CC BY
497
.. . - ISSN 2071-5021
Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения » http://vestnik.mednet.ru
09.06.2008 г.
Скачкова Е.И., Нечаева О.Б., Пунга В.В.
Организация противотуберкулезной помощи в России.
Федеральный Центр мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации, ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава»,
ГУ «Центральный НИИ туберкулеза РАМН»
Skachkova E.I., Nechaeva O.B. , Punga V.V.
Оrganization of anti-tuberculosis care in Russia
Federal Center for monitoring TB control in the Russian Federation, Federal Public Health Institute under Roszdrav Central Tuberculosis Research Institute. RAMS
Организация противотуберкулезной помощи в России насчитывает уже более 120 лет своего развития. Российская Федерация сохранила сложившуюся в советское время противотуберкулезную службу. Но изменение политики в сфере здравоохранения, влияние модернизации, а также новая нормативная база, требуют от службы изменения организационной модели. Также изменение принципов организации противотуберкулезной помощи необходимы в связи с недостаточным качеством оказания помощи больным туберкулезом, сохраняющихся на высоких цифрах показателях эпидемической ситуации по туберкулезу в стране.
The organization of the antitubercular care in Russia totals already more than 120 years of the development. The Russian Federation has kept antitubercular service developed in the Soviet time. But change of a policy in sphere of public health services, influence of modernization, and also new normative base, demand from service of change of organizational model. Also change of principles of the organization of the antitubercular care are necessary in connection with insufficient quality of rendering assistance by the sick tuberculosis, parameters of an epidemic situation kept on high figures on a tuberculosis in the country.
Туберкулез как длительное хронически волнообразно текущее заболевание известен человечеству с древних времен. Чаще всего им заболевают социально незащищенные лица с иммунодефицитом, находящиеся в состоянии перманентного стресса.
Уже в 1837 году Г.И. Сокольский обратил внимание на крайне высокую пораженность туберкулезом портных, сапожников, каменщиков и рабочих других профессий, связанных с вдыханием пыли и «плохого» воздуха. «Туберкулез - участь живущих в подвалах», -утверждал в свою очередь С.П. Боткин. В дальнейшем эти наблюдения были подтверждены статистическими данными [28, 32, 57].
Туберкулез был распространен и среди армейских контингентов, т.е. среди физически наиболее крепкого и в какой-то мере обследованного в медицинском отношении мужского населения молодого и среднего возраста. По данным Гейлиха И.В. (1894), Дубелира Д.П. (1900), заболеваемость туберкулезом в русских войсках составляла в среднем 2,4%-3,5% в год, а в отдельных округах достигала 7% [20, 21, 32, 57].
Это заболевание получило широкое распространение не только в городах, но и в селах и деревнях. Об этом свидетельствовали, прежде всего, материалы военно-санитарного ведомства, в которых отмечалось, что основную массу больных солдат составляли крестьяне-выходцы из различных губерний и областей России. Высокая пораженность туберкулезом сельского населения была установлена при специальных обследованиях, проведенных земскими врачами (Пурский А.В., 1888; Савельев М.В., 1891; Фриновский Н.Е., 1891) [32, 57, 65].
Первые попытки организации общественной борьбы с туберкулезом в России относятся к 80-м годам 19-го столетия и связаны с деятельностью двух медицинских обществ
- Русского общества охранения народного здравия и Общества русских врачей в память
Н.И.Пирогова (Пироговское общество). Правление первого из них находилось в С.-Петербурге, второго - в Москве [32, 57, 79, 80, .81].
В это же время произошли важные события в научном мире, которые повлияли на общественно-медицинскую мысль в России. В 1882 г. Роберт Кох открыл возбудитель туберкулеза M.tuberculosis, что способствовало разработке основ санитарной профилактики туберкулеза. Одновременно усилилась пропаганда необходимости лечения больных туберкулезом, идеи его излечимости. В 1882 г. К.Форланини (Италия) было предложено лечение туберкулеза легких искусственным пневмотораксом [32].
В 1891 г. при «Русском обществе охранения Народного Здравия» была организована комиссия по изучению мер борьбы с туберкулезом. Этой комиссии было поручено "возможно разностороннее изучение вопросов, касающихся чахотки легких". Председателем комиссии был проф. Н.Ф.Здекауер, который на первом заседании комиссии (17.02.1891 г.) выступил с докладом "Исторические сведения о чахотке, изменения понятий о ее сущности и причинах"[
32, 79].
Комиссия поставила 2 задачи:
1. "Изучение распространения чахотки по всей России в зависимости от различных условий".
2."Изыскание мер предохранения от этой болезни".
Комиссия просила «Русское общество охранения Народного Здравия» обратиться в соответствующие правительственные учреждения с предложениями провести следующие меры:
1). Официально признать чахотку легких заразительной болезнью и внести ее в списки таковых [32,79].
2). Организовать такую же регистрацию заболеваемости и смертности от туберкулеза легких и других органов, какая установлена для прочих заразных болезней [32,79].
3). Проводить периодические осмотры на туберкулез "как рабочих и их семейств на фабриках и других учреждениях со скучным населением, так и в учебных заведениях, тюрьмах и др." [32,79].
4) Устроить убежища (приюты), в которых "неимущие больные чахоткой могли бы иметь временный или постоянный приют с производством соответствующих их здоровью работ" [32,79].
В постановлениях комиссии также есть пункты о ходатайстве перед военным и морскими ведомствами об обязательном сообщении органам санитарного надзора Министерства внутренних дел: «о забракованных нижних чинов по причине чахотки с подробным указанием их места жительства»; «о проведении периодических осмотров "всех служащих нижних чинов" не менее 1 раза в год, причем чахоточные удаляются из службы, а подозрительные в этом отношении чины подвергаются по усмотрению врача повторным исследованиям"; и «об устройстве санаториев для "военных и морских чинов", заболевших чахоткой на службе, для продолжительного пребывания там с производством соответствующих их здоровью работ» [32, 79].
Комиссия разработала "Общие меры против заражения чахоткой", где перечислялись основные принципы санитарной профилактики туберкулеза, которые не потеряли свою
значимость и в настоящее время - влажная уборка полов, заключительная дезинфекция квартир, специальный надзор за пищевыми предприятиями и др. Также были составлены "Меры против заражения чахоткой (санитарное содержание больниц, дезинфекционные мероприятия, осмотр персонала с целью исключения больных туберкулезом, типы плевательниц и др.) в стационарах"[32, 79].
Комиссия приняла весьма обширный план сбора по всей России сведений о борьбе с легочной чахоткой. Разработав большие планы изучения туберкулеза, «комиссия не нашла практических путей реализации своих решений». Следует отметить, что Комиссия внесла ряд предложений в Петербургскую городскую думу об устройстве амбулаторий для чахоточных, об организации бактериологической станции для бесплатного исследования мокроты на туберкулезные палочки, об издании памяток для раздачи в городских амбулаториях больным с грудными заболеваниями. Единственным реальным достижением Комиссии была организация Общества попечения о больных бугорчаткой в 1904 г [32].
Пироговское общество было основано в 1883 г. и его задачи, согласно его уставу, заключались в "научно-практической разработке врачебных и санитарных вопросов, а равно и вопросов", касающихся врачебного быта, соединенными силами русских врачей".
Заметный интерес к проблеме туберкулеза Пироговское общество начало проявлять в начале 90-х годов позапрошлого столетия [32, 80].
На IV съезде в 1891 г. в его различных секциях было заслушано 14 докладов, посвященных вопросам профилактики и лечения туберкулеза. По инициативе известного ученого В.Д.Шервинского в 1900 г. при Пироговском обществе была организована временная комиссия по изучению туберкулеза. Кроме разработки программы изучения туберкулеза, комиссия выполнила следующие организационные задания: разработка мер общественной борьбы с туберкулезом, составление проекта и программы деятельности постоянной комиссии и составление проекта устава Русского общества для борьбы с туберкулезом [32, 80].
Доклад комиссии "О необходимых мероприятиях в борьбе с туберкулезом" содержит 3 основных раздела: 1). Статистика. 2). Профилактика и 3) Лечебные мероприятия.
В первом разделе подчеркивается, что статистика туберкулеза должна составлять часть общей санитарной статистики, указывается на важность правильной регистрации заболеваний туберкулезом, предпосылками чего являются установление номенклатуры (клинической формы), правил для регистрации и формы регистрационных карт [32, 80].
