CC BY
257ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ
12 3
Негматова Д.У. , Зайниев С.С. , Камариддинзода М.К.
1Негматова Дилдора Улугбековна - студент магистратуры, кафедра стоматологии №1;
2Зайниев Сухроб Сабирович - кандидат медицинских наук, доцент, кафедра детской хирургии; 3Камариддинзода Маликабону Камариддиновна - студент,
кафедра стоматологии № 1, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: под нашим наблюдением находилось 111 пациентов, которым была проведена дентальная имплантация по 2-этапной технике. Все пациенты были разделены на 2 группы. В первой - основной группе под наблюдением находилось 68 (61,3%) человек. Всем пациентам этой группы установлены имплантаты конструкции автора из НТМСП. Во 2-й группе (контрольной) 43 (38,7%) пациента. Им проводилось протезирование с опорой на винтовые дентальные имплантаты, не имеющие сквозной пористости. В своих клинических исследованиях мы определили ряд биомеханических факторов, негативно влияющих на функционирование дентального винтового имплантата. При протезировании с опорой на дентальные имплантаты из НТМСП выделяли особенности, влияющие на результат ортопедического лечения.
Ключевые слова: дентальные имплантаты, протезирования, съемные пластиночные протезы.
Актуальность. В настоящее время проблема восстановления дефектов зубных рядов в клинике ортопедической стоматологии является актуальной [6, 11, 18]. По данным литературы тенденция нуждаемости населения в ортопедическом лечении зубочелюстной системы не уменьшается, и этот показатель доходит до 70% [1, 5, 14]. Пациенты с дефектами зубных рядов и аномалиями окклюзии имеют функциональные и эстетические нарушения, которые существенно понижают качество жизни [12, 16, 19]. Одним из современных методов ортопедического лечения частичного и полного отсутствия зубов является зубное протезирование с использованием дентальных имплантатов [4, 11, 16]. Дентальные имплантаты стали неотъемлемой частью современной стоматологии и значительно расширили спектр возможностей восстановления зубного ряда [19, 23]. Съемные ортопедические конструкции в сравнении с несъемными с опорой на дентальные имплантаты имеет ряд недостатков, обусловленных характером и типом фиксации, объемом пластмассы в полости рта, временем адаптации к протезам, а также невысоким показателем эстетического компонента и жевательной эффективности [8-11]. Во многих клинических ситуациях традиционные съемные протезы могут быть замещены на ортопедические конструкции с опорой на дентальные имплантаты. Новые возможности позволяют повысить качество жизни пациента и более полно удовлетворить его функциональные и эстетические требования.
Однако естественные зубы обладают физиологической подвижностью благодаря связочному аппарату [2, 7], что отличает их от анкилозированных имплантатов, не имеющих связочного аппарата. В норме физиологичнская подвижность зубов варьирует в пределах 80-100 мкм в горизонтальной плоскости и в вертикальной плоскости от 30 мкм у премоляров до 80 мкм у моляров [1, 7, 16]. Доказано, что остеоинтегрированные имплантаты неподвижны, поэтому не рекомендуют в несъемную ортопедическую конструкцию включать зубы и имплантаты. Использование биопокрытий значительно повышает остеоинтеграцию имплантатов,
113
что сказывается на их стабилизации [22, 24]. Ортопедическая конструкция с опорой на имплантаты планируется и создается таким образом, чтобы бугры жевательной поверхности имели пологий скат (25±5°), окклюзионные поверхности имели контакты с зубами-антагонистами, расположенные ближе к основанию бугра (расстояние между окклюзионными поверхностями 8-10 мкм). Подобный алгоритм построения окклюзионной поверхности ортопедической конструкции направлен на уменьшение или устранение чрезмерной нагрузки на дентальный имплантат [2, 7, 19, 21].
