осложнений)
Случай Причина трахеостомии Порода Пол Возраст (мес) Размер Диагноз Лечение Причина смерти Описание смерти
1 Воспаление гортани/глотки СБТ кк 9б Cредний Перикардит невыясненного происхождения, некроз гортани (развитие пиоторакса) Латеральная торакотомия, торакостомия, биопсия гортани, трахеостомия Cмерть Повторная обструкция трахеостомической трубки и пиоторакс. ОСД в результате стресса после визита владельца
2 Искусственная вентиляция Карликовый шнауцер к 132 Мелкий МПД С4-5 Операция на межпозвоночном диске, вентральный доступ Cмерть Брадикардия во время очистки трубки, превентивное применение гликопирролата, тахикардия и ОС во время отсасывания слизи
3 ^ДП Бульдог к 27 Cредний СОДП, гидроцефалия Оперативное лечение СОДП Cмерть Судороги менее чем через 24 часа после установки трубки. Во время манипуляций с трубкой отмечена брадикардия, требовавшая предварительного введения атропина. Начат фенобарбитон. Во время очистки трубки - брадикардия, не поддающаяся коррекции, и блокада сердца ОС
4 ^ДП Бульдог 9б Cредний СОДП Оперативное лечение СОДП Cмерть Прогрессирующие признаки обструктивной одышки (парадоксальные движения брюшной стенки, повышенное усилие при дыхании) несмотря на чистую трахеостомическую трубку. Седация ацепромазином, регургитация, ОД
5 ^ДП Бульдог к 5 Cредний Деформация позвоночника, СОДП Гемиляминектомия Т2-7 и Т10-12, оперативное лечение СОДП Эутаназия Гиповентиляция и повторная обструкция. ОСД, реанимация. Брадикардия во время отсасывания слизи. В журнале отмечено снижение функции легких, но без доказательств. Владелец предпочел эутаназию искусственной вентиляции
б ^ДП Бульдог к 4 Cредний СОДП Оперативное лечение СОДП Эутаназия Повторная обструкция и смещение трубки, агрессивность. В журнале указано снижение функции легких, но без доказательств. Ветеринарный врач рекомендовал эутаназию, владелец согласился
7 Паралич горани Сенбернар к 12 Очень крупный Паралич гортани Латерализация черпаловидного хряща Эутаназия Регургитация после выхода из наркоза. Припухание стомы, повторное смещение трубки, развитие аспирационной пневмонии, ОСД, реанимация. Владелец предпочел эутаназию искусственной вентиляции
8 ^ДП Бульдог к 10 Cредний СОДП Оперативное лечение СОДП Эутаназия Трахеостомическая трубка извлечена через 24 часа. Через о часов поставлен клинический диагноз тяжелой аспирационной пневмонии. Владелец предпочел эутаназию искусственной вентиляции
СБТ - стаффордширский бультерьер; СОДП - синдром обструкции дыхательных путей у брахицефалических пород; МПД - патология межпозвоночного диска, ОСД - остановка сердца и дыхания, ОС - остановка сердца, ОД - остановка дыхания.
Эутаназия (в связи с осложнениями) [4 из 42 (10 %) случаев] (см. табл. 3)
Три из 15 собак с СОДП (три бульдога) и одна из 11 собак с параличом гортани (сенбернар с аспирационной пневмонией) подверглись эутаназии в связи с одним или несколькими осложнениями. Последние включали аспирацион-ную пневмонию (2), обструкцию (2), смещение трубки (2) и брадикардию (1). В трех случаях владельцы отказались от дальнейшего лечения с применением искусственной вентиляции с положительным давлением. Один агрессивный бульдог с повторной обструкцией трахеостомы был подвергнут эутаназии по рекомендации ветеринара. Смерть [4 из 42 (10 %) случаев] (см. табл. 3)
Умерли две из 15 собак с СОДП. У одного бульдога развились судороги во время манипуляций с трахеосто-мой, и был поставлен диагноз гидроцефалии; он умер от брадикардии во время очистки трахеостомической трубки. У одного бульдога развились прогрессирующие признаки обструкции дыхательных путей (несмотря на чистую трахеостомическую трубку) и произошла остановка дыхания. Также погибла одна из шести собак с отеком глотки/гортани: стаффордширский бультерьер с воспалением и некрозом гортани, перикардитом, пиотораксом и повторной обструкцией трахиостомы, у которого произошла остановка сердца и дыхания на
фоне беспокойства, вызванного визитом владельца. Погибла одна из трех собак, находившихся на искусственной вентиляции: карликовый шнауцер с ухудшением неврологической функции после вмешательства на С4-С5 межпозвоночном диске, у которого произошла остановка сердца на фоне рецидивирующей брадикардии во время манипуляций с трубкой.