Наибольшее внимание в разделе "профилактика" было уделено мерам по улучшению санитарных условий жизни населения и мерам для предупреждения появления и распространения туберкулеза. В план социально-профилактических мероприятий входили следующие вопросы: обеспечение населения доступной, бесплатной и квалифицированной врачебной помощью (амбулаторной и больничной); санитарный надзор за улучшением жизни населения (фабричные, горнозаводские рабочие, ремесленники и др.); страхование рабочих на случай болезни, инвалидности или смерти; охрана труда и обеспечение отдыха; борьба с алкоголизмом; борьба с детской смертностью и т.д. [32, 79].
Вторая часть плана включала мероприятия, необходимые для борьбы с туберкулезом как инфекционным заболеванием: обязательное извещение о больном, раннее, выявление, улучшение жизни больных и их семей, устройство санаториев и больниц для больных туберкулезом, охрана чистоты воздуха и почвы, санитарно-просветительная работа, санитарно-ветеринарный надзор за скотом и молочными фермами. В третью часть входили лечебно-диагностические мероприятия [32, 79].
На VIII Пироговском съезде 1902 г. вопросы туберкулеза являлись программными. На этом съезде был заслушан доклад "Государственные и общественные меры борьбы с туберкулезом в России" (Н.Ю. Кумберг), подчеркивалась значимость раннего выявления больных и организация для них лечебных учреждений (санаториев, больниц, приютов и т.д.), дезинфекционные мероприятия, профилактические осмотры рабочих пищевых предприятий, санитарно-профилактические мероприятия на производствах и др. [32]
Съезд постановил организовать постоянную комиссию для изучения туберкулеза.
Было также принято решение "разработать вопрос о значении и постановке кумысолечения" и разослать во все общественные учреждения и ведомства просьбу принять меры по борьбе с туберкулезом. На заседаниях комиссии подробно обсуждался вопрос о типах лечебных учреждений для больных туберкулезом [32].
В комиссии рассматривались также вопросы "О страховании рабочих как мере борьбы с туберкулезом" (доклад Н.Д.Соколова) и "О необходимости санитарного законодательства в применении к борьбе с туберкулезом" (доклад В.Е.Игнатьева). Основные предложения
В.Е.Игнатьева сводились к обязательному оповещению о случаях заболевания, дезинфекции жилищ, борьбе с пылью, правильному обращению с мокротой, обязательному страхованию и жилищному строительству [32].
Много внимания комиссия уделила вопросам санитарного просвещения населения. По заданию комиссии П.И.Куркин собрал статистические данные по некоторым губерниям и на основании этих данных показывал, что "туберкулез в России получил широкое угрожающее распространение и наносит населению неизмеримый экономический и санитарный ущерб" [32].
Комиссия внесла на рассмотрение IX Пироговского съезда (1904) 3 вопроса: о созыве всероссийского съезда по борьбе с туберкулезом, об одобрении номенклатуры туберкулеза, о введении обязательного страхования рабочих. Следует отметить, что 1 съезд по туберкулезу был созван лишь после Октябрьской революции в 1922 г [32, 57].
Комиссия по вопросу изучения туберкулеза, созданная при Пироговском обществе (1900-1901), разработала проект устава Русского общества борьбы с туберкулезом. Проект устава был одобрен на VIII Пироговском съезде (1902 г.) и был представлен на утверждение Правительства в октябре 1902 г. Однако, он был возвращен для доработки и был утвержден Правительством только 23.11.1909 г. [32].
В 1903 г. при Медицинском Совете Министерства внутренних дел была организована постоянная комиссия по борьбе с бугорчаткой. В обязанности этой комиссии входило знакомить Медицинский Совет с мероприятиями по борьбе с туберкулезом, проводимыми в России и за границей. Комиссия официально была связана с правлением Международного союза борьбы с туберкулезом и проводила через Медицинский Совет те постановления, которые требовали санкции правительства [32].
Министерством внутренних дел по предложению комиссии обязали правительственные учреждения земских и городских управлений: вводить обязательное извещение о случаях туберкулеза с принятием необходимых мер против распространения заразы и регистрировать бугорчатку легких по схеме, выработанной международным союзом [32].
Кроме того, комиссия разослала анкеты, содержащие следующие вопросы: 1) о народных здравницах; 2) о насаждении в населении знаний по туберкулезу и 3) о бугорчатке в тюрьмах гражданского ведомства; 4) об обязательном преподавании в учебных заведениях гигиены с обращением особого внимания на бугорчатку [32].
Первая в России специальная амбулатория для туберкулезных больных была организована в 1904 г. Рогожским отделением Дамского попечительства о бедных в Москве на Пречистенке при лечебнице Святой Софьи. В нашей стране, так же как за рубежом, идея организации диспансеров довольно быстро завоевала признание [32].
Совет Лиги борьбы с туберкулезом в 1911 г. принял следующее постановление: Центральным противотуберкулезным учреждением - ячейкой - должна быть у нас специальная амбулатория - попечительство, функционирующее, или как самостоятельное учреждение, или связанное в той или иной степени с уже существующими в одной местности лечебными учреждениями [32].
Основной задачей диспансеров в России с самого начала их деятельности было выявление туберкулеза, причем именно методом микроскопии мокроты. Некоторые амбулатории (в Москве, Оренбурге и др.) располагали собственными лабораториями и производили исследование мокроты. Ряд амбулаторий (в Петербурге, Москве, Кронштадте и др.) пользовались рентгеноскопией, а во многих широкое применение получила туберкулинодиагностика в виде пробы Пирке [32, 57, 79, 80].
В России почти во всех противотуберкулезных амбулаториях проводилась в широком масштабе лечебная работа. Для лечения больных туберкулезом применялись туберкулинотерапия, искусственный пневмоторакс, общеукрепляющие и симптоматические средства (мышьяк, фосфацид, дустал, презол, ихтиол и др.). При этом медикаменты выдавались бесплатно. Особое внимание при стационарном лечении больных уделялось питанию и гидротерапии (водные процедуры) [32, 57, 79, 80].
Идея необходимости специального попечения о туберкулезных больных была высказана еще в 1895 г. Р.А.Павловской, то есть за несколько лет до Кальметта, которого считают автором идеи диспансерного обслуживания больных [32]. Диспансеры (попечительства), наряду с диагностической, лечебной, просветительской работой, проводили дезинфекционные мероприятия на дому, при перемене квартиры или смерти больных, обеспечивали улучшение жилищных условий, выдавали денежные субсидия, продукты и одежду. Несмотря на высокую распространенность туберкулеза в России, средства, которые отпускались земствами и городами или собирались на началах благотворительности, были слишком ничтожны по сравнению с потребностью противотуберкулезной работы [32].
Одной из основных начинаний Лиги и местных отделов ее во многих городах России была организация дня "Белого цветка" ("дня Ромашки", "туберкулезного дня"). Эти дни использовались для проведения просветительской работы и сбора денежных средств. Проведение дней "Белого цветка" позволяло собирать денежные средства, на которые открывались амбулатории, приюты или создавались фонды для их строительства [32, 57, 79].
В 1911 г. была принята форма регистрации туберкулеза на общих амбулаторных картах, в которых отмечалась локализация, наличие туберкулеза в семье, жилищные условия. На заседании совета Лиги обсуждались практические вопросы по туберкулинотерапии, лечению туберкулеза костей и суставов в амбулаторных условиях и т.д. Лига издавала собственный научно-популярный ежемесячный журнал "Туберкулез", в 1914 г. журнал был переименован в "Вестник общественной борьбы с туберкулезом". В 1911 г. вышла из печати книга А.Н. Боброва "Очерк борьбы с туберкулезом в России" [32].
В работе Лиги принимали активное участие русские ученые: З.П.Соловьев,
В.А.Воробьев, А.А.Кисель, А.И.Лапшин, Т.П.Краснобаев, В.Д.Маркузан и др., которые и после Октябрьской Революции внесли большой вклад в организацию борьбы с туберкулезом.
В России до Октябрьской Революции не было государственной статистики заболеваемости туберкулезом, но о большой распространенности этого заболевания свидетельствуют данные о смертности от него в ряде городов (г.г. Москва, С.-Петербург, Нижний Новгород, Саратов), где систематически велся учет смертности. Например, в 1913 г. смертность от туберкулеза в указанных городах достигала 350-500 на 100 тыс. населения. В период 1913-1917 гг. отмечена тенденция к снижению смертности и она составляла уже 230330 на 100 тыс. населения [3, 32, 57, 79].
