CC BY
1УДК 616.61-006:617.089-06 DOI: 10.29039/2224-6444-2024-14-2-21-25
ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫМ РАКОМ
Воробьев Н. В.1'2, Кульченко Н. Г.3, Толкачев А. О.1, Попов С. В.3, Салюков Р. В.3, Мяндина Г. И.3, Миронцев А. В.2, Ростовская В. В.2, Джандарова Т. И.4
'ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава РФ, 105425, ул. Парковая 3-я, 51 стр. 4, Москва, Россия
2ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), 119048, ул. Трубецкая, 8, стр.2, Москва, Россия
3ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы» (РУДН), 117198, ул. Миклухо-Маклая, д. 6, Москва, Россия
4ФГБУ Северо-Кавказский федеральный университет, 355017, ул. Пушкина, 1, Ставрополь, Россия
Для корреспонденции: Кульченко Нина Геннадьевна, кандидат медицинских наук, ст. преподаватель кафедры анатомии человека Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы»; e-mail:[email protected]
For correspondence: Nina Kulchenko, PhD, Associate Рrofessor at the Department of Human Anatomy, RUDN University, e-mail:[email protected]
Information about authors:
Vorobyev N. V., https://orcid.org/0000-0001-5597-9533 Kulchenko N. G., https://orcid.org/0000-0002-4468-3670 Tolkachev A. O., https://orcid.org/0000-0002-8630-6072 Popov S. V., https://orcid.org/0000-0002-0567-4616 Salyukov R. V., https://orcid.org/0000-0002-7128-6400 Myandina G. I., https://orcid.org/0000-0002-7613-326X Mirontsev A. V., https://orcid.org/0000-0003-1783-694X Rostovskaya V. V., https://orcid.org/0000-0002-3718-8911 Dzhandarova T. I., https://orcid.org/0000-0002-2734-2911
РЕЗЮМЕ
Доля почечно-клеточного рака (ПКР) среди всех онкологических заболеваний ежегодно увеличивается. Основной метод лечения ПКР - радикальная нефрэктомия при локализованном ПКР, которая дополняется удалением регионарных лимфатических узлов при местно-распространенном ПКР. Цель. Оценить ранние и поздние осложнения после хирургического лечения больных локализованным и местно-распространенным почечно-клеточным раком. Материал и методы. В этом исследовании был проведен анализ послеоперационных осложнений после хирургического лечения у больных (n=378) с доказанным клинически локализованным и местно-распространенным ПКР. Результаты. Всего осложнений после хирургического лечения больных локализованным и местно-распространенным ПКР было у 27(7,1%) пациентов. Причем, при лечении локализованной формы ПКР послеоперационные осложнения встречаются в 4,5 раза реже по сравнению с местно-распространенной формой ПКР (0,41 ОШ; ДИ 95% 0,16-1,3). Заключениие. После хирургического лечения ПКР доля осложнений во второй группе выше, чем в первой. Наиболее часто встречается такое осложнение как кровотечение. В позднем послеоперационном периоде наиболее часто встречаются лимфоррея и инфекции мочевыводящих путей.
Ключевые слова: почечно-клеточный рак, кровотечение, послеоперационные осложнения, нефрэктомия, расширенная лимфаденэктомия.
COMPLICATIONS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH RENAL CELL CARCINOMA
Vorobyev N. V.12, Kulchenko N. G.3, Tolkachev A. O.2, Popov S. V.3, Salyukov R. V.3, Myandina G. I.3, Mirontsev A. V.2, Rostovskaya V. V.2, Dzhandarova T. I.4
'National Medical Research Radiological Centre, Moscow, Russia
2Sechenov University, Moscow, Russia
3RUDN University, Moscow, Russia
4North Caucasus Federal University, Stavropol, Russia
SUMMARY
The proportion of renal cell carcinoma (RCC) among all oncological diseases increases annually. The main method of treating RCC is radical nephrectomy for localized RCC, which is complemented by the removal of regional lymph nodes in locally advanced RCC. Aim. To evaluate early and late complications after surgical treatment of patients with
крымский журнал экспериментальной и клинической медицины
localized and locally advanced renal cell carcinoma. Material and methods. In this study, postoperative complications after surgical treatment were analyzed in patients (n=378) with clinically proven localized and locally advanced RCC. Results. A total of 27 (7.1%) patients had complications after surgical treatment of patients with localized and locally advanced RCC. Moreover, in the treatment of a localized form of RCC, postoperative complications are 4.5 times less common than the locally common form of RCC (0.41 OR; 95% CI 0.16-1.3). Conclusions. After surgical treatment of RCC, the proportion of complications is not high, but they can have unpleasant consequences. The most common complication is bleeding. In the late postoperative period, lymphorrhea and Urinary tract infection are most common.
