CC BY
24
DOI: 10.15690/onco.v4i1.1679
М.Ю. Рыков1' 2, Е.Н. Байбарина3, О.В. Чумакова3, Т.Х. Мень1, В.Г. Поляков1' 4
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина Минздрава России, Москва, Российская Федерация Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России,
Москва, Российская Федерация Министерство здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация 4 Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования Минздрава России,
Москва, Российская Федерация
Организация медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в регионах № 1 и № 2 Южного федерального округа
Обоснование. Статья посвящена анализу результатов внешнего аудита медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в регионах № 1 и № 2, входящих в состав Южного федерального округа. Методы. Выполнен анализ историй болезней пациентов с солидными опухолями, которые в 2014-2015 гг. получали специализированное и симптоматическое лечение в отделении детской онкологии Республиканской детской клинической больницы региона № 1 и в онкологическом диспансере региона № 2 (отделение детской онкологии отсутствует): оценивались соответствие проведенного лечения федеральным клиническим рекомендациям (ФКР), а также оснащенность отделения медицинским оборудованием и укомплектованность штата медицинского персонала. Результаты. Из 20 анализируемых позиций медицинского оборудования отделения в регионе № 1 в полной мере соответствуют рекомендациям Приложения № 6 11 (55%) позиций, 9 (45%) позиций отсутствуют. В 20142015 гг. в регионах № 1 и № 2 выявлено 58 пациентов с солидными злокачественными новообразованиями: 31 (53,4%) девочка и 27 (46,6%) мальчиков, средний возраст составил 6,1 года (1 мес - 17 лет). Пациентов с I стадией заболевания — 2 (3,4%), со II — 18 (31%), с III — 16 (27,6%), с IV — 22 (37,9%). ФКР в полном объеме выполнены 48 (82,8%) пациентам, у 10 (17,2%) выявлены нарушения принятых протоколов лечения. Онкологическое отделение в регионе № 2 отсутствует. Медицинская помощь детям с онкологическими заболеваниями оказывается на базе онкологического диспансера, в штате которого имеется врач детский онколог. Заключение. В регионе № 1 обосновано рекомендовать проведение некоторых курсов химиотерапии и некоторых несложных оперативных вмешательств. В регионе № 2 создание детского онкологического отделения нецелесообразно, поскольку незначительное количество первичных пациентов, выявляемых ежегодно, разумно направлять для обследования и лечения в специализированное отделение региона № 1. Для проведения сложных этапов лечения пациенты из регионов № 1 и № 2 могут быть направлены в медицинские организации федерального подчинения, расположенные в Москве или Ростове-на-Дону.
Ключевые слова: детская онкология, организация здравоохранения, эпидемиология злокачественных новообразований, качество медицинской помощи.
(Для цитирования: Рыков М.Ю., Байбарина Е.Н., Чумакова О.В., Мень Т.Х., Поляков В.Г. Организация медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в регионах № 1 и № 2 Южного федерального округа. Онкопедиатрия. 2017;4(1):8-16. Doi: 10.15690/onco.v4i1.1679)
8
ВВЕДЕНИЕ
В Послании Президента Российской Федерации В.В. Путина Федеральному Собранию Российской Федерации подчеркнуто: «Смысл всей нашей политики — это сбережение людей, умножение человеческого капитала как главного богатства России» [1]. Выступая в рамках «правительственного часа» в Совете Федерации, Министр здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцова отметила,
что «применительно к системе здравоохранения эта задача предполагает серьезную последовательную работу по повышению доступности и качества медицинской помощи» [2].
Совершенствование организационно-методических подходов к оказанию медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями, направленное на достижение поставленных целей, требует учитывать территориальное расположение
субъектов Российской Федерации, численность, плотность и заболеваемость детского населения, оснащенность кадрами и медицинским оборудованием.
Авторами выполнен аудит медицинской помощи обозначенной категории пациентов в регионах № 1 и № 2, входящих в состав Южного федерального округа (ЮФО), с целью оптимизации использования имеющихся ресурсов и маршрутизации пациентов.
Численность детского населения и заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) в анализируемых регионах приведены в табл. 1 и 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Выполнен анализ историй болезней детей с солидными опухолями (за исключением опухолей головного мозга), которые в 2014-2015 гг. получа-
ли специализированное и симптоматическое лечение в отделении детской онкологии и гематологии Республиканской детской клинической больницы региона № 1 и в онкологическом диспансере региона № 2 (отделение детской онкологии отсутствует), а также проведена оценка оснащенности отделения медицинским оборудованием и укомплектованности штата медицинского персонала в соответствии с рекомендациями Приложений № 5 «Рекомендованные штатные нормативы детского онкологического отделения (на 18 коек)» и № 6 «Стандарт оснащения детского онкологического отделения» к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 560н от 31 октября 2012 г. (в редакции Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.09.2013 № 608н) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология» (далее Приложение 5 и Приложение 6) [3].
