CC BY
60
All-Russian Society of Cardiology. III review. — 2007. — http:// www.scardio.ru/rekomendacii /rekomendacii_rko /nacionalnye_ rekomendacii_po_diagnostike_i_korrekcii_narusheniy_lipidnogo_ obmena_s_celyu_profilaktiki_i_lecheniya_ateroskleroza/. (in Russian)
35. The Moscow Declaration, adopted at the end of the First Global Ministerial Conference on Healthy Lifestyles andNoncommunicable
Disease (28—29 April 2011). http://www.minzdravsoc.ru/health/ zozh/71. (in Russian) 36. Yunkerov V.I., Grigor'ev S.G. Mathematical and Statistical Processing of Data for Medical Research. St. Petersburg: VMedA; 2005. (in Russian)
Поступила 10.02.14 Received 10.02.14
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.12-008.331.1-06:616-008.9]-037-07
ОРТОСТАТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ В ПРОГНОЗЕ РИСКОВ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ КАК КОМПОНЕНТЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Оленская Т.Л.1, Коневалова Н.Ю.1, Рапопорт С.И.2, Прощаев К.И.3, Козлов К.Л.4, Коробов Г.Д.1
1УО «Витебский государственный медицинский университет», 210023 Витебск: Республика Беларусь; 2ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; 3АНО «Научно-исследовательский медицинский центр «Геронтология»», Россия; 4Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАН, Россия
Исследование показало, что изучаемые показатели метаболического синдрома как предикторы летального исхода у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), проживающих в Республике Беларусь, существенно отличаются от предлагаемых в рекомендациях ВОЗ (1999). Информационно значимый уровень глюкозы в рекомендациях ВОЗ составляет 6,1 ммоль/л, в проведенных исследованиях — 5,6 ммоль/л, уровень общего холестерина — 5,0 и 5,9 ммоль/л соответственно.
Необходима более детальная проверка значимости показателей общего холестерина и глюкозы, рекомендуемых ВОЗ для пациентов, проживающих в Республике Беларусь и Российской Федерации, с учетом возраста и пола и на основе нелинейных моделей.
В работе использован комплексный подход к прогнозу риска летального исхода при АГ, являющейся компонентом метаболического синдрома, с оценкой клинического обследования, результатов лабораторного исследования и показателей ортостатических реакций у пациентов разных возрастных групп. Построение алгоритма прогнозирования деревьев классификации с учетом показателей ортостатических реакций повышает корректность прогнозирования летального исхода до 81,8%.
Выявлена прогностическая значимость прироста уровня диастолического артериального давления в горизонтальном положении (15-я минута активной ортостатичесокй пробы) в прогнозировании развития летального исхода, поэтому дальнейшего изучения заслуживает и роль показателей ортостатических реакций у пациентов с АГ старших возрастных групп в сочетании с клинико-лабораторными показателями в прогнозировании исходов различных сердечно-сосудистых заболеваний.
Ключевые слова: артериальная гипертензия; метаболический синдром; ортостатические реакции; пожилые люди; прогнозирование.
ORTHOSTATIC REACTIONS IN PROGNOSIS OF THE RISKS OF ARTERIAL HYPERTENSION AS A COMPONENT OF METABOLIC SYNDROME
'Olenskaya T.L., 'Konevalova N.Yu., 2Rapoport S.I., 3ProshchaevK.I., 4Kozlov K.L., 'Korobov G.D.
'Vitebsk State Medical University, Vitebsk, Belarus; 2I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; 'Research Medical Centre «Gerontology»; 4Sankt-Peterburg Institute of Bioregulation and Gerontology, Russia
It was shown that parameters of metabolic syndrome as predictors of lethal vascular outcomes of arterial hypertension (AH) in Belarus are significantly different from those proposed in WHO recommendations (1999). The glucose level of informative value in WHO recommendations is 6.1 mmol/l versus 5.6 mmol/l in Belarus, total cholesterol 5.0 and 5.9 mmol/l respectively. A more detailed verification of the value of both parameters is needed for the patients in Belarus and Russia depending on age and sex using non-linear models. We used a comprehensive approach to prognosis of the risk of vascular lethal outcomes of AH as a component of metabolic syndrome with the evaluation of results of clinical and laboratory examination as well as orthostatic reactions in patients of different age groups. Construction of the prognostic algorithm «Classification tree» taking account of orthostatic reactions enhances the correctness of lethal outcome prognosis up to 81.8%. The study revealed the prognostic value of systolic and diastolic arterial pressure in the supine position (15 min of active aortostatic sample) for prognostication of vascular lethal outcomes. Further studies are needed on the role of orthostatic reactions in AH patients of old age together with clinical and laboratory parameters in the prognostication of outcomes of various cardiovascular diseases.
