CC BY
36
УДК: 616.133-07
ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ИЗВИТОСТЕЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ШЕИ
1Т.В. Захматова, 2В.В. Щедренок, 1,2О.В. Могучая 1 Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия 2 Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург, Россия
Среди 350 обследованных деформации хода внутренних сонных артерий выявлены в 38,6% случаев. Наблюдали ускорение скоростных показателей до 55-65% в области извитости, среднее значение систолической скорости кровотока составило 166±28,3 см/с слева и 174±30,2 см/с справа. В вертикальном положении в 31,6% наблюдали трансформацию извитости: углы деформации становились тупыми, градиент скоростных показателей уменьшался или отсутствовал, в ряде наблюдений ход внутренних сонных артерий становился прямолинейным. Приустьевые деформации хода позвоночных артерий выявлены у 79,4% пациентов, среднее значение систолической скорости кровотока составило 92±15,3 см/с слева и 76±12,5 см/с справа. В ортоста-зе при патологических деформациях позвоночных артерий в 28,8% случаев форма деформации трансформировалась в непатологическую извитость. Ортостатическое исследование пациентов открывает новые подходы в диагностике патологических деформаций и показаний к оперативному лечению.
Ключевые слова: цветовое дуплексное сканирование, внутренняя сонная артерия, позвоночная артерия, патологическая деформация, непатологическая извитость.
Введение
Патологическая извитость (ПИ) магистральных артерий шеи (МАШ) встречается достаточно часто как у пациентов с симптомами сосудисто-мозговой недостаточности, так и в популяции [1-5]. Среди взрослых с нарушениями мозгового кровообращения ПИ внутренней сонной артерии (ВСА) занимает второе место, уступая только атеросклеротическому поражению артерий [6-8]. У пациентов, умерших от инсульта, ПИ МАШ встречалась в 10-43% случаев [9-10]. Часто ПИ ВСА наблюдается у детей с клиническими проявлениями сосудисто-мозговой недостаточности [11, 12].
Большинство авторов при определении гемо-динамической значимости ПИ ориентируются на значения систолической скорости кровотока в области деформации, которые у ряда исследователей значительно отличаются [13-15]. Другие основными критериями считают увеличение скоростных показателей на изгибе более чем в 2 раза от исходной скорости и турбулентный кровоток в области извитости [6, 16]. Некоторые авторы измеряют степень сужения в зоне деформации в процентах как при стенозах [7].
Широко освещаются показания, возможности и отдаленные результаты хирургического лечения патологических деформаций сонных [16-18] и ПА [19-21]. Однако четких обще-
принятых показаний к хирургическому лечению, таких как при стенотических поражениях МАШ, на основании широких многоцентровых исследований не существует. Ряд авторов проводит хирургическую коррекцию ПИ только при наличии сосудисто-мозговой недостаточности [6, 22, 23], вторая группа [2, 7, 13, 14] показанием к операции считает наличие доказанной гемодинамически значимой ПИ вне зависимости от клинической картины (наличия очаговой неврологической симптоматики). Только в единичных работах проводится изучение скоростных показателей кровотока по интракра-ниальным артериям и изменение резерва цере-броваскулярной реактивности при определении показаний к хирургической коррекции деформированной артерии [2, 6].
Материал и методы исследования
При цветовом дуплексном сканировании бра-хиоцефальных и интракраниальных артерий, выполненном на аппарате Vivid S6 фирмы «GE» 350 пациентам, определяли состояние стенки артерии, ее просвета, анатомический ход и форму деформации в В-режиме и в режиме цветового допплеровского картирования с помощью линейного и конвексного датчиков. Локальную гемодинамическую значимость оценивали по ускорению пиковой систолической скорости кровотока (Vsist) в области извитости по от-
ношению к зоне, находящейся проксимальнее ее, по изменению спектральных характеристик кровотока, а также по снижению скоростных показателей дистальнее деформации, по сравнению с проксимальным отделом ВСА, наличию турбулентности (элайзинг-эффект) в зоне извитости. Впервые исследование проводилось в горизонтальном и вертикальном положениях пациента, анализировались изменения формы и гемодинамики в области деформации при вертикальном положении обследуемого. Системную гемодинамическую значимость оценивали при транскраниальном дуплексном сканировании: усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ) по средней мозговой артерии (СМА) и базилярной артерии (БА), наличие межполушарной асимметрии кровотока, значения индексов периферического сопротивления (RI и PI), изменение резерва цереброваскулярной реактивности в бассейне деформированной артерии. Извитости хода артерий подразделяли на гемодинамически незначимые (непатологические) извитости (НПИ) и гемодинамически значимые (патологические).