Key words: renal cell carcinoma, bleeding, postoperative complications, nephrectomy, enlarged lymphadenectomy.
Почечно-клеточный рак (ПКР) - является одной из наиболее важных проблем онкоурологии из-за ежегодно возрастающей заболеваемости и смертности [1-3]. В структуре онкологических заболеваний доля ПКР составляет 4,1%. По темпам прироста заболеваемости ПКР устойчиво занимает четвертое место, уступая только опухолям предстательной железы, щитовидной железы, а также почек [4; 5].
Из-за генетической и биомолекулярной изменчивости ПКР имеет множество гистологических подтипов. Светлоклеточная карцинома, папиллярно-клеточная аденокарцинома (типы I и II) и хромофобно-клеточная карцинома являются тремя наиболее распространенными злокачественными опухолями почек, которые диагностируются приблизительно в 85-90 % случаев. Более редкими морфологическими типами ПКР являются папиллярная аденома, кистозная светлоклеточная карцинома, смешанная эозинофильная хромо-фобно-клеточная карцинома, почечная миелоид-ная карцинома и веретеноклеточная карцинома [6]. Гетерогенность ПКР способствует различной скорости роста ПКР, ее инвазии, чувствительности к препаратам и прогнозам.
Хирургический подход играет важную роль в лечении ПКР. Основной метод лечения ПКР -радикальная нефрэктомия [7; 8]. Принципы выполнения радикальной нефрэктомии включают раннюю перевязку почечной артерии и вены, удаление почки вместе с окружающей паранефраль-ной клетчаткой, ипсилатерального надпочечника. Наличие метастазов ПКР в лимфатические узлы является одним из наиболее значимым неблагоприятным фактором, который снижает выживаемость больных до 5-30%, способствует риску метастазирования в отдаленные лимфатические узлы. Поэтому, при выполнении операции по поводу ПКР на ранних стадиях развития необходимо выполнение регионарной лимфаденэктомии. В этих случаях расширение объема операции удлиняет время операции, может способствовать увеличению объема кровопотери и развитию послеоперационных осложнений.
Цель исследования: оценить ранние и поздние осложнения после хирургического лечения
больных локализованным и местно-распростра-ненным почечно-клеточным раком.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 378 больных с клинически доказанным локализованным и местно-распространенным ПКР (по данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии). Мы не включали в исследование пациентов с отдаленными метастазами.
В зависимости от вида хирургического лечения все пациенты были разделены нами на две группы:
1 группа: пациентам делали радикальную не-фрэктомию без расширенной лимфаденэктомии (n = 126);
2 группа: пациентам делали радикальную не-фрэктомию с расширенной лимфаденэктомией (n = 252).
У всех пациентов мы регистрировали количество и тяжесть развившихся осложнений в послеоперационном периоде: кровотечение, лимфор-рея, инфекции мочевыводящих путей и т.д.
Статистический анализ.
Полученные данные были обработаны в программе SPSS 12 (iBM Analytics, США). Количественные данные выражались в форме среднее значение ± стандартная ошибка. Тесноту связи признаков определяли с помощью однофактор-ного корреляционного анализа. Математическое представление взаимосвязи между независимой и зависимой переменными выражали в виде уравнения линейной регрессии. Статистически значимыми показатели считались при р <0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В обеих группах преобладали пациенты с клиническим локализованным ПКР и размером опухоли почки от 4 см до 7 см (сТ1Ь): в первой группе - 59 (46,8%), во второй группе - 91 (36,1%) (х2=4,02; р=0,045). Число пациентов, у которых размер опухоли почки был более 7 см (сТ2), было больше в 2,8 раза во второй группе по сравнению с первой: 62 (24,6%) против 22 (17,5) соответственно (%2=2,48; р=0,116). Пациентов с признаками выхода опухоли за пределы капсулы
почки, в паранефральную клетчатку (Т3а) так же было значимо больше во 2 группе пациентов: 71 (28,1%) против 13 (10,3%) (х2=15,49; р=0,001). Распределение пациентов обеих групп с учетом клинической стадии заболевания представлено на рис. 1.
