CC BY
41
© К.Т. Шакиров, Р.Ш. Хасанов, С.Е. Габитова, И.Ф. Раббаниев, Э.В. Нагуманов, Л.Г. Карпенко, 2012
УДК 618.146-006.6-084(470.41)
ОРГАНИЗАЦИЯ СКРИНИНГА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН
к.т. Шакиров, р.Ш. Хасанов, с.Е. Габитова, и.Ф. раббаниев, Э.В. Нагуманов, л.Г. карпенко
ORGANiZATiON OF CERVICAL CANCER CYTOLOGIC SCREENiNG iN REPUBLIC OF TATARSTAN
K.T. Shakirov, R.Sh. Khasanov, S.E. Gabitova, I.F. Rabbaniev, E.V. Nagumanov, L.G. Karpenko
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», Казань ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава РФ
Реферат. Рассматриваются вопросы организации цитологического скрининга рака шейки матки (РШМ) в Республике Татарстан. Для финансового обеспечения исследований на популяционном уровне был разработан и внедрен механизм оплаты исследований за счет средств обязательного медицинского страхования путем включения его стоимости в Территориальную программу государственных гарантий. Показано положительное влияние гарантированного финансирования мероприятий по скринингу РШМ на состояние онкологической помощи женскому населению при раке шейки матки. Ключевые слова: рак шейки матки, скрининг, организация.
Abstract. Cervical cancer cytologic screening organization in the Republic of Tatarstan is under the consideration. With the aim of financial maintenance of studies on the population-based level the mechanism of payment of studies due to means of obligatory medical insurance by including its cost in the Territorial Program of the state guarantees has been developed and introduced. Positive influence of the guaranteed financing of cervical cancer screening actions on the state of oncology help to the female population in case of cervical cancer is shown. Key words: cervical cancer, screening, organization.
Рак шейки матки (РШМ) является одним из наиболее распространенных онкогинекологических заболеваний у женщин. В России в 2009 г. его доля составила 30,5% в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями гениталий [5]. Среди впервые выявленных больных 37,9% были на поздних стадиях развития заболевания [4]. К настоящему времени накоплен богатый мировой и отечественный опыт, свидетельствующий об эффективности системы мер вторичной профилактики, связанной с проведением цитологического скрининга
РШМ [2]. Его реализация является важным ресурсом при совершенствовании онкологической помощи населению.
Представлены данные годового отчета о цитологическом скрининге женщин по выявлению патологии шейки матки в РТ согласно приказу МЗ РТ от 18.08.2005 № 780 «О совершенствовании мероприятий по профилактике и ранней диагностике онкологических заболеваний» (табл. 1).
Для изучения динамики заболеваемости, смертности, запущенности и одногодичной летальности
Таблица 1. Отчет по выявленной патологии шейки матки в РТ за 2010 г. при проведении цитологического скрининга
Количество женщин, у которых выявлена патология (в абс. числах)
Территория Визуальная патология ШМ Легкая дисплазия Умеренная дисплазия Тяжелая дисплазия Подозрение на рак Рак Другие изменения
РТ 57 012 12 594 3 662 606 319 143 59 887
женского населения при ЗНО шейки матки были изучены официальные статистические документы: форма № 35 и форма № 7 за 17 лет; данные отчета о цитологическом скрининге женщин по выявлению патологии шейки матки за период 2005—2010 гг. согласно приказу Министерства здравоохранения Республики Татарстан [7].
За период с 1993 по 2010 г. в РТ наблюдался рост числа впервые выявленных женщин с РШМ на 34,2%, в том числе выявленных в стадии in situ на 25,8% (табл. 2).
Таблица 2. Выявление рака шейки матки в стадии in situ в РТ за период 1993—2010 гг.
Показатель
Год Абс. число Из них в стадии in situ
больных с ЗНО шейки матки (С53) абс. число %
1993 284 19 6,7
1994 302 19 6,3
1995 247 22 8,9
1996 279 13 4,7
1997 305 44 14,4
1998 346 57 16,5
1999 257 38 14,8
2000 312 37 11,9
2001 286 47 16,4
2002 317 44 13,9
2003 323 52 16,1
2004 355 65 18,3
2005 341 57 16,7
2006 280 56 20,0
2007 289 60 20,8
2008 280 71 25,4
2009 314 93 29,6
2010 381 124 32,5
Ежегодно в Республике Татарстан (РТ) регистрируется более 300 впервые выявленных случаев ЗНО шейки матки и около 100 женщин умирают от причин, связанных с этой патологией.