Key words: arterial hypertension; metabolic syndrome; orthostatic reactions; aged people; prognostication.
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных факторов развития серьезных заболеваний сердечно-сосудистой системы с высокой смертностью. Повышенное артериальное давление (АД) может являться и первым клиническим проявлением метаболического синдрома (МС).
Распространенность МС увеличивается с каждым годом; так, в России демографическая ситуация характеризуется быстрым ростом доли населения пожилого возраста; доля пациентов старше 60 лет с МС составляет 42—43,5%, а у лиц старше 65 лет АГ регистрируется в 50% случаев [1].
У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы выраженные ортостатические реакции ассоциируются с повышением риска летального исхода (ЛИ) [2-4].
Н. Ьипктеп и соавт. (1999) отметили, что во время ортостатической пробы у пожилых пациентов, страдающих АГ и сахарным диабетом, выраженность снижения диастолического АД (ДАД) на 1-й минуте и систолического АД (САД) на 3-й минуте вертикального положения являлась предиктором ЛИ [5].
Выявление нарушения углеводного и липидного обмена является одним из важных шагов в диагностике МС. В оценке используются критерии ВОЗ (1999), по данным которых о метаболических нарушениях говорят при уровне глюкозы в крови 6,1 ммоль/л и более и общего холестерина — более 6,5 ммоль/л.
Несмотря на то что динамика показателей АД при ортостатической пробе, а также повышенный уровень глюкозы или общего холестерина свидетельствуют о высоком риске развития осложнений и ЛИ, эти показатели практически не используют для формирования краткосрочного прогноза ЛИ у пациентов с АГ — компонентом МС.
Целью работы явилась оценка результатов биохимического обследования и активной ортостатической пробы (АОП) для оценки возможности их применения в прогнозировании ЛИ у пациентов с АГ.
Материал и методы
Обследовано 209 пациентов с АГ II степени по классификации ВОЗ (1999), риск 2—3, госпитализированных в кардиологическое отделение с диагнозом «гипертонический криз» (ГК) [6]. Возраст пациентов на момент обследования в среднем составил 50,2±9,4 года (Ы±БП) [7, 8]. Диагноз АГ устанавливали на основании клинического обследования пациентов и исключения симптоматических АГ. Средняя длительность АГ составила 9,57±7,4 года (М±Ж>). Оценивали физическую активность, интенсивность курения в соответствии с рекомендациями СШБ1 [9], фиксировали рост, массу тела, наличие повышенного АД у ближайших родственников (анамнез по АГ).
Ортостатические реакции исследовали с помощью АОП, при которой пациент находился в течение 5 мин в горизонтальном положении, 10 мин в вертикальном положении (1, 5 и 10-я минуты АОП), а затем 10 мин в горизонтальном положении (11, 15 и 20-я минуты АОП). Во время АОП регистрировали изменения самочувствия, АД, ЭКГ. Запись ЭКГ осуществляли на аппарате БЮ8ЕТ-8000, оценивали изменение продолжительности интервалов PQ, QT, частоты сердечных сокраще-
ний (ЧСС). Динамику показателей (Д) рассчитывали как разницу исходных значений (лежа) и на 1, 5 и 10-й минутах пробы (стоя) и значений на 10-й минуте АОП (стоя) и 11, 15 и 20-й минутах (лежа).
Уровень общего холестерина (ОХС), глюкозы, мочевины, креатинина определяли с помощью наборов и полуавтоматического спектрофотометра фирмы Согтау (Польша).
Наблюдение за пациентами с АГ осуществляли в течение 3,1±0,3 года. Регистрировали количество сердечно-сосудистых осложнений: ГК, острого нарушения мозгового и коронарного кровообращения и ЛИ.