Также показательны данные об организации работы служб по оказанию противотуберкулезной помощи населению. К 1913 г. в России было 67 амбулаторий -попечительств для больных туберкулезом, 37 постоянных санаториев для взрослых, в том числе 13 частных, 12 сезонных и 8 детских (Лапина А.И., 1969). Во время первой мировой войны большинство тубучреждений использовались для воинов, заболевших туберкулезом, что привело к уменьшению их числа, и к 1916 г. их осталось всего 8.
Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют о том, что в России накануне первой мировой войны туберкулез был широко распространенным заболеванием. Необходимо отметить, что, несмотря на большую распространенность туберкулеза в России, не существовало государственной программы борьбы с данным заболеванием.
Планомерная работа по борьбе с туберкулезом в Советской России началась после учреждения 25 октября 1918 г. в Наркомздраве РСФСР Секции борьбы с туберкулезом. К работе привлекались видные ученые и организаторы здравоохранения. Менее чем через месяц после утверждения секции, 20 ноября 1918 г., на первом заседании совета Секции под председательством заместителя Наркомздрава РСФСР З.П. Соловьева состоялось обсуждение доклада проф. В.А. Воробьева об основных направлениях формирования отечественной фтизиатрической службы. Особое внимание докладчик обратил на 2 аспекта: борьбу с непосредственно инфекционной болезнью и улучшение социально-экономических условий быта населения и работы трудящихся [1, 57, 79, 80].
На последующих заседаниях советов и коллегий Секции решались вопросы первостепенной важности: организация отделов борьбы с туберкулезом в административных территориях; создание показательных туберкулезных учреждений; смета типовых туберкулезных учреждений; создание "Академии для изучения туберкулеза"; организация коечного фонда для неимущих и незастрахованных больных туберкулезом; изоляция тяжелобольных; борьба с детским туберкулезом; профилактика и лечение туберкулеза в тюрьмах, армии и на флоте; санитарно-просветительная работа; подготовка врачебных кадров, среднего медицинского персонала и др [1, 13, 79].
В 1921 г. была опубликована Схема государственной борьбы с туберкулезом. В руководящий состав Схемы входили представители Народных комиссариатов здравоохранения, труда, социального обеспечения, образования, профессиональные союзы, партийные и культурно-просветительные организации союза молодежи. Схема состояла из 3 разделов: 1) социальной профилактики туберкулеза, включающей в себя жилищную реформу, оздоровление условий труда, охрану материнства и детства, охрану здоровья детей, развитие физической культуры; 2) специальной противотуберкулезной профилактики; 3) медицинской помощи туберкулезным больным [13, 79,80].
Одним из достижений в работе Секции явилось создание Государственного туберкулезного института Народного комиссариата здравоохранения РСФСР, ныне ГУ ЦНИИТ РАМН. В то время уже действовал Первый советский институт туберкулеза, созданный 30 ноября 1918 г., но он находился в подчинении Мособлздравотдела. Новый институт туберкулеза был организован на основании решения Коллегии Наркомздрава РСФСР от 28.07.1921 г., № 31. Этим же решением Коллегии в стране при Московском
университете была учреждена и первая кафедра туберкулеза. Институт и кафедру возглавил проф. В.А. Воробьев - в прошлом бессменный руководитель "Всероссийской Лиги борьбы с туберкулезом" [1, 13, 79, 80].
В последующем институты туберкулеза стали создаваться в ряде административных территорий. Высказывалось даже мнение об организации институтов в каждой автономной республике, крае, области. Но, в конечном итоге, в разное время 20-30-х годов в 11 городах (Москва, Ленинград, Иваново, Воронеж, Самара, Саратов, Краснодар, Казань, Уфа, Свердловск, Ялта) работали 15 институтов [13, 80].
Среди всех институтов туберкулеза головным учреждением являлся Государственный туберкулезный институт. На него возлагались полномочия по разрешению проблемы туберкулеза в стране, координации научной и педагогической деятельности остальных институтов туберкулеза. Большое внимание уделялось социальным вопросам туберкулеза, и для их изучения в каждом институте функционировали отделы социальной патологии.
В 1922 г. состоялся I Всероссийский съезд по борьбе с туберкулезом, в 1923 г. - II, в 1924 г. - III, в 1928 г. - IV На съездах с участием врачей различных специальностей и представителей общественности обсуждались вопросы первостепенной важности. Был подготовлен к проведению к Ленинграде весной 1932 г. и V съезд [13, 79].
В мае 1923 г. начал издаваться журнал "Вопросы туберкулеза" (вышел первый номер), беспрерывно издаваемый вот уже более 80 лет под названием "Проблемы туберкулеза и болезни легких". До начала выхода первого номера журнала Секция издавала тематические сборники по различным разделам туберкулеза [13, 80].
В течение 20-х годов при диспансерах создавались Советы социальной помощи, на промышленных предприятиях и в организациях - туберкулезные ячейки. Обязанностью этих организаций являлось решение вопросов улучшения условий труда и быта больных туберкулезом, проведение профилактических мероприятий против туберкулеза в школах, общежитиях и на дому. Больные обеспечивались бесплатным питанием, их переводили на более легкую работу с сохранением прежней зарплаты и освобождали от работы в ночное время [13,79, 80].
В 1926 г. издательство Наркомздрава РСФСР опубликовало справочное руководство "Туберкулез и борьба с ним" для туберкулезных учреждений, здравотделов, врачей и работников по оздоровлению труда и быта трудящихся объемом 574 страницы и тиражом 2 тыс.
Постановлением ВЦИК и СНК РСФСР от 29.09.24 Российское государство впервые предоставило туберкулезным больным право на дополнительную жилую площадь или отдельную комнату. В последующие годы это постановление неоднократно дополнялось и совершенствовалось. К сожалению, эти документы не претворялись полностью в жизнь, на что указывали Наркомздрав РСФСР и Народный комиссариат внутренних дел РСФСР, бывший руководитель Секции борьбы с туберкулезом Е.Н.Мунблит, заведующий соцотделом Центрального туберкулезного института Наркомздрава Д.И.Шифман [13,79, 80].
В период с 1922 по 1928 гг. в стране проводились туберкулезные трехдневники (по аналогии десятидневников в США), основной целью которых была пропаганда идей борьбы с туберкулезом, вовлечение в противотуберкулезные мероприятия широких масс трудящихся, различных организаций [13,79, 80].
Трехдневник проходил под руководством местных органов власти, с участием предприятий, профсоюзных, молодежных и других различных организаций. Диспансеры готовили материалы наглядной агитации о борьбе с туберкулезом, выпускали листовки,
плакаты, газеты, сборники, организовывали лекции, в которых подробно разъяснялась эпидемическая ситуация по туберкулезу (приводились показатели заболеваемости туберкулезом и смертности от него) в районе, городе и т.д., говорилось о нуждах диспансера и планах его работы на будущее. Одновременно с этим собирались материальные пожертвования от населения на противотуберкулезные мероприятия [13,79, 80].
С 1926 г. Государственный туберкулезный институт стал рассчитывать общий показатель смертности от туберкулеза по 17 городам с населением 100 тыс. человек и более. Средний показатель составил: в 1926 г. -19,2; в 1927 г. - 20,4; в 1928 г. - 19,6; в 1929 г. - 19,7 на 100 тыс. населения. Уровень смертности в этих городах в 1927 г. колебался от 33,4 в Самаре до 11,8 на 100 тыс. населения в Воронеже [1, 3, 13,79, 80].
Первый пятилетний план развития народного хозяйства страны положил начало индустриализации России и коллективизации ее сельского хозяйства. На их выполнение требовались колоссальные материальные и людские ресурсы. Рабочие на стройках находились в тяжелых социально-экономических условиях, что способствовало росту уровня их заболеваемости. По этому поводу состоялось даже специальное заседание Оргкомитета ЦК ВКП(б) от 23.12.29, протокол № 172. Основной причиной роста заболеваемости среди рабочих и крестьян руководство партии назвало не условия, в которых жил и работал трудовой народ, а недостаточный уровень их медицинского обслуживания: "Темпы развития дела здравоохранения значительно отстают от роста всего народного хозяйства страны и потребностей рабочего класса и крестьянства".
После принятия данного решением последовала серия директив Совнаркома РСФСР и Наркомздрава РСФСР. В стране началась реорганизация всей системы здравоохранения, сформированной за весь предыдущий период Советской власти. Согласно новой концепции развития здравоохранения, медицинская помощь, в первую очередь, должна была оказываться рабочим промышленных предприятий, сферы строительства и крестьянам, организованным в колхозы [13, 38, 57, 80].