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью математического пакета «Statistica 7» компании «StatSoftlnc» для операционной системы «Windows XP». В процессе статистической обработки вычисляли экстенсивные коэффициенты (%), характеризующие отношение частей к целому, а также средние арифметические величины (M) и средние ошибки средних арифметических величин (m) по амплитуде вариационного ряда, применяли корреляционный анализ Спирмена. Вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы протестирована критерием х2, различие считается достоверным при достигнутом уровне значимости (р) менее 0,05.
Результаты и их обсуждение
Деформации хода ВСА выявлены у 135 обследованных (38,6%), в 66,7% случаев из них поражение носило двусторонний характер. Извитости левой ВСА были отнесены к патологическим в 18,5% случаев, правой ВСА - в 23,7%. Преобладали женщины (71,1%), средний возраст составил 58,2±5,3 лет (р=0,046).
Чаще встречались S-образные извитости ВСА: 61,5% слева и 62,2% справа, из них к патологическим отнесены 13,3% слева и 22,6% справа. В группе перегибов (kinking) были выделены V-образные (8%) и Z-образные (10%) извитости; петлеобразование (koiling) встречалось в
5% случаев. V-образные деформации были патологическими в 73% случаев, Z-образные извитости и петлеобразование во всех наблюдениях являлись патологическими, С-образные деформации - непатологическими.
У большинства пациентов с патологическими деформациями ВСА ускорение Vsist в области наибольшего изгиба по отношению к зоне, находящейся проксимальнее ее, находилось в интервале от 55% до 65%, за исключением пациентов с петлеобразованием (35-45%). При НПИ наблюдалось ускорение Vsist от 30% до 45%. Среднее значение Vsist в области деформации при НПИ составило 155±22,5 см/с слева и 148±20,3 см/с справа, при патологических -166±28,3 см/с слева и 174±30,2 см/с справа. При сравнительном анализе достоверных различий между абсолютными значениями Vsist при ПИ и НПИ извитостях выявлено не было (р=0,16), а значение градиента Vsist в области деформации достоверно выше при ПИ (р=0,042).
Снижение скорости кровотока дистальнее зоны извитости до 20% отмечали в 33,3% случаев от всех патологических деформаций, до 25%
- в 21,0% случаев, более 30% - у одного пациента (1,8%). При сопоставлении скоростных показателей дистальнее области деформации ВСА с формой ПИ статистически значимой разницы получено не было (г=0,32). Достоверной зависимости между Vsist дистальнее деформации ВСА и клиническими проявлениями сосудисто-мозговой недостаточности не выявили (г=0,34). Не установили статистически значимой разницы и в скоростных показателях дистальнее деформации у пациентов с неврологической симптоматикой и без нее (р=0,26).
При транскраниальном дуплексном сканировании снижение скорости кровотока (ТАМХ) по СМА на стороне деформированной артерии не более 20%, по сравнению с противоположной стороной, выявлено при ПИ в 36,8% случаев от всех патологических деформаций, до 20-25% - в 5,3% и до 30-35% - в 3,5%, у остальных пациентов асимметрии кровотока по СМА выявлено не было. При сравнительном анализе скоростных показателей кровотока (ТАМХ) по СМА в зависимости от формы деформации ВСА статистически значимой разницы не получено (г=0,26).