За период наблюдения у обследуемых пациентов с АГ зарегистрировано 235 ГК (у 77 больных), 9 транзи-торных ишемических атак, 25 инсультов, 27 нестабиль-
Карта Парето Зависимая переменная: ЛИ
ОХС, ммоль/л Гиподинамия Ожирение Курение ДАД, мм рт.ст. Анамнез по АГ Пол
САД, мм рт.ст.
Уровень глюкозы, ммоль/л
3,820342 3,669697
3,103606 2,935558
1,640249
1,359676
0,6544399 0,5119214 I 0,2593704
"Г
"Г
—I— р=0,05
Рис. 1. Карта Парето — вклад изучаемых показателей в вероятность развития летального исхода у обследуемых пациентов с артериальной гипертензией (р<0,05).
Результаты обследования пациентов с АГ с отсутствием событий, связанных с поражением сердечно-сосудистой системы, с ГК, с нефатальными осложнениями, с развитием ЛИ (М ± Эй)
Показатель Отсутствие событий (п = 57) ГК (п = 77) Нефатальные осложнения (п = 46) ЛИ (п = 22)
ЧСС в минуту 74,9 ± 11,1 68,9 ± 11,7* 72,1 ± 11,1 70,7 ± 12,2
САД, мм рт. ст. 146,8 ± 17,2 155,5 ± 29,3 149,6 ± 20,5 149,9 ± 28,4
ДАД, мм рт. ст. 87,0 ± 7,94** 92,1 ± 13,2* 86,8 ± 14,2 93,2 ± 18,6*
РО, мс 158,3 ± 25,1 169,8 ± 20,1 167,8 ± 18,1 166,0 ± 27,9
ОТ, мс 379,3 ± 29,4 404,5 ± 41,4* 388,0 ± 32,9 406,3 ± 33,9*
РО1, мс 146,9 ± 22,9 155,4 ± 21,1 155,8 ± 18,5 158,5 ± 26,6
ОТ1, мс 360,6 ± 29,6 395,1 ± 59,9* 363,9 ± 24,6 404,5 ± 66,3*
ОХС, ммоль/л 5,7 ± 0,7** 6,2 ± 1,3* 6,0 ± 0,9* 6,5 ± 1,1*
Мочевина, ммоль/л 5,5 ± 1,8 5,7 ± 1,5 5,8 ± 1,4 5,5 ± 2,1
Креатинин, мкмоль/л 89,8 ± 19,7 88,8 ± 15,3 92,8 ± 18,9 88,6 ± 19,5
Глюкоза, ммоль/л 5,5 ± 0,8** 6,1 ± 1,4* 5,5 ± 1,3 5,9 ± 0,7*
Примечание. * — р < 0,05 по сравнению с показателями при отсутствии событий; ** — р < 0,05 по сравнению с показателями в подгруппе с ЛИ.
ных стенокардий, 16 инфарктов миокарда, 28 ЛИ (из них 6 не связаны с поражением сердечно-сосудистой системы и исключены из дальнейшего анализа).
Обработку данных, многомерный статистический анализ и математическое моделирование проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 6.1, SPSS 20. Использованы методы многофакторного пошагового линейного регрессионного анализа, метод кросс-табуляции, «дерево классификации», анализ выживаемости по методу Каплана—Мейера [7, 8, 10]. 1,05
5 ммоль/л показало отсутствие достоверных различий (критерий Кокса — p = 0,23, критерий Вилкоксона — p = 0,11). В то же время у пациентов с АГ при уровне ОХС более 5,9 ммоль/л анализ выживаемости показал достоверные различия с показателями у пациентов без указанных изменений (критерий Кокса — p < 0,03, критерий Вилкоксона — p < 0,05).
У пациентов с АГ с помощью метода Каплана—Мейера выявлены достоверные различия ку-
Результаты и обсуждение
При анализе изучаемых показателей в подгруппе пациентов с АГ с ЛИ отмечены достоверно более высокие исходные показатели ДАД, интервала QT (исходно и на 1-й минуте АОП), уровень ОХС, глюкозы в крови, чем у пациентов с АГ с отсутствием событий (^<0,05; см. таблицу).
Проанализировали относительный риск (ОР) ЛИ у пациентов с АГ при наличии изучаемых факторов (рис. 1). Так, при курении ОР достоверно повышался в 4,83 раза [доверительный интервал (ДИ) 2,09—11,2, р = 0,001], при ожирении — в 5,1 раза (ДИ 2,43—10,68, р = 0,001), при гиподинамии — в 6,5 раза (ДИ 3,00—14,09, р = 0,001). ОР ЛИ повышался в 1,44 раза (ДИ — 1,08—2,58, р = 0,049) при снижении САД более 30 мм рт. ст. на 1-й минуте АОП.
