CC BY
20
2. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. - М.: МЕДпресс, 2001.- С.195-222.
3. Изимбергенов Н.И., Изимбергенов М.Н., Елемесов А.А., Абишев К.С. Внутрикишечная зондовая озонотерапиявхирургии разлитого гнойного перитонита. Актобе, 2003. -198 с.
ЖУМАГУЛОВ К.Н., БИГАЛИЕВ М.Х., МУКАНОВАУ.А., ЖОЛДАСОВ С.К.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ
г. Шымкент, Республика Казахстан
Введение: С внедрением в клиническую практику эндовидеохирургической техники лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стала "золотым стандартом" в лечении калькулезного холецистита [1, 2]. Исследования, проведенные за последние 30 лет, показали, что экстренное хирургическое вмешательство при остром холецистите практически так же безопасно, как и плановая холецистэктомия. Острый холецистит - наиболее частое (15-20%) осложнение желчнокаменной болезни [2], он занимает второе место среди всех заболеваний в ургентной хирургии [4]. ЛХЭ при остром холецистите является методом выбора, но в отличие отхронического холецистита выполнить ее удается далеко не у всех больных.
С внедрением в клиническую практику эндовидеохирургической техники ятрогенные повреждения желчных путей возросли с 0,05-0,2% до 0,3- 3% [1,2].
Случайное повреждение желчных протоков является одним из самых серьёзных осложнений желчной хирургии. Человек, обратившийся к хирургу, не будучи тяжело больным, становится инвалидом надлительноевремя, иногда навсюжизнь, а в некоторыхслучаяхнаступаетисмертьбольного.
К специфическим осложнениям при ЛХЭ является термическое повреждение стенки общего желчного и правого печёночного протоков и значительно увеличивается количество «высоких» повреждений.
Материал и методы:
Располагаем опытом лечения 2527 больных с острым холециститом, которые составили 76,9% всех больных желчнокаменной болезнью, лечившихся в клинике за последние 6 лет, причем только за последниетри года прооперировано больныхлапароскопическим методом 1954 пациента, что составило 77,3%. Соотношение женщин и мужчин - 1584 (62,8%) и 943 (37,2%) пациентов соответственно, 67,4% больных были старше 60 лет, что повлияло на количество сопутствующих заболеваний и сроки госпитализации.
302 - 21,1% больных старше 60 лет поступили в клинику в сроки до 6 ч от начала заболевания. 87 (3,4%) больным ранее были сделаны операции на органах брюшной полости, в основном это были женщины которым ранее производились гинекологические операции - кесарево сечение, внематочная беременность, кисты яичников 45 - 1,9% пациентов; и операции аппендэктомия - 23 больных (0,9%), грыжесечение -19 (0,8%).
Таблица 1
Количество эндовидеохирургических операций при остром холецистите
2005 2006 2007 2008 2009 2010 Всего
Оперированные при ЖКБ 336 (10,2%) 381 (11,6%) 256 (7,8%) 639 (19,5%) 702 (21,4%) 970 (29,5%) 3284
Из нихлапа-роскопические операции 210 (8,3%) 264 (10,4%) 99 (3,9%) 480 (18,9%) 629 (24,9%) 845 (33,4%) 2527
Физикальные и лабораторные методы исследования в большинстве наблюдений позволяют поста-витьдиагноз острогохолецистита и оценитьобщее состояние больного. Однако они недаютдостаточного представления о глубине воспалительного процесса, его распространенности, изменениях в области треугольника Кало и окружающих органах. В наших исследованиях данные УЗИ были достоверными в планедиагностики формы воспаленияихарактера осложненийу 85,1% больных. У 14,9% больныхточный диагнозбыл установлен послелапароскопии.
Катаральный холецистит диагностирован у 546 (21,6%) пациентов, флегмонозный - у 1492 (48,4%),
56 Батыс Казахстан медицина журналы №3 (31) 2011 ж. / ' '
__/ Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г.
гангренозный — у 489 (19,4%) больных. Форма острого холецистита зависела от продолжительности заболевания. Так как больные пожилого возраста поступали позже молодых, то и количество деструктивных холециститов у них было больше. Если в группе больных в возрасте до 60 лет катаральный холециститбыл диагностированв44,8% наблюдений, флегмонозный - в 52,4%, гангренозный - в 2,5%, то в группе больных старше 60 лет катаральный холецистит был выявлен только в 15,1% наблюдений, тогда какдеструктивный - в 84,9% наблюдений.