Клинические и гистологические исследования показали сходство между мягкими тканями, окружающими имплантаты и зубы [1, 3, 10]. Более того, сходство распространяется на структурные особенности кератонизированной десны и эпителия бороздки, которая контактирует с титановыми абатментами. Коллагеновые волокна неприкрепленной маргинальной десны выходят из цемента и направляются перпендикулярно поверхности зуба, в то время как коллагеновые волокна вокруг имплантата идут параллельно его поверхности или поверхности абатмента и выходят из гребня кости [4, 12, 17]. При наличии кератонизированной ткани вокруг текстурированной поверхности имплантата, коллагеновые волокна могут быть направлены горизонтально и срастаться с ней, что негативно влияет на устойчивость имплантата [5, 13, 18, 20]. Эти морфологические данные наводят на мысль, что необходимо идти по пути создания имплантатов нового поколения, например со сквозной, пористой структурой. Это даст возможность кости «прорастать» в имплантаты, а кератинизированной слизистой оболочке в пришеечной части абатмента образовывать искусственную круговую связку, так называемую периимплантатную манжетку. Это изменит подходы к созданию ортопедических конструкций. Поэтому использование ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты со сквозной пористостью в настоящее время является не достаточно изученной проблемой.
В отечественной и зарубежной литературе постоянно обсуждаются задачи разработки и внедрения в клиническую практику новых конструкций дентальных имплантатов и материалов, из которых они изготовлены [4, 9]. Для долгосрочного и прогнозируемого результата протезирования с опорой на дентальные имплантаты необходимо наличие максимальной площади для остеоинтеграции поверхности внутрикостной части имплантата. Разработаны различные методы текстурирования поверхности имплантатов и описаны современные методики покрытия внутрикостных частей имплантатов биосовместимыми материалами, обеспечивающие большую площадь соприкосновения с костью [12]. Однако процессы остеоинтеграции являются одной из сложнейших задач дентальной имплантологии. Применение новых методик оптимизации гистогенеза тканей в периимплантантной области не всегда является управляемым процессом.
Описаны различные техники хирургической объемной реконструкции альвеолярной кости для повышения биомеханических свойств дентального имплантата. Тем не менее, все они предусматривают дополнительную операционную травму, удлиняют сроки имплантологического лечения и не всегда обеспечивают необходимую биомеханическую стабильность имплантата [15].
В связи с этим весьма важной задачей дентальной имплантологии является разработка новых высокоэффективных конструкций имплантатов, обладающих достаточной биомеханической устойчивостью, что позволит моделировать оптимальную поверхность ортопедической конструкции и повысит эстетичность протеза.
Цель исследования: обосновать возможности протезирования пациентов с опорой на дентальные имплантаты.
Под нашим наблюдением находилось 111 пациентов, которым была проведена дентальная имплантация по 2-х этапной технике и установлен 261 имплантат. В контрольной группе устанавливались имплантаты «MIS» (Израиль) - 105 шт и в
114
основной - дентальные имплантаты из НТМСП -156 шт. Большая часть мужчин -16(38,1%) и женщин - 26(37,7%) находилась в возрастной категории 41 - 50 лет (табл. 1). Все пациенты имели дефекты зубных рядов и были разделены на группы
Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и полу
Пол Возрастная группа
21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60 Всего
Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %
Мужчины 5 12 9 21,4 16 38,1 9 21,4 3 7,1 42 37,8
Женщины 8 11,6 12 17,4 26 37,7 18 26,1 5 7,2 69 62,2
Всего 13 11,7 21 18,9 42 37,8 27 24,3 8 7,2 111 100
Концевые дефекты зубных рядов из обследованных пациентов встречались у 71 (64%) человека. Из них у 41 (57,7 %) обратившегося были односторонние, у 30 (42,3%) - двусторонние. Наибольшее количество пациентов имели односторонний концевой дефект. Мы это связываем с плохой стабилизацией частичного съемного пластиночного протеза - пациенты часто жаловались на его опрокидывание во время приема пищи. Пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти было 2 (5,4%) пациента, на нижней челюсти - 4 (3,6%) человека.
Результаты исследования. В рамках клинического обследования выявляли причину потери зубов. Выявление причин утраты зубов позволяло обеспечить лучший прогноз имплантационного лечения. Причиной утраты зубов явились: кариес и его осложнения у 78(79 %) человек; заболевания пародонта - 23(17%) человек; травма - 6 (4%) человек.
Перед установкой дентальных имплантатов хирургом, проводили санацию полости рта. По одному зубу отсутствовало у 12 (10,8%) пациентов, два зуба - у 15 (13,5%), по три и более - у 84 (75,7%).
Величины дефектов колебались в зависимости от протяженности: при отсутствии одного зуба 3±0,7 мм; при отсутствии двух - 6±0,9 мм; при отсутствии трех и более зубов - 9 мм и более.