Методом пошагового регрессионного анализа определены пороговые значения изучаемых показателей, ассоциированных с ЛИ у обследуемых пациентов с АГ II степени. Так, в горизонтальном положении исходно САД составляло 150 мм рт. ст., ДАД — 88 мм рт. ст., динамика снижения САД на 1-й минуте АОП — более 16 мм рт. ст., а ДАД — более 6 мм рт. ст, уровень ОХС — 5,9 ммоль/л, глюкозы — 5,6 ммоль/л ^ < 0,05).
При применении корреляции Спирмена нам не удалось установить статистическую значимость корреляционной связи ЛИ у обследуемых пациентов с АГ и уровня ОХС более 5 ммоль/л (г = 0,08, p = 0,23), а с уровнем ОХС более 5,9 ммоль/л отмечена положительная низкая статистически значимая корреляционная связь (г = 0,14, p = 0,03).
Установлено наличие низкой положительной и статистически значимой корреляционной связи ЛИ у обследуемых пациентов с АГ с уровнем глюкозы как более 5,6 ммоль/л (г = 0,21, p = 0,002), так и более 6,1 ммоль/л (г = 0,20, p = 0,003).
Изучение с помощью метода Каплана— Мейера кумулятивной доли выживших пациентов с АГ при уровне ОХС более и менее
1,00
i 0,95
m
s
I 0,90
0,85
0,80
0,75
0,70
0,65
Û+A
III II ИИ Hill
к-
тг~ Q
V-+
он-, а с* о о О
ОНг äH-
9 ô— -ô~
Снш-
"1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
о Умер + Жив
Время
<5,6 ммоль/л
>5,6 ммоль/л
Рис. 2. Кумулятивная доля выживших пациентов с АГ при уровне глюкозы более 5,6 ммоль/л и менее 5,6 ммоль/л (критерий Кокса р = 0,0001, критерий Вилкоксона р = 0,002).
1,0 0,9 х 0,8
3 m s S 2 m
к с о а s (0 X m s i-
к g.
S
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3 0,2
0,1
-0,1
О—,
"Г
"Г
i i i г
100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
о Умер + Жив
Время
<5,6 ммоль/л
>5,6 ммоль/л
Рис. 3. Кумулятивная доля выживших пациентов с АГ старше 60 лет с уровнем глюкозы более 5,6 ммоль/л и менее 5,6 ммоль/л (критерий Кокса p = 0,06; критерий Вилкоксона p = 0,11).
мулятивнои доли выживших не только с уровнем глюкозы более или менее 6,1 ммоль/л (критерии Кокса — р = 0,004, критерии Вилкоксона — р = 0,0009), но и более и менее 5,6 ммоль/л (критерии Кокса — р = 0,0001, критерии Вилкоксона — р = 0,002; рис. 2).
При изучении показателя в возрастных группах старше и моложе 60 лет (возраст на момент обследования) достоверные различия кумулятивнои доли выживших по изучаемому показателю отсутствовали. Несмотря на значение критерия Кокса — р = 0,06, заслуживает внимания тот факт, что у людеи старших возрастных групп при уровне глюкозы более 5,6 ммоль/л события происходили равномерно в обеих группах в течение 1-го и 3-го года наблюдения, в большинстве же случаев ЛИ наступил в период от 1 до 2 лет после начала наблюдения (указано стрелками на рис. 3).
Применение деревьев классификации позволило построить следующии алгоритм прогнозирования развития ЛИ с учетом возраста, наличия ожирения, уровня ОХС и глюкозы при обязательном учете пола (корректное предсказание ЛИ 36,4%, корректное предсказание выживаемости 98,9%; рис. 4).
Обращал на себя внимание тот факт, что частота ЛИ в обследуемои группе пациентов с АГ достоверно не различалась у мужчин и женщин (%2 = 0,91, р = 0,34).
У мужчин уровень ОХС более 7,27 ммоль/л являлся предиктором ЛИ в 80% случаев. В группе мужчин при уровне ОХС менее 7,27 ммоль/л и наличии ожирения вероятность ЛИ повышалась до 45,5%, а в сочетании с уровнем глюкозы более 5,6 ммоль/л возрастала до 80%.