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения РТ рак шейки матки составляет, по данным 2009 г., 5,2%, занимая 4-ю позицию. В 1993 г. доля злокачественных новообразований шейки матки была несколько выше, составляя 6,7% в структуре заболеваемости всеми ЗНО. Среди причин смерти от ЗНО у женщин в РТ рак шейки матки составляет около 5%, занимая 8-е место.
В 1993 г. соотношение количества умерших к заболевшим при РШМ составляло в РТ 0,67. Исходя из этого, снижение смертности от РШМ было выбрано нами как одно из направлений Противораковой программы Республики Татарстан, утвержденной в 1995 г. Кабинетом министров Республики Татарстан [6].
За период с 1993 по 2009 г. в РТ отмечен рост заболеваемости женского населения РШМ на 21,1%, на фоне снижения смертности от причин, связанных с данной патологией, на 53,9%.
В результате осуществленных организационно-медицинских мероприятий с 2004 г. в республике сформировалась и сохраняется тенденция к снижению смертности от РШМ. Соотношение количества умерших к заболевшим снизилось до 0,4 (табл. 3).
Таблица 3. Заболеваемость и смертность при РШМ в РТ за период 1993—2009 гг. (на 100 тыс. женского населения)
Год Показатель
Заболеваемость Смертность
1993 13,3 8,9
1994 14,2 9,4
1995 11,2 10
1996 13,3 11,4
1997 13 11,7
1998 14,4 10
1999 11,6 7,5
2000 13,7 6,9
2001 12,2 9,3
2002 13,6 7,4
2003 13,5 7
2004 15,2 6,1
2005 14,8 5,2
2006 14,7 5,2
2007 15,1 5,2
2008 14,6 4,4
2009 16,1 4,1
С целью дальнейшего совершенствования организации раннего выявления предраковых заболеваний шейки матки и РШМ совместно с Министерством здравоохранения Республики Татарстан в 2005 г. нами была разработана система мероприятий для учреждений здравоохранения республики, направленная на профилактику и раннюю диагностику онкологических заболеваний, включающая проведение цитологического скрининга РШМ в муниципальных образованиях РТ, утвержденная приказом МЗ РТ [7].
В табл. 4 представлена положительная динамика показателей запущенности и годичной летальности при РШМ в РТ за период с 2007 по 2010 г.
Таблица 4. Показатели состояния онкологической помощи населению РТ при РШМ
Патология Запущенность (%) Одногодичная летальность (%)
2007 г. 2008 г. || 2009 г. 2010 г. 2007 г. 2008 г. Н 2009 г. 2010 г.
Шейка матки 27,7 26,4 22,0 21,4 11,8 11,8 10,4 9,9
Однако с 2007 г. при осуществлении массовых цитологических профилактических осмотров возникли проблемы с обеспечением финансирования исследований. Деятельность учреждений здравоохранения в системе обязательного медицинского страхования не предусматривает оплаты за профилактические (скри-ниговые) мероприятия, которые не сопровождаются посещением пациентом медицинского учреждения.
Исходя из этого, совместно с Министерством здравоохранения РТ нами были предприняты действия по формированию механизмов оплаты за профилактическое скрининговое исследование мазка шейки матки и церквикального канала за счет средств обязательного медицинского страхования. Работа состояла из следующих этапов:
1. Определение объемов исследований, исходя из количества женщин, подлежащих цитологическому скринингу и кратности обследования.
2. Формирование годового планового задания для медицинских учреждений, участвующих в цитологическом скрининге РШМ у женщин из числа прикрепленного населения.
3. Разработка диагностико-тактического алгоритма организации цитологического скрининга РШМ для медицинских работников, участвующих в проведении скрининга.
4. Подготовка дополнений в существующую нормативную базу для организации цитологического скрининга РШМ и обеспечения мониторинга его реализации.