M.Yu. Rykov1, 2, E.N. Baibarina3, O.V. Chumakova3, T.H. Men'1, V.G. Polyakov1, 4
1 Institute of Pediatric Oncology and Hematology N.N. Blokhin, Moscow, Russian Federation 2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation
3 Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation 4 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russian Federation
Management of Medical Care for Children with Cancer in the Regions № 1 and № 2, the South Federal District
Background. The article presents the results of external audit of medical care management provided for children with cancers conducted in the regions № 1 and № 2, the South Federal District. Methods. We performed the analysis of medical records for cases of solid tumors in patients who received specialized and symptomatic treatment at the Department of Pediatric Oncology of the Republican Children's Clinical Hospital (Region № 1) and at the Oncology Centre (Region № 2) in the period 2011-2015. We assessed the treatment compliance with the federal clinical practice recommendations (FCPR) and evaluated the equipping of medical equipment and staffing of medical personnel. Results. We analyzed 20 items of medical equipment, only 11 (55%) positions comply with the recommendations of Annex № 6, 9 (45%) positions are missing. 58 patients with solid malignant tumors were registered in the region in 2011-2015: 31 (53.4%) girls and 27 (46.6%) boys, mean age 6.1 years (1 month - 17 years). 2 (3.4%) patients had stage I disease, 18 (31%) — stage II, 16 (27.6%) — stage III, 22 (37.9%) — stage IV. FCPR had been fully implemented in the treatment of 48 (82.7%) patients. Violations of treatment protocols were revealed in 10 (17.3%) cases. Conclusion. The majority of chemotherapeutic treatment procedures, simple surgery can be performed on the basis of the analyzed department in the Region № 1. There is no need in Oncology Department in the Region № 2 because of a few cases of cancer in children registered each year. These patients are directed to the specialized institutions of the Region № 1. Complex surgery and other phases of the treatment should be provided on the basis of federal research institutes in Moscow or Rostov-on-Don.
Key words: pediatric oncology, health organization, epidemiology of malignant tumors, quality of medical care.
(For citation: Rykov M.Yu., Baibarina E.N., Chumakova O.V., Men' T.H., Polyakov V.G. Management of Medical Care for Children with Cancer in the Regions № 1 and № 2, the South Federal District. Onkopediatria. 2017;4(1):8-16. Doi: 10.15690/onco.v4i1.1679)
9
Штатное расписание и его соответствие Приложению № 5 представлено в табл. 4.
В ходе анализа историй болезней установлено, что в 2014-2015 гг. в регионе № 1 выявлено 56 пациентов с солидными злокачественными новообразованиями: в 2014 г. — 31 (55,4%), в 2015 — 25 (44,6%) (табл. 5).
В анализируемой группе было 30 (53,6%) девочек и 26 (46,4%) мальчиков, средний возраст составил 6,1 года (1 мес - 17 лет): 17 (30,4%) пациентов с нефробластомами, 17 (30,4%) — с забрю-шинными нейробластомами, 5 (8,9%) — с остео-саркомами, 5 (8,9%) — с рабдомиосаркомами (РМС) мягких тканей, 3 (5,3%) — с ретинобласто-мами, 3 (5,3%) — с примитивными нейроэктодер-мальными опухолями, 2 (3,6%) — с гепатобласто-мами, 1 (1,8%) — с тератобластомой левого яичка, 1 (1,8%) — с нейробластомой заднего средостения,
1 (1,8%) — с саркомой Юинга, 1 (1,8%) — с гепато-целлюлярной карциномой печени.
Пациентов с I стадией заболевания было
2 (3,6%), со II — 17 (30,4%), с III — 16 (28,5%), с IV — 21 (37,5%).
Из 17 пациентов с нефробластомами 10 (58,8%) имели правостороннюю локализацию опухолевого процесса, 4 (23,6%) — левостороннюю, 3 (17,6%) — билатеральную.
Пациентов с саркомами костей и мягких тканей было 14 (25%), из них 5 (41,2%) с остеосаркомами, 5 (23,5%) с РМС, 3 с примитивными нейроэктодер-мальными опухолями, 1 (29,4%) с саркомой Юинга. Таким образом, пациентов с костными саркомами было 6 (42,9%), с мягкотканными — 8 (57,1%).