У мужчин в возрасте старше 50 лет (возраст на момент обследования) при уровне ОХС менее
Исход
Узел 0
Категория % п
■умер 10,5 22
■ жив 80.5 187
Всего 100,0 209
ы
Пол
Улучшение=0,001
"мух"
■"жен"
Узел 1
Категории « п
■ умер 12.4 14
■ жив 87 .В 9В
Всего 54.1 113
Узел 2
Категория % П
■ ум е р 8.3 8
■ жив 91.7 88
Всего 45,9 ее
Ы
Уровень ОХС, ммоль/л Улуч ш е н и е=0.023
_I_
<7.27
Уровень ОХС, миоль/л Улуч ш е н и е=0 .ООО
_I_
>7.27
<7,25
> 7.25
Узел 3
Категория * п
■ умер 0,3 10
■ жке 90.7 98
Всего 51,7 108
О
>*ел4
Категория Н п
■ умер 80,0 4
■ жи> 20,0 1
Всего 2.4 5
Узел 5
Кате горня % П
■ умер 5,6 5
■ жив 64,4 84
Всего 42,0 89
ы
Узел В
Кате гория * л
■ умер 42,0 3
■ хи> 57,1 4
Всего 3.3 7
Ожирение Улучшение=0,015
Ожирение Улуч ш е и и е= 0,004
"1 г I ="Нет" I
Узел 7 Уаел8
Категория % П Категория % л
■уиер 45,5 б ■ у«4р 5,2 б
■ жив 54,5 е ■ жив 04,8 92
Всего 5,3 11 Всего 48,4 97
ь Ы
■"Нет"
Узел 9
Категория % л
■ умер 23,1 3
в жив 76,0 10
Всего е.2 13
Узел 10
Категория л
■ умер гя 2
■ жив 97,4 74
Всего 315,4 76
ы
^ 5,80
Уровень глюкозы, ммоль/л Улучшением ,010
-'-1
Возраст УП)пщенце=0.004
Уровень глюкозы, ММолы'л УЛуяиение=0,001
>6.00
; 50,300
>50,
Узел 11
Категория % л
■ умер 16.7 1
■ Жив 83.3 5
всего 2.9 6
Узел 12
Категорий % п
■ умер 80.0 4
■ жив 20.0 1
Всего 2.4 5
Узел 13
Категория % П
■ умер 0.0 0
■ жив 100.0 В1
Всего 29.2 61
< 5,61
» 5,61
Узел 14
Категория % п
■ умер 13,0 5
■ жие 86,1 31
Всего 17.2 36
Узел 15
Кате гория % П
■ умер 0,0 О
■ жие 100,0 50
Всего 23.9 50
Узел 16
Кате горня % п
■ умер 7,7 2
■ жие 92,3 24
Всего 12,4 26
Рис. 4. Применение «Дерева классификации» при изучении вклада комплекса факторов в наступлении ЛИ у пациентов с АГ (р<0,05; корректное прогнозирование ЛИ 36,4%).
Нормализованная важность 20 40 60 80 100
J_I_I_I_I
120
Л
Динамика ЧСС на 15-й минуте АОП
Уровень глюкозы Общая слабость Ожирение
Уровень ОХС, ммоль/л
Динамика ДАД на 15-й минуте АОП_
Возрастная группа
Динамика САД на 1-й
минуте АОП_ Динамика ДАД на 1-й минуте АОП
Головокружение
Динамика САД на 5-й минуте АОП_
Пол ^^
i i i i
0 0,05 0,10 0,15 0,20%
Важность
Рис. 5. Ранжирование влияния изучаемых показателей в указанной комбинации на вероятность ЛИ у обследуемых пациентов с АГ.
7,27 ммоль/л и отсутствии ожирения вероятность ЛИ составляла 13,9%.
У женщин также отмечено влияние уровня ОХС более 7,25 ммоль/л, ожирения и уровня глюкозы более 5,6 ммоль/л на прогноз ЛИ.
С помощью пошагового регрессионного анализа построены модели прогноза ЛИ с учетом разных факторов.
1. ЛИ = -0,18+0,26 Ожирение +0,1 Глюкоза, где 1 — наличие ожирения, 1 — уровень глюкозы более 6,1 ммоль/л. Информационная значимость 12%.
