Осложнения кохлеарной имплантации

Диаб Хассан М.; Дайхес Н.А.; Юсифов К.Д.; Пащинина О.А.; Кондратчиков Д.С.; Умаров П.У.; Кузнецов А.О.

ОБЗОРЫ

ОСЛОЖНЕНИЯ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Х.М. Диаб*, Н.А. Дайхес, К.Д. Юсифов, О.А. Пащинина, Д.С. Кондратчиков, П.У. Умаров, А.О. Кузнецов

ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России; Волоколамское шоссе, 30, корп. 2, Москва, 125310, Российская Федерация

В данной работе представлен обзор литературы по осложнениям кохлеарной имплантации (КИ). Описано современное состояние вопроса, перечислены все осложнения после КИ у детей и взрослых, которые были разделены на малые и большие в зависимости от тяжести течения и потребности в ревизионной хирургии. В ходе обобщения результатов исследований различных авторов выявлено низкое количество хирургических осложнений, которые в большинстве случаев благополучно устраняются консервативными методами либо незначительными вмешательствами, что свидетельствует о безопасности КИ у детей и взрослых.

Ключевые слова: кохлеарная имплантация, осложнения.

Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 4: 5—8.

COMPLICATIONS OF COCHLEAR IMPLANTAT SURGERY

Kh.M. Diab, N.A. Daikhes, K.D. Yusifov, O.A. Pashchinina, D.S. Kondratchikov; P.U. Umarov, A.O. Kuznetsov

State Scientific Clinical Center of Otorhinolaryngology; Volokolamskoe shosse, 30, korp. 2, Moscow, 125310, Russian Federation

Literature review on cochlear implantation (CI) complications is presented in the article. Current status of a problem is described. All complications of CI in children and adults are divided into minor and major depending on the severity and the need for revision surgery. The results of different studies revealed a low frequency of surgical complications, which in most cases are successfully recovered by conservative methods or minor interventions. It indicates the safety of CI in children and adults.

Key words: cochlear implantation, complications.

Хирургический этап кохлеарной имплантации сочетает в себе риски развития осложнений, связанных как с любой отиатрической операцией, так и с имплантацией инородного тела в периферическую часть слухового анализатора [1]. Различают три варианта осложнений кохлеарной имплантации: осложнения, связанные непосредственно с устройством, медицинские и хирургические [2]. Первый вариант в основном связан с неисправностью, сбоем устройства или его компонентов из-за внешней травмы (удар по голове, воздействие электростатических разрядов и т. д.) либо производственных недоработок. Такие осложнения требуют повторной операции с целью замены устройства. Отказ работы устройства на сегодняшний день является одним из наиболее распространенных причин для реим-плантации.

Citation: Annaly khirurgii. 2015; 4: 5—8 (in Russian).

К медицинским осложнениям (средний отит, менингит и т. д.) не следует относить состояния, причиной которых является операция либо само устройство. К примеру, средний отит может привести к инфекции под лоскутом, в среднем или внутреннем ухе; кроме того, после кохлеарной имплантации всегда есть риск развития менингита.

Хирургические осложнения являются результатом непосредственно самой операции, они вполне могут привести к сбою в работе импланта и лишить пациента возможности благополучно им пользоваться. Хирургические осложнения многоканальных кохлеарных имплантов в значительной степени связаны с разрезом, инфицированием и эрозией лоскута, введением электрода, смещением устройства и повреждением лицевого нерва. В настоящее время в связи с накоплением опыта проведения операции и внедрением новых

*Диаб Хассан, доктор мед. наук, гл. науч. сотр.; e-mail: [email protected]

технологий частота развития таких осложнений уменьшается.

Тщательная предоперационная подготовка (отбор кандидатов на КИ) с соответствующим выбором щадящей хирургической тактики и адекватным послеоперационным введением пациентов являются необходимыми условиями для снижения риска хирургических осложнений [2].

Хирургическая травма, наносимая во время КИ, является по своей сути ятрогенной и включает не только повреждение органов и тканей, но и последствия вмешательства, а также тяжесть послеоперационного периода. Соответственно, задачей хирурга, выполняющего КИ, является максимальное исключение послеоперационных осложнений и хороший результат слухоречевой реабилитации [1].

Основная цель тщательного обследования — отбор кандидатов на КИ с учетом показаний или противопоказаний (с частичным слухом, активной инфекцией в ухе либо отсутствием улитки или восьмого нерва). Соответственно, должен быть учтен риск анестезии. Компьютерное томографическое (КТ) сканирование высокого разрешения и магнитно-резонансная томография (МРТ) (при показаниях) важны в изучении анатомии височной кости и в отборе кандидатов (например, при аплазии улитки), а также при планировании самой операции (дисплазия улитки, аномалия лицевого нерва). В то время как КТ визуализирует анатомию сосцевидного отростка и улитки, вестибулярный аппарат и связанные с ним структуры, такие как водопровод преддверия и улитки, МРТ показывает мягкотканые структуры, такие как нервы и жидкости, а также цереброспинальную жидкость и пери-лимфу с эндолимфой.