Среди обследованных с ПИ снижение индексов периферического сопротивления отмечалось у 63,2%, снижение резерва цереброваску-лярной реактивности в пробе на вазодилатацию
- в 26,3% наблюдений от всех ПИ. При сравнении пациентов, перенесших преходящие или
острые нарушения мозгового кровообращения, с пациентами без клинической симптоматики или имеющими неспецифические проявления дисциркуляторной энцефалопатии была получена статистически значимая разница (р=0,03) в значениях резерва цереброваскулярной реактивности в пробе на вазодилатацию, который составил 1,15±0,05 и 1,32±0,07 соответственно.
Таким образом, патологические деформации ВСА в большинстве случаев не приводили к появлению перфузионного дефицита в дис-тальном русле. Четких (как при гемодинами-чески значимых стенозах) соотношений между формой извитости, выраженностью нарушения кровотока внутри нее и степенью дистального перфузионного дефицита не получено, возможно, в результате достаточной коллатеральной
и функциональной компенсации. Влияние на системную гемодинамику патологических деформаций в большей степени зависит от уровня системного артериального давления, а также от особенностей анатомического строение артериального круга большого мозга, что определяет возможность коллатеральной компенсации [2].
Впервые проведена оценка формы деформации и гемодинамики в области извитости МАШ в вертикальном положении пациента. При деформациях, которые по ультразвуковым признакам были патологическими, в 31,6% случаев форма деформации в вертикальном положении изменялась, трансформируясь в НПИ (рис. 1, 2, 3), в 68,4% наблюдений форма ПИ сохранялась. Именно у данной группы пациентов целесообразно проведение ее хирургической коррекции (рис. 4).
Б
Рис. 1. V-образная извитость правой ВСА в горизонтальном положении (а) и трансформация ее формы в вертикальном
положении без острых угловых деформаций (б)
Рис. 2. S-образная извитость правой ВСА с ускорением Vsist до 188 см/с в горизонтальном положении (а) и трансформация ее формы со снижением Vsist до 137 см/с в вертикальном положении (б)
Рис. 3. Петлеобразная извитость правой ВСА в вертикальном положении (а) и трансформация ее формы в непатологическую С-образную деформацию в вертикальном положении (б)
Рис. 4. Патологические S-образная (а) и Z-образная (б) извитости левой ВСА, не изменяющие форму деформации
в вертикальном положении
Ортостатическая трансформация была достоверно выше в группе пациентов без клинической симптоматики или с неспецифическими проявлениями сосудисто-мозговой недостаточности, чем у обследованных с преходящими или острыми нарушениями мозгового кровообращения (р=0,044).
Приустьевые деформации хода ПА выявлены у 278 человек (79,4%). Извитости левой ПА были отнесены к патологическим в 15,1% случаев, правой ПА - в 8,6%. В 76,3% случаев деформации хода ПА были непатологическими. К НПИ ПА отнесены С-образные (67,0%) и Б-образные (9,4%) деформации, к патологическим - V-образные (15,2%) и 2-образные (3,6%) извитости, петлеобразование (4,8%).
У большинства пациентов с ПИ ПА в приустьевом отделе градиент Vsist находился в интервале 50-60%, за исключением пациентов с петлеобразованием (25-30%). Среднее значение Vsist в обла-
сти деформации при НПИ составило 46±10,3 см/с слева и 38±6,5 см/с справа, при патологических -92±15,3 см/с слева и 76±12,5 см/с справа. Снижения скоростных показателей кровотока дистальнее области деформации в V2-V3-сегментах ПА ниже нормативных значений при НПИ не наблюдали, при ПИ - в единичных случаях (3,0%). Системного дефицита кровотока (снижение скорости кровотока в V4-сегменте ПА и по БА) при приустьевых деформациях ПА выявлено не было.
В ортостазе при приустьевых деформациях, отнесенных к патологическим, в 28,8% случаев форма деформации в вертикальном положении изменялась, трансформируясь в НПИ или извитость полностью выпрямлялась (рис. 5 а, 5 б), что делает ее хирургическую коррекцию нецелесообразной, в 71,2% случаев ортостатической трансформации патологической деформации ПА не наблюдалось (рис. 5 в).