У 3 пациентов с ретинобластомами было отмечено левостороннее поражение.
Наиболее часто заболевание манифестировало с болевого синдрома — у 42 (75%) пациентов, температурные реакции в виде субфебрилитета отмечались у 34 (60%), потеря веса — у 12 (21,4%). Визуальное обнаружение опухолей внешних локализаций послужило причиной обращения к врачу в 28 (50%) случаях. У 17 (30,3%) пациентов наблюдалось сочетание описанных выше симптомов.
При появлении первых признаков заболевания все пациенты обратились к участковым педиатрам по месту жительства, после чего были направлены на дообследование в Республиканскую детскую клиническую больницу: после первого обращения — 51 (91%) пациент, после повторного — 5 (9%).
Во время профилактических медицинских осмотров злокачественное новообразование не было заподозрено ни у одного пациента.
Среднее время от момента появления первых симптомов заболевания до момента обращения составило 6 дней (мин. 1 день, макс. 12 дней), до верификации диагноза и начала специализированного лечения — 12 дней (мин. 5 дней, макс. 14 дней). Такие сроки объясняются временем, затрачиваемым на гистологическую верификацию диагноза, и укладываются в допустимые нормы,
Таблица 1. Численность и заболеваемость злокачественными новообразованиями детского населения (0-17 лет) в регионе № 1
Показатель Годы
2014 2015
Численность 353 559 362 115
Заболеваемость* 15,5 11,8
Количество первичных пациентов*: с гемобластозами с опухолями головного мозга с прочими солидными опухолями 47 25 8 14 40 17 3 20
Количество первичных пациентов**: в том числе с солидными опухолями (за исключением опухолей головного мозга) 62 29 42 22
Заболеваемость** 17,6 11,6
Примечание. * — по данным ежегодных отчетов Министерства здравоохранения анализируемого региона, ** — установлено по результатам аудита.
Таблица 2. Численность и заболеваемость злокачественными новообразованиями детского населения (0-17 лет) в регионе № 2
Показатель Годы
2014 2015
Численность 66 536 67 339
Заболеваемость* 2,97 2,97
Количество первичных пациентов*: с гемобластозами с опухолями головного мозга с прочими солидными опухолями 2 0 1 1 2 0 0 2
Количество первичных пациентов**: с гемобластозами с опухолями головного мозга с прочими солидными опухолями 10 4 3 3 12 5 3 4
Заболеваемость** 14,7 17,6
Примечание. * — по данным ежегодных отчетов Министерства здравоохранения анализируемого региона, ** — установлено по результатам аудита.
Истории болезней пациентов и соответствие проведенного лечения федеральным клиническим рекомендациям (ФКР) анализировались в соответствии с разработанной авторами данной статьи анкетой [4].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Онкологическое отделение в регионе № 1 располагает 35 койками, из них 30 используются для лечения пациентов с онкологическими заболеваниями, 5 — для лечения пациентов с доброкачественными гематологическими заболеваниями.
По ряду показателей оснащение отделения медицинским оборудованием не соответствует рекомендациям Приложения № 6: из 20 анализируемых позиций медицинского оборудования в полной мере соответствуют 11 (55%) позиций, 9 (45%) позиций отсутствуют (табл. 3).
