CC BY
25
В.М., Агзамовой Е.В., Паньковой И.Е., Коневой О.П., Селезневой С.В., Поповой О.С. — Ханты-Мансийск: ООО «Печатный мир», 2018. — 171 с.
2. Актуальные вопросы судебной медицины (сборник научно-практических статей) — Вып. 2. / под общей ред. Скребова Р.В., Кузьмичева Д.Е. -Ханты-Мансийск: ООО «Печатный мир», 2019. — 212 с.
3. Актуальные вопросы судебной медицины: сборник научно-практических статей / под общей
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №4 2019
ред. Скребова Р.В., Кузьмичева Д.Е. — Ханты-Мансийск: ООО «Печатный мир», 2019. — 387 с.
4. https:/ /medbe.ru/materials/obshchaya-onkologiya/pervicho-mnozhestvennye-zlokachestvennye-novoobrazovaniya/.
5. https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/ oncologic/polyneoplasia.
© Кузьмичев Д.Е., Скребов Р.В., Мисников П.В.,
Вильцев И.М., 2019
УДК 616-053.32:613.953.1
ОРГАНИЗАЦИЯ РАЦИОНАЛЬНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ И ТЕМПЫ ПРИРОСТА АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
Далецкая К.А.,
и.о. заведующей отделения патологии новорожденных, врач-неонатолог БУ «Нижневартовский окружной клинический перинатальный центр»
Кудрявцев Е.В.,
врач-анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии БУ «Нижневартовский окружной клинический перинатальный центр»
Байкулова Н.Х.,
заместитель главного врача по педиатрической помощи - врач-неонатолог БУ «Нижневартовский окружной клинический перинатальный центр»
Вопросам реанимации и дальнейшей реабилитации недоношенных детей в последнее десятилетие уделяется огромное внимание. Благодаря этому, возможности в выхаживании детей на этапе родильного дома (первый этап) и отделения патологии новорожденных (второй этап) значительно возросли. Однако, при современном уровне развития здравоохранения, возникли трудности с абилитацией детей на третьем этапе, т.е. в амбулаторных условиях. Приведенные выше данные и примерные нормативы антропометрических показателей могут быть рекомендованы врачам-педиатрам для организации рационального вскармливания на амбулаторном этапе.
Ключевые слова: грудное и искусственное вскармливание, смеси для недоношенных детей, применение фортификаторов, оценка темпов роста и антропометрические показатели, дефицит веса, недоношенность
Недоношенные дети поступают под наблюдение участкового педиатра из стационара при условии соответствия критериям выписки:
- положительная весовая динамика и устойчивые прибавки массы тела;
- эффективное сосание, обеспечивающее самостоятельное питание;
- самостоятельное поддержание гомеостаза и температуры тела.
В первые сутки после выписки из стационара осуществляется патронаж врачом детской поликлиники и медсестрой, как и доношенному ребенку после выписки из родильного дома. Далее ребенок осматривается еженедельно на первом месяце жизни, и дважды в месяц в течение первого полугодия, осмотры недоношенного ребенка производятся на дому. Только со
второго полугодия такие семьи начинают посещать поликлинику, как и обычные дети на первом году жизни — 1 раз в месяц, ежемесячно.
Несмотря на достаточно плотную и регулярную схему патронажа, вопросам вскармливания недоношенного и изменения его антропометрических данных уделяется недостаточно внимания. В мировой неонатологии идет постоянный поиск схем и методов нутритивной поддержки данной категории пациентов, при этом значительная часть недоношенных (с экстремально и очень низкой массой тела при рождении) отстаёт в физическом и нервно-психическом развитии, хотя после стабилизации состояния и выписки со второго этапа идет «догоняющий рост» (cateh-up-gшwth).
01 декабря 1994 года в целях усовершенствования организации судебно-медицинской службы в Ханты-Мансийском автономном округе по постановлению Главы Администрации Ханты-Мансийского автономного округа от 15.11.1994 года № 253 было организовано Окружное бюро судебно-медицинской экспертизы {ОБСМЭ).
И сегодня нашему учреждению исполнилось 25 лет!
Это знаменательная дата не только для всех нас, но и событие для медицинской общественности и населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.
Работа нашего учреждения уникальна: она построена на пересечении двух направлений - медицины и права. Судебная медицина тесно взаимодействует с проблемами общественного быта, теорией и практикой правосудия, социального благополучия граждан. Вследствие чего, в ходе выполнения задач, поставленных перед нашей службой, приходится решать множество неизвестных, преодолевать трудности, расставлять приоритеты, постоянно учиться, уметь отстаивать свою точку зрения. Вот поэтому Наш сплоченный коллектив единомышленников и профессионалов самый ценный капитал нашего учреждения. Ведь именно ваш высокий профессионализм, компетентность, независимость в сочетании с современной организацией труда, использованием новейших научных технологий в практической деятельности и проводимая научно-практическая работа по актуальным проблемам позволяют все эти годы предоставлять высококвалифицированную экспертную оценку в помощь правоохранительным органам и тысячам жителей нашего региона.