В особую группу входят пациенты с высоким риском развития менингита после кохлеарной имплантации. Необходимо учитывать, что данная группа риска включает детей в возрасте до 24 мес, взрослых старше 65 лет, пациентов, ранее перенесших менингит или страдающих иммунодефицитом, а также пациентов с дисплазией улитки. Эти больные должны быть вакцинированы непосредственно перед операцией. О риске данной операции, о возможных осложнениях, связанных с данным видом вмешательства, родители должны быть хорошо проинформированы. Применение щадящей тактики при проведении хирургического этапа кохлеарной имплантации также имеет важное значение для профилактики осложнений не только во время операции, но и в послеоперационном периоде. Хорошее наблюдение за пациентами в раннем послеоперационном периоде необходимо, чтобы своевременно выявлять возможные осложнения и избегать их [2].

Следовательно, алгоритм проведения кохлеар-ной имплантации должен включать тщательную предоперационную оценку анатомических особен-

ностей среднего уха и сосцевидного отростка в каждом отдельном случае, выбор методики оперативного вмешательства, способа закрытия раны, способствующих уменьшению риска травм структур височных костей и возможных осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде [1].

Первый подробный отчет об осложнениях кохлеарной имплантации был представлен N. Cohen et al. в 1988 г. [3, 4]. На основании изучения современной, в основном зарубежной, литературы можно сделать следующие заключения. Многие авторы ограничиваются публикацией собственного опыта проведения КИ у детей. Так, D. Valencia et al. описательно представляют опыт проведения 18 операций у детей до 1 года, приводя в качестве примера одного ребенка с тяжелой аномалией развития улитки [5]. Вообще особенностям КИ при наличии у детей сопутствующей патологии посвящено большое количество работ — так, например, М. Luntz et al. описывают опыт проведения операций у детей с аномалиями развития внутреннего уха [6]. В подобных публикациях основное внимание уделяется особенностям клинической картины, присущей сопутствующему состоянию, и хирургической техники, не являющейся общей для КИ у детей в целом.

L. Migirov et al. обобщили результаты проведения КИ у 300 детей, 61 из которых были младше 2 лет. По данным авторов, большие осложнения (паралич лицевого нерва, неправильное введение электрода, реакция на инородное тело, несостоятельность лоскутов, экструзия импланта и холестеатома) встречались редко — в 3% случаев. При этом наиболее частым малым осложнением явилось расстройство равновесия после операции. У детей младшего возраста чаще наблюдалось смещение импланта. В целом повторное вмешательство с эксплантацией потребовалось в 2% случаев, а хирургическая тактика у детей мало чем отличалась от таковой у взрослых [7]. Данные работы не являются системными, в них не включены все особенности техники проведения кохлеарной имплантации в зависимости от анатомических особенностей структур среднего и внутреннего уха, а также отсутствует описание нюансов в каждом конкретном случае и связанных с ними возможных осложнений.

Часть публикаций посвящена оценке результатов КИ у детей. A. Lesinski-Schiedat et al. рассматривают КИ в детском возрасте только с точки зрения результатов слухоречевой реабилитации [8].

Особенностям хирургической техники у детей посвящено небольшое количество работ. T. Lenarz et al. в 1996 г. сообщили, что техника хирургического вмешательства у детей не отличается от таковой у взрослых [9]. J. Roberson et al. докладывают о 18 операциях КИ у детей младше 18 мес. Среди особенностей вмешательства выделено наличие уз-

кого лицевого кармана в 7 случаях, что потребовало пересечения сухожилия стременной мышцы. В 10 случаях одновременно с КИ было проведено шунтирование барабанной полости с установкой вентиляционной трубки [10]. Некоторые исследователи рассматривают хирургические аспекты КИ у детей и оценивают результаты слухоречевой реабилитации в зависимости от количества электродов, введенных в спиральный канал улитки [11]. В таких работах нет единого алгоритма действия при проведении КИ в зависимости от возраста пациента и особенностей предоперационных данных аудиологиче-ского и рентгенологического исследований.