Трахеостомия оказалась успешной у 34 из 42 (81 %) животных и неудачной у 8 из 42 (19 %) животных. Длительность нахождения трахеостомической трубки в трахее
В среднем (СО) трахеостомические трубки оставляли в трахее на 2,95 (2,12) суток.
Факторы, связанные с осложнениями
Размер трубки не влиял на частоту или тип осложнений. Смещение трубки чаще наблюдалось у бульдогов (5 из 11), чем у других пород (4 из 31) (Р = 0,0376). Собаки с тремя или более типами осложнений (п = 9) перенесли больше процедур, чем собаки с меньшим числом осложнений [36 (0-154) в сравнении с 78 (2-192); Р = 0,0370]. Факторы, связанные с неудачной трахеостомией
Возраст собак с неудачным результатом трахеосто-мии был меньше, чем у собак с удачным результатом [19,5 (4-132) мес в сравнении с 95 (11-184); Р = 0,0331]. Среди бульдогов было больше случаев неудачной тра-
хеостомии (5 из 11) по сравнению с другими породами (3 из 31) (Р = 0,0376). Среди собак с брадикардией, требовавшей лечения, было больше неудачных случаев тра-хеостомии (3 из 4), чем среди собак без этого осложнения (5 из 38) (Р = 0,0176). Прочие типы осложнений не имели значимой связи с успехом трахеостомии.
Этому исследованию присуща определенная погрешность из-за его ретроспективной природы. Его ограничения включают огромное разнообразие породных, половых и возрастных характеристик, основного и сопутствующих заболеваний, изменения состава персонала и процедур со временем, а также отсутствие единого стандарта ведения записей. Малое число случаев и малое число случаев с неудачным результатом не позволяет выполнить достоверный анализ методом логистической регрессии. Большое число статистических критериев может послужить причиной ошибок первого рода. Однако несмотря на эти ограничения был сделан ряд интересных наблюдений.
Результаты этого исследования подтверждают высокую частоту осложнений у собак с трахеостомическими трубками; в 36 из 42 (86 %) случаев возникло по крайней мере одно осложнение. Многие из ї6 типов описанных здесь осложнений (например, эмфизема средостения и подкожная эмфизема) обнаружились случайно, а другие были связаны с сопутствующими заболеваниями (например, тремор головы, судороги, пиоторакс). Самыми частыми осложнениями были обструкция (26 %), смещение трубки (21 %), аспирационная пневмония (21 %) и припухание стомы (21 %). Что касается обструкции и смещения трубки, результаты настоящего исследования сравнимы с ранее опубликованными данными [26 % (диапазон от 18 до 26 %) и 21 % (13-35 %) соответственно] [4-7, її]. Интересно отметить, что ни одно из этих более распространенных отдельных осложнений не было связано с неудачным исходом трахеостомии, хотя очевидно, что неудачный исход трахеостомии по определению означает развитие по меньшей мере одного осложнения. Это может представлять собой ошибку второго рода.
Вероятно, что влияние конкретного осложнения на исход является результатом сложного взаимодействия между тяжестью и длительностью осложнения, времени его распознавания, типа и успеха предпринятых мер для его устранения и последующего развития других осложнений. В ряде случаев данного исследования были показаны различные зависимости. Например, в 4 из 9 случаев смещение трубки было связано с раздражением кожи и расчесами, кашлем и припуханием стомы. В случае 4 (табл. 3) могла присутствовать недиагности-рованная прогрессирующая частичная глубокая обструкция дыхательных путей, приведшая к регургитации и смерти, поскольку эксперименты на животных показали роль частичной обструкции верхних дыхательных путей как фактора, предрасполагающего к желудочнопищеводному рефлюксу у собак [ї]. Эти наблюдения под-
черкивают сложности, связанные с уходом за трахеос-томической трубкой, а также с анализом данных в настоящем исследовании.
Собаки с тремя или большим количеством осложнений перенесли значительно больше плановых процедур, чем собаки с не более чем двумя типами осложнений. Неясно, послужило ли большее число осложнений причиной для более частых процедур или, наоборот, большая частота процедур спровоцировала большее число осложнений, однако более вероятно первое предположение.
