CC BY
19
ДИСКУССИИ ОТКЛИКИ ЧИТАТЕЛЕЙ
■■■■»^■^■»■■■»^■ммшимимимммЕЕимиЕмиЕ» ЕЕ
ОШИБОЧНАЯ КОНЦЕПЦИЯ [ПО ПОВОДУ СТАТЬИ А. М. ЛЕВИТОВА И А. И. ТОЛКАЧЕВА «НЕКОТОРЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРЮШНОГО ТИФА
В КУЙБЫШЕВЕ (ОБЛАСТНОМ)»1
Доцент И. Ф. Пичкур
По мнению А. М. Левитова и А. И. Толкачева, решающая роль в распространении брюшного тифа и паратифов в Куйбышеве принадлежит водному фактору. Такой вывод они пытаются обосновать рядом доводов. Однако если эти доводы надлежащим образом проанализировать, то ни один из них не окажется в достаточной степени убедительным.
Стремясь подтвердить свою концепцию, авторы придают особую значимость тому факту, что в Куйбышеве наряду с заболеваниями брюшным тифом имеются и заболевания паратифами А и В, которые составляют здесь около 25% всей тифо-паратифозной заболеваемости. Для обозначения наличия в городе заболеваний брюшным тифом и паратифами А и В авторы даже ввели понятие «сопряженное течение эпидемических процессов брюшного тифа, паратифа А и В». Но это понятие неправильно с логической и фактической точки зрения.
Как известно, сопряженными величинами или явлениями называются такие, которые взаимно связаны или непременно сопутствуют друг другу, чего, конечно, нельзя сказать о брюшном тифе и паратифах А и В. Между ними нет никакой взаимно обусловленной связи. Они возникают и распространяются независимо друг от друга, потому что у каждого из этих заболеваний свой отдельный микроб-возбудитель и свои источники инфекции. Поэтому, естественно, не может быть и речи о «сопряженном» течении брюшного тифа и паратифа А и В.
Что касается значительного удельного веса заболевания паратифами А и В (около 25%) в общей сумме тифо-паратифозных заболеваний в Куйбышеве, то это вовсе не является эпидемиологической особенностью только данного города. Например, по данным Хабаровской городской санитарно-эпидемиологической станции, заболевания паратифами А и В в 1954 г. составили 25% от общей тифо-паратифозной заболеваемости, в 1955 г. — 18,7%, в 1956 г. — 18%, в 1957 г. — 23,3%. В Одессе в 1958 г паратиф составлял 47°/о от общей тифо-паратифозной заболеваемости.
Исходя из неверной теоретической предпосылки о наличии «сопряженности» в течении эпидемических процессов брюшного тифа и паратифов А и В, авторы делают неправильный вывод, утверждая: «Сопряженное течение трех инфекций (брюшного тифа, паратифа А и В. —
1 Гигиена и санитария, 1962, № 1, стр. 84.
И. Я.), имеющих разную этиологию и разные источники, может быть обусловлено только единством пути их распространения, который и впитывает в себя разные источники. Этим путем является вода». Невольно возникает вопрос, как этот путь распространения (в данном случае вода. — И. П.) может.«впитывать в себя» разные источники, которыми являются больные или переболевшие (микробоносители). Подобное утверждение лишено логического смысла и совершенно не отражает возможного фактического соотношения между разбираемыми явлениями.
Другим доводом в пользу решающего значения водного фактора в распространении брюшного тифа и паратифа, по мнению авторов, является выраженная сезонность этих заболеваний в летне-осенний период. Они указывают, что «70% заболеваний и больше приходится на второе полугодие, а на 3 месяца — август, сентябрь и октябрь — от 47,7 до 57,7% годовой заболеваемости». Но выраженная сезонность заболеваний брюшным тифом и паратифом летом и осенью наблюдается повсеместно и служит одной из характерных эпидемиологических особенностей этих заболеваний.