А Б В
Рис. 5. Б-образная извитость ПА в горизонтальном положении (а) и ее прямолинейный ход в вертикальном положении (б). Патологическая У-образная извитость ПА в горизонтальном и вертикальном положении (в)
Выводы
При ультразвуковом исследовании деформаций магистральных артерий шеи необходимо оценивать локальную гемодинамику в зоне извитости (градиент скоростных показателей в области деформации, турбулентный кровоток, снижение скорости кровотока дистальнее извитости на 20% и более по сравнению с проксимальным отделом артерии) и системную гемо-динамическую значимость деформированной артерии (снижение индексов периферического сопротивления, наличие межполушарной асимметрии кровотока по СМА более 20%, снижение уровня цереброваскулярной реактивности).
При проведении цветового дуплексного сканирования пациентам с деформациями артерий необходимо выполнять исследование в горизонтальном и вертикальном положении, учитывая изменения формы и гемодинамики в области извитости в ортостазе.
Результаты ультразвукового исследования должны сопоставляться с клиническими проявлениями деформаций (преходящие нарушения мозгового кровообращения, лакунарные инсульты, их развитие на фоне повышения системного артериального давления, синкопаль-ные состояния).
Сочетание ультразвуковых критериев патологической деформации, отсутствия ортоста-тической трансформации формы извитости и специфичных клинических проявлений у пациентов является показанием к хирургической коррекции измененного сосуда, поэтому большое значение имеет сотрудничество врачей уль-
тразвуковой диагностики, неврологов и ангио-хирургов.
Литература
1. Зиновьева, Г.А. Патологические деформации магистральных артерий головы // Клиническая неврология. 2009. №4. С. 28-32.
2. Лосик, И.А. Значение ультразвуковых методов исследования в диагностике и выборе тактики лечения больных с патологической деформацией внутренней сонной артерии: дис. ... канд. мед. наук. М., 2012. 112 с.
3. Соковнин, И.Ю. Роль патологических деформаций каротидных и позвоночных артерий в патогенезе нарушений мозгового кровообращения при сочетанной патологии магистральных артерий головы (клинико-инструменталь-ное исследование): дис. ... канд. мед. наук. М., 2012. 149 с.
4. Beigelman, R, Izaguirre A.M, Robles M. et al. Are kinking and coiling of carotid artery congenital or acquired? // Angiology. 2010. V. 61(1). P. 107-112.
5. Mumoli, N, Cei M. Asymptomatic carotid kinking // Circ J. 2008. V. 72(4). P. 682-683.
6. Казанцева, И.В. Особенности клиники и неврологических проявлений патологической извитости магистральных артерий головы (клиника, патогенез и профилактика ишемических нарушений мозга): дис. . канд. мед. наук. М., 2008. 88 с.
7. Казанчан, П.О., Валиков Е.А. Патологические деформации внутренних сонных и позвоночных артерий. М.: МЭИ, 2005. 136 с.
8. Скворцова, В.И., Евзельман М.А. Ишемиче-ский инсульт. Орел, 2006. 404 с.
9. Koskas, F, Kieffer A., Kiffer E. et al. Loops and folds of the carotid and vertebral arteries: indication for surgery // J. Malad. Vascul. 1994. V. 19. P. 51-54.
10. Ladak, H.M., Milner J.S., Steinman D.A. Rapid three-dimensional segmentation of the carotid bifurcation from serial MR images // J. Biomech. Eng. 2000. V. 122. Р. 96-99.
11. Лобов, М.А., Тараканова Т.Ю., Щербакова Н.Е. Врожденные патологические извитости внутренних сонных артерий // Российский педиатрический журнал. 2006. № 3. С. 50-54.
12. Смирнова, Ю.В., Шульц Т.Е. Нарушения мозгового кровообращения при патологической извитости внутренних сонных артерий у детей // Неврологический журнал. 2007. Т. 12, № 2. С. 8-11.
13. Покровский, А.В., Белоярцев Д.Ф., Тими-на И.Е. и др. Когда нужно оперировать патологическую деформацию внутренней сонной артерии? // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. Т. 16, № 4. С. 116-122.