В Наркомздраве РСФСР было ликвидировано подразделение, руководившее противотуберкулезными мероприятиями в стране. Эти функции Приказом Наркомздрава РСФСР от 17.09.30 № 667 были возложены на Государственный туберкулезный институт. В 1931 г.
Наркомздрав РСФСР издал "Положение о борьбе с туберкулезом на производстве". Предлагаемая система борьбы с туберкулезом существенно отличалась от ранее изложенной (доклад проф. В.А.Воробьева на первом заседании Совета Секции от 20.11.18 и Схема государственной борьбы с туберкулезом, опубликованная в 1921 г.) [13, 38].
Согласно новому положению, ответственность за всю работу по борьбе с туберкулезом возлагалась на заведующего туберкулезным диспансером, заведующего туберкулезным отделением или на назначенное ими лицо. Профилактические мероприятия (профилактический отпуск, санаторий, дом отдыха, диетстоловая и др.), в первую очередь, распространялись на ударников труда. На улучшение условий жилплощади, в первую очередь, могли претендовать бацилловыделители - ударники труда [13, 38].
Основным изменением в деятельности фтизиатрической службы являлась замена эпидемиологических принципов борьбы с инфекцией на классовые приоритеты: медицинская помощь, в первую очередь, рабочим новостроек, крупных промышленных центров и крестьянам, вступившим в колхоз [13, 79].
Изменился и характер информации журнала "Вопросы туберкулеза", поменявшего свое название на "Борьба с туберкулезом". В журнале прекратилась публикация сведений о заболеваемости туберкулезом и смертности от него. Вместо этих показателей сообщалась
численность выявленных больных туберкулезом в процентном отношении к количеству обследованных рабочих предприятий. Перестали проводиться туберкулезные трехдневники, так как они сопровождались информацией об эпидемической ситуации по туберкулезу [79].
С принятием 5 декабря 1936 г. Конституции СССР, по образному выражению народного комиссара здравоохранения СССР М.Ф. Болдырева, в России были "...уничтожены корни развития туберкулеза". В работах некоторых ученых-фтизиатров стали цитироваться высказывания народного комиссара здравоохранения о ликвидации в СССР социальных причин развития туберкулеза. А туберкулез не только был, но и продолжал распространяться. Сотрудники туберкулезной группы Наркомздрава СССР и ученые Государственного института туберкулеза подготовили в 1938 г. проект закона по борьбе с туберкулезом.
Однако, закон не был утвержден.
В основу организации борьбы с туберкулезом после Октябрьской революции 1917 г. были положены принципы, общие для социалистической формы здравоохранения России. Главным из них стал государственный характер борьбы с туберкулезом. Вновь организуемая противотуберкулезная сеть, как и все здравоохранение, полностью содержались на государственные средства, что обеспечивало бесплатность медицинской помощи [6].
Вторым принципом было лечебно-профилактическое направление, в котором произошло гармоническое объединение лечебной и санаторной (профилактической) работы. На этом принципе был разработан и осуществлен диспансерный метод работы, основная сущность которого заключается в том, что "не только больной, но и здоровый, являются объектом наблюдения и заботы диспансера".
Для осуществления этого направления в борьбе с туберкулезом в СССР был создан новый тип противотуберкулезного диспансера с многосторонними функциями: выявление и диагностика заболевания, лечение больных, проведение мероприятий по оздоровлению их труда и быта, санитарно-просветительная работа, сбор и анализ эпидемиологических сведений о туберкулезе. Такой многосторонний объем работы требовал от диспансера тесной и постоянной связи со всей лечебно-профилактической сетью, с партийно-профсоюзными организациями, с различными административными, хозяйственными учреждениями и населением [6, 13, 38].
Постановление Совнаркома РСФСР от 10 декабря 1934 г. (№ 1176) гласило:
1. Обязать Наркомздрав обеспечить своевременную диагностику и выявление ранних форм туберкулеза путем проведения систематических обследований (рентгеноскопия) и регулярных врачебных осмотров населения.
2. Установить, начиная с 1935 г., обязательную госпитализацию бациллярных больных, проживающих в рабочих и студенческих общежитиях, а также нуждающихся по клиническим показаниям в срочной операции.
3. Обязать городские Советы, органы жилой кооперации и хозяйственные организации при распределении площади во вновь построенных домах учесть необходимость выделения дополнительной площади для заразных туберкулезных больных в соответствии с постановлением ВЦИК и Совнаркома РСФСР от 28.02.1930 г. "О праве пользования дополнительной жилой площадью".
В 1938 г. Наркомздравом РСФСР было утверждено "Положение о краевых, областных, республиканских тубдиспансерах", а в 1940 г. -"Положение о тубдиспансерах, туберкулезных отделениях поликлиник и туберкулезных пунктах в городах и рабочих поселках". Это позволило более четко регламентировать функции и задачи противотуберкулезных учреждений [40, 69].
К 1940 г. в СССР имелись 1687 диспансерных учреждений, в том числе 554 самостоятельных диспансера, более 100 тыс. коек в больницах и санаториях для больных туберкулезом, 18 НИИ туберкулеза [42].
Вследствие улучшения уровня жизни населения, широких оздоровительных мероприятий, уменьшалась и заболеваемость туберкулезом, а смертность от него в городах по сравнению с 1913 г. сократилась в 2,5 раза. Однако, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу была еще крайне неблагополучной и противотуберкулезная работа не имела планомерного и систематического характера, особенно в сельской местности [41, 42].
В годы Великой Отечественной войны правительством принимаются меры по осуществлению противотуберкулезных мероприятий в условиях военного времени. Борьба с туберкулезом в этот период характеризуется широким привлечением профсоюзов, ряда министерств и их материальных ресурсов [42].
Во многих городах были развернуты новые туберкулезные больницы, а за счет промышленных министерств и профсоюзных организаций открыты ночные туберкулезные санатории на предприятиях. Создается широкая сеть оздоровительных детских учреждений в системе Наркомздрава СССР (санаторные ясли) и в системе министерств просвещения (санаторные детские сады, детские дома, школы-интернаты) [42].
Санитарная и противоэпидемическая службы принимают активное участие в борьбе с туберкулезом, как с инфекционным заболеванием. В 1942 г. вводится обязательная вакцинация новорожденных и формы экстренных извещений о каждом случае выявления бациллярного туберкулеза и смертности от него [5, 33,].
В январе 1943 г. была издана "Инструкция ВЦСПС о трудовом устройстве рабочих и служащих, больных туберкулезом". Согласно этой инструкции, больные туберкулезом переводятся на легкие работы с доплатой разницы в зарплате за счет средств социального страхования. В этот период были положены принципы обязательного проведения противоэпидемического минимума в туберкулезном очаге (изоляция бацилловыделителя, дезинфекция, наблюдение за контактными), а также начато проведение первых массовых рентгено-флюорографических обследований [4].
В 1947 г. произошел решительный перелом в организации противотуберкулезной помощи на селе, что стало возможным благодаря проведенным мероприятиям по укреплению районных больниц. Особое значение имела организация подготовки врачей-фтизиатров для сельских районных больниц на базе областных тубучреждений [26, 34, 36,
48,].
С 1945 по 1950 гг. число коек для больных туберкулезом возросло в больницах с 40,6 до 85,5 тыс., в санаториях - с 58,0 до 124,4 тыс., число врачей-фтизиатров увеличилось до 9 тыс [23, 29, 51]. В эти годы были открыты первые противотуберкулезные препараты -стрептомицин, тиоцетазон, ПАСК. С 1948 г. противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация детей и подростков становятся действительно массовыми. Этому в большей степени способствовало создание отечественными учеными (Л.И. Нахимсон, Е.Н.
Лещинская, Ю.А. Козлов, Ю.К. Вейсфейлер) сухой вакцины БЦЖ с большим сроком годности.
В соответствии с Постановлением Совета Министров Союза СССР от 25.10.1948 №3989 "О мероприятиях по снижению заболеваемости туберкулезом", в стране стал активно внедряться флюорографический метод обследования населения с целью раннего выявления туберкулеза [2].
Активизация работы по иммунизации против туберкулеза и ежегодным массовым обследованиям потребовала от органов здравоохранения широкого вовлечения в противотуберкулезную работу врачей общей лечебно-профилактической сети и санитарно-противоэпидемиологической службы. В связи с этим, особенно большое значение приобрело правильное методическое руководство и резко возросла роль республиканских и областных противотуберкулезных диспансеров, как центров этого руководства [22, 39, 49, 50, 59].