2. ЛИ = 3,65+0,014 ДАД5+0,002 ДЧСС5+0,009 QT1-0,02 ЧСС-0,02 QT-0,12 ОХС, где Др Д5, Д10 — различия исходных данных и значений на 1, 5 и 10-й минутах АОП. Информационная значимость 99%. Если расчет по формулам равен 0, вероятность развития событий или ЛИ минимальна, 1 — высока.
При комплексном изучении данных клинического обследования и результатов лабораторно-инструмен-тального исследования определен вклад факторов в вероятность ЛИ у пациентов с АГ с учетом разделения обследуемых на разные возрастные группы (рис. 5).
Применение деревьев классификации для построения алгоритма прогнозирования событий с учетом как результатов биохимического исследования, так и показателей АОП для разных возрастных групп позволило повысить корректное прогнозирование ЛИ до 81,8% (рис. 6).
При анализе пациенты были значимо разделены на группы старше и младше 50 лет (возраст на момент обследования). Наличие возрастной группы от 50 до 59 лет, 60 лет и старше свидетельствовало о вероятности ЛИ в 16,2% случаев (в возрастной группе младше 50 лет — 4,1%).
В возрастных группах от 50 до 59 лет и 60 лет и старше повышение уровня ОХС более 6,9 ммоль/л уве-
личивало вероятность ЛИ в 47,4% случаев. При уровне ОХС менее 6,9 ммоль/л и повышении ДАД более чем на 8 мм рт. ст. в горизонтальном положении на 15-й минуте АОП прогнозировалась вероятность ЛИ в 22,2% случаев. При повышении ДАД менее чем на 8 мм рт.ст. значимым являлось появление жалобы на общую слабость, что прогнозировало вероятность ЛИ в 16,7% случаев. При появлении клинического симптома слабости и уровне глюкозы менее 5,6 ммоль/л ЛИ прогнозировался в 33,3% случаев.
В возрастных группах до 40 лет и от 40 до 49 лет прирост ЧСС на 15-й минуте АОП более чем на 2 в минуту прогнозировал ЛИ в 18,8% случаев, а сочетание роста ЧСС и появления слабости увеличивало вероятность ЛИ до 14,3%. При наличии клинического симптома слабости и уровня ОХС менее 6,8 ммоль/л вероятность ЛИ прогнозировалась в 33,3% случаев.
Исследование показало, что изучаемые показатели МС как предикторы ЛИ у пациентов с АГ, проживающих в Витебской обл., существенно отличаются от предлагаемых в рекомендациях ВОЗ (1999). Так, значимый уровень глюкозы в рекомендациях ВОЗ составляет 6,1 ммоль/л, в наших исследованиях — 5,6 ммоль/л, уровень ОХС — 5 ммоль/л, а пороговое значение для изучаемых пациентов — 5,9 ммоль/л.
Рассматриваемые показатели так же, как предикторы ЛИ, различаются у пациентов с АГ — компонентом МС в зависимости от возраста и пола. Заслуживает внимания и тот факт, что у пациентов старших возрастных групп при уровне глюкозы более 5,6 ммоль/л в большинстве случаев ЛИ наступил в течение 1—2 лет после начала наблюдения.
Это также свидетельствует о необходимости более детальный проверки значимости различных показателей, рекомендуемых ВОЗ для пациентов, проживающих в Республике Беларусь и Российской Федерации, с учетом возраста и пола. Дальнейшего изучения требует оценка уровня глюкозы и ОХС в формировании прогноза развития событий на основе нелинейных моделей.
Также обращает на себя внимание тот факт, что для формирования прогноза ЛИ только оценка статических биохимических показателей и фактора ожирения у пациентов с АГ — компонентом МС не позволяет строить модели с достаточной информационной значимостью. Добавление таких динамических показателей, как изменение показателей гемодинамики и ЭКГ во время АОП, значительно повышало информационную значимость модели.
В работе использован комплексный подход в прогнозе риска ЛИ при АГ — компоненте МС с оценкой данных клинического обследования и результатов лабораторного исследования и показателей ортостатиче-ских реакций у пациентов разных возрастных групп.
