Организация перехода к страховой модели (по материалам мастерской стратегического планирования) Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес»

Организация перехода к страховой модели (по материалам мастерской стратегического планирования)

Л. С. Мельникова1, Н. Н. Сисигина1, 2, В. В. Омельяновский1, 2

1 Научно-исследовательский финансовый институт Министерства финансов РФ, Москва, Россия

2 Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, Москва, Россия

Статья продолжает серию публикаций, посвященных обсуждению перспективной страховой модели здравоохранения, организованному Научно-исследовательским финансовым институтом в рамках мастерских стратегического планирования. В данной статье рассматриваются предложения участников II мастерской по организации перехода к перспективной страховой модели.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: внедрение страховой модели, обязательное медицинское страхование, пилотный проект страховой модели, система здравоохранения, страховая модель здравоохранения.

The Regulation of Insurance Model Implementation (based on Materials of Strategic Planning Workshop)

L. S. Melnikova1, N. N. Sisigina1, 2, V. V. Omelyanovskiy1 2

1 Financial Scientific Research Institute at the Ministry of Finance of Russia, Moscow, Russia

2 The Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration, Moscow, Russia

2 Ш

Ш

X

<

a. x о о

tt <

a. d

n

ш

Ш Ц,

со <

a.

35

The article continues the series on results of prospective insurance healthcare model discussion organized by the Financial Scientific Research Institute within the framework of strategic planning workshops. The article deals with proposals made by the II workshop participants on regulation of insurance model implementation.

KEYWORDS: compulsory medical insurance, health care system, insurance healthcare model, insurance healthcare model implementation, insurance healthcare model pilot project.

В 2015 г. Научно-исследовательским финансовым институтом было организовано открытое обсуждение перспективной страховой модели здравоохранения с привлечением к дискуссии представителей широкого спектра групп интересов, непосредственно или косвенно участвующих в организации и финансировании системы бесплатной медицинской помощи. Основным форматом обсуждения стали мастерские стратегического планирования, проводившиеся в форме интерактивной дискуссии с предоставлением участникам возможности самостоятельно разрабатывать предложения по реализации элементов страховой модели.

Подробное описание формата мастерских стратегического планирования и итоги I мастерской, целью которой была разработка предварительного общего описания возможной страховой модели, а также

первая часть обзора результатов II мастерской1 были опубликованы ранее [1, 2]. В данной статье, которая завершает обзор результатов II мастерской, обобщены предложения участников по организации перехода к перспективной страховой модели.

Несмотря на то, что порядок внедрения страховой модели не являлся самостоятельной темой обсужде-

1 II мастерская стратегического планирования состоялась в Научно-исследовательском финансовом институте 26.11.2015 с участием представителей аппарата Комитета Государственной Думы по охране здоровья, Министерства финансов РФ, территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций и Межрегионального союза медицинских страховщиков, а также ряда медицинских и научных организаций. Основными темами обсуждения II мастерской стали конкретизация программы государственных гарантий, организация контроля качества медицинской помощи в условиях страховой модели и порядок внедрения страховой модели.

2 ш

ш

X

<

а. х о о

а <

а. ч

о

ш

ш ^

а

<

а.

36

о. О ш _0 ш

X

ш

о ^

О X

X

ш

о

X

а ш

ния в рамках I мастерской стратегического планирования, предложенные меры в значительной степени пересекаются с предшествующим обсуждением полномочий и ответственности страховых медицинских организаций в условиях перспективной страховой модели. Результаты сопоставления предложений участников приведены в соответствующем разделе.

ПОРЯДОК ВНЕДРЕНИЯ СТРАХОВОЙ МОДЕЛИ

Основными механизмами минимизации рисков, связанных с внедрением страховой модели, являются:

• предварительное тестирование элементов модели в рамках пилотного проекта (для наиболее значимых и/или рискованных элементов);

• поэтапное внедрение элементов модели в действующую систему здравоохранения на условиях постоянного мониторинга результатов изменений (для элементов, которые не могут быть реализованы на отдельных территориях из-за ограничений законодательства).