Это подтверждают, например, данные из учебника частной эпидемиологии Л. В. Громашевского и Г. М. Вайндраха о помесячном распределении заболеваний брюшным тифом за ряд лет в РСФСР и УССР. Согласно этим данным, на вторую половину года приходится 67,7% годовой заболеваемости брюшным тифом, а на август—сентябрь— октябрь — 41%. По данным С. В. Гуслица (из учебника эпидемиологии под редакцией проф. И. И. Елкина), в СССР за 1946—1954 гг. на вторую половину года приходится 70,2% годовой заболеваемости брюшным тифом и паратифом, а на август — сентябрь — октябрь 43,6°/о.
В методическом письме Министерства здравоохранения СССР (от 16/1 1961 г.) по ранней диагностике и лечению больных брюшным тифом и паратифом и диспансерному наблюдению за реконвалесцентамн также отмечается: «Для тифо-паратифозных заболеваний характерна сезонность с наибольшим подъемом заболеваемости в августе—октябре месяцах».
Таким образом, сезонное распределение брюшного тифа и паратифа в Куйбышеве ничем существенным не отличается от приведенных нами суммарных данных.
Существует много причин, обусловливающих сезонность брюшного тифа в летне-осенний период (мушиный фактор, массовое употребление всевозможных овощей и фруктов, зачастую загрязненных в той или другой степени фекалиями, более высокая возможность фекального загрязнения всевозможных пищевых продуктов, в том числе молока и молочных продуктов, определенное отрицательное влияние на организм высокой внешней температуры и др.)- Среди них в определенных условиях может иметь важное значение и водный фактор. Однако признавать решающую роль его в сезонности брюшного тифа в Куйбышеве нет оснований.
Не убедителен довод авторов и о связи повышенной заболеваемости брюшным тифом и паратифом на территории города с неудовлетворительным состоянием водоснабжения. Практически эта территория совпадает со старыми районами города, где, насколько нам известно, состояние водоснабжения нельзя расценивать как неудовлетворительное. Оно обеспечивается главным образом за счет домовых подсоединений и водоразборных колонок от единого городского водопровода и только частично за счет единичных местных колодцев (шахтных и трубчатых).
Качество же воды в водопроводе ежедневно контролируется лабораторией водопроводной станции, а также систематически несколькими лабораториями санитарно-эпидемиологических станций города. Кроме того, по данным изучения эффективности работы очистных сооружений
куйбышевских водопроводных станций, проведенного сотрудниками кафедры гигиены Куйбышевского медицинского института в августе— сентябре 1960 г. и марте 1961 г., вода после очистки на фильтрах удовлетворяла требованиям ГОСТ1.
Следовательно, население всего города пользуется одной и той же водой. Более же высокая заболеваемость брюшным тифом и паратифом отмечается в старых районах, где санитарное благоустройство (очистка, санитарное состояние дворовых уборных и мусорных ящиков) гораздо ниже, чем в новых районах, где все дома полностью подсоединены к канализации. Этот факт достаточно убедительно говорит о том, что решающим фактором в распространении брюшного тифа в Куйбышеве является не вода, а санитарное неблагоутройство.
Относительно высокая заболеваемость брюшным тифом и паратифом в возрастных группах 8—14 и 15—19 лет наблюдается почти повсеместно, а не только в Куйбышеве. Поэтому она также не может быть объяснена воздействием водного фактора, в том числе и влиянием купального сезона.
Для подтверждения своей концепции авторы придают большое значение наличию параллелизма, выявленного ими при сопоставлении помесячных данных о нестандартности проб воды (в отношении кишечной палочки), отобранных из водоразборных колонок, с данными о помесячной заболеваемости брюшным тифом и паратифом. Проявление этого параллелизма они представили графически, в виде кривых помесячной заболеваемости брюшным тифом и помесячных данных о нестандартности воды за 1957—1960 гг.
