CC BY
25
УДК 614.253.83 (470.56)
С. А. ЧЕВЫЧАЛОВА1, Б. П. САЯПИН1, Н. Р. АХМЕТОВ1, О. Г. ПАВЛОВСКАЯ2
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области 2Оренбургская государственная медицинская академия
S. A. CHEVYCHALOVA1, B. P. SAYAPIN1, N. R. AKHMETOV1, O. G. PAVLOVSKAYA2
RIGHTS ORGANIZATIONS INSURED CITIZENS IN THE COMPULSORY HEALTH INSURANCE SYSTEM IN THE ORENBURG REGION
Territorialny Health Insurance Fund of the Orenburg region 2Orenburg State Medical Academy
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПРАВА ПАЦИЕНТОВ, МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ.
РЕЗЮМЕ.
Целью работы явилось изучение особенностей организации защиты прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Оренбургской области. Исследование показало, что в области создана трехуровневая система по обеспечению защиты прав граждан. В 2013 году отмечен рост числа обращений граждан, что говорит об активизации деятельности страховых медицинских организаций. По сравнению с РФ в области более высокий показатель обоснованных жалоб пациентов, за счет взимания денежных средств за оказание медицинской помощи. Выявленные нарушения требуют усиления работы по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
KEY WORDS: THE RIGHTS OF PATIENTS, HEALTHCARE ORGANIZATIONS, HEALTH INSURANCE COMPANIES, COMPULSORY HEALTH INSURANCE.
SUMMARY.
The purpose of the work was to study the characteristics of the organization to protect the rights of the insured
citizens in the health insurance system in the Orenburg
region. The study showed that in the three-level system
Чевычалова Светлана Алексеевна - к. м. н., доцент, нач. отд. организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи; 8 (3532) 681525; [email protected] Саяпин Борис Петрович - к. м. н., зам. директора по организации; 8 (3532) 681525; [email protected]
Ахметов Наиль Рашитович - консультант отд. организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи; 8 (3532) 681525; [email protected]
Павловская Ольга Гелиевна - к. м. н., доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения № 2; 89033668509; рау^у[email protected]
for the protection of citizens' rights. In 2013, the marked
increase in the number of citizens, says that the revitaliza-
tion of the health insurance companies. Compared with Russia in a higher rate of substantiated complaints of patients, the levying of money for health care. Identified breaches require strengthening of control volume, timing, quality and conditions of providing health care for compulsory health insurance.
ВВЕДЕНИЕ.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС по программам ОМС, в которых предусматриваются условия оказания медицинской помощи, а также критерии объема, качества и доступности медицинской помощи, в том числе в части удовлетворенности населения оказываемой медицинской помощью.
В соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС реализацию государственной политики в области ОМС осуществляют фонды ОМС, которые совместно со страховыми медицинскими организациями (СМО) защищают интересы застрахованных лиц в сфере ОМС.
ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось изучение особенностей организации защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС на территории Оренбургской области.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Использованы результаты отчетности по форме ведомственного статистического наблюдения № ПГ «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе ОМС», статистический и аналитический методы.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.
На территории Оренбургской области существует 3-уровневая система по обеспечению защиты прав граждан в системе ОМС.
I уровень - страховые медицинские организации, осуществляющие в соответствии с действующим законодательством непосредственное обеспечение защиты прав граждан. Существующая на территории области инфраструктура системы ОМС включает в себя пять СМО, которые решают следующие задачи:
• организацию и проведение контроля объемов, сроков и экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинской организаций (МО), заключившим со СМО договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС;
• выявление случаев нарушения прав застрахованных при получении ими медицинской помощи;
• прием, учет и разбор жалоб и заявлений;
• принятие организационно-правовых мер в случае обоснованности поступившей жалобы и установление факта нарушения прав;
• представление интересов застрахованных и защита их прав при рассмотрении спорных вопросов в досудебном и судебном порядке.
II уровень - территориальный фонд ОМС Оренбургской области (ТФОМС).
Осуществляет нормативное обеспечение, методическое руководство и контроль деятельности СМО по защите прав застрахованных граждан, а также принимает активное участие в определении стратегических направлений работы СМО и МО по вопросам оказания качественной медицинской помощи, соблюдения действующего законодательства по защите прав и законных интересов граждан.
