CC BY
1
КОЛОНКА ЮРИСТА
организация внедрения семейно-ориентированных методик выхаживания новорожденных (в том числе недоношенных) детей в стационарах: современное состояние проблемы
Мустафина-Бредихина Д.М._
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский универ -ситет дружбы народов имени Патриса Лумумбы», 117198, г. Москва, Российская Федерация
Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатоло-гов», 117997, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
Статья посвящена организационно-правовым аспектам внедрения семейно-ориентированных методик выхаживания новорожденных в стационарах, возможностям расширения участия законных представителей в выхаживании своих детей с учетом санитарно-эпидемиологических требований законодательства и закрепления правил такого участия в локальных нормативных актах медицинской организации.
Финансирование. Статья подготовлена при поддержке Благотворительного фонда Владимира Потанина в рамках исполнения
Договора пожертвования от 25.01.2024 № ГФЦЗсп-09/24.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Мустафина-Бредихина Д.М. Организация внедрения семейно-ориентированных методик выхаживания новорожденных (в том числе недоношенных) детей в стационарах: современное состояние проблемы // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 12, № 3. С. 78-81. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2024-12-3-78-81 Статья поступила в редакцию 19.08.2024. Принята в печать 02.09.2024.
Organization of the introduction of family-oriented methods of nursing newborns (including premature) babies in hospitals: the current state of the problem
Mustafina-Bredikhina D.M.
People's Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba, 117198, Moscow, Russian Federation Russian Society of Neonatologists, 117997, Moscow, Russian Federation
Abstract
The article is devoted to the organizational and legal aspects of the introduction of family-oriented methods of nursing newborns in hospitals, the possibilities of expanding the participation of legal representatives in the care of their children, taking into account the sanitary and epidemiological requirements of legislation and the consolidation of the rules of such participation in local regulations of a medical organization.
Ключевые слова:
недоношенные дети; выхаживание; семейно-ориентированные стационары; метод «кенгуру»; уход; метод «кожа-к-коже»; грудное вскармливание
Keywords:
premature babies; nursing; family-oriented hospitals; kangaroo method; care; skin-to-skin method; breastfeeding
Мустафина-Бредихина Д.М.
организация внедрения СЕМЕйно-ориЕнтироВАнных методик выхаживания новорожденных (В том числе недоношенных) детей в стационарах: современное состояние проблемы
Funding. The article was prepared with the support of the Vladimir Potanin Foundation, as part of implementation of the Donation
Agreement dated 25.01.2024 No. GFTSZsp-09/24.
Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.
For citation: Mustafina-Bredikhina D.M. Organization of the introduction of family-oriented methods of nursing newborns (including premature) babies in hospitals: the current state of the problem. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2024; 12 (3): 78-81. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2024-12-3-78-81 (in Russian) Received 19.08.2024. Accepted 02.09.2024.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество недоношенных детей в мире не имеет тенденции к снижению, слишком раннее появление на свет приводит к высокому уровню смертности в этой категории пациентов [1]. По данным Росстата, в 2010 г. от общего числа детей, родившихся живыми, недоношенные составляли 5,3%, а в 2023 г. этот показатель составил 6% [2]. Таким образом, проблема выхаживания недоношенных, несмотря на развитие высоких технологий, остается крайне актуальной и, увы, нерешенной.
Указ Президента РФ от 09.10.2007 № 1351 «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» определил ключевые задачи, направленные на снижение материнской и младенческой смертности, одной из которых заявлено «повышение доступности и качества оказания бесплатной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, их новорожденным детям за счет развития семейно-ориентированных перинатальных технологий, снижающих риск неблагоприятного исхода беременности и родов...»1. В рамках решения этой задачи были разработаны и утверждены нормативные правовые акты, которые призваны упростить доступ законных представителей в медицинские организации.
В том же 2007 г. появились Методические рекомендации 173-ПД/707 «Проектирование перинатальных центров и других учреждений родовспоможения» (утверждены Минздравсоц-развития России 18 декабря 2007 г.2), в результате реализации которых (во взаимосвязи с государственной программой по строительству и развитию перинатальных центров) в настоящее время функционируют более 100 перинатальных центров, где предусмотрены специальные помещения для партнерских родов, совместного обучения и пребывания.
Конституция РФ обозначила государственную поддержку семьи, материнства, отцовства и детства3; внесенные поправки в Конституцию РФ определили, что защита семьи, материнства, отцовства и детства является предметом совместного ведения федерации и ее субъектов, что означает, что субъекты РФ также вправе разрабатывать и внедрять необходимые механизмы поддержки семьи. Это позволяет направлять финансирование для развития семейно-ориентированных технологий не только за счет федерального бюджета, но и за счет субъектов РФ.