За период с1951 по 1960 гг. прошло дальнейшее расширение противотуберкулезной сети в городах и в сельских местностях, техническое оснащение ее рентгеновской, в частности, флюорографической аппаратурой, широкое привлечение к противотуберкулезной работе врачей общих лечебно-профилактических учреждений позволило проводить массовые обследования на туберкулез до 40-50 млн. человек в год [46, 79].
Резко (до 10-15 млн. человек в год) возросло число привитых против туберкулеза лиц. Обучение сельских врачей коллапсотерапии туберкулеза и широкое применение химиотерапевтических средств, особенно препаратов гидразида изоникотиновой кислоты, придали массовый характер и лечению больных туберкулезом [79].
В эти годы возникло новое направление противотуберкулезной работы - лечение в самом раннем периоде первичной туберкулезной инфекции, так называемая предупредительная терапия. Одновременно успешно развивалось и хирургическое лечение туберкулеза [43].
На основании Постановления Совета Министров СССР от 01.09.1960 г. №972 "О мероприятиях по дальнейшему снижению заболеваемости туберкулезом" был издан приказ МЗ СССР № 426 от 06.10.1960 г. "О мероприятиях по дальнейшему снижению заболеваемости туберкулезом". В приказе была изложена программа борьбы с туберкулезом, которая устанавливала целый ряд новых правовых положений.
С целью усиления профилактики туберкулеза: а) во всех городах и сельских местностях вводилась обязательная вакцинация всех неинфицированных туберкулезом детей, подростков, учащихся техникумов, студентов высших учебных заведений и работников лечебно-профилактических учреждений в возрасте до 30 лет; б) с 1963 г. повсеместно вводился внутрикожный метод вакцинации и ревакцинации БЦЖ; в) устанавливалась обязательная госпитализация больных, выделяющих микобактерии туберкулеза и первоочередное предоставление им изолированной жилой площади [79].
В целях своевременного выявления больных туберкулезом: а) вводилось обязательное рентгено - флюорографическое обследование на туберкулез не реже 1 раза в 2 года для всего населения, начиная с 12 лет (кроме тех групп, для которых уже было установлено обязательное ежегодное обследование 1 раз в год); б) устанавливалась обязательная организация подвижных рентгено-флюорографических групп при республиканских, областных (краевых) и городских противотуберкулезных диспансерах из расчета не менее одной группы на 300 тыс. населения. По приказу МЗ РСФСР № 400 от 4.Х. 1966 г. одна подвижная флюорогруппа устанавливается на 100 тыс. населения [58].
С целью обеспечения дальнейшего лечения больных туберкулезом: а) вводились индивидуальные длительные сроки лечения больных в туберкулезных больницах и санаториях; б) увеличивались до 10 месяцев сроки выдачи больничных листов по временной нетрудоспособности в связи с заболеванием. С целью усиления организации борьбы с туберкулезом предусматривалась: а) организация крупных противотуберкулезных диспансеров со стационарами; б) в штатах районных сельских больниц вводилась должность медицинской сестры (фельдшера) по противотуберкулезным прививкам и патронажу больных туберкулезом.
Все эти мероприятия привели к значительному снижению выявления больных с запущенными формами туберкулеза [67]. Своевременное выявление, система комплексного длительного непрерывного лечения создали возможность клинического излечения 70-80% вновь диагностированных больных с активными формами туберкулеза [62, 63, 64, 80].
В эти годы в стране сформировалась единая система организации противотуберкулезной помощи населению. Управление системой противотуберкулезной помощи в стране осуществлялась МЗ СССР. Методическими и научными центрами по ее организации являлись НИИ туберкулеза [37].
Специализированная медицинская помощь на местах оказывалась в противотуберкулезных диспансерах, тубкабинетах ЦРБ, туберкулезных больницах и санаториях. Работа по борьбе с туберкулезом проводилась комплексно: лечебнопрофилактическими учреждениями общей сети, противотуберкулезной службой и санитарно-эпидемиологическими станциями.
Проведение в стране широких государственных мероприятий по борьбе с туберкулезом и повышение качества работы противотуберкулезных учреждений привело к улучшению всех основных эпидемиологических показателей [7, 77, 96]. Однако, в 70-80 годы 20-го столетия как в нашей стране, так и в развитых странах, отмечено не только замедление темпов снижения заболеваемости туберкулезом и смертности от него, но и рост их [100].
Основными факторами, оказывающими отрицательное влияние на снижение распространенности туберкулеза в мире, являлись: слабая экономика и бедность в развивающихся странах, недостаточные ассигнования; появление и распространение ВИЧ-инфекции, миграция населения, снижение внимания к проблеме. В те же годы было сделано неправильное предположение, что якобы проблема туберкулеза решена. Это, в свою очередь, привело к неоправданному уменьшению расходов на борьбу с ним [97, 100].
Концепция о туберкулезе, как об исчезающей болезни, оказалась ошибочной не только для России, но и для многих стран мира. Противотуберкулезная служба нуждалась в совершенствовании форм и методов ее работы, активизации взаимодействия с учреждениями общей медицинской практики по вопросам диагностики, выявления и лечения больных.
Современный период, начавшийся в конце 80-90 годов 20 столетия, связан с резким ухудшением эпидемиологической ситуации. Основными причинами резкого увеличения заболеваемости туберкулезом и смертности от него в России являются следующие: кризис экономики, недостаточное финансирование мероприятий борьбы с туберкулезом; снижение жизненного уровня большой группы населения, в частности, ухудшение питания со значительным уменьшением потребления белковых продуктов, а также возникновение стрессовых ситуаций в связи с неустойчивым положением в стране; локальные военные конфликты в некоторых регионах; резко увеличившаяся миграция больших групп населения, практически выпадающих из поля зрения лечебно-профилактических учреждений; ухудшение проведения всего комплекса мероприятий, направленных на профилактику и выявление туберкулеза; увеличение числа больных с тяжелыми формами заболевания, особенно вызванными лекарственно-устойчивыми микобактериями [8, 9, 10, 11, 14, 18, 19,
25, 27, 30, 31, 47, 53, 55, 56, 60, 61, 66, 67, 68, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 78, 82, 90, 92, 94, 97, 98, 99].
В целях снижения распространения туберкулеза в России, совершенствования организации медицинской помощи больным туберкулезом, была разработана и утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 11.06.1998 г. №582 Федеральная целевая программа "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России 1998-2004 гг.". На смену ей была принята и действовала подпрограмма "Неотложные меры борьбы с
туберкулезом в России" Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг.)", утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации №790 от 13.11.2001 г.
В субъектах Российской Федерации органами исполнительной власти утверждены и реализуются региональные программы по борьбе с туберкулезом. Приняты законодательные акты, обеспечивающие политическую поддержку и одобрение программы борьбы с туберкулезом на федеральном и региональном уровнях (Федеральный Закон "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" от 18.06.2001 г. № 77-ФЗ; Постановление Правительства Российской Федерации о реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" от 25.12.2001 г. № 892).
Основами новых организационных форм оказания противотуберкулезной помощи населению России в современных условиях являются:
• государственная политика признания борьбы с туберкулезом - важным направлением в обеспечении безопасности общества [84, 85, 86, 91].
• приоритетное значение противотуберкулезных мероприятий в федеральной и региональных программах здравоохранения;
• совместная работа общей лечебной сети, санитарно-эпидемиологической, специализированной противотуберкулезной службы, иных ведомств по профилактике и выявлению туберкулеза;
• разработка государственной системы мониторинга туберкулеза;
• сохранение основных структур противотуберкулезной службы;
• совершенствование системы выявления первичного инфицирования и заболевания туберкулезом;
• эффективное лечение больных туберкулезом;
• централизованное государственное снабжение учреждений здравоохранения лекарственными средствами, вакцинами, туберкулином и медицинской техникой;
• регулярное обновление образовательных программ по фтизиатрии для студентов, медицинских работников и населения;
• участие населения в борьбе с туберкулезом [47, 87, 88, 89, 93].
Все эти пункты очень важны для обеспечения позитивных изменений в России, ибо она является одной из 22 стран с высоким бременем туберкулеза.
В России сохранения и действует развернутая сеть противотуберкулезных учреждений. Также противотуберкулезная помощь оказывается в научно-исследовательских институтах: НИИ «Фтизиопульмонологии ММА им. Сеченова, ФГУ Санкт-Петербургский НИИ «Фтизиопульмонологии», ГФУ Уральский НИИ «Фтизиопульмонологии», ГУН Новосибирский НИИ туберкулеза, а также ГУ ЦНИИ туберкулеза РАМН.