В этом исследовании изучалось влияние отдельных процедур на частоту каждого типа осложнений, а также удачный или неудачный результат трахеостомии, при этом не было обнаружено значимой связи. Это неудивительно исходя из размера выборки и организации исследования. Для установления эффекта отдельных процедур необходим ряд перспективных исследований, однако при этом возникнут сложности этического характера, учитывая, что при манипуляциях с трахеосто-мической трубкой существует риск смертельного исхода. Действующие рекомендации по оптимальному уходу за трахеостомическими трубками в ветеринарии и медицине основываются на мнении экспертов, а не на результатах контролируемых исследований [9].
Было бы полезным узнать, существуют ли факторы риска развития осложнений, так как это помогло бы лучше организовать уход за трахеостомической трубкой у определенных пациентов. Результаты предыдущих исследований в ветеринарии позволяют предположить, что мелкие собаки и кошки более склонны к обструкции при постоянной трахеостомии [4-7, 11]. Однако в настоящем исследовании не было обнаружено зависимости размеров пациента или диаметра трубки (внутреннего и наружного) и частоты обструкции.
В настоящем исследовании у бульдогов отмечена значительная предрасположенность к смещению трубки. Трахеостомическая трубка имеет два важных участка взаимодействия с телом собаки: место соприкосновения трубки с кожей и место соприкосновения трубки с трахеей. Длина трубки одинакова, и если анатомическое расстояние между этими двумя точками увеличивается (при движениях головы или отеке тканей в месте хирургического доступа), трубка может сместиться. Возможно, малые размеры трахеи у бульдога ограничивали возможный диаметр трубки [2]. Трубки малого диаметра короче, чем трубки большего диаметра. Вероятно, что трубки, установленные бульдогам, были относительно короткими по сравнению с глубиной тканей между кожей и трахеостомой, что повышало вероятность смещения. Возможно, животным с большим объемом тканей на вентральной поверхности шеи или отеком лучше устанавливать более длинные трубки или сокращать расстояние между поверхностью кожи и трахеей хирургическими методами.
Основным объектом внимания в настоящем исследовании был исход трахеостомии, а не общий исход для пациента. Исследование показало, что в 8ї % случаев трахеостомия была успешной, однако выжили всего
ОБСУЖДЕНИЕ
59 % животных. Разница между этими цифрами может быть обусловлена числом собак, подвергшихся эутаназии из-за основного заболевания, но с успешной трахеос-томией. Возможным решением для этих собак могла бы стать постоянная трахеостомия.
Трахеостомия оказалась неудачной у 8 из 42 (19 %) собак, которые умерли или подверглись эутаназии при наличии значительных осложнений. Представляется высоковероятным, что этих осложнений можно было избежать при успешном уходе за трахеостомой. У людей смертность, непосредственно связанная с трахеостомией, варьирует от 0,5 до 3 % [3]. Популяция собак и людей, в которой проводится трахеостомия, сильно различается по заболеваниям, анатомии, ресурсам, целям и практическим вопросам. Техники ухода за трахеостомичес-кой трубкой у собак описаны в литературе [8].
В случаях с неудачным исходом животные были значительно моложе, чем в случаях с успешным исходом, хотя это могло объясняться присутствием четырех молодых бульдогов в группе неудачной трахеостомии. Регрессионный анализ был невозможен из-за малого числа случаев в исследовании. Среди бульдогов [5 из 11 (45 %)] частота случаев неудачной трахеостомии была значительно выше, чем среди собак других пород [3 из 31 (10 %)]. Высокая распространенность гипоплазии трахеи у этой породы могла послужить причиной использования трубок меньшего диаметра [2], хотя попытки оценить связь диаметра трахеи и размеров трубок, а также влияние этой зависимости на осложнения или исход в настоящем исследовании оказались безуспешными из-за недостоверности и большой вариабельности рентгенографических измерений. Бульдоги также предрасположены к дисфункции пищевода, что могло способствовать регургитации и аспирационной пневмонии, хотя это не оценивалось в настоящем исследовании [10]. Значимой связи аспирационной пневмонии с неудачным результатом трахеостомии не обнаружено. Связь большей частоты случаев смещения трубки среди бульдогов, обнаруженной в настоящем исследовании, с неудачным исходом трахеостомии могла быть сложной и не обнаружиться статистическими методами, которые использовали мы.