ПИЛОТНЫЙ ПРОЕКТ

Пилотный проект организуется по территориальному принципу, на уровне субъектов РФ. Для участия в пилотном проекте отбираются субъекты РФ, представленные двумя типами:

1) с оптимальными условиями для реализации страховой модели (высокая или средняя плотность населения, отсутствие труднодоступных территорий, наличие по меньшей мере двух крупных конкурирующих страховых медицинских организаций), но обладающие различным уровнем дохода на душу населения и разными уровнями лечебной базы (обеспеченность субъекта РФ инфраструктурой, сетью лечебно-профилактических учреждений, медицинскими специалистами, доступными медицинскими технологиями);

2) с неблагоприятными условиями для реализации страховой модели (малая плотность населения, наличие труднодоступных территорий, возможное отсутствие конкуренции между страховыми медицинскими организациями).

В субъектах РФ с оптимальными условиями для реализации страховой модели пилотный проект проводится в целях:

• оценки эффективности предлагаемой модели;

• оценки влияния уровня дохода на душу населения и уровня лечебной базы на эффективность предлагаемой модели;

• сбора информации о различных практиках деятельности страховых медицинских организаций (СМО) в условиях страховой модели.

В субъектах РФ с неблагоприятными условиями для реализации страховой модели пилотный проект проводится в целях выявления потенциальных рисков

реализации страховой модели и - при необходимости - выработки возможных альтернативных механизмов страховой модели для таких территорий. Необходимость разработки альтернативных механизмов организации и финансирования системы здравоохранения для таких территорий не является принципиальным препятствием для внедрения страховой модели на территории страны, поскольку большая часть населения России проживает на территориях с благоприятными условиями.

Минимальный набор мер пилотного проекта, необходимых для получения обоснованной оценки предлагаемой страховой модели, включает:

• проведение конкретизации программы государственных гарантий (подготовительный этап); при невозможности проведения полной конкретизации - определение гарантий по объемам медицинской помощи;

• внедрение полного тарифа ОМС с включением в тариф капитальных расходов; при невозможности быстрой разработки и внедрения полного тарифа ОМС - обеспечение долгосрочной стабильности тарифов ОМС с исключением произвольного изменения стоимости услуг в течение планового периода;

• передачу СМО полномочий по распределению объемов медицинской помощи между медицинскими организациями и по маршрутизации пациента (в пределах субъекта РФ);

• передачу СМО полномочий по формированию и использованию страховых резервов (в качестве одного из трех уровней резервной системы, см. ниже) и частичной ответственности по страховым рискам (в пределах накопленных резервов, наряду с государством).

Конкретизация программы государственных гарантий является обязательным подготовительным этапом пилотного проекта, необходимым для обеспечения стабильного функционирования страховой модели. Однако проведение полномасштабной конкретизации непосредственно в рамках пилотного проекта для отдельных территорий невозможно по следующим причинам:

• с юридической точки зрения ст. 19 Конституции РФ гарантирует равенство прав и свобод человека и гражданина независимо от места жительства, что исключает возможность различной трактовки права гражданина на бесплатную медицинскую помощь в зависимости от территории проживания;

• с практической точки зрения результат реализации страховой модели будет в значительной степени искажаться из-за возможности получения бесплатной медицинской помощи за пределами территории постоянного проживания, на которой будут установлены ограничения.

Альтернативными вариантами проведения конкретизации программы государственных гарантий, позволяющими обеспечить реализацию пилотного проекта, могут стать:

• реализация пилотного проекта после осуществления конкретизации программы государственных гарантий в масштабах всей страны;

• проведение конкретизации программы государственных гарантий в рамках пилотного проекта только по критерию объемов медицинской помощи, т. е. аналогично действующему порядку разработки и утверждения территориальных программ государственных гарантий; данный вариант позволит исключить наиболее значимый риск - возникновение неограниченных обязательств страховых медицинских организаций.