Основными учреждениями, которые координируют работу противотуберкулезной службы субъекта РФ являются республиканские, областные (краевые), городские противотуберкулезные диспансеры. Они подчиняются органу управления здравоохранения субъекта Федерации. В районах при районных больницах (поликлиниках) действуют противотуберкулезные отделения (кабинеты). Для реабилитации больных туберкулезом в Российской Федерации функционируют туберкулезные санатории для взрослых и детей.
Российская Федерация отличается от других стран мира накопленными и сохраняемыми традициями противотуберкулезной работы. Начиная с 2003 года, все регионы Российской Федерации осуществляют химиотерапию туберкулеза под контролем медицинских работников, используя стандартные режимы в соответствие с приказом Министерства Здравоохранения РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
С 2004 года в соответствии с приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации №50 от 13 февраля 2004 года «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза» в Российской Федерации к существующей системе мониторинга туберкулеза были добавлены принципы кагортного анализа.
Последние годы работы противотуберкулезной службы приходятся на существенные изменения в законодательной и нормативной базе, что требует значительных изменений системы организации противотуберкулезной помощи в России.
Федеральный закон от 6 октября 2003 года № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» дал право органам местного самоуправления передать на уровень субъекта Российской Федерации специализированные учреждения здравоохранения, в том числе противотуберкулезные. Сегодня главы администраций муниципальных образований передают функции по лечению больных туберкулезом субъекту Российской Федерации.
В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 07.10.05 №627 «Об утверждении единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» туберкулезные санатории и клиники научно-исследовательских институтов не входят в номенклатуру медицинских учреждений, что лишает сотрудников этих учреждений социальных и финансовых льгот.
Приказ Минздравсоцразвития России от 13.10.05 №633 «Об организации медицинской помощи» не предусмотрел ни муниципальный, ни федеральный уровень оказания специализированной фтизиатрической помощи. Это привело к ликвидации тубкабинетов в районах ряда субъектов Российской Федерации и существенно снизило доступность противотуберкулезной помощи.
Разладилось взаимодействие противотуберкулезной службы с органами санитарно -эпидемиологического надзора, в частности в проведении дезинфекционных мероприятий в очагах туберкулеза. Все это не способствовало улучшению качества оказания помощи больным туберкулезом.
В ходе реализации Федеральной Целевой Программы "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002 - 2006 годы)" наметилась тенденция к снижению роста показателей, характеризующих состояние здоровья населения по таким заболеваниям, как сахарный диабет, туберкулез, ВИЧ-инфекция, инфекции, передаваемые половым путем и злокачественные новообразования.
В концепции ныне действующей федеральной целевой программы, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 11 декабря 2006 г. № 1706-р, прописана необходимость комплексного решения проблем туберкулеза, которая обусловлена рядом следующих объективных причин:
• сложность и многообразие методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при туберкулезе, что предполагает разработку и осуществление
комплекса мероприятий, взаимоувязанных по целям, ресурсам, срокам реализации и
исполнителям;
• необходимость выполнения инвестиционных и научно-технических проектов;
• потребность в координации усилий органов государственной власти различных
уровней и негосударственных организаций, включая общественные объединения.
Доказательством высокой политической приверженности Российской Федерации к вопросам туберкулеза стал тот факт, что 34% всего финансирования новой Федеральной Целевой Программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 годы)» направленно именно на противотуберкулезные мероприятия.
Наряду с ФЦП на территории Российской Федерации на настоящий момент действуют еще ряд программ и проектов, направленных на борьбу с туберкулезом: около 30 международных организаций работают в Российской Федерации, реализуя совместные программы борьбы с ТБ в разных регионах страны. Долгосрочные проекты проводятся ВОЗ, Партнеры во имя здоровья (PIH), Международная Федерация Обществ Красного Креста и Красного Полумесяца (IFRC), Шведский Восточно-Европейский Комитет (SEEC) в Архангельске, Томске, Самаре, Иванове, Орле, Владимире, Калининграде, Чувашии, Карелии и т.д., при финансовой поддержке со стороны Агентства США по международному развитию (USAID), Департамента Объединенного Королевства по международному развитию (DFID), Агентства по международному Развитию Швеции (SIDA), Европейской Комиссии (TACIS), PIH, Правительства Норвегии, Финляндии и т.д.
Также в 2002 был основан Межведомственный Координационный Комитет по ТБ (МКК ТБ) для координации международных мероприятий в области борьбы с ТБ.
К сожалению, деятельность в рамках этих проектов и программ не подчинена единой общегосударственной стратегии борьбы с туберкулезом. Зачастую проводимые в субъектах Российской Федерации мероприятия противоречат приоритетам государственной политики в данной сфере, дублируют друг друга, вызывая подчас отрицательное к ним и их результатам отношение специалистов.
К сожалению, несмотря на многочисленные усилия в сфере борьбы с туберкулезом, мы не можем говорить о кардинальном переломе в эпидемической ситуации. За последние 16 лет наименьший показатель заболеваемости населения туберкулезом в Российской Федерации был зарегистрирован в 1991 году, когда он был равен 34,0 на 100 тыс. населения.
С 1992 года начался рост всех показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. C 2002 года тенденция течения эпидемического процесса туберкулеза в стране изменилась, появились первые признаки стабилизации, к которым относятся: стабилизация уровня показателя заболеваемости и смертности населения от туберкулеза, стабилизация показателя заболеваемости туберкулезом детей, снижение показателя заболеваемости у мужчин во всех возрастных группах.
Между тем отмечается тенденция роста заболеваемости и смертности женщин молодых возрастных групп, что свидетельствует о сохраняющейся неблагоприятной эпидемиологической ситуации в стране.
Все это происходит на фоне недостаточной работы общей лечебной сети по выявлению больных туберкулезом и довольно низкой эффективности лечения, что отмечается как российскими, так и зарубежными специалистами [16, 35].
Новый подход к организации помощи больным туберкулезом и функционировании противотуберкулезной службы возможен лишь на основе системного анализа существующей ситуации с выделением первоочередных проблем. Решение такой задачи, скорее всего, возможно лишь при создании рабочей группы, куда бы вошли ведущие специалисты, как противотуберкулезной службы, так и общей лечебной сети. Нигде ни в отечественных
литературных источниках, ни в регламентирующих документах Станового Комитета не указывается методология и модель организации противотуберкулезной помощи в Российской Федерации, основанные на анализе и оценке существующих проблем в рамках модернизации системы здравоохранения РФ.
Только комплексный подход к улучшению качества медицинской помощи больным туберкулезом с вовлечением всех заинтересованных сторон позволит нам преодолеть существующие проблемы и добиться стойкой тенденции к улучшению ситуации и стабилизации с дальнейшим снижением показателей смертности, распространенности и заболеваемости туберкулезом.
Список литературы.
1. Бейлин И.Б. Борьба с туберкулезом в Москве за 30 лет / И.Б. Бейлин.// Проблемы туберкулеза. - 1947. - №5.
2. Бейлин ЯЗ. Флюорография в поликлинике / ЯЗ. Бейлин // Врачебное дело. -1949. - №5.
3. Бен Е.Э. Туберкулезная смертность в Ленинграде за 50 лет / Е.Э. Бен // Л. -1934.
4. Берензон Я.Х. Противотуберкулезная работа на промышленных предприятиях Москвы / Я.Х. Берензон // Проблемы туберкулеза. - 1947. - №4.
5. Беркос К.П. Противотуберкулезная вакцинация посредством BCG детей школьного возраста / К.П. Беркос // проблемы туберкулеза. - 1949. - №3.
6. Берлин И.М. Методика изучения ранних форм туберкулеза и раннего выявления туберкулеза / И.М. Берлин, Ф.М. Мендельштам и др. // Борьба с туберкулезом. - 1935. - №8.
7. Бондин С.В. Количественная и качественная характеристика бактериовыделения у социально-дезадаптированных больных туберкулезом легких и исходы процесса / С.В. Бондин // Проблемы туберкулеза.-1992.-№4.-С.51-53.
8. Борзенко А.С. Влияние экологического неблагополучия на течение инфекционного процесса / А.С.Борзенко, Н.Л.Попкова // Проблемы туберкулеза.-
1999.-№2.-С.18-19.
9. Бородулин Б.Е. Влияние лиц с туберкулезом из мест лишения свободы на контингенты противотуберкулезного диспансера / Б.Е.Бородулин, Л.В.Чекрыгина // 9 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания.-М., 1999.-С.418-420.