Длительность операции в объеме радикальная нефрэктомия с расширенной лимфаденэктомией была достоверна выше, и составила 171,3 + 46,9 мин у пациентов второй группы против времени хирургического вмешательства у пациентов первой группы - 142,4 + 39,3 мин (р<0,01).
cT4NxM0
cT3cNxM0
cT3bNxM0
7 Н
cT3aNxM0
cT2NxM0
cT1bNxM0
13 H
71
22
62
59
91
cT1aNxM0
19 H
29
■
20 40
60
80 1 00 1 20 количесвто пациентов
2 группа ■ 1 группа
0
Рис. 1. Распределение пациентов обеих групп с учетом клинической стадии заболевания. Fig. 1. Distribution of patients in both groups regarding the clinical stage of the disease.
Осложнения после хирургического лечения больных локализованным и местно-распростра-ненным ПКР были у 33 (8,7%) пациентов (рис. 2). Среди пациентов первой группы исследования осложнения были у 6 (4,7%) пациентов, у против 27 (7,1%) человек во второй группе (%2=3,73; р=0,05). Таким образом, у пациентов первой группы шанс столкнуться с осложнениями после хирургического лечения ПКР составил 0,05 в первой группе пациентов, а во второй группе -0,12 (0,41 ОШ; ДИ 95% 0,16-1,3).
Из всех осложнений наиболее часто мы встречали кровотечение (как во время операции, так и в ранний послеоперационный период): у 3 (2,3%) человек из первой группы и у 9(3,5%) - из второй (%2=0,38; р=0,53). Шанс появления кровотечения после хирургического лечения ПКР составил 0,02 у пациентов первой группы, во второй группе -0,03 (0,65 ОШ; ДИ 95% 0,17-2,47). У 10 (2,6%) кровотечение было остановлено консервативно. Экстренная операция с целью коррекции гемо-
стаза потребовалась лишь 1 (0,4%) пациенту из второй группы.
Инфекция мочевыводящих путей после хирургического лечения ПКР встречалась чаще в 5 раз у пациентов второй группы по сравнению с первой (%2=0,76; р=0,38). Шанс развития инфекции мочевыводящих путей после хирургического лечения ПКР у пациентов первой группы составил 0,008, во второй группе - 0,02 (0,39 ОШ; ДИ 95% 0,04-3,41).
В поздний послеоперационный период мы зафиксировали осложнения у 7(1,8%) пациентов. В этот период наиболее чаще мы сталкивались с длительной лимфорреей.
ОБСУЖДЕНИЕ
Стандартом лечения локализованного и мест-нораспространенного ПКР, является радикальная нефрэктормия [9]. Однако, ПКР размером до 4 см (соответствующие Т1а) имеют риск летального исхода в 5% в течение 5 лет без лечения [10]. По-
2024 т 14 № 2 крымский журнал экспериментальной и клинической медицины
желудочное кровотечение
i 3
инфекция мочевыводящих путей ^ 5
лимфоррея | о 6
абсцесс в забрюшинном простарнстве ^ 4
9
кровотечение 3
0 2 4 6 8 10
количесвто пациентов
2 группа ■ 1 группа
Рис. 2. Распределение пациентов обеих групп с учетом осложнений, развившихся после хирургического
лечения
Fig. 2. Distribution of patients in both groups regarding complications those developed after surgical
treatment
этому врачи все чаше использую расширенную лимфаденэктомии для улучшения результатов лечения ПКР. Добавление расширенной лимфа-денэктомии к радикальной нефрэктомии улучшает 10-летнюю выживаемость больных с метастатическим поражением лимфатических узлов в несколько раз. При местно-распространенном ПКР лимфодиссекция выполняется как с целью точного определения стадии заболевания, так и с целью снижения частоты местных рецидивов и увеличения выживаемости больных. Однако, на фоне расширения объема операции при лечении ПКР возможно развитие осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Наше исследование показало, что те или иные осложнения встречаются у каждого 11 пациента при хирургическом лечении ПКР. Причем, при лечении локализованной формы ПКР послеоперационные осложнения встречаются в 3 раза реже по сравнению с местно-распростра-ненной формой ПКР. По данным Wongvittavas N et а1. послеоперационыые осложнения при хирургическом лечении ПКР могут достигать 31% [11].