Оценка успешности внедрения страховой модели по итогам пилотного проекта должна включать те же направления, что и действующая оценка деятельности территориальных систем здравоохранения, а именно, улучшение или, по меньшей мере, сохранение результативности системы здравоохранения по основным показателям, включая:

• количество больных, пролеченных по стандартам;

• качество и доступность медицинской помощи, уровень удовлетворенности пациентов;

• достижение конкретных целей внедрения отдельных элементов (например, передача СМО ответственности за определенную долю страхового риска). При проведении оценки необходимо учитывать,

что на уровень качества и доступности медицинской помощи могут повлиять действия, предшествующие реализации пилотного проекта, а также запаздывание его эффекта.

ПОЭТАПНОЕ ВНЕДРЕНИЕ СТРАХОВОЙ МОДЕЛИ

Процесс внедрения страховой модели в масштабах всей страны может быть разделен на следующие этапы:

• I (подготовительный) этап - конкретизация программы государственных гарантий, имеющая целью предотвратить возникновение неограниченных обязательств СМО по оплате плановой медицинской помощи;

• II (подготовительный) этап - на основе конкретизированной программы государственных гарантий осуществляется:

■ внедрение полного тарифа ОМС с включением в него капитальных расходов. Учитывая, что этот процесс требует длительной подготовки - предстоит выровнять обеспеченность государственных учреждений здравоохранения основными фондами, разработать методику и провести расчет тарифов, минимизировать бюджетные риски недофинансирования пол-

ного тарифа, - на первых этапах перехода к страховой модели приемлемым решением может стать обеспечение экономической обоснованности тарифов, основанной на учете мнений всех заинтересованных сторон при их разработке и утверждении и стабильности тарифов на длительный период (с исключением их произвольного изменения в течение планового периода), поскольку на сегодня основным тарифным риском является произвольное управление тарифами ОМС на уровне субъекта РФ, нацеленное на корректировку дефицита/ избытка средств в рамках реализации программы ОМС. В перспективе целью должен стать полный тариф ОМС, поскольку только его внедрение позволит создать достаточный уровень конкуренции в сфере ОМС за счет привлечения частных медицинских организаций; расчет и внедрение единых стандартов оказания медицинской помощи (включая используемые технологии), которые могут быть дифференцированы для субъектов РФ путем уточнения экономических коэффициентов в зависимости от обеспеченности территории лечебной базой;

предоставление страховым медицинским организациям полномочий по распределению плановых объемов медицинской помощи между медицинскими организациями и по маршрутизации пациентов. Поскольку предоставление СМО полномочий по маршрутизации пациентов создает конфликт с нормами, гарантирующими право пациента на выбор медицинской организации и врача, потребуется определение допустимых форм маршрутизации (предоставление права на выбор из ограниченного списка медицинских организаций или непосредственное направление страховыми медицинскими организациями пациента к конкретному поставщику медицинских услуг, различная степень свободы выбора в зависимости от заболевания и технологий лечения и т. д.); конкретизация минимального списка медицинских организаций, с которыми СМО обязаны заключить договоры на оказание и оплату медицинской помощи. Действующее обязательство заключать договоры со всеми медицинскими организациями, участвующими в реализации программы ОМС в субъекте РФ, лишает СМО наиболее эффективного рычага управления качеством медицинской помощи, поскольку использование штрафных санкций позволяет лишь сократить количество грубых нарушений, но не обеспечить гарантированный уровень качества. В то же время, посколь-

37

■

■

■

5 ш

ш

X

<

а. х о о

ш <

а. ч

о

ш

ш ц,

а

<

а.