Если внимательно посмотреть на эти кривые, то окажется, что так называемый параллелизм между сопоставляемыми явлениями далеко не выдержан. Например, кривая нестандартности воды за 1959 г. самая высокая, а кривая заболеваемости брюшным тифом самая низкая за все представленные 4 года. Кривая нестандартности в 1959 г. почти в 2 раза выше, чем в 1957 г., а уровень заболеваемости ниже почти в 2 раза; кривая нестандартности воды в 1959 г. почти в 2 раза выше, чем в' 1960 г., а кривая заболеваемости ниже в П/2 раза: уровень нестандартности воды в 1958 г. почти равен 1959 г., а уровень заболевае мости выше 1959 г. более чем в 2 раза.
При сопоставлении отношений помесячных уровней кривых нестандартности воды и заболеваемости брюшным тифом и паратифом за все 4 года получаются совершенно разные величины. Поэтому есть все основания считать, что между сопоставляемыми явлениями (нестандартностью воды и уровнем заболеваемости брюшным тифом) нет достаточной фактической взаимосвязи.
Кроме того, нестандартность воды, как известно, определяется по отношению к кишечной палочке, а наличие в воде кишечной палочки далеко не всегда совпадает с наличием в ней возбудителей брюшного тифа. Это могло бы быть подтверждено рядом литературных данных. Вот почему даже при наличии параллелизма между нестандартностью воды и заболеваемостью брюшным тифом этот факт может иметь лишь относительное значение.
Наконец, и сами авторы, статья которых построена на обосновании выдвинутого ими положения о решающей роли водного фактора в распространении брюшного тифа и паратифов в Куйбышеве, вынуждены признать, что их доводы недостаточно убедительны. Так, они пишут: «Выводы о решающей роли водного фактора в распространении брюшного тифа, вытекающие из эпидемиологического анализа, нуждаются в уточнении и подкреплении их более убедительными данными исследований по новым современным методам».
1 Гигиена и санитария, 1962, № 2.
Несколько слов о диагностике брюшного тифа. Авторы говорят •о том, что по их материалам «диагностика брюшного тифа не стоит на уровне поставленной задачи — подготовки ликвидации брюшного тифа (и паратифа)». Этот вывод они аргументируют тем, что направительный диагноз брюшного тифа не подтверждается в среднем в 60% случаев. Ошибочные диагнозы чаще всего падают на грипп, острые респираторные заболевания, пневмонию, туберкулез легких и бронхоаденит. В то же время среди больных, госпитализируемых с указанными выше диагнозами, в 7—14% случаев выявляются больные брюшным тифом.
Правильная диагностика брюшного тифа имеет, конечно, очень важное значение (как для клинициста, так и для эпидемиолога) и зависит прежде всего от квалификации врача. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что поставить правильный диагноз брюшного тифа в первые 2—3 дня заболевания в большинстве случаев невозможно. Поэтому не совсем правильно выводить общий показатель ошибочных диагнозов, а нужно оценивать дифференцированно в зависимости от продолжительности заболевания до установления диагноза, например в первые 3 дня болезни, после 5—7-го дня болезни, после 8—10-го дня, свыше 10 дней.
Не совсем понятно, почему у больных, госпитализированных на 8-й день заболевания и позже (таких больных около 50%), как указывают авторы, «нередко клиника вынуждена была ставить диагноз на основании только анамнеза». Разве в этот период болезни уже исчезают клинические явления и не могут быть использованы такие методы исследования, как выделение гемокультуры, реакция Видаля, реакция нарастания титра бактериофага? Эти методы могут и обязательно должны быть использованы во всех инфекционных больницах, а тем более в клинике инфекционных болезней.
Таким образом, доводы авторов статьи в пользу решающего значения водного фактора в распространении брюшного тифа и паратифа в Куйбышеве ошибочны и могут дезориентировать практических эпидемиологов в планировании и осуществлении эпидемиологических мероприятий (профилактических и противоэпидемических), направленных на резкое снижение, а в дальнейшем и на ликвидацию брюшного тифа в этом городе.
Вместе с тем нам хотелось бы высказать свои соображения о ведущих факторов в эпидемиологии брюшного тифа и паратифа в Куйбышеве и о том, что требуется сделать для их резкого и устойчивого снижения.
