CC BY
14
комплексы и оздоровительные центры, уделяется внимание экологии и окружающей среде, санитарно-гигиеническому воспитанию.
Реализация программных мероприятий Республиканской целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в ЧР на 2008—2011 гг.» позволила улучшить качество профилактических мероприятий, с 3% до 18—19% увеличился охват населения профос-мотрами с прохождением флюорографии, при этом доля выявленных больных туберкулезом с впервые установленным диагнозом возросла с 2% до 20%.
В 35 ЛПУ созданы условия для проведения бактериоскопии, из года в год увеличивается охват населения этим методом исследования.
Идут к завершению работы по строительству детского тубсанатория «Чишки» — современного учреждения на 300 койко-мест с круглогодичным пребыванием детей школьного и дошкольного возраста. После завершения строительства Республиканской туберкулезной больницы и диспансера, на базе нынешнего РПТД будет открыт санаторно-оздоровительный центр для детей и подростков.
Факторов, влияющих на укрепление здоровья населения, много. Это, прежде всего, комплекс мер политического, экологического, экономического, правового, социально-гигиенического и противоэпидемического характера. Попытка возложить всю полноту ответственности за состояние здоровья граждан только
на систему здравоохранения приведет лишь к недооценке значимости и величины проблемы.
В социально благоустроенном обществе, где любое решение связывается с влиянием, которое оно будет оказывать на сферу обитания человека, индекс здоровья населения выше. Поэтому, наравне с медицинскими работниками, за состояние и охрану здоровья населения должны нести ответственность все без исключения службы, отделы муниципальных образований, руководители организаций, учреждений, предприятий, предприниматели и бизнесмены.
Задача РПТД состоит в том, чтобы совместно с ОЛС добиться максимального охвата населения осмотрами на туберкулез, организовать работу по созданию картотечного учета населения, обеспечить бактериологическую диагностику туберкулеза с целью активного и раннего его выявления, контролировать проведение туберкулинодиагностики, проводить работу непосредственно в очагах туберкулеза и с лицами, контактирующими с тубочагом, и, конечно, своевременную диагностику, качественное лечение и реабилитацию больных.
Мы уверены, что эта задача нам под силу. Объединив усилия всех министерств, ведомств и муниципалитетов, мы сумеем в ближайшие годы добиться значительного снижения заболеваемости туберкулезом и вести далее работу по ликвидации туберкулеза в нашей республике.
Организация специализированной помощи детям с сахарным диабетом 1 типа в Ростовской области
Линде В. А., д.м.н., профессор, директор; Афонин А. А., д.м.н., профессор, заместитель директора по науке; Галкина Г. А., д.м.н., заведующая детским эндокринным отделением; Комкова М. В., к.м.н., старший научный сотрудник педиатрического отдела; ФГУ «(Ростовский НИИ акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», г. Ростов-на-Дону
Сахарный диабет является одной из глобальных медико-социальных проблем современности. Особая значимость проблемы сахарного диабета 1 типа (СД1) определяется угрозой ранней инвалидизации молодых пациентов, снижением общей продолжительности и качества жизни в связи с развитием тяжелых микрососудистых осложнений. По данным ВОЗ, заболеваемость СД1 постоянно растет, наряду с этим увеличивается и число осложнений.
Детское эндокринное отделение РНИИАП является единственным в Ростовской области (РО) отделением, оказывающим специализированную помощь детям и подросткам с различной эндокринной патологией, выполняющим функцию регионального центра. Сотрудниками отделения осуществляется лечебная и консультативная помощь пациентам, проживающим не только в РО, но и в других субъектах ЮФО и СКФО (Краснодарский край, Калмыкия, Чеченская Республика, Ингушетия, Адыгея, Дагестан и др.). Детское эндокринное отделение является базой для подготовки детских эндокринологов. В отделении работают 3 доктора наук и 3 кандидата медицинских наук.
На протяжении последних лет отмечается увеличение числа больных, получающих специализированную помощь
в условиях детского эндокринного отделения РНИИАП. Так, в 2009 году в отделение было госпитализировано 1158 пациентов, что на 124 ребенка (12%) больше, чем в 2008 году. В отделении оказывается помощь не только больным детям с сахарным диабетом, но и детям с заболеваниями щитовидной и паращитовидной желез, с тяжелыми формами надпочечниковой недостаточности, гипофизарным нанизмом, задержками физического и полового развития, несахарным диабетом центрального генеза, гипоталамическим синдромом, ожирением, нарушенной толерантностью к глюкозе и др. Однако приоритетным направлением является улучшение диагностики и лечения СД1 и его осложнений у детей и подростков.
С целью оценки распространенности сахарного диабета у детей РО проводится ежегодный анализ эпидемиологических показателей, данные заносятся в регистр детского эндокринного отделения РНИИАП. По данным регистра, на январь 2010 года в РО под наблюдением находятся 735 пациентов с СД1 (536 детей и 199 подростков).