10.Бубочкин Б.П. Запоздалая диагностика туберкулеза как результат низкой квалификации врачей / Б.П. Бубочкин, П.Н.Новоселов // Уральское медицинское обозрение.-2001.-Вып. 32, №1.-С.38-39.
11.Бубочкин Б.П. Особенности эпидемиологической ситуации по туберкулезу в исправительно-трудовых учреждениях / Б.П.Бубочкин // Проблемы туберкулеза.-1995.-№3.-С.7-9.
12.Бутыльченко О.В. Причины смерти больных туберкулезом легких / О.В.Бутыльченко, А.В.Капитан // Уральское медицинское обозрение.-2001.-Вып. 32, №1.- С.50-51.
13.Введенская Н.Е. 20 лет борьбы с туберкулезом в СССР / Н.Е. Введенская, М.А. Клебанов, А.И. Кудрявцева и др. // Проблемы туберкулеза. - 1937. - №11.
14.Взаимосвязь эпидемических тенденций по туберкулезу и реформ в системе здравоохранения / А.В. Васильев, Т.М. Голубева, В.Б. Галкин, А.Н.Гришко // 6 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания.- Новосибирск, 1996.-С.575-579.
15.Влияние лекарственной устойчивости МБТ на эффективность лечения больных в стационаре / К.И.Гольянова, В.В.Жерненко, О.И.Малмыгина, А.В.Мусихин,
С.В.Преснова // Материалы 7 Российского съезда фтизиатров.-М., 2003.-С.243.
16.Влияние факторов риска на эффективность лечения больных туберкулезом органов дыхания / И.С.Гельберг, С.Б.Вольф, В.С.Авласенко, Е.Н.Пигалкова // Материалы 7 Российского съезда фтизиатров.-М., 2003.-С.243-244.
17.Волкова К.И. Туберкулез в период эпидемии ВИЧ/СПИДа и наркомании / К.И.Волкова, А.Н.Кокосов, Н.А.Браженко // Проблемы туберкулеза.-2001.-№2.-С.61-65.
18.Второе совещание руководителей национальных противотуберкулезных программ из стран Центральной, Восточной Европы и бывшего СССР. ( Варшава, 2830 августа, 1996г.) // Проблемы туберкулеза.-1997.-№2.-С.62-64.
19.Гарбуз А.Е. Современное состояние проблемы по внелегочному туберкулезу /
А.Е. Гарбуз // Проблемы туберкулеза.-1998.- №2.-С.32-34.
20.Георгиевский Н.С. материалы к вопросу о заболеваемости среди нижних чинов бугорчаткой по срокам службы и родам оружия / Н.С. Георгиевский // СПб. - 1895.
21.Гейлих И.В. Материалы о заболеваемости легочной чахоткой в войсках / И.В. Гейлих // СПб. - 1894.
22.Гольдфарм М.Л. Принципы и задачи санитарной профилактики туберкулеза как инфекционного заболевания / М.Л. Гольдфарм // Проблемы туберкулеза. - 1948. - №4.
23.Горбовицкий С.Е. Эффективность работы районного противотуберкулезного диспансера / С.Е. Горбовицкий // проблемы туберкулеза. - 1954. - №2.
24.Горбунов А.В. Результаты кагортного исследования эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом в зависимости от формы выявления /
А.В.Горбунов // Материалы 7 Российского съезда фтизиатров. - М., 2003.-С.244-246.
25.Греймер М.С. О некоторых аспектах деятельности противотуберкулезных диспансеров / М.С.Греймер, А.К.Иванов, А.В.Зайцев // Большой целевой журн. о туберкулезе.-1999.-№2.-С.16-18.
26.Домбовский И.А. Опыт диспансерного обслуживания больных туберкулезом на селе / И.А. Домбовский // Советское здравоохранение . - 1954. - №4
27.Жукова М.П. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза / М.П. Жукова, В.В.Пунга // 2 Съезд врачей фтизиатров: Сб. резюме.-Саратов, 1994.-С.22.
28.Журин М. Опыты прививания бугорчатки и очерк истории учения о нем / М. Журин // СПб. - 1868.
29.Заславский И.Д. Основные показатели эффективности работы противотуберкулезных учреждений / И.Д. Заславский // проблемы туберкулеза. - 1954.
- №6
30.Итоговая коллегия Министерства здравоохранения Российской Федерации // Проблемы туберкулеза.-2001.-№6.-С.55-59.
31.Карачунский М.А. Туберкулез при ВИЧ-инфекции / М.А.Карачунский // Проблемы туберкулеза.-2000.-№1.-С.47-52.
32.Каганович Р.Б. Из истории борьбы с туберкулезом в дореволюционной России / Р.Б. Каганович // М. - 1952.
33.Клебанов М.А. Профилактическая вакцинация против туберкулеза / М.А. Клебанов // М. - 1946.
34.Колокольников Г.И. О трудоустройстве колхозников, больных активными формами туберкулеза легких / Г.И. Колокольников // Проблемы туберкулеза. - 1952. -№6.
35.Корецкая Н.М. Характеристика заболевших туберкулезом, длительно не обследованных флюорографически / Н.М.Корецкая, И.А.Лобзикова // Материалы 7 Российского съезда фтизиатров.-М., 2003.-С.120.
36.Коровенко Г.И. Опыт работы сельского тубдиспансера / Г.И. Коровенко // Проблемы туберкулеза. - 1954. - №2.
37.Костина З.И. Эпидемиология и профилактика туберкулеза / З.И.Костина, Ю.П.Рыкушин.- Л.:Медицина, 1983.-168с.
38.Кувшинников П.А. Итоги борьбы с туберкулезом в советской Москве / П.А. Кувшинников // Борьба с туберкулезом. - 1933. - №11.
39.Кудрявцева А.И. Раннее выявление туберкулеза у детей и подростков / А.И. Кудрявцева, Э.З. Соркина // Советская медицина. - 1954. - №9.
40.Левинсон Я.Б. Дезинфекция при туберкулезе / Я.Б. Левинсон // М. - 1927.
41.Людвинский И.И. Организация учета заболеваний туберкулезом в СССР / И.И. Людвинский // Проблемы туберкулеза. - 1944. - №3.
42.Людвинский И.И. 30 лет борьбы с туберкулезом в СССР / И.И. Людвинский // Проблемы туберкулеза. - 1947. - №5.
43.Лечение и исходы впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких / Стадникова А. В., Чесак О. И., Листопадова Е. П., Соскина Т. С. // Пробл. туберкулеза. 1987. № 12. С. 28 - 29.
44.Маргулис Н. Ю. Причины смерти больных туберкулезом органов дыхания / Маргулис Н. Ю. // Пробл. туберкулеза.-1967.-№ 3.-С. 13 - 18.
45.Методические аспекты и информационное обеспечение улучшения качества в региональных системах здравоохранения. Пособие / А.В. Короткова. - М. - 2005. - 96 с.
46.Микулинский И.М. Опыт организации противотуберкулезной работы на промышленных предприятиях / Проблемы туберкулеза. - 1955. - №3.
47.Мишин В.Ю. Актуальные вопросы туберкулеза органов дыхания / В.Ю.
Мишин // М.:ЩЩЩ «Издательство «Триада». - 2003 г. - 88 с.
48.Морозовский Н.С. Пути и опыт организации противотуберкулезной работы на селе / Н.С. Морозовский, А.С. Мамолат // Проблемы туберкулеза. - 1949. - №1.
49.Незлин С.Е. Санитарная профилактика туберкулеза / С.Е. Незлин // Проблемы туберкулеза. - 1946. - №3.
50.Незлин С.Е. Санитарно-просвятительная работа тубдиспансера / С.Е. Незлин // Проблемы туберкулеза. - 1949. - №4.
51.Незлин С.Е. Изучение эффективности работы туберкулезного диспансера по своевременному выявлению туберкулеза/ С.Е. Незлин, М.М. Закин // Бюллетень Института туберкулеза АМН СССР. - 1950. - №3.
52.Основные показатели здоровья и здравоохранения Российской Федерации (статистические материалы) // Проблемы туберкулеза.-2003.-№9.-С.48-62.
53.Перельман М.И. Передовая статья / М.И.Перельман // Проблемы туберкулеза.-2001.-№4.-С.3.
54.Попович В.К. Медико-экономический анализ и прогноз проблем туберкулеза в России / В.К. Попович. Автореферат дисс... док-ра мед.наук .- М. - 2005 г. - 53 с.