Немецкие авторы R. Laszig [12] и J. Helms et al. [13] более подробно останавливаются на топогра-фо-анатомических особенностях строения среднего уха и костей черепа у детей младшего возраста, давая общие рекомендации по проведению КИ и делая вывод о безопасности этой процедуры в отношении самых маленьких пациентов. Применение малоинвазивной техники с минимальной травмой структур височной кости на основании данных, полученных на дооперационном этапе, дает возможность минимизировать осложнения после КИ у детей младшего возраста.

В России проведен ретроспективный анализ 400 случаев КИ у детей в возрасте от 1 до 17 лет, в котором зафиксировано 10 случаев гематомы, 3 случая смещения импланта, 1 случай введения активного электрода в задний полукружный канал [1].

Т. Kandogan et al. провели ретроспективный анализ 105 случаев КИ у 103 взрослых пациентов и выявили 14 (13,33%) незначительных и 4 (3,8%) серьезных осложнения. Наиболее часто среди незначительных осложнений пациентов беспокоили послеоперационные головные боли (4,76%). Далее следовали расстройства равновесия, рвота и головокружение — в 3 (2,8%) случаях, возникновение вторичной раневой инфекции — в 1 (0,9%), нистагм — в 1 (0,9%), серомы — в 1 (0,9%), назальной ликвореи — в 1 (0,9%), расстройства вкуса — в 1 (0,9%) и гипертензии — в 1 (0,9%). Серьезными осложнениями были парез лицевого нерва или его паралич — в 2 (1,9%) случаях, интраоперационное обильное кровотечение — в 1 (0,9%) и неработоспособность импланта — в 1 (0,9%) [3].

Этими же авторами был проведен ретроспективный анализ 227 операций КИ у 205 детей. В данном исследовании выявлено 15 (6,6%) незначительных и 28 (12,33%) серьезных осложнений. Наиболее частыми незначительными осложнениями были головокружение и тошнота (3,08%), затем следуют преходящий односторонний отек лица (1,76%), головная боль (1,32%) и легкая атаксия (0,4%). Наиболее частыми серьезными осложнениями оказались повреждения импланта (9,69%), ликворея (2,2%) и парез лицевой мускулатуры (0,4%) [14]. В данных двух работах перечислены

все осложнения после КИ у детей и взрослых, которые были разделены на малые и большие в зависимости от тяжести течения и потребности в ревизионной хирургии, однако отсутствует анализ причин каждого осложнения в зависимости от применяемой хирургической техники, а также не определены важные факторы, способствующие развитию возможных осложнений в послеоперационном периоде.

R. Brito et al. в 2012 г. проанализировали 550 (341 ребенок и 209 взрослых) случаев КИ. Серьезные осложнения составили 8,9%, незначительные — 7,8%. Наиболее частым серьезным осложнением были трудности с введением активного электрода (3,8%), затем несостоятельность лоскута (1,4%). Наиболее частыми незначительными осложнениями явились преходящий парез мимической мускулатуры (2,2%), повреждение задней стенки наружного слухового прохода (2,2%) и барабанной перепонки (1,8%) [15].

M. Mecca et al. в 2003 г. при помощи КТ височной кости детально описали случай неправильного введения активного электрода, который из барабанной лестницы улитки проходит в лестницу преддверия путем прободения базиллярной мембраны, а далее через преддверие — в верхний полукружный канал, что сопровождалось значительной дисфункцией вестибулярной системы [16].

B.A. Shpizner et al. на 140 случаях КИ при помощи КТ идентифицировали 2 эпизода скопления жидкости под имплантом и 1 — некроза лоскута над имплантом [17].

V. Darlong et al. (2015 г.) в исследовании 190 случаев КИ (175 прелингвальных и 15 постлингваль-ных) акцентировали внимание на осложнениях общей анестезии. Сложная интубация зафиксирована у 3 пациентов. Осложнения, связанные с анестезией: ларингоспазм при экстубации (4,73%), появление возбуждения (2,63%), послеоперационная тошнота и рвота (1,05%). По результатам данного исследования были определены следующие серьезные осложнения: ликворея (3,15%), смещение импланта (1,05%) и инфицирование лоскута (1,57%) [18].

В 2011 г. G.A. Stamatiou et al. в своем исследовании зафиксировали 12 осложнений (5,7%) после 212 проведенных КИ у взрослых. Из них 10 (4,7%) составили серьезные, а 2 (1%) — незначительные. В 7 случаях возникла необходимость в реимплан-тации в связи с 6 (2,8%) эпизодами сбоя устройства и 1 (0,5%) эпизодом экструзии импланта. У 2 (1%) пациентов старше 50 лет были определены незначительные повреждения твердой мозговой оболочки с ликвореей во время операции, которые были устранены закрытием дефекта фасциаль-ным лоскутом. У 1 (0,5%) пациента выявлена субдуральная гематома после биполярной коагуляции выступающей диплоической вены, в 2 (1%) случаях зафиксирована раневая инфекция вскоре

после имплантации, которая зажила в амбулаторных условиях [19].