38

CL

О

LQ _0 Ш

X

Ш

О ^

О X

X

ш

о

X

а ш

ку разрешение полностью свободного выбора медицинских организаций страховыми медицинскими организациями может негативно повлиять на доступность медицинской помощи для пациентов и реализацию права выбора пациентом врача и медицинской организации, необходимо определить минимальный список медицинских организаций, покрывающих потребности населения субъекта РФ в медицинской помощи с учетом ее состава, объемов и условий предоставления.

• III (завершающий) этап - передача страховым медицинским организациям полномочий по формированию и использованию страховых резервов (в качестве одного из трех уровней резервной системы) и частичной ответственности по страховым рискам (в пределах накопленных резервов, наряду с государством).

Границы этапов (за исключением конкретизации программы государственных гарантий, осуществляемой в первую очередь) могут сдвигаться и пересекаться. Критерием успешного завершения каждого из этапов или элементов реформы является завершение введения отдельного элемента, а именно:

• осуществление конкретизации программы государственных гарантий с исключением возможности неограниченного расходования целевых средств;

• переход территориальных систем здравоохранения субъектов РФ к работе по единым стандартам оказания медицинской помощи с учетом экономической дифференциации на базе полного тарифа ОМС (или долгосрочного тарифа ОМС);

• передача СМО полномочий по маршрутизации пациентов и распределению объемов медицинской помощи;

• ограничение обязательств СМО по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи минимальным списком медицинских организаций;

• создание резервов на уровне отдельных СМО и перераспределение рисков между СМО и государством.

Передача страховым медицинским организациям ответственности по страховым рискам и полномочий по формированию и использованию страховых резервов тоже может осуществляться поэтапно. При этом резервная система сферы ОМС в условиях перспективной страховой модели будет включать в себя три уровня:

• государство в лице регулятора сохранит за собой финансовый резерв на случай непросчитываемых внештатных ситуаций (например, эпидемий). Его роль в перспективной страховой модели может рассматриваться аналогично перестрахованию в класси-

ческом страховании. В течение переходного периода государство в лице Федерального фонда ОМС должно нести ответственность по страховым рискам, превышающим уровень ответственности, переданной страховым медицинским организациям с учетом фактически накопленных ими страховых резервов;

• саморегулируемая организация СМО образует второй уровень резервной системы и в условиях перспективной модели должна обеспечивать перераспределение средств между страховыми медицинскими организациями, исходя из учета рисков прикрепленного населения;

• страховые резервы отдельных СМО представляют собой базовый уровень резервной системы, первичное накопление средств которого может начаться уже в течение подготовительных этапов за счет остатков целевых средств, предоставляемых на оплату медицинской помощи по ОМС. По завершении передачи рисков СМО накопленные ими страховые резервы дополняются государством до необходимого уровня, рассчитанного с учетом рисков прикрепленного населения и различий в величинах первично накопленных резервов. Определение конкретных критериев разделения

рисков между СМО и государством требует предварительного проведения актуарных расчетов. На уровне общих подходов следует выделить:

• количественный критерий - определяется возможностями держателей страховых резервов на различных уровнях резервной системы (отдельные СМО, саморегулируемая организация, государство) покрывать расходы по риску;

• качественный критерий - зависит от объективной (например, превышение эпидемиологического порога) или субъективной (например, ошибки планирования отдельной страховой медицинской организации) причины возникновения нехватки средств. В зависимости от данных критериев риски могут

различаться по объему покрытия из средств резервов различных уровней и механизмам обслуживания.

Источниками наполнения страховых резервов отдельных СМО являются:

• неиспользованные остатки целевых средств;

• инвестиционный доход от размещения остатков и накопленных резервов;

• целевые пополнения государством (Федеральным фондом ОМС) - для дополнения первично накопленных страховых резервов до необходимого уровня.

Использование средств страховых резервов СМО осуществляется с учетом сохранения целевого характера средств резервов.