В этот знаменательный день с огромным удовольствием выражаю вам своё глубокое уважение и искреннюю благодарность за ваш самоотверженный труд.
Желаю вам неиссякаемой энергии, жизненной силы, веры в себя и в дело, которому вы служите, успехов и новых достижений в медицине, здоровья и благополучия вам и вашим семьям!
С глубоким уважением и наилучшими пожеланиями, начальник казенного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Скребов Роман Владимирович
Уважаемые коллеги!
Отделения бюро оснащены современным диагностическим и лабораторным оборудованием, позволяющим проводить различного вида экспертизы. Судебно-медицинские эксперты осуществляют свою деятельность круглосуточно, выезжая в составе следственных групп на места происшествия, участвуют в проведении следственных экспериментов, выступают с докладами на совещаниях и семинарах правоохранительных органов, помогают органам здравоохранения, активно принимают участие в организации и проведении клинико-анатомических конференций и научно-практических семинарах.
Со времени образования службы округа число штатных единиц увеличилось с 3-х до 645 единиц. В штатах бюро работает 103 врача судебно-медицинских эксперта, более 167 средних медицинских работников, прочего персонала 183 человек. Сегодня в составе бюро работают 4 кандидата медицинских наук и 1 доктор медицинских наук, 43 врача специалиста учреждения имеют высшую квалификационную категорию, 14 врачей -первую и 9 врачей - вторую.
ПРАКТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Учитывая морфофункциональную незрелость и большое число вероятных сопутствующих соматических заболеваний (бронхоле-гочная дисплазия, ретинопатия, анемия и т.д.), организация рационального вскармливания является сложной задачей для участкового педиатра, требующей знаний и времени для проведения расчетов. При этом, каждый случай и ребенок индивидуален, что усложняет курацию.
Во-первых, следует отказаться от свободного вскармливания в пользу режимного в связи с неспособностью таких детей самостоятельно контролировать объём съеденного молока. Рекомендована частота в 7-8 кормлений с интервалами в 3-3,5 часа. Во-вторых, расчет объёма питания производится исключительно калорийным способом, при этом необходимо учитывать тип питания: грудное молоко или специализированная смесь. К концу первого месяца жизни калорийность рациона при грудном вскармливании достигает 140 ккал/кг/сут-ки, при искусственном вскармливании до 130 ккал/кг/сутки. Далее необходимо производить постепенное снижение калорийности рациона на 5 ккал/кг ежемесячно таким образом, чтобы к достижению возраста 8-12 месяцев калорийность достигла 110 ккал/кг/сутки.
Важно помнить, что недоношенный ребенок, находящийся на искусственном вскармливании, должен получать специализированную смесь для недоношенных. Отмена и перевод на стандартные смеси осуществляется постепенно. Длительность применения смеси для недоношенных должна определяться исходя из количества белка. Смеси с высоким содержанием белка (2,3-2,5 гр/100мл) используются до достижения веса 1800 гр., в связи с чем, чаще используются в условиях стационара второго этапа выхаживания. Далее ребенок переводится на смесь со средним содержанием белка (2,2 гр/100 мл), которую получает до достижения веса в 2500 гр. (калорийность за сутки не более 130 ккал/кг).
Следующим шагом осуществляется постепенный переход на стандартные смеси, однако, целесообразно сохранять специализированный продукт до 6 месяцев, при условиях соблюдения объема не более 30% от суточного, что позволит в большей степени обеспечить ребенка питательными веществами, увеличить скорость роста и предотвратить развитие остеопении.
Недоношенные дети на грудном вскармливании постепенно начнут испытывать дефицит белка, минеральных веществ и витаминов. С целью сохранения основных преимуществ грудного вскармливания, рекомендовано использование фортификаторов. Другими способами, при отсутствии возможности для покупки фортификатора, является внедрение в рацион специализированной смеси, в количестве не превышающем 30-40% от суточного объема.
Ввиду незрелости продукты прикорма недоношенным рекомендованы не ранее 4-5 месяца. Введение осуществляется медленно и постепенно, а каждое кормление с использованием прикорма завершается прикладыванием к груди или использованием специализированной смеси. На начальной стадии продукт прикорма вводится в 2 кормления (не 80 гр. в обед, а по 40 гр. в 2 приема).
Целесообразно (при наличии железоде-фицитной анемии или гипотрофии) начинать прикорм с монокомпонентной безглютеновой безмолочной каши (гречневая, рисовая, кукурузная), при этом каша разводится адаптированной молочной смесью, которую получает ребенок.
У детей с запорами допустимо начало прикорма с овощного или фруктового пюре.