Всем больным с гипертензией в желчных протоках и подозрением на холедохолитиаз выполнена РХПГ и папиллосфинктеротомия как первый этап, в последующем вторым этапом больным производилась операция эндовидеолапароскопическая холецистэктомия. 19 больным, что составило 0,7%, произведена ЛХЭ с дренированием холедоха через пузырный проток. У всех 19 больных послеоперационный период протекал без особенностей.
Результаты: Общее состояние больных ни в одном случае не стало причиной отказа отЛХЭ. Однако 11 больным потребовалось изменение режима пневмоперитонеума (5-7 мм рт.ст.). Ранее выполненные операции на органах брюшной полости у 87 больных послужили причиной открытого введения первого троакара. Не стала причиной отказа отЛХЭ и форма воспаления желчного пузыря.
Экстренная операция показана только больным с желчным перитонитом. В остальных наблюдениях имеется время для полноценной диагностики и медикаментозной подготовки больного к операции. Учитывая факт, что осложнения острого холецистита начинают развиваться на 4-е сутки заболевания, ЛХЭ логичнее рекомендовать в сроки до 72 ч от начала заболевания. Однако длительность заболевания имеет лишь ориентировочное значение и не следует отказываться отЛХЭ и у больных, обратившихся в стационар в сроки позже 72 часов от начала заболевания.
Из осложнений при эндовидеохирургических операциях в нашей практике встретились: 6 больных с ятрогенными повреждениями желчных путей, 5 больных были женского пола и 1 мужчина, возраст пациентов колебался от42 до 56 лет, т.е. молодого и трудоспособного возраста.
По характеру повреждения желчевыводящих протоков все больные распределились следующим образом: у одного пациента наблюдали термическое повреждение общего желчного протока; повреждение передней стенки общего желчного протока - 1 пациент; полное пересечение гепатикохоледоха-3 больных; несостоятельностькульти пузырногопротока-1 больной.
Все больные поступили в стационар в экстренном порядке с острым холециститом, через 24-48 часов отначалазаболевания, всебольныедоставлены в стационар каретой скорой помощи. Интраоперационно у 1 пациента наблюдали гангренозный холецистит, перивезикулярный абсцесс, у 5 больных интраоперационно установлен диагноз острый флегмонозный холецистит, из этих пяти пациентов в 1 случае наблюдали аномалию биллиарноготракта.
К сожалению, ятрогенные повреждения протоков нечасто распознаются во время операции. Так, из 6 пациентов, поступивших в ШГ БСМП, лишь у одной больной повреждение было распознано сразу во время операции.
У 4 пациентов повреждение проявилосьвраннем послеоперационном периодечерез 2-3 сутокпосле первой операции на основании появления клиники желчного перитонита у 1 пациента, нарастающей желтухи 2 больных и у одного больного из этих 4 пациентов наблюдали желчеистечение по контрольному дренажу.
Один больной обратился в позднем послеоперационном периоде, т.е. через 3 месяца, после ЛХЭ по поводу нарастающей желтухи - диагностирована высокая стриктура гепатикохоледоха.
Хирургическое вмешательство у 1 больной сдиагностированным ятрогенным повреждением общего желчного протока во время ЛХЭ, заключалось в переходе на лапаротомию и произведена пластика протока надренаже Вишневского.
Втехситуациях, когда распознать повреждение протокаудалосьлишьчерез 2-3 сутокиболее суток после первой операции, выполнение восстановительной операции имели свои сложности, связанные со значительной инфильтрацией тканей подпечёночного пространства, а также тем, что у больных проток на значительном протяжении оказался резецированным вместе со стенкойжелчного пузыря. Таку 4 больных выполнены реконструктивныеоперации -гепатикоеюноанастомоз на изолированной петле по Ру.
Так как у одной больной наблюдали клинические проявления желчного перитонита в раннем послеоперационном периоде, было решено произвести лапароскопическую санацию брюшной полости с ревизией подпеченочного пространства, что и было произведено обнаружено соскальзывание клипс с культи пузырного протока. В результате операция закончена перевязкой культи пузырного протока и лапароскопической санацией, дренированием брюшной полости. Послеоперационный период без особенностей, больная выписана через 10 суток после второй операции.