В структуре фонда функционирует отдел организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи, осуществляющий координацию деятельности СМО по проведению ОМС в части защиты прав и законных интересов граждан, проводит анализ статистических отчетных форм и по его итогам определяет приоритетные направления деятельности СМО.
III ур ов ень - Координационный межв ед омств ен-ный совет по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС на территории Оренбургской области создан с целью формирования, внедрения в практику и последующего совершенствования системы обеспечения и защиты прав граждан в области охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации включая экспертизу качества медицинской помощи, а также реализации ФЗ № 323 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», ФЗ № 326 «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», других нормативных правовых актов Российской Федерации.
В состав Координационного совета входят представители субъектов обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС, которые представлены следующими органами и учреждениями:
• Министерство здравоохранения Оренбургской области;
• Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области;
• страховые медицинские организации;
• профессиональная медицинская ассоциация;
• медицинские организации;
• профсоюзные органы;
• общества защиты прав потребителей;
• управление Росздравнадзора на территории Оренбургской области.
На состоявшихся заседаниях Координационного совета за период 2010-2013 гг. рассматривались актуальные вопросы защиты прав застрахованных, результаты отчетности по форме ведомственного статистического наблюдения № ПГ «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе ОМС», социологического исследования с использованием структурированной анкеты с целью изучения общественного мнения об удовлетворенности населения области качеством оказанной медицинской помощи, вносились предложения по совершенствованию управления качеством медицинской помощи на территории области.
Члены Координационного совета активно участвовали в разработке нормативных правовых документов, регламентирующих организацию защиты прав граждан и контроль объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС области, утвержденных в установленном порядке:
• Положение по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.
• Положение о регистре внештатных экспертов качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
• Рекомендуемый перечень санкций к МО за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
Вопросы обеспечения и защиты прав застрахованных в системе ОМС области решаются по нескольким направлениям:
• работа с обращениями граждан;
• досудебная и судебная защита прав граждан;
• контроль объемов и качества медицинской помощи;
• информирование граждан о правах в системе ОМС.
Обеспечивают права граждан в системе ОМС Оренбургской области подразделения по органи-
зации защиты прав граждан в страховых медицинских организациях и территориальном фонде ОМС.
Кадровый состав подразделений ТФОМС Оренбургской области и СМО системы ОМС, участвующих в деятельности по защите прав граждан, обеспечивается 210 специалистами, из которых 46% - штатные специалисты ТФОМС и СМО.
Следует отметить, что среди специалистов, участвующих в экспертизе качества медицинской помощи, 42% имеют ученую степень кандидата медицинских наук либо доктора медицинских наук, 95% имеют высшую или первую квалификационные категории.
900000 800000 700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000 0
Помимо заявлений о выдаче или обмене полиса, проведено 8459 консультаций по вопросам ОМС (1% от общего числа обращений, в аналогичном периоде прошлого года - 3,5% от общего числа обращений). По сети Интернет поступило 290 обращений (0,03% от общего числа обращений).
Таким образом, отмечен рост обращений за отчетный период по сравнению с аналогичным периодом прошлого года в 1,2 раза. Данный рост связан с увеличением заявлений на выдачу и обмен полиса, либо замену СМО.
Отмечено уменьшение доли обращений в ТФОМС, что говорит об активизации деятельности СМО. Но вместе с тем доля обращений в СМО в целом по
Основу существующей практики организации деятельности по обеспечению защиты прав застрахованных составляет работа с письменными и устными обращениями граждан.
В ТФОМС Оренбургской области и СМО в 2013 году от граждан поступило 810384 обращений (см. рисунок). За аналогичный период прошлого года 664846, и в 2011 году было 238137 обращений. Ежегодное увеличение обращений застрахованных связано с заявлениями о выдаче и обмене страхового медицинского полиса ОМС. В 2013 году начали выдавать единый пластиковый полис, в котором не указана СМО застрахованного гражданина, для того чтобы уточнить эту информацию, количество обращений увеличилось в 1,2 раза.
Рисунок - Динамика числа обращений в ТФОМС и СМО Оренбургской области за 20112013 гг.
РФ выше, чем на территории Оренбургской области.
Зарегистрировано 294 обращения по поводу нарушения прав и законных интересов граждан (жалоб) в отчетном периоде (см. таблицу 1). В 2012 году зарегистрировано 337 жалоб, в 2011 году - 386. Из общего числа жалоб 5% рассмотрено специалистами ТФОМС и 95% соответственно специалистами СМО.