С учетом возможностей учреждений здравоохранения в реализации скрининга РШМ (материально-техническое и кадровое оснащение) и рекомендаций отечественных авторов по кратности проведения скрининга [3] было принято решение проводить ежегодный цитологический скрининг всем женщинам, достигших в текущем году 18-летнего возраста, и женщинам старше 18 лет — 1 раз в 2 года. Из этого количества исключались женщины, состоящие на диспансерном учете у врача-гинеколога (онколога). Таким образом, плановое количество женщин, подлежащих охвату, составило в 2010 г. 739 187, или 45,6% от общего числа женщин, проживающих в республике (1 622 448) [1]. С учетом кратности исследования 1 раз в два года для женщин, у которых
не обнаружено патологических изменений цитологического пейзажа, указанный объем соответствует, примерно, 90% охвату. Это позволяет говорить о достаточном объеме скрининга.
Постановлением Кабинета министров РТ цитологические исследования мазка шейки матки включены в тариф стоимости первичных посещений к врачам акушерам-гинекологам и акушерок смотровых кабинетов учреждений здравоохранения [8, 9].
Осуществление лабораторных исследований цитологического материала проводилось либо непосредственно в учреждении здравоохранения, осуществляющего скрининг, либо через систему заключения договоров на оплату проведения микроскопического исследования мазков с шейки матки на атипичные клетки при отсутствии возможности проведения указанного вида исследования собственным (вверенным) учреждением.
По данным годового отчета о цитологическом скрининге женщин по выявлению патологии шейки матки за 2010 г. в РТ, число женщин, у которых взят мазок с шейки матки и цервикального канала, составило 576 151, или 77,9% от подлежащих скринингу (см. табл. 1).
Для оценки влияния проводимых мероприятий на состояние онкологической помощи населению мы изучили динамику показателей заболеваемости и смертности при РШМ, показателя выявления РШМ в стадии 'т аШ за период 1993—2010 гг. (см. табл. 2, 3).
В результате проведенного анализа были выявлены положительные тенденции состояния здоровья населения, связанные с указанной патологией. Соотношение количества умерших от ЗНО к количеству заболевших составило 0,26. Наряду с этим снижаются уровни показателей одногодичной летальности и поздней диагностики (запущенности) среди больных РШМ (см. табл. 4).
Выводы
1. С 1993 по 2009 г. в республике отмечено увеличение заболеваемости злокачественными новообразованиями шейки матки. Темп прироста заболеваемости за период 1993—2009 гг. составил 21,1%.
Прирост заболеваемости статистически достоверен (m1=0,8; m2=0,89; t=2,2). Смертность от рака шейки матки за рассматриваемый период уменьшилась на 53,9%. Снижение смертности от РШМ статистически значимо и достоверно (m1=0,7; m2=0,44; t=4,5).
2. Цитологический скрининг в комплексе с другими направлениями профилактической работы продолжает оставаться приоритетным направлением противораковой борьбы и демонстрирует свою эффективность.
3. Включение стоимости профилактического цитологического исследования шейки матки в Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению является важным ресурсом повышения качества онкологической помощи при раке шейки матки.
Литература
1. Возрастно-половой состав населения городов и районов Республики Татарстан: стат. сб. / Татарстанстат. — Казань: Издат. центр Татарстанстата, 2007. — 106 с.
2. Новик, В.и. Факторы эффективности цитологического скрининга рака шейки матки / В.И. Новик // Российский онкологический журнал. — 2006. — № 1. — С. 47—49.
3. сагайдак, В.Н. Рак шейки матки и цитологический скрининг / В.Н. Сагайдак, Л.Е. Комарова. — М.: ОНЦ РАМН, 1994. — 73 с.
4. Состояние онкологической помощи населению России в
2009 г. / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М., 2010. — С. 32.
5. Злокачественные новообразования в России в 2009 году / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М., 2010. — С. 42.
6. Республика Татарстан. Кабинет министров. Об утверждении противораковой программы Республики Татарстан на 1995—1996 годы: Постановление Кабинета министров Республики Татарстан от 10.07.1995 № 446.
7. Республика Татарстан. Министерство здравоохранения. О совершенствовании мероприятий по профилактике и ранней диагностике онкологических заболеваний: Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 18 августа 2005 № 780.
8. Республика Татарстан. Кабинет министров. Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан на
2010 год: Постановление Кабинета министров Республики Татарстан от 31.12.2009 № 911.
9. Республика Татарстан. Министерство здравоохранения. О реализации постановления Кабинета министров Республики Татарстан от 31.12.2009 № 911: приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 01.02.2010 № 64.