10
Таблица 3. Оснащение отделения онкологии и гематологии Республиканской детской клинической больницы региона № 1
Оснащение В наличии Рекомендации Приложения № 6 Соответствие рекомендациям Приложения № 6
Общее количество коек 35 - -
Количество коек для лечения пациентов с онкологическими заболеваниями 30 - -
Количество функциональных кроватей для детей грудного возраста 1 30 Не соответствует
Количество кроватей с подогревом или матрасов для обогрева 0 30 Не соответствует
Количество противопролежневых матрасов 0 30 Не соответствует
Количество пеленальных столов 0 1 на 5 коек Не соответствует
Количество прикроватных столиков 30 30 Соответствует
Количество прикроватных тумб 30 30 Соответствует
Количество передвижных аппаратов для ультразвуковых исследований с датчиком 0 1 Не соответствует
Количество вакуумных электроотсосов 1 1 на 5 коек Не соответствует
Количество аппаратов искусственной вентиляции легких 0 2 Не соответствует
Количество мешков Амбу 2 2 Соответствует
Количество переносных наборов для реанимации 1 1 Соответствует
Количество мобильных реанимационных тележек 1 1 Соответствует
Количество бестеневых ламп в перевязочных 1 1 Соответствует
Количество инфузоматов 5 30 Не соответствует
Количество передвижных гепафильтров 0 1 на палату Не соответствует
Количество передвижных рентгеновских аппаратов 0 1 Не соответствует
Количество тромбомиксеров 1 1 Соответствует
Количество кислородных подводок к кроватям 14 30 Не соответствует
Количество стетофонендоскопов 1 1 на 1 врача Соответствует
Количество термометров 30 30 Соответствует
11
Таблица 4. Штатное расписание отделения онкологии и гематологии Республиканской детской клинической больницы региона № 1
Штатная единица В штате Рекомендации Приложения № 5 Соответствие рекомендациям Приложения № 5
Заведующий отделением 1 1 Соответствует
Врач детский онколог 1 1 на 6 коек Не соответствует
Врач-психотерапевт 1* 0,5 на 18 коек Не соответствует
Врач по лечебной физкультуре 1* 0,5 на 18 коек Не соответствует
Старшая медицинская сестра 1 1 Соответствует
Медицинская сестра палатная 10 6 на 6 коек Не соответствует
Младшая медицинская сестра по уходу за больными 0 4,75 на 6 коек Не соответствует
Медицинская сестра перевязочной 1 1 Соответствует
Сестра-хозяйка 1 1 Соответствует
Санитарка буфетной 2 2 Соответствует
Санитарка-ваннщица 0 1 Не соответствует
Воспитатель 0 1 Не соответствует
Санитарка 4 4 Соответствует
Врач-трансфузиолог 1* 1 на 6 коек Не соответствует
Примечание. * — данные специалисты не входят в штат отделения.
Таблица 5. Количество госпитализаций и койко-дней при лечении пациентов в онкологическом отделении Республиканской детской клинической больницы региона № 1
Диагноз (количество пациентов) Средний возраст, лет Количество госпитализаций Общее количество к/д Среднее количество к/д за госпитализацию
Нейробластома (18) 2,25 76 1352 17,8
Саркома Юинга (1) 12 1 35 35
ПНЭТ (3) 5,5 8 312 39
Нефробластома (17) 2,9 84 1853 22
РМС (5) 6,4 20 355 17,8
Остеосаркома (5) 12,4 26 455 17,5
Ретинобластома (3) 1,8 9 167 18,6
Гепатобластома (2) 2 12 298 24,8
Гепатоцеллюлярная карцинома печени (1) 15 2 60 30
Тератобластома левого яичка (1) 0,7 3 72 24
Все нозологии (56)* 6 241 4959 20,6
Без учета пациентов из региона № 2 (51) 6,2 217 4490 20,7
Примечание. * — из них 5 проживали на территории региона № 2 (см. табл. 7); к/д — койко-дни, РМС — рабдомиосаркома, ПНЭТ — примитивная нейроэктодермальная опухоль.
а также характерны для большинства лечебных учреждений, в том числе для клиник федерального подчинения.
Все пациенты прошли некоторые этапы обследования на базе специализированного отделения, за исключением исследования методом магнитного резонанса, которое выполнялось в других клиниках региона. Гистологические исследования проводились в патологоанатомическом отделении детской больницы и пересматривались специалистами федеральных научно-исследовательских институтов. Некоторые виды исследований, например, сцинтиграфия костей и мягких тканей, позитронно-эмисионная томография совместно с компьютерной, выполнялись только в федеральных центрах.
Некоторые курсы химиотерапии (за исключением высокодозной) в условиях отделения получили 52 (92,8%) пациента, симптоматическое лечение (коррекция показателей крови, терапия фебриль-ной нейтропении) — 36 (64,3%).
Хирургический этап лечения 41 (73,2%) пациенту был выполнен на базе федеральных научно-исследовательских институтов.
В 2014-2015 гг. общее количество госпитализаций пациентов анализируемой группы составило 241, общее количество койко-дней (к/д) — 4959, средняя продолжительность госпитализации — 20,6 к/д (см. табл. 5).
Все пациенты получали лечение за счет средств территориального фонда обязательного медицинского страхования.
ФКР в полном объеме были выполнены 48 (85,7%) пациентам. У 8 (14,3%) пациентов были выявлены нарушения принятых протоколов лечения: диагностические исследования не в полном объеме (у 5 пациентов), несоблюдение сроков и последовательности этапов лечения (у 3).
Случаев избыточности лечения (полипрагма-зии) не отмечено.
В настоящее время из анализируемой группы жив 51 (91%) пациент (32, или 62,7% — достигли ремиссии; 19, или 37,3% — продолжают лечение), от прогрессирования основного заболевания умерли 5 (9%) пациентов.