Проведенный анализ показал, что в РО наблюдается рост распространенности СД1 у детей с 46,5 человек на 100 тысяч детского населения в 2005 году до 53,0 — в 2009 (рис. 1). Однако эти показатели не превышают
к
№3(22) • 2010
www.akvarel2002.ru
54,0 52,0 50,0 48,0 46,0 44,0 42,0
2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.
Рис. 1.
Распространенность сахарного диабета I типа на 100 тыс. детского населения РО
показателей распространенности СД1 по Российской Федерации (66,7 на 100 тысяч детского населения).
Отмечается также дальнейший рост заболеваемости СД1 с 5,08 человек на 100 тысяч детского населения в 2005 году до 8,17 - в 2009 (рис. 2).
Необходимо отметить, что распространенность и заболеваемость СД1 среди городского населения выше, чем среди жителей сельских районов, что, по-видимому, связано со степенью урбанизации жизни (табл. 1).
Проведенный анализ частоты развития диабетических осложнений у детей РО показал, что чаще всего регистрировались диабетическая полинейропатия, диабетическая ангиопатия и диабетическая нефропатия (табл. 2).
Средний возраст развития осложнений СД1 у детей РО составил 12,03±1,2 лет при средней длительности заболевания 7,2±1,4 лет.
Одним из наиболее ранних осложнений СД1 у детей зарегистрирована диабетическая нейропатия (ДПН), которая выявлялась в среднем в возрасте 9,2±0,5 лет при средней длительности заболевания 3,36±0,4 года. По мере роста длительности заболевания распространенность ДПН увеличивалась.
2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.
Рис. 2.
Заболеваемость сахарного диабета I типа на 100 тыс. детского населения РО
Представляют интерес опубликованные в 2007 году результаты обследования детского населения различных регионов России, полученные группой исследователей ЭНЦ в рамках Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» на базе специальной передвижной лаборатории (трейлера), оснащенной оборудованием для диагностики осложнений сахарного диабета. Анализ случайной выборки 89 детей и 72 подростков РО выявил, что 22,7% обследованных находились в состоянии компенсации углеводного обмена, что превышало количество компенсированных детей в других регионах. При этом наибольшая степень компенсации была отмечена у детей дошкольного возраста, а у подростков нашего региона, как и во всех остальных, показатели гликиро-ванного гемоглобина свидетельствовали о преобладании декомпенсированных форм сахарного диабета.
В детском эндокринном отделении РНИИАП на протяжении многих лет постоянно проводится «Школа диабета», вводятся новые формы обучения пациентов. Врачами систематически проводятся лекции и практические занятия в рамках данной программы. Школа оснащена наглядными пособиями, таблицами для подсчета калорий и хлебных единиц, различными приборами для проведения самоконтроля определения уровня глюкозы в крови
Таблица 1
Динамика числа детей с манифестным СД1 в 2005—2009 годах
Контингент Год
2005 2006 2007 2008 2009
Юродское население 45 39 45 44 36
Жители сельских районов 33 35 17 31 32
Всего 78 74 62 75 68
Осложнения СД 1 Год
2005 2006 2007 2008 2009
Диабетическая дистальная полинейропатия 15,54 14,74 32,13 25,86 18,0
Диабетическая хайропатия 1,01 0,8 1,04 0 0
Диабетическая ретинопатия 15,8 15,01 19,17 14,63 12
Катаракта 0,65 0,53 0 0,49 0,5
Диабетическая нефропатия 5,48 6,43 5,18 4,88 3,5
www.akvarel2002.ru №3122) • 2010^ 41
Таблица 2
Осложнения СД1 среди детей и подростков РО за 2005—2009 годы (%)
и в моче. Проводятся также индивидуальные занятия с каждым больным и его родителями, во время которых пациенты обучаются технике введения инсулина, расчету его дозировки, грамотному планированию питания и т. п. В результате вышеописанных мероприятий в последние годы сократилось число больных, поступающих в отделение в коматозном и прекоматозном состоянии, уменьшилась средняя продолжительность пребывания больных в стационаре.
В то же время, согласно проведенному нами опросу, 35% обследованных, преимущественно сельских жителей, не проходили обучения в «Школе диабета», а приобретали знания по контролю заболевания самостоятельно. Полученные данные позволяют связать неудовлетворительную компенсацию СД у большинства пациентов с недостатками самоконтроля в условиях отсутствия регулярного повторного обучения больных и членов их семей. Одним из направлений в ряду мероприятий по внедрению и оптимизации самоконтроля у детей и подростков с СД1 является обязательное введение в программу обучения индивидуальных занятий с психологом.
В рамках реализации мероприятий приоритетного Национального проекта по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи с целью улучшения специализированной помощи детям-инвалидам с СД1 и профилактики диабетических осложнений в детском эндокринологическом отделении РНИИАП с 2008 года применяется непрерывная подкожная инфузия инсулина с помощью инсулиновых помп (ИП), позволяющая освободить пациентов от многократных инъекций, предотвратить осложнения заболевания и создать абсолютно новый уровень качества жизни.