Централизованные резервы включают в себя резервы саморегулируемой организации СМО и государства (Федерального фонда ОМС). Средства цент-

рализованных резервов размещаются в соответствии с требованиями регулятора к финансовой устойчивости банковских учреждений.

Наполнение централизованных страховых резервов осуществляется за счет перечисления:

• части остатка целевых средств СМО;

• части средств Федерального фонда ОМС.

СОПОСТАВЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ I И II МАСТЕРСКОЙ СТРАТЕГИЧЕСКОГО ПЛАНИРОВАНИЯ

К наиболее существенным новым предложениям участников II мастерской относится, прежде всего, предложение трехуровневой резервной системы, в рамках которой:

• государство (Федеральный фонд ОМС) покрывает чрезмерно высокие для отдельных СМО и/или не просчитываемые заранее риски;

• саморегулируемая организация СМО обеспечивает равные условия накопления резервов путем перераспределения резервных средств;

• отдельные СМО покрывают расходы по большинству массовых рисков ОМС.

Ранее обсуждалась двухуровневая модель резервов, в рамках которой:

• централизованные резервы (в течение переходного периода управляемые Федеральным фондом, затем саморегулируемой организацией СМО) предназначались для покрытия наиболее дорогостоящих и редких рисков, по которым создание резервов на уровне отдельных СМО нецелесообразно;

• страховые резервы отдельных СМО предназначались для покрытия расходов по большинству массовых рисков ОМС;

• равные условия накопления резервов обеспечивались перераспределением целевых средств на оплату медицинской помощи между СМО на основании дифференцированного подушевого норматива, учитывающего особенности прикрепленного населения.

Таким образом, предложения участников II мастерской значительно сократили ответственность СМО, возвратив государству функцию держателя централизованных резервов и передав саморегулируемой организации полномочия по выравниванию средств страховых резервов, ответственность за накопление которых в предшествующем варианте ложилась на отдельные СМО.

Участники II мастерской предложили также концепцию минимального списка медицинских организаций, заключение договоров с которыми на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС должно быть обязательным. Отличаясь по форме, данная концепция по смыслу довольно близка к обсуждавшейся в рамках I мастерской идее об ограничении конкурс-

ного отбора медицинских организаций для участия в реализации программы государственных гарантий. Согласно новой концепции, создание минимальных списков медицинских организаций - участников программы государственных гарантий планируется осуществлять следующим образом:

• в течение переходного периода - путем проведения конкурсного отбора медицинских организаций на уровне субъекта РФ с выделением «защищенных» учреждений здравоохранения, которые сохраняют право на участие в реализации программы государственных гарантий даже в том случае, если не соответствуют критериям отбора, но при этом являются единственным доступным поставщиком медицинских услуг;

• в условиях перспективной страховой модели -путем предоставления СМО полномочий по самостоятельному проведению конкурсного отбора медицинских организаций с одновременным установлением обязательных критериев доступности медицинской помощи.

Предоставление СМО полномочий по перераспределению объемов медицинской помощи между медицинскими организациями и по маршрутизации пациентов представляет собой значительное расширение предложенных в ходе I мастерской мер, направленных на постепенный отказ от предварительного распределения объемов медицинской помощи и предоставление СМО полномочий по согласованию отдельных дорогостоящих видов лечения пациента.

Сделанное участниками II мастерской предложение использовать единые стандарты оказания медицинской помощи (включая используемые технологии), которые могут быть дифференцированы путем уточнения экономических коэффициентов в зависимости от обеспеченности территории лечебной базой, формально сходно с концепцией базового стандарта, определяющего минимальный индивидуальный набор услуг, предоставляемых пациенту при определенном заболевании. Эта концепция тоже предусматривала возможность установления нескольких уровней стандарта для учета разницы в ресурсной обеспеченности как между субъектами РФ, так и между отдельными категориями медицинских организаций. Однако следует подчеркнуть, что целью введения базового стандарта, предложенного участниками I мастерской, являлось определение государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, тогда как использование единых стандартов оказания медицинской помощи было предложено в качестве меры, повышающей точность расчета стоимости программы государственных гарантий. * * *