55.Пунга В.В. Медико-социальные аспекты выявления и лечения больных туберкулезом в современных условиях / В.В.Пунга, А.Г.Хоменко, М.Б.Стоютин // Проблемы туберкулеза-1997.-№6.-С.15-17.
56.Пунга В.В. Тенденции в эпидемиологии туберкулеза в Ивановской области и меры по ее стабилизации / В.В.Пунга, М.Б.Стоютин, Т.А.Гришина // Проблемы туберкулеза.-1997.-№1.-С.8-10.
57.Рабухин А.Е. Эпидемиология и профилактика туберкулеза / А.Е. Рабухин // М.
- 1957. - 268 с.
58.Рабухин А.Е. О проблеме своевременного выявления туберкулеза органов дыхания / А.Е.Рабухин, А.И.Струков, М.З.Упитер // Проблемы туберкулеза.-1978.-№7.-С.14-19.
59.Равич-Щербо В.А. Профиль санаториев для больных туберкулезом легких /
В.А. Равич-Щербо // Проблемы туберкулеза. - 1954. - №3.
60.Рейхруд В.М. Анализ летальности от туберкулеза / В.М.Рейхруд, М.В.Федорова // Проблемы туберкулеза.-1994.-№6.-С.47-48.
61.Рекомендации 3 Съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров // Проблемы туберкулеза.-1997.-№6.-С.4-8.
62.Репницкая 3. Д. Анализ причин формирования хронического деструктивного туберкулеза легких / Репницкая 3. Д. // Материалы VII городской научно-практической конференции по вопросам диагностики, клиники и лечения туберкулеза - Куйбышев.-1972.-С. 18 - 20.
63.Репницкая 3. Д. Результаты лечения и диспансерного наблюдения больных хроническим деструктивным туберкулезом легких / Репницкая 3. Д. // Пробл. туберкулеза.-1973.-№ 5.-С. 72 - 75.
64.Репницкая 3. Д. Организация лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом органов дыхания / Репницкая 3. Д. // Дис. д-ра мед. наук.-Свердловск.-1972.-463 с.
65.Савельев М.В. Заболеваемость легочной чахоткой и некоторые ее этиологические моменты во взрослом крестьянском населении / М.В. Савельев // СПб.
- 1891.
66.Стародубов В.И. Туберкулез в России. Проблемы и пути их решения / В.И.Стародубов, М.И.Перельман, С.Е.Борисов // Большой целевой журн. о туберкулезе-1999.-№2.-С. 15-17.
67.Стародубов В.И. Туберкулез в России. Проблемы и пути их решения /
B.И.Стародубов, М.И.Перельман, С.Е.Борисов // Большой целевой журн. о туберкулезе.-1999.-№3.-С.8-10.
68.Стрелис А.К. Современная фтизиатрия и проблемы туберкулеза 21 века: Актовая речь / А.К.Стрелис; Сибирский мед.ун-т.-Томск,1999.-35с.
69.Торкановский П.Б. Опыт коллективного трудоустройства туберкулезных больных / П.Б. Торкановский // Проблемы туберкулеза. - 1940. - №2-3.
70.Туберкулез в России (Информационное письмо) / Министерство здравоохранения РФ.-М., 1994.-4с.
71.Туберкулез в России в 1996 г. (Информационное письмо) / Министерство здравоохранения РФ.-М., 1997.-4с.
72.Туберкулез в Российской Федерации в 1997 г. (Информационное письмо) / Министерство здравоохранения РФ.-М., 1998.-5с.
73.Туберкулез в Российской Федерации в 1998 г. (Информационное письмо) / Министерство здравоохранения РФ.-М., 1999.-4с.
74.Хоменко А.Г. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и пути уменьшения резервуара инфекции / А.Г.Хоменко // Проблемы туберкулеза.-1997.-№1.-
C.4-6.
75.Хоменко А.Г. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и пути уменьшения резервуара инфекции /А.Г.Хоменко // Проблемы туберкулеза.-1997.-№6.-
С.9-11.
76.Хоменко А.Г. Стратегия DOTS и ее распространение в России /А.Г.Хоменко // Проблемы туберкулеза.-1999.-№1.-С.4-8.
77.Хоменко А.Г. Туберкулез как международная проблема / А.Г.Хоменко // Проблемы туберкулеза.-1991.-№2.-С.3-6.
78.Хоменко А.Г. Туберкулез как международная и национальная проблема /А.Г.Хоменко // Проблемы туберкулеза.-1994.-№2.-С.2-4.
79.Хоменко А.Г. Туберкулез органов дыхания: Руководство для врачей.-2-е изд., перераб. и доп. /А.Г.Хоменко, М.М.Авербах, А.В.Александрова; Под ред.
A.Г.Хоменко.-М.: Медицина, 1988.-576с.
80.Хоменко А.Г. Туберкулез: Руководство для врачей / А.Г.Хоменко,
B.И.Литвинов, И.Г.Маракуша; Под ред. А.Г.Хоменко.- Медицина, 1996.-496с.
81.Хоменко А.Г. Туберкулез сегодня и завтра / А.Г.Хоменко // 2 съезд фтизиатров: Сб.резюме.-Саратов,1994.-С.41-42.
82.Шилова М.В. Заболеваемость туберкулезом населения России/ М.В.Шилова, И.М.Сон // Сб. науч. тр., посвящен. 80-летию НИИФП ММА.-М., 1998.-С. 14-20.
83.Шилова М.В. Сближение подходов ВОЗ и России к решению проблемы туберкулеза / М.В.Шилова, Т.С.Хрулева // Большой целевой журн. о туберкулезе.-
2000.-№7-8.-С.30-32.
84.Шилова М.В. Тактика диспансерного наблюдения пациентов противотуберкулезных учреждений / М.В.Шилова, В.С.Гавриленко, Т.С.Хрулева // Проблемы туберкулеза.-2001.-№6.-С.6-11.
85.Шилова М.В. Туберкулез в России в конце 20 века/М.В.Шилова // Проблемы туберкулеза.-2001.-№5.-С.8-13.
86.Шилова М.В. Туберкулез в Российской Федерации в 1998году / М.В.Шилова-М.:Дыхание и Здоровье, 1999.-19с.
87.Шилова М.В. Туберкулез в России в 1999 году / М.В.Шилова.-М.: Дыхание и Здоровье, 2000.-48с.
88.Шилова М.В. Туберкулез в России в 2000 году / М.В.Шилова.-СПб: Дыхание и Здоровье, 2001.-64с.
89.Шилова М.В. Туберкулез в России в 2001 году / М.В.Шилова.-М., 2002.-67с.
90.Шилова М.В. Эпидемиология туберкулеза в России / М.В.Шилова, И.М.Сон // Туберкулез и экология.-1995.-№3.-С.8-10.
91.Шиндлер Е.М. Эпидемиология туберкулеза в Курганской области / Е.М.Шиндлер // Уральское медицинское обозрение.- 2001.Вып.32,№1.-С.26-28.
92.Шилова М.В. Эпидемиология туберкулеза в России и принципы ее оценки/М.В.Шилова, И.М.Сон // 5 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания.-М., 1995.-№ 1769.-С.46-48.
93.Шилова М.В. Эпидемиология туберкулеза в Российской Федерации / М.В.Шилова // Вестник НИИ фтизиопульмонологии.-М., 1999.-Вып.1.-С.14-23.
94.Шилова М.В. Эпидемиологическая ситуация в Российской и Москве в 1994 году / М.В.Шилова // Проблемы туберкулеза.-1996.-№2.-С.7-10.
95.Шишкова Л.И. Течение остропрогрессирующего туберкулеза / Л.И.Шишкова // Материалы 7 Российского съезда фтизиатров.-М., 2003.-С.132.
96.Эволюция заболеваемости туберкулезом и определяющие ее факторы на различных этапах борьбы с этим заболеванием / М.С.Двойрин, Н.А.Лаптева, Т.С.Кучер, А.Д.Поповская. // Проблемы туберкулеза.-1989.-№1.-С.5-7.
97.Tuberculosis preventive therapy in HIV-infected individuals. A joint statement of the International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) and the global Programme on AIDS and the Tuberculosis Programme of the World Health Organization (WHO) // Tuberc. Lung Dis.-1998.- Vol.73, №6. -P.387-394.
98.World Health Organization. Global tuberculosis control. Geneva: WHO,1997.-66p.
99.World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. Geneva: WHO. 1997.
100.World Health Organization. Tuberculosis trends in Centrai and Eastern Europe and countries of the former USSR. Weekly Epidemiol Rec. - 1995. - №4. - P. 21-4.