В соответствии со ст. 51 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) отцу ребенка или иному члену семьи предоставляется право присутствовать при рождении ребенка, а в дальнейшем «одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях независимо от возраста ребенка в течение всего периода лечения»4. Это право является безусловным, закон не предусматривает его ограничение. Таким образом, совместное пребывание новорожденного со своим родителем (или иным членом семьи) презюмируется.
Рассматривая степень влияния совместного пребывания родителей с новорожденными, можно отметить, что научные исследования показывают положительные результаты семейного ухода за недоношенными детьми на клинические результаты лечения недоношенных детей в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) и психологический статус их семей. Например, в Китае были обследованы 150 детей (и члены их семей) с декабря 2019 г. по декабрь 2021 г., семьи были отобраны методом удобной выборки и разделены на контрольную группу (п=78, с декабря 2019 г. по декабрь 2020 г.) и группу наблюдения (п=72, с января 2020 г. по декабрь 2021 г.) в зависимости от времени приема. Младенцы в контрольной группе получали обычное грудное вскармливание, в то время как младенцы в группе наблюдения - совместное семейное кормление. В группе наблюдения продолжительность пребывания и оксигено-терапии были короче, скорость набора массы тела выше, а частота внутрибольничных инфекций ниже, чем в контрольных группах (р<0,05). Раньше наступало полноценное желудочно-кишечное вскармливание, суточная доза молока увеличивалась [3]. Члены семьи были обучены системе ухода за недоношенными детьми, уборке и дезинфекции, особенностям тактильных методик (прикосновения, метод «кенгуру», способы использования грудного молока), грудному вскармливанию, мониторингу основных жизненно важных показателей (температура тела, дыхание, пульс и т.д.),
1 См.: Указ Президента РФ от 9 октября 2007 г. № 1351 «Обутверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» // Собрание законодательства Российской Федерации от 15 октября 2007 г. № 42, ст. 5009.
2 Текст официально опубликован не был.
3 См.: ч. 2 ст. 7 Конституции Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020) // Официальный интернет-портал правовой информации http://www. pravo.gov.ru, 04.07.2020.
4 См.: Федеральный закон от 21.11.2011 № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // «Собрание законодательства РФ», 28.11.2011, № 48, ст. 6724.
КОЛОНКА ЮРИСТА
проявлению и оценке боли, использованию общепринятых инструментов реагирования на экстренные ситуации и т. д. Обучение проводилось как в форме презентаций, использования мобильных предложений, так и в форме тренингов. По результатам обучения ухаживающие члены семьи имели возможность осуществлять немедицинский уход и отслеживать состояние ребенка. Семьи были проинструктированы устанавливать физический контакт с младенцами каждый день в 10:00, 12:00, 14:00 и 16:00, включая прикосновения младенцев за голову, лицо, грудь, живот, конечности, кисти, ступни и спину по очереди в спокойной и комфортной обстановке, с растиранием группы мышц по соответствующей схеме. Семьи ознакомились с циклом сна младенцев, чтобы помочь им по возможности полноценно засыпать и улучшить качество их сна. Личные вещи новорожденных регулярно дезинфицировали во избежание заражения, температура в палате поддерживалась на уровне 28-32 °С, а влажность -на уровне 60-70%. Семьям была оказана психологическая поддержка, и их поощряли активно задавать вопросы. Семьи с неблагоприятным психологическим статусом имели возможность обратиться за помощью к психологу. Этап последующего наблюдения: грудное вскармливание закончилось после выписки ребенка, и младенцев наблюдали в больнице каждые 3 мес после выписки.
В 2024 г. были опубликованы результаты исследования по организации семейно-ориентированного выхаживания в государственной больнице Рокупа, Сьерра-Леоне. Данное исследование интересно его двойной направленностью: с одной стороны, исследователям было интересно мнение медицинского персонала (приняли участие 16 медицинских работников), с другой - мнение самих родителей новорожденных. Результаты показали, что, несмотря на изначальный негативный настрой о целесообразности внедрения семейно-ориентированного выхаживания, отношение медицинского персонала изменилось (хотя и не кардинально), а семьи, принимавшие участие в уходе, отметили, что были менее обеспокоены и более удовлетворены в период госпитализации. Были также обозначены ключевые проблемы, препятствующие полноценному внедрению семей-но-ориентированного ухода: это недостаток материальных (помещения и пр.) и человеческих ресурсов [4].