Прежде всего, следует уточнить, что главным источником распространения брюшного тифа, в том числе и для Куйбышева являются хронические микробоносители; больные брюшным тифом, как правило, госпитализируются и после этого уже не представляют опасности для окружающих (при соблюдении противоэпидемического режима в инфекционных больницах). Поэтому основное мероприятие по борьбе с брюшным тифом и паратифом заключается в выявлении микробо-носителей и санации их, а также в установлении санитарного и противоэпидемического режима как по месту жительства микробоносителя, так и по месту его работы на все время носительства (до снятия с учета). Обязательно также обучать микробоносителей и всех соприкасающихся с ними людей (по месту жительства и по месту работы) правилам индивидуальной и коллективной защиты от заражения и заболевания брюшным тифом. ^
Для выявления микробоносителей рекомендуется взять на учет всех переболевших брюшным тифом и паратифом (а также лиц с невыясненным диагнозом, длительное время имеющих повышенную температуру) за последние 5—10 лет и подвергнуть этих людей тщательному многократному бактериологическому обследованию, включая и поста-
новку реакции У1-агглютинации. Желательно при обследовании применять и реакцию нарастания титра бактериофага, которая значительно повышает количество выявляемых микробоносителей.
Рекомендуется обследовать (с применением таких же методик) лиц, поступающих на работу в пищевые объекты и работающих в этих, объектах (а также приравненных к ним лиц).
Для планирования и осуществления мероприятий по борьбе с брюшным тифом необходимо правильно определить наиболее важные в эпидемиологическом отношении пути передачи возбудителей и эффективно их обезвредить. ' , '
Как известно, передача возбудителей брюшного тифа от больных и микробоносителей здоровым людям может практически осуществляться только с фекалиями и мочой, т. е. через те объекты внешней среды, которые загрязняются этими выделениями и с которыми они могут быть занесены в рот человеку. Руки, например, у очень многих людей загрязнены фекалиями. При бактериологическом исследовании смывов с рук минимум у 20—30% обследованных обнаруживают кишечные палочки, т. е. выявляют фекальное загрязнение. В этом кроется наибольшая опасность распространения всех кишечных инфекций, в том числе и брюшного тифа. Через загрязненные руки инфицируются затем всевозможные пищевые продукты (овощи и фрукты, молоко, сметана, творог, хлеб и хлебобулочные изделия, мясные и рыбные изделия, напитки * и т. п.) и различные предметы (дверные ручки, ложки, стаканы, ножи, вилки, ведра для забора воды из колодцев, детские игрушки и др.).
Чрезвычайно большую роль в инфицировании пищевых продуктов и различных предметов, а значит и в распространении брюшного тифа и других кишечных заболеваний, играют мухи, которые летом обычно наблюдаются в огромном количестве.
Наличие микробоносителей брюшного тифа и паратифов, массовое инфицирование рук и различных пищевых продуктов — таковы наиболее опасные и постоянно действующие факторы распространения брюшного тифа и паратифа. В летне-осеннее время сюда присоединяются и мухи.
Что касается роли воды в распространении брюшного тифа и паратифа (как и других кишечных инфекций), то недооценивать ее нельзя, однако всегда нужно решать этот вопрос конкретно, на основании тщательного эпидемиологического и бактериологического изучения.
Поступила 25/Х 1962 г.
¿Т &
О НЕКОТОРЫХ ПРИНЦИПАХ НОРМИРОВАНИЯ ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМЫХ КОНЦЕНТРАЦИЙ ПЫЛИ В ВОЗДУХЕ РАБОЧИХ
ПОМЕЩЕНИЙ
Старшие научные сотрудники Б. К. Кацнельсон и Б. Т. Величковский
Из Свердловского института гигиены труда и профпатологии
Начиная с 1960 г. в Советском Союзе действует новый список предельно допустимых концентраций (ПДК) ядовитых газов, паров и пыли в воздухе рабочих помещений. В настоящее время для пылей, соответствующих ранее принятому в нормах понятию «нетоксические», вместо двух ПДК, определявшихся только двумя градациями содержания свободной двуокиси кремния, мы располагаем развернутым перечнем ПДК различных видов пыли, который учитывает не только указанный крите-