После реконструктивных операций умерло 2 больных. Причиной смерти у одной пациентки явился аспирационный синдром, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, у второй пациентки причиной смерти явилось аррозивное артериальное кровотечение из ворот печени, геморрагический шок, остраядыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.
Послеоперационная летальность при остром холецистите составила 0,1 %.
Выводы: Для предупреждения и лечения ятрогенных повреждений желчных путей при
„ , _I I „„ _______ ^^ Батыс Казакстан медицина журналы №3(31)2011 ж. 57
Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г. \ _____!_
лапароскопической холецистэктомии необходима продуманная программа действий, включающая оценку причин или факторов риска возможных осложнений и применение обоснованной тактики при выбореспособахирургической коррекции.
Своевременный переход на открытый метод завершения операции при трудностях дифференцировки трубчатых структур гепатодуоденальной связки позволяет значительно снизить процентповрежденияобщегожелчного протока. Список литературы:
1. ВоробьевГ.И. ссоавт.Лапароскопическиеоперации./Хирургия.-2003, 3.-С. 36-41.
2. ЕрмоловА.С. ссоавт. Лапароскопия в неотложной абдоминальнойхирургии /Хирургия.-2007, 7. - С. 57-59.
КУЛМУРАТОВ Б.К., АХМЕТГАЛИЕВ Б.Г.
10- ЛЕТНИЙ ОПЫТ ЛАПАРАСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
г. Атырау, Республика Казахстан, Атырауская областная больница.
В хирургическом отделении Атырауской областной больницы с 2000 г по 2009 год произведено 1122 лапароскопических операций. Из них лапароскопических аппендэктомий - 530; лапароскопических холецистэктомий-582. Из нихострыххолециститов-204, хроническиххолециститов-378. Возрастбольных составило от 16 до 78 лет.
Мужчин-270, женщин-842. Среднее пребывании больных в стационаре составило от 5 до 7 суток, за исключением отдельных случаев (осложнений).
За 10-летний период осложнения-7,2-после лапароскопической аппендэктомии:
1. в виде инфильтрата в области культи червеобразного отростка (перикультит) - лечение консервативным путем, выписан с выздровлением;
2. Абсцесс в области культи червеобразного отростка, вскрыт и дренирован, выписан с выздровлением.
Осложнения после лапароскопической холецистэктомии- 5, что составляет 1, 1 %:
- полное пересечение гепатикохоледоха-1
- электротермическое поражениеобщегожелчного протока-2
- частичное пережатие общегожелчного протока клипсой-2 случая,
Полное пересечение гепатикохоледоха диагностировано интраоперационно в виде желчеистечения из трубчатого образования из ворот печени после удаления желчного пузыря. Сразу же предпринята конверсия с наложением гепатикоеюноанастамоза на отключенной петле по Ру. Электротермические поражения общего желчного протока диагностированы на 4-5 сутки с развитием вялотекущего желчного перитонита. В обеих случаях произведена операция- лапаротомия, дренирование холедоха по Вишневскому санация идренирование брюшной полости.
Частичное пережатие общего желчного протока клипсой диагностировано на 3-4 сутки в виде развития механической желтухи. Предпринято оперативное лечение - лапаратомия, удаление клипсы, дренированиеобщегожелчного протока. Больныевыписанысвыздоровлением.
Умерла одна больная через 3 года после операции - из-за развития стриктуры гепатикоеюноанастамоза, холангита, холангиогенных абсцессов печени.
По нашему мнению, способы профилактики осложнений при лапароскопической холецистэктомии сводятся кследующему:
1. Лапароскопической холецистэктомией должен заниматься хирург, свободно владеющий техникой традиционной холецистэктомии и наложением билиодегистивных анастамозов при развитии осложнений вовремялапароскопическойхолецистэктомии.
2. Во время лапароскопической холецистэктомии все структуры гепатобиллиарной зоны должны быть идентифицированы безошибочно.
3. Хирургдолжен четко представлять биофизические свойстватока при работе с коагуляторами во избежание электротермических осложнений.
При малейшем подозрении на необъяснимоежелчеистечениедолжнабытьпредпринята конверсия.
58 Батыс Казахстан медицина журналы №3 (31) 2011 ж. / ' '
__/ Медицинскии журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г.