Относительно давним, но от этого не менее интересным представляется многоцентровое исследование, проведенное во Франции, где фокусная группа состояла из 60 родителей, столкнувшихся с рождением и выхаживанием недоношенных детей. Исследователи акцентировали внимание на психологической составляющей взаимодействия родителей и детей, сделав несколько выводов. Во-первых, отцы описывали связь со своим ребенком как состоящую в большей степени из слов и взглядов и предполагающую дистанцию, в то время как матери ощущали эту связь на физическом уровне и стремились к тактильным ощущениям. Во-вторых, решающими были два аспекта: заботливое отношение медицинского персонала к ребенку и родителям и их коммуникация с родителями, что снижало стресс и делало возможным взаимодействие с ре-
бенком. Исследователи заключили, что при рождении и в течение первых недель пребывания в отделении интенсивной терапии связь между матерями и отцами и их недоношенным ребенком устанавливается на основе их взаимоотношений с людьми, осуществляющими уход. Заботливое отношение медицинского персонала и регулярное общение, адаптированное к конкретным потребностям, воспринимаются родителями как необходимые предпосылки для развития связи со своим ребенком [5].
Таким образом, исследования однозначно показывают важность пребывания родителей в стационарах и их импле-ментации в процесс выхаживания новорожденных. Это также отмечено ВОЗ в руководстве по повышению показаний выхаживания недоношенных детей [6].
Какие методики в настоящее время используются при организации семейно-ориентированного выхаживания новорожденных (в том числе недоношенных детей)? Если обратиться к Методическому письму Минздравсоцразвития России от 16.12.2011 № 15-0/10/2-11336 «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении», можно обнаружить несколько методик, которые могут применяться, а именно: контакт «кожа-к-коже» по методу «кенгуру», использование «гнезд» и валиков. В литературе упоминаются также иные методики, применяемые к новорожденным: грудное вскармливание; массаж [7]; вовлечение в проведение гигиенических процедур (смена и взвешивание подгузника и т.д.); прикосновения (поглаживания и т.д.); реабилитация и пр. При этом необходимо обратить внимание на то, что в российском законодательстве эти методики не закреплены (как не закреплены термины «уход», «выхаживание», «методика выхаживания»). Это означает, что система семейно-ориентированного выхаживания новорожденных, в том числе недоношенных детей, должна быть интегрирована в организацию медицинской помощи и закреплена в локальных нормативных актах при отсутствии такого закрепления на уровне субъекта РФ.
Особую важность имеет обеспечение санитарно-противо-эпидемического режима, который для таких отделений имеет особое значение. Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней"»5 определило ряд правил по обеспечению такого режима, например изоляция в индивидуальные боксы (изоляторы) с отдельным обслуживающим персоналом, а затем в детский инфекционный стационар (п. 2682 СанПиН); специфические обследования медицинского персонала и т.д. СанПиН предусматривает организацию грудного вскармливания и забора грудного молока, порядок доступа приходящих родителей через фильтры, общие правила по ограничению перемещения родителей, находящихся на постоянной основе с новорожденными, и т.д. Однако с учетом специфики каждой медицинской организации СанПиН не содержит детального
5 См.: Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. № 4 «Обутверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней"» // «Официальный интернет-портал правовой информации» (www.pravo.gov.ru) 18 февраля 2021 г. № 0001202102180019.
Мустафина-Бредихина Д.М.
организация внедрения семейно-ориентированных методик выхаживания новорожденных (В том числе недоношенных) детей в стационарах: современное состояние проблемы
описания правил, которые должны соблюдать законные представители, находящиеся в отделениях патологии или реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОПН и ОРИТН). Эти правила должны быть четко определены в локальном нормативном правовом акте. Кроме того, эти правила должны включать применяемые методики выхаживания, особенности их применения, технику безопасности, требования к состоянию здоровья законных представителей и ограничения, которые могут быть. Например, при обнаружении признаков заболевания (грипп, ОРИ и т.д.) доступ законного представителя должен быть ограничен или запрещен. При применении методики «кенгуру» законный представитель должен быть предварительно проинструктирован по ее применению и технике безопасности (профилактика падения и пр.), а также обучен основным звуковым и световым сигналам оповещения медицинского оборудования, которое применяется при выхаживании новорожденного. Медицинский персонал должен иметь закрепленное право ограничить доступ законных представителей при наличии достаточных к тому оснований, что также должно быть закреплено в локальном нормативном акте, назвать который можно следующим образом: «Правила совместного пребывания законных представителей в отделениях неонатального профиля»; «Инструкция по совместному пребыванию законного представителя (иного члена семьи) в отделении.» и т.д. Отметим также, что даже в случае если родители не находятся постоянно с детьми, а только посещают их, правила такого посещения должны быть также разработаны и утверждены локальным нормативным актом
с учетом положений письма Минздрава России от 19.01.2023 № 17-1/3004450-2233 «О правилах посещения родственниками пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии»6. Важный нюанс: если речь идет о совместном пребывании матери с ребенком, она должна быть ознакомлена с правилами, установленными в структурном подразделении, если это посещающие лица, то в этом случае локальный нормативный акт должен быть размещен и на официальном сайте медицинской организации, и в зоне общего доступа при входе в соответствующее структурное подразделение.