Кровотечение является одним из наиболее грозных осложнений радикальной нефрэктомии. Кровотечение часто развивается при выполнении расширенной лимфаденэктомии. Это чаще связано с повреждением ветвей аорты и нижней полой вены, поясничных и надпочечниковых сосудов. В нашем исследовании кровотечение развилось у 12 (3,1%) пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
После хирургического лечения ПКР наиболее часто встречается такое осложнение как кровотечение. В позднем послеоперационном периоде наиболее часто встречаются лимфорреея и инфекции мочевыводящих путей
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Song X. D., Tian Y. N., Li H., Liu B., Zhang A. L., Hong Y. Research progress on advanced renal cell carcinoma. J Int Med Res. 2020 Jun;48(6):300060520924265. doi:10.1177/0300060520924265.
2. Kulchenko N. G. Treatment of localized renal cancer. South Russian Journal of Cancer. 2020; 1(1):69-75. (In Russ.). doi:10.37748/2687-0533-2020-1-1-6.
3. Koryakin S., Petrushin K., Parshenkov M., Uruskhanova Z., Shchitkova A., Pechnikova E., Demyashkin G. Kidney morphofunctional features after ascorbic acid administration in a model of acute radiation nephropathy. RUDN Journal of Medicine. 2024;28(3):301-310. doi:10.22363/2313-0245-2024-28-3-37358
4. Demyashkin G.A., Uruskhanova Z.E., Koryakin S.N., Parshenkov M.A., Dubovaya T.K., Rodionova G.M., Shchekin V.I., Ivchenko Y.V., Ionova O.V. Renal proliferation and apoptosis against
ascorbic acid administration in a model of acute radiation nephropathy. Morphology. 2024;162(1). doi:10.17816/morph.629410.
5. Siegel R. L., Miller K. D., Jemal A. Cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2019 Jan;69(1):7-34. doi:10.3322/caac.21551.
6. Shuch B., Amin A., Armstrong A. J., et al. Understanding pathologic variants of renal cell carcinoma: distilling therapeutic opportunities from biologic complexity. Eur Urol. 2015;67:85-97. doi:10.1016/j.eururo.2014.04.029.
7. Shi N. P., Zu F., Shan Y., Chen S. Q., Xu B., Du M. L., Chen M. The value of renal score in both determining surgical strategies and predicting complications for renal cell carcinoma: A systematic review and meta-analysis. Cancer medicine. 2020; 9(11): 3944-3953. doi:10.1002/ cam4.2993.
8. Kalapara A. A., Frydenberg M. The role of open radical nephrectomy in contemporary management of renal cell carcinoma. Transl Androl Urol. 2020 Dec;9(6):3123-3139. doi:10.21037/tau-19-327.
9. Ashrafi A. N., Gill I. S. Minimally invasive radical nephrectomy: a contemporary review. Transl Androl Urol. 2020 Dec;9(6):3112-3122. doi:10.21037/tau-2019-suc-16.
10. Surcel C., Mirvald C., Gingu C., Stoica R., Sinescu I. Management of small renal massesupdate 2011. J Med Life. 2011 May 15;4(2):139-47.
11. Wongvittavas N., Panumatrassamee K., Opanuraks J., Usawachintachit M., Ratchanon S., Tantiwongse K., Bunyaratavej C., Santi-ngamkun A., Prasopsanti K. Predictive factors for postoperative complications in radical nephrectomy for renal cell carcinoma. Asian biomedicine. 2014;8(6):763-769. doi:10.5372/1905-7415.0806.355