У животных с брадикардией неудачный исход тра-хеостомии был значительно вероятнее. Брадикардия могла явиться непосредственной причиной смерти (табл. 3, случай 3), или лечение брадикардии могло способствовать смерти (случай 2). В четырех случаях брадикардия развилась во время отсасывания слизи из трахеостоми-ческой трубки (10 %), хотя электрокардиограмма в истории болезни отсутствует. Ретроспективная оценка не позволяет установить причину развития брадикардии в этих случаях, а также действительную причину лечения. Полагают, что это явление обусловлено повышенным тонусом блуждающего нерва после стимуляции слизистой оболочки трахеи [12]. Возможно, вероятность развития брадикардии выше у животных с осложнениями, требующими определенных процедур (например, отсасывания слизи из глубоких участков трахеи), у животных с определенными осложнениями (например, с аспира-
ционной пневмонией) или у животных с высоким тонусом блуждающего нерва (например, у собак брахицефа-лических пород). Независимо от причины результаты настоящего исследования позволяют предположить, что это осложнение связано с неблагоприятным исходом.
В настоящем исследовании отмечена склонность бульдогов к смещению трахеостомической трубки, и вероятность неудачной трахеостомии у них была выше, чем у собак других пород. У собак, у которых развилась брадикардия во время трахеостомии, вероятность неблагоприятного исхода была выше, чем у собак без бра-дикардии. Осложнения возникли в 86 % случаев, и в 19 % случаев трахеостомия оказалась неудачной. Некоторые наблюдения, сделанные в этом исследовании, поддерживают идею о том, что меры по профилактике осложнений способны повысить успех трахеостомии.
Благодарности
Данная работа написана без финансовой поддержки или использования грантов.
Конфликт интересов
Ни один из авторов данной статьи не состоит в финансовых или личных взаимоотношениях с другими лицами или организациями, которые могли бы повлиять на достоверность информации или содержание данной работы.
Литература
1. Boesch R.P, Shah P, Vaynblat M., Marcus M., Pagala M., Narwal S. & Kazachkov M. Relationship between upper airway obstruction and gastrooesophageal reflux in a dog model // Journal of Investigative Surgery. 2005, 18, 241-245.
2. Coyne B.E. & Fingland R.B. Hypoplasia of the trachea in dogs: 103 cases (1974-1990) // Journal of the American Veterinary Medical Association, 1992, 201, 768-772.
3. Eber E. & Oberwaldner B. Tracheostomy care in hospital // Paediatric Respiratory Review, 2006, 7, 175-184.
4. Guenther-Yenke C.L. & Rozanski E.A. Tracheostomy in cats: 23 cases (1998-2006) // Journal of Feline Medicine and Surgery, 2007, 9, 451-457.
5. Hamilton M., Bird A. & Demetriou J. Tracheostomy in the dog: a review of 23 cases. Proceedings of the British Small Animal Veterinary Association. Birmingham, UK, 2007, April 12 to 15, p. 529.
6. Harvey C.E. & O’Brien J.A. Tracheotomy in the dog and cat: analysis of 89 episodes in 79 animals // Journal of the American Animal Hospital Association, 1982, 18, 563-566.
7. Hedlund C.S., Tangner C.H., Waldron D.R. & Hobson H.P Permanent tracheostomy: perioperative and long-term data from 34 cases // Journal of the American Animal Hospital Association, 1988, 4, 585-591.
8. Nicholson I. & Baines S.J. Indications, placement and management of tracheostomy tubes // In Practice, 2010, 32, 104-113.
9. Oberwaldner B. & Eber E. Tracheostomy care in the home // Paediatric Respiratory Review, 2006, 7, 185-190.
10. Poncet C.M., Dupre G.P, Freiche V.G., Estrada M.M., Poubanne YA. & Bouvy B.M. Prevalence of gastrointestinal tract lesions in 73 brachycephalic dogs with upper respiratory syndrome // Journal of Small Animal Practice, 2005, 46, 273-279.
11. Stepnik M.W., Mehl M.L., Hardie E.M., Kass PH., Reimer S.B., Campbell B.G., Mison M.B., Schmiedt C.W, Gregory C.R. & Hobson H.P Outcome of permanent tracheostomy for treatment of upper airway obstruction in cats: 21 cases (1990-2007) // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2009, 234, 638-643.
12. Taylor E.W., Jordan D. & Coote J.H. Central control of the cardiovascular and respiratory systems and their interactions in vertebrates // Physiological Reviews, 1999, 79, 855-916.