Эти данные позволяют оптимально подобрать количество и размеры имплантатов. В своей работе мы использовали пилотное сверло диаметром 2 мм. У 18,9% (21 человек) пациентов направление оси сверления имело отклонение от планируемого в пределах 5±1,5°. По мнению хирургов - стоматологов это связано с подготовкой к препарированию кости для финишного сверления. Из наиболее часто используемых имплантатов - 219 (84%) имели диаметр 4,2 и 3,75 мм, длину 10 и 12 мм. Этого вполне достаточно, даже если кость в области моляров шире.
Результаты клинических исследований в послеоперационном периоде являются одними из важных показателей для оценки и анализа функционирования дентального имплантата. Пациенты находились под наблюдением в течение 3 лет.
Анализ клинической ситуации невозможен без изучения диагностических моделей. В наших исследованиях всем пациентам изготавливали диагностические модели. У 52 (46,8%) человек данные с использованием лицевой дуги переносили в артикулятор. Изучали межокклюзионные взаимоотношения, вид прикуса, будущую форму реставрации и её положение в зубном ряду. Для визуализации будущего протеза изготавливали восковую композицию. Совместно с пациентом, зубным техником, стоматологом - ортопедом и стоматологом - хирургом планировали схему комплексного лечения.
У 96 (86,5%) пациентов использовали серийный прямой абатмент. С помощью угловых серийных абатментов у 15 пациентов (13,5%) в 10° и 15° обеспечивали 12 дополнительных позиций при протезировании коронками или мостовидными протезами с цементной фиксацией. В свою очередь это позволяет отказаться от хирургических шаблонов, упрощает хирургические этапы и удешевляет
подготовительные этапы планирования дентальной имплантации. Тем не менее, в своей работе мы изготавливали индивидуальные шаблоны.
Анализ использования шаблонов показал ряд недостатков. Из 48 (43,2%) больных, прооперированных с применением шаблонов, у 8 (18,6%) пациентов не было точного позиционирования шаблона. Чаще всего 5 (62,5%) - в вестибулярную сторону. Кроме того у 2 (4,2%) человек на операции пришлось отказаться от шаблонов вследствие непредвиденных проблем, чаще недостаточной фиксация шаблонов. При этом в обязательном порядке направляющую втулку устанавливали так, чтобы пилотное сверление всегда проходило параллельно оси рядом стоящих зубов посередине альвеолярного гребня (рис. 1).
Рис. 1. Установленные имплантаты из НТМСП в области отсутствующих зубов 3.6, 3.7: а -формирователь десны; б - десневая манжета
В переднем отделе придесневое расширение формирователей составляло 3,4±0,8 мм (рис. 2).
В своей практике мы использовали назубную фиксацию при включенных дефектах и отсутствии патологической подвижности зубов, и накостную, в случае полного отсутствия зубов и концевых дефектах.
Рис. 2. Имплантаты из НТМСП, установленные на нижней челюсти пациента Т., 22 года: а -формирователь десны; б - десневая манжета
Через 4 месяца на нижней и 6 месяцев на верхней челюсти после снятия швов приступали непосредственно к этапу протезирования. Особое внимание уделяли состоянию десневой манжеты. Выбирали необходимую конструкцию формирователя десны.
На этапе установки формирователя манжеты учитывали биотип десны по толщине. При протезировании в боковом отделе мы устанавливали формирователи с придесневым расширением 4±1,5 мм.
Соответственно, устанавливали формирователи десны для тонкой слизистой оболочки высотой 2,4±0,8 мм, для средней - 3,5±0,8 мм, для толстой - 4,5±0,5 мм. При последнем типе время функционирования формирователей увеличивалось до 16±2 суток, при тонком и среднем биотипе пациентам формирователи устанавливались на 14±2 суток. При установке формирователя десневой манжетки учитывали его высоту, т.к. при выбранной выше необходимого высоте (при условии подвижной слизистой в области имплантата) есть риск возникновения травматического стоматита. Результат лечения пациентов врачом - ортопедом напрямую зависит от качества полученного оттиска. После того, как была сформирована десневая манжетка, пациентам осуществляли первый клинический этап - снятие оттисков, для получения рабочих моделей. Поэтому в своей работе использовали различные материалы и техники получения оттисков индивидуально для каждого пациента. После использования формирователя десны и адаптации слизистой оболочки и её готовности к следующему этапу приступали к установке оттискного трансфера (рис. 4.8). Трансфер имплантата из НТМСП для закрытой ложки состоит из фиксирующего винта и тела трансфера с ретенционной частью.