Таким образом, обобщение результатов исследований различных авторов показывает низкое количество хирургических осложнений, которые в большинстве случаев благополучно устраняются консервативными методами либо незначительными вмешательствами, что свидетельствует о безопасности КИ для детей и взрослых. Тем не менее наличие таких осложнений, особенно у пациентов с кохлеовестибулярными патологиями, требует их системного анализа и определения факторов, играющих важную роль в их прогнозировании, а также способах их профилактики и устранения.

Литература

1. Кузовков В.Е., Янов Ю.К. Оптимизация проведения хирургического этапа кохлеарной имплантации у детей. Российская оториноларингология. 2009, 1: 84—9.

2. Cohen N., Roland J. Complications of cochlear implant surgery. In: Susan B., Waltzman J., Thomas Roland. Cochlear implants. New York: Thieme; 2006: 126-30.

3. Kandogan T., Olgun L., Gultekin G. Complications of cochlear implantation in adults. KBB-Forum; 2006: 5 (2): 73-7.

4. Cohen N., Hoffman R., Stroschein M. Medical or surgical complications related to the Nucleus multichannel cochlear implant. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. Suppl. 1988; 135: 8-13.

5. Valencia D., Rimell F., Friedman B., Oblander M., Helmbrecht, J. Cochlear implantation in infants less than 12 months of age. Inter. J. Ped. Otorhinolaryngol. 2008; 72 (6): 767-73.

6. Luntz M., Balkany T., Hodges A., Telischi F. Cochlear implants in children with congenital inner ear malformations. Archives of otolaryngology. Head and Neck Surgery. 1997; 123 (9): 974-7.

7. Migirov L., Muchnik C., Kaplan-Neeman R., Kronenberg J. Surgical and medical complications in paediatric cochlear implantation: a review of 300 cases. Cochlear Implants International. 2006; 7 (4): 194-201.

8. Lesinski-Schiedat A., Illg A., Heermann R., Bertram B., Lenarz T. Paediatric cochlear implantation in the first and in the second year of life: a comparative study. Cochlear Implants International. 2004; 5 (4): 146-59.

9. Lenarz T., Hartrampf R., Battmer R., Bertram B., Lesinski A. Die cochlear-implant-versorgung bei kleinkindern. Laryngo-Rhino-Otol. 1996; 75 (12): 719-26.

10. Roberson J., Kunda L., Stidham K., Inserra M., Choe W., Tonokawa L. Modifications of standard cochlear implantation techniques for children under 18 months of age. Cochlear Implants International. 2006; 7 (4): 207-13.

11. Francis H., Buchman C., Visaya J., Wang N., Zwolan T., Fink N. et al. Surgical factors in pediatric cochlear implantation and their early effects on electrode activation and functional outcomes. Otology & Neurotology. 2008; 29 (4): 502-8.

12. Laszig R. Cochlear implants in children (soft surgery). Adv. Otorhinolaryngol. 2000; 57: 87-9.

13. Helms J., Mueller J., Schoen F., Shehata-Dieler W. Surgical concepts for cochlea implantation in young and very young children. Adv. Otorhinolaryngol. 2000; 57: 199-201.

14. Kandogan T., Levent O., Gurol G. Complications of paediatric cochlear implantation: experience in Izmir. The Journal of Laryngology & Otology. 2005; 119 (08): 606-10.

15. Brito R., Monteiro T., Leal A., Tsuji R., Pinna M., Bento R. Surgical complications in 550 consecutive cochlear implantation. Braz. J. Otorhinolaryngol. 2012; 78 (3): 80-5.

16. Mecca M.A., Wagle W., Lupinetti A., Parnes S. Complication of cochlear implantation surgery. Am. J. Neuroradiol. 2003; 24 (10): 2089-91.

17. Shpizner B., Holliday B., Roland J., Cohen N., Waltzman S., Shapiro W. Postoperative imaging of the multichannel cochlear implant. Am. J. Neuroradiol. 1995; 16 (7): 1517-24.

18. Darlong V., Khanna P., Baidya D., Chandralekha, Pandey R., Punj J. Perioperative complications of cochlear implant surgery in children. Journal of Anesthesia. 2014; 29 (1): 126-30.

19. Stamatiou G.A, Kyrodimos E., Sismanis A. Complications of cochlear implantation in adults. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2011; 120 (7): 428-32.

References

1. Kuzovkov V.E., Yanov Yu.K. Optimization of the cochlear implant surgery in children. Rossiyskaya otorinolaringologiya. 2009, 1: 84-9.