От введения соков стоит воздержаться до 6 месяцев, поскольку при раннем назначении у недоношенных детей они провоцируют развитие коликов, срыгиваний и чаще приводят к развитию аллергических реакций.
Творог не назначается до 6 месяцев. Восполнение дефицита белка осуществляется за счет специализированной смеси.
Мясо вводится с 5-6 месяцев, при тенденции к развитию анемии, ввиду хорошей усвояемости гемового железа.
Динамика массы тела маловесных и недоношенных значительно отличается от закономерностей, известных для здоровых детей, и особенностей тем больше, чем сильнее выражен дефицит веса при рождении. Наивысший темп свойственен росту окружности головы, затем прирост окружности грудной клетки, далее длине тела, и, в последнюю очередь, массы тела. Для удобства оценки и во избежание путаницы можно применять условные сроки достижения «доношенности» (массы 3200-3500 гр, длины тела 50-52 см):
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
- для детей с массой тела 1500-2000 гр. при рождении — 2-2,5 мес.
- для детей с массой тела 1000-1500 гр. при рождении — 3-3,5 мес.
- для детей с массой тела до 1000 гр. при рождении — 4-7 мес.
Оценка темпа роста антропометрических показателей должна проводиться регулярно, при каждом посещении ребёнка медицинской сестрой или педиатром. Выше уже упоминался термин «догоняющий рост» (cateh-up-gшwth), который часто используется в неонатологии и педиатрии. Под догоняющим ростом понимают компенсаторное ускорение роста организма после вынужденного периода его замедления (тяжелое соматическое состояние, длительное парентеральное питание, метаболические нарушения и дефицит питательных веществ). Идеально, если недоношенный ребенок имеет темпы роста, сопоставимые с внутриутробными.
В норме, прибавка веса в первые три месяца составляет 25-30 гр/кг массы тела, роста 0,7-1,0 см/нед, окружности головы 0,6-1 см/нед. Далее до года прибавка массы 10-15 гр/сутки, роста 0,4-0,6 см/нед, окружности головы 06-0,9 см/ нед.
«Перекрест» показателей окружности головы и окружности грудной клетки происходит между 3 и 5 месяцами постнатального развития. Замедление темпов роста является неблагоприятным признаком отклонения нервно-психического развития или декомпенсированного течения сопутствующей соматической патологии.
По статистике, недоношенные дети, рожденные 1500-2000 гр. «догоняют» сверстников к 2-3 годам, а дети с массой тела меньше 1000 гр. только к 6-7 годам (при условии компенсации сопутствующих заболеваний и отсутствия грубой органической патологии центральной нервной системы). Как правило, дети с массой тела при рождении до 1500 грамм к 5 годам сохраняют дефицит веса в 30% случаев и дефицит роста в 50% случаев. Периоды «вытя-
опыт и инновации №4 2019
гивания» начинаются на 1-2 года позднее. При благоприятном медико-социальном статусе антропометрические показатели недоношенных детей к 17 годам достигают популяционных норм. С возрастом наблюдается уменьшение зависимости физических факторов роста от биологических. При этом важно помнить, что неадекватная гиперстимуляция имеет негативное долговременное влияние в виде повышения риска ожирения, возникновения сахарного диабета II типа, метаболического синдрома.
Таким образом, рациональное вскармливание недоношенных детей является одним из ключевых моментов выхаживания на первом году жизни и имеет большое значение в дальнейшем развитии и состоянии здоровья таких пациентов. На наш взгляд, необходима совместная работа и взаимодействие неонатоло-гов и педиатров при решении вопросов реабилитации и абилитации недоношенных детей.
Литературы
1. Демьянова, Т.Г. Мониторинг здоровья глубоконедоношенных детей на первом году жизни: автореферат. Дис. канд. мед. наук/ Т.Г. Демьянова - М., 2004. - 26с.
2. Рациональное вскармливание недоношенных детей: метод. указания/ Министерство здравоохранения и социального развития РФ; РАМН; НЦЗД РАМН; ФГУ НЦ Акушерства, гинекологии и перинаталогии; Союз педиатров России — 2-е издание доп. и перераб. — М.: Союз педиатров России, 2010. — 72 с.
3. Алямовская, Г.А., Кешишян, Е.С., Сахарова, Е.С. Особенности физического развития глубоконедоношенных детей на первом году жизни/ Вестник современной клинической медицины. — 2013. — Т. 6, вып. 6. — С. 6-14.
4. Наблюдение за недоношенными детьми в детской поликлинике: учебник / под ред. И. Е. Ивановой. — Чебоксары: АУ Чувашии «ИУВ», 2014. — 650 с.
5. Неонатология: национальное руководство/ под ред. Н.И. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 886 с.
© Далецкая К.А., Кудрявцев Е.В., Байкулова Н.Х.,
2019