При значительной атрофии челюстей во фронтальном отделе и увеличении межальвеолярной высоты более 25 мм, моделировали искусственную керамическую десну. Использование искусственной десны позволяло нам выбирать оптимальные размеры и форму моделируемых зубов. При моделировании ориентировались на известные данные о форме и размерах зубов [20]. Искусственная десна была использована у 9 (8,1%) пациентов. Из всех пациентов у 76 (68,5%) цвет зубов определяли с помощью спектрофотометра VITA Easyshade Advance 4.0. При полном отсутствии зубов цвет зуба выбирался по обоюдному решению врача - ортопеда и пациента.
При протезировании металлокерамическими реставрациями (несъемные протезы) проводили припасовку металлического каркаса. Каркас изготавливали 2 способами: методом литья (контрольная группа - 15(34,9%), основная-21(30,9%)) с использованием КХС сплава и методом послойного лазерного спекания порошка с помощью сплава Реманиум (контрольная группа - 17(39,6%), основная - 28 (41,2%)) (рис. 3).
Рис. 3. Разборная гипсовая модель с изготовленными каркасами металлокерамических протезов методом послойного спекания из сплава Реманиум пациента Б. 61 год: а - гипсовая модель; б - каркас протеза из сплава Реманиум
При изготовлении каркаса протеза на полученных моделях техник соединял абатменты быстротвердеющей пластмассой и передавал в стоматологический кабинет. Нами проводилась припасовка пластмассового шаблона на предварительно отфрезерованные абатменты. В случае несоответствия шаблон распиливали и соединяли в полости рта пластмассой Patern Resin. Снимали оттиск с шаблоном повторно, после чего абатменты с аналогами устанавливали в ложе шаблона. На модели и клинически оценивали качество прилегания каркаса протеза. Кроме того оценивали будущую анатомию и цвет реставраций.
После припасовки ортопедической конструкции с помощью динамометрического ключа окончательно закручивали винты абатментов с силой 30 Н/см2. Отверстия абатментов перед цементировкой закрывали либо базисным воском, либо временным пломбировочным материалом Clip (Voco, Германия) для возможности повторного доступа к винту.
Выводы. В своих клинических исследованиях мы определили ряд биомеханических факторов, негативно влияющий на функционирование дентального винтового имплантата.
При протезировании с опорой на дентальные имплантаты из НТМСП выделяли особенности, влияющие на результат ортопедического лечения:
1. Высота протеза не должна превышать длину имплантата.
2. Ортопедическая конструкция должна передавать нагрузку на имплантат по его оси.
3. Ортопедическое лечение дефектов зубных рядов проводится с двух сторон одновременно, иначе при вынужденном одностороннем жевании возможна перегрузка имплантата.
4. Пациент должен получить полную информацию о возможностях протезов, укрепленных на имплантатах, и мерах предосторожности в различные сроки пользования ими.
5. Контакт коронки и зуба - антагониста должен располагаться ближе к вершине бугра.
С и со л ите ат ы
1. Абдуллаев Д.Ш., Гадаев А.Г, Ризаев Ж.А. Матриксные металлопротеиназы у больных с болезнями пародонта и хронической сердечной недостаточностью // Журнал «Стоматология», 2017. № 2 (67). С. 104-106.
2. Абдувакилов Ж.У., Ризаев Ж.А. Биохимический маркеры соединительной ткани у больных хроническим воспалительным пародонтитом на фоне метаболического синдрома // Стоматология, 2018. № 1 (70). С. 14-18.
3. Абдуллаев Д.Ш., Гадаев А.Г, Ризаев Ж.А. Матриксные металлопротеиназы у больных с болезнями пародонта и хронической сердечной недостаточностью // Журнал «Стоматология», 2017. № 2 (67). С. 104-106.
4. Асадуллаев Н.С Ризаев Ж.А. Уровень стоматологического здоровья у лиц пожилого и старческого возраста // II-Сборник Научно-практического международного конгресса на тему: «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». Ташкент, 2018. С. 89-90.