Следует отметить, что на базе нашего отделения создан Центр помповой инсулинотерапии, в задачи которого входит:
• консультирование и установка системы круглосуточного мониторинга гликемии с расшифровкой данных на CGMS;
• использование инсулиновых дозаторов и обучение пациентов с СД и их родителей;
• теоретическое и практическое обучение врачей РО, ЮФО и СКФО использованию помповой инсулинотерапии.
Как видно из таблицы 3, в 2009 году 46,7% ИП было установлено детям ЮФО.
ИП являются новыми технологиями, внедряемыми во всем мире, и представляются весьма эффективными для достижения компенсации СД1.
С целью сравнения показателей метаболического контроля до и после перевода на ИП и оценки эффективности работы «Школы диабета» с курсом обучения по работе с помпами 54 детям с СД1 в возрасте от 4 до 18 лет (13±4,2 года) и длительностью заболевания 5,5±3,8 лет после прохождения обучения в «Школе диабета» с курсом по работе с помпой была установлена ИП. Распределение по полу было одинаковым. 23 пациента получали хумалог, 31 — новорапид. У 33 детей (61%) имелись осложнения в виде диабетической периферической по-линейропатии, у 15 больных (29,6%) — ангиопатия сетчатки обоих глаз, у 13 пациентов (24,1%) — липодистро-фия, у 7 (12,9%) — диабетическая нефропатия. Не имели осложнений СД1 5 пациентов (9,3%).
Гликированный гемоглобин до перевода на помпу составлял 8,7±1,9%. Среднесуточные показатели гликемии до перевода на ИП и через 2 недели составили 8,4±1,3 ммоль/л и 7,3±1,4 ммоль/л соответственно (р<0,05). При этом отмечалось снижение суточной дозы инсулина
Таблица 3
Год установки инсулиновой помпы Общее количество РО ЮФО
2007 2 2
2008 22 1 21
2009 30 16 14
Всего 54 17 37
в среднем на 0,12 ед./кг (11,7±3,4%). До перевода на ИП у 4 пациентов (7,4%) были выявлены ночные бессимптомные гипогликемии, которые исчезли на фоне применения помпы. Следует отметить, что одной из причин быстрой положительной динамики показателей гликемии больных, переведенных на помповую инсулинотерапию, является хорошая предварительная подготовка и психологическая мотивация пациентов. Назрела необходимость создания школ по обучению больных работе с помпами с обязательным участием медицинских психологов.
Приведенные данные наглядно демонстрируют социальную и экономическую важность проблемы сахарного диабета. Уменьшить текущие расходы на оказание медицинской помощи, снизить заболеваемость и частоту поздних осложнений, повысить качество жизни больных возможно только при соответствующей организации всех звеньев диабетологической службы.
Для улучшения компенсации СД1 у детей и подростков и с целью профилактики формирования диабетических осложнений, наряду с использованием интенсивной и помповой инсулинотерапии, необходимо добиваться повышения активности и дисциплинированности больного и его семьи в вопросах самоконтроля заболевания.
В настоящее время обучение больных принято считать основой терапии СД. Целью обучения является не просто передача суммы знаний больным, а формирование мотивации и новых психологических установок на самоконтроль заболевания с тем, чтобы пациент и члены его семьи смогли правильно и своевременно в домашних условиях самостоятельно корректировать тактику терапии. В этой связи создание «Школ диабета» в РО, расположенных непосредственно в районе проживания больных, является крайне необходимым мероприятием. Ответственность за проведение региональных «Школ диабета» можно возложить на районных эндокринологов или педиатров, прошедших обучение на курсе детской эндокринологии кафедры эндокринологии РостГМУ. К обучению больных необходимо привлекать психологов, специально обученных медсестер. В организации «Школ диабета» могут принимать участие представители диабетических общественных организаций. Закрепление по территориальному принципу придаст школе самоконтроля роль организующего и контролирующего центра по обучению больных, оказанию психологической помощи и моральной поддержки.
Немаловажным условием качественного самоконтроля заболевания в домашних условиях является обеспечение детей и подростков с СД1 достаточным количеством средств самоконтроля. Отсутствие дифференцированного подхода к обеспечению больных средствами самоконтроля приводит к тому, что полученные при обучении практические навыки остаются невостребованными. Это способствует отказу пациента от самоконтроля и выполнения других врачебных рекомендаций.
Проведение предложенных медико-социальных мероприятий позволит в перспективе разработать критерии оптимального уровня показателей качества жизни у детей и подростков Ростовской области с сахарным диабетом 1 типа, что будет способствовать снижению риска развития осложнений диабета у детей.
зк
№3(22) • 2010 www.akvarel2002.ru