После анализа обращений с жалобами обоснованными признаны 147 обращений, что составило 50% от общего числа жалоб. В 2012 году обоснованными обращениями признано 68% жалоб. По данным Российской Федерации, в 2012 году эта цифра составляет 58%.
Таблица 1 - Динамика числа поданных обоснованных жалоб по определенным причинам в СМО и ТФОМС за 2011-2013 гг.
Причина 2011 2012 2013
Взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС 32 42 43
Организация работы МО 12 24 33
Лекарственное обеспечение 74 8 6
Отказ в медицинской помощи по программе ОМС 59 21 19
Качество медицинской помощи 7 32 39
Обеспечение полисами 58 80 1
Другие 74 22 6
810384
664846
238137
□ Число обращений
2011 год 2012 год 2013 год
810384
7
664846
У
У
238137
А
1
Г г
2011 год 2012 год 2013 год
В структуре причин обоснованных жалоб лидируют жалобы на взимание денежных средств (43%). На втором месте жалобы на качество медицинской помощи, количество жалоб по данным причинам увеличивается в динамике за последние три года. Увеличилось по сравнению с прошлым годом количество жалоб и на организацию работы МО. Значительно уменьшилось число жалоб по обеспечению полисами и на отказ по оказанию медицинской помощи по ОМС.
Обращения по поводу нарушения прав и законных интересов граждан (жалобы) составили за изучаемый период 294 или 0,1% (по РФ 0,3%, по области за аналогичный период прошлого года - 0,3%) от общего количества обращений. Наблюдается тенденция к снижению в процентном отношении количества обращений по поводу нарушения
В 2013 году при опросе населения впервые были заданы новые вопросы. Удовлетворены временем ожидания в регистратуре 70% опрошенных, при этом среднее время ожидания в регистратуре составило 28 минут. Удовлетворены временем ожидания на прием к врачу 66% людей, при этом время ожидания на прием к врачу в среднем составило 63 минуты. Среднее время ожидания на инструментальное исследование составило 4 дня, среднее время ожидания плановой госпитализации составило 5 дней. Удовлетворены качеством питания в стационаре 73% пациентов, принявших участие в опросе. При этом 17% опрошенных ответили, что им постоянно приходится приобретать медикаменты во время стационарного лечения, 20% - иногда, а 3% пациентов часто через кассу оплачивают медицинские услуги.
ВЫВОДЫ.
1. На территории Оренбургской области создана трехуровневая система по обеспечению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.
2. В 2013 году отмечен рост числа обращений граждан за счет заявлений на выдачу и обмен по-
прав и законных интересов граждан (жалоб) в общей структуре обращений. Из общего числа жалоб:
- в ТФОМС Оренбургской области поступило 115 или 49% от общего числа жалоб;
- в СМО - 119 или 51% соответственно (по РФ распределение следующее: 14,1% - ТФОМС, 85,9% - СМО).
Показатель жалоб на 100 000 населения в 2013 году составил 11,0. В аналогичный период 2012 года - 11,2.
С 2011 года проводится социологический опрос среди застрахованного населения на предмет удовлетворенности качеством медицинской помощи. Опрос проводили специалисты ТФОМС и СМО. При этом в 2013 году 15% пациентов опрошены специалистами ТФОМС, 85% - специалистами СМО. Всего было охвачено 2,9% населения, застрахованного по ОМС. Результаты опроса приведены в таблице 2.
лиса, замену страховой медицинской организации. Рост обращений в страховые медицинские организации, что говорит об активизации их деятельности.
3. В области имел место, по сравнению со среднероссийским, более высокий показатель обоснованных жалоб пациентов за счет взимания денежных средств при оказании медицинской помощи.
4. За последние 3 года отмечается рост удовлетворенности пациентов техническим оснащением медицинских организаций.
5. Выявленные нарушения требуют усиления работы ТФОМС и СМО по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Федеральный закон № 323-ф3 от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», www.consultant.ru
2. Федеральный закон № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», www.consultant.ru
Таблица 2 - Динамика удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи и техническим
оснащением медицинских организаций Оренбургской области за 2011-2013 гг.
Годы Удовлетворенность в %
при амбулато зном лечении при стадиона рном лечении
качеством медицинской помощи техническим оснащением качеством медицинской помощи техническим оснащением
2011 72,9 53,0 78,0 61,0
2012 74,0 57,0 82,0 62,0
2013 74,0 60,8 80,0 70,0