5. Гаффаров С.А., Ризаев Ж.А., Гайбуллаева Ю.Х. Гигиена полости рта при заболеваниях пародонта // Методические рекомендации. Ташкент, 2010. С. 23.
6. Негматова Д.У., Камариддинзода М.К. Современные подходы к решению биомеханических проблем дентальной имплантологии // Вопросы науки и образования, 2019. № 7 (53).
7. Ризаев Ж.А., Адилова Ш.Т., Курбанов Ш., Мамажанова Ш.Э. Информированность учителей начальных классов о профилактической стоматологии // Мед. журнал Узбекистана, 2008, № 4. С. 55-58.
8. Ризаев Ж.А., Адилова Ш.Т., Пулатов О.А. Обоснование комплексной программы лечебно-профилактической стоматологической помощи населению республики Узбекистан // Журнал «Аспирант и соискатель». Москва, 2009. № 4. С. 87-88.
9. Ризаев Ж.А., Мусаев У.Ю. Влияние условий внешней среды на степень пораженности населения стоматологическими заболеваниями // Научно-практический журнал «Врач - аспирант», 2009. № 10 (37). С. 885-889.
10. Ризаев Ж.А. Изучение обращаемости населения за стоматологической помощью// Мед.журнал Узбекистана, 2009. № 6. С. 22-23.
11.Хайдаров А.М., Ризаев Ж.А. Оценка результатов анкетного обследования полсти рта детей, проживающих на территориях размещения промышленных предприятий // Вестник Ташкентской Медицинской Академии. № 3, 2014. С. 89.
12. Шамсиев Р.А. Поэтапное хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба // Вюник наукових дослщжень, 2016. № 4. С. 49-51.
13. Юсупалиева К.Б.К. Оптимизация мероприятий, направленных на профилактику кариеса у детей // Вопросы науки и образования, 2017. № 8 (9).
14. Юсупалиева К.Б.К., Ходжибекова Ю.М. Современные лучевые методы медицинской визуализации деструктивных изменений зубочелюстной области // Научный журнал, 2017. № 7 (20).
15. Юсупалиева К.Б.К. Влияние гипергликемии на состояние пародонта и полости рта у больных сахарным диабетом // Научные исследования, 2017. № 7 (18).
16. Abdullaev D., Rizaev J., Muslimov O., Abduvakilov ./.Analysis of the state microcirculation in patients with generalized periodontits with concomitant IHDCHI 2-3 FC by NYHA, against the baskdrop of the use of the national drug "Handelia"// Journal of research in health science, 2018. № 1 (3). May-August. P. 24-28.
17. Muslimov O., Rizayev J.A., Abdullaev D., Abduvakilov J. Some Aspekt of Pathogenesis of Noncariosis Diseses and its Interrelation with Hormonal Disorders // American Journal of Research | January-February, 2018. Vol. 1-2. Issue 18. P. 146-153.
18. Rizaev J.A. Ecological pollutants in industrial areas of Uzbekistan: their influence on the development of dental diseases // EuraAsian Journal of BioMedicine, Japan. Vol. 4. № 5, 2011. Р. 12-19.
19. Rizaev J.A. Influence of fluoride affected drinking water to occurrence of dental diseases among the population // EurAsian Journal of BioMedicine, Japan. Vol. 4. № 5, 2011. Р. 1-5.
20. Rizayev J.A., Khaydarov A.M. Fluoride concentration in water and its influence on dental diseases in Uzbekistan // World Healthcare Provoders. USA, 2015. Vol. 6. № 3. P. 4-6.
21. Rizayev J.A., Bekjanova O., Rizaev E., Bottenberg P. Incidence of Dental caries in children with Herpetic Stomatiti s// 64th ORCA Congress. July 5-8, 2017. Oslo, Norway. P. 198-199.
22. Rizayev J.A., Khudanov B.O. Primary prevention of dental caries in children // Belt&Road Joint Development Forum in Dentistry / Stomatology. September 21, 2017. Shanghay, China. P. 41-43.
23. Rizayev J.A., Khaydarov N.K. Medical rehabilitation of patients with acute disorders of cerebral circulation: Literature review// American journal of research, Vienna, Austria. 9-10 September-October, 2018. Р. 128-133.
24. Rizayev J.A., Kuliyev О.А. Risk factors of anemia in children and prognosing of it // International periodic journal of scientific works. № 4, 2019. Р. 62-65.