Научно-исследовательский финансовый институт Министерства финансов РФ продолжает работу по формированию единого образа перспективной страхо-

39

40

CL

О

LQ -Q

m

вой модели здравоохранения на основе предложении участников мастерских стратегического планирования. В ходе следующих этапов разработки образа страховой модели планируется завершить описание предлагаемой системы контроля качества медицинской помощи, провести сравнительный анализ преимуществ и недостатков разработанной страховой модели и действующей модели здравоохранения, подготовить предложения по актуализации нормативной правовой базы, необходимой для внедрения перспективной страховой модели.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мельникова Л. С., Сисигина Н. Н. Образ страховой модели здравоохранения глазами участников мастерской стратегического планирования. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2015; 3(21): 34-40.

2. Мельникова Л. С., Сисигина Н. Н., Омельяновский В. В. Обеспечение качества и доступности медицинской помощи в условиях страховой модели (по материалам мастерской стратегического планирования). Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2016; №1(23): 17-23.

REFERENCES

1. Melnikova L. S., Sisigina N. N. The View of Insurance Healthcare Model by Participants of Strategic Planning Workshop. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2015; № 3(21): 34-40.

2. Melnikova L. S., Sisigina N. N., Omelyanovsky V.V. The Assurance of Health Care Quality and Accessibility in the context of Insurance Model (from Materials of Strategic Planning Workshop). Medical Technologies. Assessment and Choice. 2016; 1(23): 17-23.

Сведения об авторах:

Мельникова Любовь Сергеевна

ведущий научный сотрудник Центра финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ, Москва, Россия, д-р мед. наук

Адрес для переписки:

127006, Москва, Настасьинский пер., д.3, стр.2 Телефон: +7 (495) 699-8965 E-mail: [email protected]

Сисигина Наталья Николаевна

младший научный сотрудник Центра налоговой политики Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ, Москва, Россия, научный сотрудник Института социального анализа и прогнозирования РАНХиГС, Москва, Россия

Адрес для переписки:

127006, Москва, Настасьинский пер., д.3, стр.2 Телефон: +7 (495) 699-7414 E-mail: [email protected]

Омельяновский Виталий Владимирович

директор Лаборатории оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, руководитель Центра финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ, д-р мед наук, профессор

Адрес для переписки:

127006, Москва, Настасьинский пер., д.3, стр.2 Телефон: +7 (495) 699-8965 E-mail: [email protected]

Writing committee:

Melnikova Lyubov Sergeevna

Leading Researcher at the Financial Scientific Research Institute of the Ministry of Finance of the Russian Federation, Moscow, Russia, Doctor of Medical sciences

Address for correspondence:

Nastasyinskiy per., 3k2, Moscow, 127006

Tel.: +7 (495) 699-8965

E-mail: [email protected]

Sisigina Natalia Nikolaevna

Junior Researcher of the Tax Policy Center, Financial Research Institute, Research Fellow of the Institute for social analysis and forecasting, Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration

Address for correspondence:

Nastasyinskiy per., 3k2, Moscow, 127006 Tel.: +7 (495) 699-7414 E-mail: [email protected]

Omelyanovskiy Vitaliy Vladimirovich

Head of the Research Department of Health Technology Assessment, Institute for Applied Economic Research, Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Head of the Center for Healthcare Funding of the Financial Scientific Research Institute at the Ministry of Finance of Russia, PhD (Doctor of Medical Sciences), Professor

Address for correspondence:

Nastasyenskiy per., 3 bldg 2, Moscow, 127006 Tel.: +7 (495) 699-8965 E-mail: [email protected]

X

Ш

о ^

О X

X

ш

о

X

m ш