Летальный исход
№ел 0
Категория % п
■ умер 10.5 22
■ жир 89.5 1S7
Всего 100.0 209
t
Возрастная группа Улучшение=0.057
50-59 лет; 60 лет и старше
40-46 лет; до 40 лет
Узел 1
Категория % п
■умер 16.2 18
■жир 83.8 93
Всего 53.1 111
Йел2
Категория п
■ умер 4.1 4
■ жир 95.9 94
Всего 46.9 98
I ы
Уровень ОКС, ммоль/л Улучшение=0,049
< 6,90
Узел 3
Катенория г п
■умер 9.8 9
■жир 90,2 83
Всего 44.0 92
ы
~1
>6^90
Динамика ЧСС на 15-й минуте Улучшение=0,063
<2.0
1
>2,0
Узел 4 Категория %
1 умер 1 жив
47.4
52.6
Beere
9.1 19
1Ъел 5
Категория 1 П
■ умер 2.5 2
■ жир 97.5 77
Всего 37.8 79
йел 6
Категория г п
■ умер 10,5 2
■ жир 89,5 17
Всего 9.1 19
ы
Динамика ДВД на 15-й минуте Улучшение=0,039
Общая слабость Улучшение=0,039
1 <-7.5 1 1 > -7,5 1
Лел 7 Узел 8
Категория % п Категория "5 п
■умер 22.2 2 ■умер 8.4 7
■жмр 77.8 7 ■ жир 91.6 76
всего 4,3 9 Всего 39.7 83
I Ы
да
Узел 9
Категория К. п
■ умер 0.0 0
■жир 100.0 5
Всего 2.4 5
У^ел 1С
Категория г п
■умер 14.3 2
■жир 85,7 12
Всего 6.7 14
ы
Общая слабость Улучшение^ ,043
Уровень ОХС, ммогь/п Улучшение*0,0 20
1 нет 1
Узел 11
Категория 1 п
■умер 3.8 2
■ жир 96,2 51
Всего 25.4 53
да
<6.84
Узел 12
Категория % п
■ умер 16.7 5
■ жир 33.3 25
Всего 14,4 30
ы
Узел 13
Категория % п
■ умер 33.3 2
■жир 66,7 4
Всего 2,9 6
"Л
>6.84
Узел 14 Категория %
умер
1 жир
0.0 ЮС.0
Всего
3,8 8
Г
15,32 _1_
Уровень глюкозы, ммоль/л Улучшение=0,041
-1-1
>5,82
Узел 15 Категория %
1 умер 1 ш
33.3 66.7
Всего
7,2 15
Узел 16
Категория % П
■ умер 0,0 0
■ жир 100.0 15
Воегю 7,2 15
Рис. 6. Применение «Дерева классификации» в изучении роли комплекса факторов в прогнозировании ЛИ у пациентов с АГ в разных возрастных группах (р<0,05; корректное прогнозирование ЛИ — 81,8%).
Построение алгоритма прогнозирования деревьев классификации с использованием статических параметров позволяет прогнозировать ЛИ только у 36,4% пациентов с АГ. Комплексный подход непосредствен-
но повышает корректность прогнозирования ЛИ до 81,8%.
Интересным является факт выявления прогностической значимости прироста уровня ДАД в горизонталь-
ном положении (15-я минута АОП) в прогнозировании сосудистых ЛИ, поэтому дальнейшего изучения заслуживает и роль ортостатических реакций у пациентов с АГ старших возрастных групп в сочетании с клинико-лабораторными показателями в прогнозировании различных исходов сердечно-сосудистых заболеваний.
Выводы
1. Информационно значимый уровень глюкозы по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения составляет 6,1 ммоль/л, в проведенных исследованиях — 5,6 ммоль/л; уровень общего холестерина — 5 и 5,9 ммоль/л соответственно.
2. У пациентов с артериальной гипертензией разного возраста для оценки прогноза летального исхода следует определять различные пороговые значения уровня глюкозы и общего холестерина.
3. У пациентов с артериальной гипертензией — компонентом метаболического синдрома — старшего возраста при уровне глюкозы более 5,6 ммоль/л в большинстве случаев летальный исход наступал в течение 1—2 лет после начала наблюдения.
4. Построение модели прогноза летального исхода у пациентов с артериальной гипертензией — компонентом метаболического синдрома — с учетом комплексной оценки активной ортостатической пробы повысило информационную значимость модели до 99%, алгоритма прогнозирования деревья классификации — до 81,8%.