14. Ballotta, E, Thiene G., Baracchni C. et al. Surgical vs medical treatment for isolated internel carotid artery elongation with coiling or kinking in symptomatic patients: A prospective randomized clinical study // J. Vase. Surg. 2005. V. 42(5). P. 838-846.
15. Illuminati, G, Calio F.G. et al. Revascular-ization of the internal carotid artery for isolated, stenotic and symptomatic kinking // Arch. Surg. 2003. V. 138. P. 192-197.
Т.В. Захманова Тел. 8(905)-283-43-65 Е-mail: [email protected]
16. Каримов, Ш.И., Турсунов Б.З., Сунна-тов Р.Д. и др. Диагностика и хирургическое лечение патологической деформации сонных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. Том 16, № 4. С. 108-115.
17. Адырхаев, З.А. Результаты хирургического лечения патологической деформации внутренней сонной артерии: дис. ... канд. мед. наук. М., 2011. 136 с.
18. Куликова, Н.И. Отдаленные результаты хирургического лечения патологической извитости внутренней сонной артерии у детей: дис. ... канд. мед. наук. Барнаул, 2011. 141 с.
19. Метелкина, Л.П. Хирургия аномалий и деформаций позвоночной артерии: дис. ... докт. мед. наук. М., 2000. 180 с.
20. Паулюкас, П.А., Срейкус Л.К., Ряпяч-ка А.А. Диагностика и хирургическое лечение аномалий позвоночных артерий // Хирургия. 1990. № 11. С.10-15.
21. Сокуренко, Г.Ю., Горбунов Г.Н., Шней-дер Ю.А. Патологическая извитость сонных и позвоночных артерий: симптоматика, диагностика и хирургическое лечение // Учебное пособие. СПб.: СПбМАПО, 2001. 22 с.
22. Машковцев, П.С. Ближайшие и отдалённые сравнительные результаты реконструктивных операций на сонных артериях, выполненных по различным показаниям: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2008. 26 с.
23. lluminati, G., Ricco J.B., Calio F.G. et al. Results in a consecutive series of 83 surgical corrections of symptomatic stenotic kinking of the internal carotid artery // Surgery. 2008. V. 143(1). P. 34-139.
Т.В. Захматова, В.В Щедренок, О.В. Могучая Ортостатическая трансформация извитостей магистральных артерий шеи // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2015. - Том 7, № 2. - С. 45-51.
ORTHOSTATIC TORTUOSITIS TRANSFORMATION OF THE NECK'S MAIN ARTERIES
1 T.V. Zakhmatovo,,2 V.V. Shchedrenok,1,2 O.V. Moguchaya 1 Mechnikov Northwest State Medical University 2 Russian Polenov Neurosurgical Institute
Among 350 surveyed deformations of internal carotid arteries revealed in 38.6% of cases. At pathological deformation observed acceleration of flow speed indicators from 55% to 65% in part of tortuosity, average value of systolic speeds of a blood flow was 166±28.3 cm/s at the left and 174±30.2 cm/s at the right side. In vertical position in 31.6% of cases at pathological deformation observed transfor-
mation of tortuosity form. Deformation corners became blunt, the gradient of flow speed indicators decreased or was absent, in some cases course of internal carotid arteries became rectilinear. Artificial deformations of vertebral arteries course revealed in 79.4% of people, average value of systolic speed of a blood flow was 92±15.3 cm/s at the left and 76±12.5 cm/s at the right side. In vertical position in deformations of the vertebral arteries, which carried to pathological, in 28.8% of cases a form of deformation was transformed to unpathological tortuosity. Duplex sonography in vertical position in patients with tortuosity discovered new approaches in diagnostics of pathological deformations and defines indications to operative treatment.
Key words: color duplex sonography, internal carotid artery, vertebral artery, pathological deformity, no pathological tortuosity.
Authors
T.V. Zakhmatova Tel.: 8(905)-283-43-65 E-mail: [email protected]
T.V. Zakhmatova, V.V. Shchedrenok, O.V. Moguchaya Orthostatic tortuositis transformation of the neck's main arteries // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. — 2015. — Vol. 7, № 2. — P. 45—51.