Подводя итог, можно отметить, что применение семейно-ориентированных методик выхаживания новорожденных (в том числе недоношенных детей), несмотря на их очевидную пользу для улучшения исходов, требуют строгого нормативного закрепления как минимум на уровне медицинских организаций, выраженного в разработке целого пакета документов. Во-первых, это станет своего рода страховкой для самих медицинских организаций, которые установят четкие правила для законных представителей (членов семьи), во-вторых, станет профилактикой конфликтов, когда каждый участник процесса выхаживания и лечения знает предел своих возможностей, прав и обязанностей. Также важным будет закрепление таких терминов, как «выхаживание» и «уход», поскольку крайне важно донести до родителей (иных членов семьи), что их действия не могут подменять медицинскую помощь, и в случае, если они препятствуют ее оказанию, у медицинского персонала есть все основания запретить конкретному законному представителю находиться рядом с ребенком.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Мустафина-Бредихина Диана Мядхатовна (Diana M. Mustafina-Bredikhina) - кандидат юридических наук, доцент кафедры административного и финансового права Юридического института ФГАОУ ВО РУДН имени П. Лумумбы, юрист Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-3023-6631
ЛИТЕРАТУРА
1. Preterm birth. WHO official site [Electronic resource]. URL: https://www.who. int/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth (date of access August 18, 2024).
2. Здравоохранение в России. 2023 : статистический сборник / Росстат. Москва, 2023. 179 с.
3. Min Li, Yanting Xu, Yahong Li. Effects of family participatory nursing on clinical outcomes of premature infants in NICU and families' psychological status // Contrast Media Mol. Imaging. 2022. Vol. 2.
4. Johnson J.O. Implementation of family centered care for neonates admitted in a special care baby unit in Sierra Leone // Pediatr. Health Med. Ther. 2024. Vol. 15. P. 189-199.
5. Guillaume S., Michelin N., Amrani E. et al. Parents' expectations of staff in the early bonding process with their premature babies in the intensive care setting: a qualitative multicenter study with 60 parents // BMC Pediatr. 2013. Vol. 13. P. 18.
6. WHO recommendations for care of the preterm or low birth weight infant. Geneva : World Health Organization, 2022.
7. Ergelik Z.E., Dogan P., Bal Yilmaz H. The effect of massage on growth in premature babies: a systematic review and meta-analysis // J. Educ. Res. Nurs. 2022. Vol. 19. P. 191-197. DOI: https://doi.org/10.5152/jern.2022.13285
REFERENCES
1. Preterm birth. WHO official site [Electronic resource]. URL: https://www.who. int/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth (date of access August 18, 2024).
2. Healthcare in Russia. 2023: statistical compendium. In: Rosstat. Moscow, 2023: 179 p. (in Russian)
3. Min Li, Yanting Xu, Yahong Li. Effects of family participatory nursing on clinical outcomes of premature infants in NICU and families' psychological status. Contrast Media Mol Imaging. 2022; 2.
4. Johnson J.O. Implementation of family centered care for neonates admitted in a special care baby unit in Sierra Leone. Pediatr Health Med Ther. 2024; 15: 189-99.
5. Guillaume S., Michelin N., Amrani E., et al. Parents' expectations of staff in the early bonding process with their premature babies in the intensive care setting: a qualitative multicenter study with 60 parents. BMC Pediatr. 2013; 13: 18.
6. WHO recommendations for care of the preterm or low birth weight infant. Geneva: World Health Organization, 2022.
7. Ergelik Z.E., Dogan P., Bal Yilmaz H. The effect of massage on growth in premature babies: a systematic review and meta-analysis. J Educ Res Nurs. 2022; 19: 191-7. DOI: https://doi.org/10.5152/jern.2022.13285
6 Документ опубликован не был.