5. У пациентов с артериальной гипертензией — компонентом метаболического синдрома — разных возрастных групп следует дифференцировано подходить к прогнозированию летальных исходов с учетом показателей ортостатических реакций.
Сведения об авторах:
Витебский государственный медицинский университет
Оленская Татьяна Леонидовна — канд. мед. наук, доцент, зав. каф. медицинской реабилитации и физической культуры; e-mail: [email protected]
Коневалова Наталья Юрьевна — д-р биол. наук, проф., проректор по учебной работе и международным связям, проф. каф. общей и клинической биохимии.
Коробов Геннадий Дмитриевич — канд. мед. наук, доцент, доцент каф. общественного здоровья и здравоохранения.
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Рапопорт Семен Исаакович — д-р мед. наук, проф., руководитель отдела «Метаболический синдром».
Научно-исследовательский медицинский центр «Геронтология», Москва
Прощаев Кирилл Иванович — д-р мед. наук, проф., директор.
Институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, Санкт-Петербург
Козлов Кирилл Ленарович — д-р мед. наук, проф., рук-тель отдела сердечно-сосудистой патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Драпкина О.М. Особенности течения и лечения артериальной гипертензии у пожилых пациентов с метаболическим синдромом / Фарматека, 2010. www.pharmateca.ru/ru/archive/ article/7820.
2. Gupta V., Lipsitz L.A. Orthostatic hypotension in the elderly: Diagnosis and treatment. Am. J. Med. 2007; 120: 841—7.
3. Kamal H.M., Irwin J.S., Cecil M.B. et al. Orthostatic hypotension predicts mortality in elderly men the Honolulu heart program. Circulation. 1999; 98(21): 2290—5.
4. Shibao С., Lipsitz L.A., Biaggioni I. ASH position paper: Evaluation and treatment of orthostatic hypotension. J. Clin. Hypertens. 2013; 15(3): 147—53.
5. Lunkinen H., Koski K., Laippala P. et al. Prognosis of diastolic and systolic orthostatic hypotension in older persons. Arch. Intern. Med. 1999; 159(3): 273—80.
6. WHO/ISH Hypertension Guidelines. WHO; 1999: 1—12.
7. Боровиков В. STATISTICA: Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов. СПб.: Питер; 2001.
8. Наследов А. IBM SSPS Statistics 20 и AMOS: Профессиональный статистический анализ данных. СПб.; 2013.
9. Zabina E., Muravov O. Experience in Validation and Use of CINDI Physical Activity Questionnaine. Copenhagen; 1995.
10. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.: Медиа Сфера; 2002.
REFERENCES
1. Drapkina O.M. The course and treatment of hypertension in elderly patients with metabolic syndrome / Farmateka, 2010. www. pharmateca.ru/ru/archive/article/7820 (in Russian)
2. Gupta V., Lipsitz L.A. Orthostatic hypotension in the elderly: Diagnosis and treatment. Am. J. Med. 2007; 120: 841—7.
3. Kamal H.M., Irwin J.S., Cecil M.B. et al. Orthostatic hypotension predicts mortality in elderly men the Honolulu heart program. Circulation. 1999; 98(21): 2290—5.
4. Shibao С., Lipsitz L.A., Biaggioni I. ASH position paper: Evaluation and treatment of orthostatic hypotension. J. Clin. Hypertens. 2013; 15(3): 147-53.
5. Lunkinen H., Koski K., Laippala P. et al. Prognosis of diastolic and systolic orthostatic hypotension in older persons. Arch. Intern. Med. 1999; 159(3): 273—80.
6. WHO/ISH Hypertension Guidelines. WHO; 1999: 1—12.
7. Borovikov V. STATISTICA: Art Computer Data Analysis: For Professsonals. St. Petersburg: Piter; 2001. (in Russian)
8. Nasledov A. IBM SSPS Statistics 20 and AMOS: Professional Statistical Analysis. St. Petersburg; 2013. (in Russian)
9. Zabina E., Muravov O. Experience in Validation and Use of CINDI Physical Activity Questionnaine. Copenhagen; 1995.
10. Rebrova O.Yu. Statistical Analysis of Medical Data. Moscow: Media Sfera; 2002. (in Russian)
Поступила 23.04.14 Received 23.04.14