Онкологическое отделение в регионе № 2 отсутствует. Медицинская помощь детям с онкологическими заболеваниями оказывается на базе онкологического диспансера, в штате которого имеется врач детский онколог.
В ходе анализа историй болезней установлено, что в 2014-2015 гг. в регионе № 2 выявлено 7 пациентов с солидными злокачественными новообразованиями: в 2014 г. — 3 (42,9%) и в 2015 — 4 (57,1%) (табл. 6).
В анализируемой группе было 4 (57,1%) девочки и 3 (42,9%) мальчика, средний возраст составил 2,7 года (3-12 лет): 3 — с нефробластомой, 1 (8,9%) — с остеосаркомой, 1 (8,9%) — с РМС, 1 — с забрюшинной нейробластомой, 1 (5,3%) — с ретинобластомой.
Из 3 пациентов с нефробластомой у 1 было правостороннее поражение, у 1 — левостороннее, у 1 — билатеральное.
Пациентов со II стадией было 6 (85,7%), с IV —
1 (14,3%).
У 3 пациентов причиной обращения к участковым педиатрам послужило визуальное обнаружение опухоли. У 4 (66,7%) пациентов отмечались потеря веса, снижение аппетита и болевой синдром.
Из 7 пациентов в Областной онкологический диспансер за медицинской помощью обратились
2 (28,6%) пациента, 5 (71,4%) пациентов самостоятельно обратились за медицинской помощью
12
Таблица 6. Количество госпитализаций и койко-дней при лечении пациентов в онкологическом диспансере региона № 2
Диагноз (количество пациентов) Средний возраст, лет Количество госпитализаций Общее количество к/д Среднее количество к/д за госпитализацию
Остеосаркома (1) 14,6 0 0 0
РМС (1) 11 2* 67* 33,5*
Ретинобластома (1) 0,7 0 0 0
Нефробластома (3) 2,9 9* 181* 20,1*
Забрюшинная нейробластома (1) 6 13* 221* 17*
Примечание. * — в Республиканскую детскую клиническую больницу региона № 1; к/д — койко-дни, РМС — рабдомиосаркома.
Таблица 7. Количество госпитализаций и койко-дней пациентов из региона № 2, получавших лечение в Республиканской детской клинической больнице региона № 1
Пол Диагноз Возраст, лет Количество госпитализаций Общее количество к/д Среднее количество к/д за госпитализацию
Д Нефробластома справа 3 6 57 9,5
М Билатеральная нефробластома 3 1 26 26
Д Альвеолярная РМС 11 2 67 33,5
М Нефробластома слева 2,6 2 98 49
Д Забрюшинная нейробластома 6 13 221 17
Итого 5,12* 24 469 19,5
13
Примечание. * — средний возраст; к/д — койко-дни, М — мальчик, Д — девочка, РМС — рабдомиосаркома.
в Республиканскую детскую клиническую больницу региона № 1 (табл. 7).
Все пациенты с целью дообследования и лечения были направлены в научно-исследовательские институты федерального подчинения.
ФКР в полном объеме были выполнены 5 (71,4%) пациентам. У 2 (28,6%) пациентов были выявлены нарушения принятых протоколов лечения: в качестве систем центрального венозного доступа для внутривенного введения химиопре-паратов установлены подключичные катетеры, диагностические исследования до начала лечения выполнены не в полном объеме, отмечались нарушения сроков начала очередных этапов лечения.
В настоящее время из анализируемой группы живы 6 (85,7%) пациентов (продолжают лечение), от прогрессирования основного заболевания умер 1 (14,3%) пациент.
ОБСУЖДЕНИЕ
Выявленный в ходе аудита дефицит оснащения и кадров отделения детской онкологии характерен для большинства медицинских организаций. Поскольку отсутствие некоторых позиций медицинского оборудования не сказывается на качестве медицинской помощи, необходимо устранить требования к избыточности оснащения в соответствии с Приложением № 5.
Вместе с тем дефицит некоторого оборудования, например инфузоматов и кислородных подводок к кроватям,необходимо восполнить.
Кадровый дефицит свидетельствует о необходимости подготовки дополнительного количества врачей по специальности «детская онкология».
Выявлены и общие дефекты в подготовке медицинского персонала. Например, сотрудники не знали, где хранятся мешки Амбу1 и переносные наборы для реанимации; некоторые медицинские сестры не знали, как доставить пациента на кровати в отделение реанимации и интенсивной терапии в случае необходимости.
Проанализируем данные заболеваемости детей ЗНО в возрасте 0-17 лет в регионе № 1. Как было отмечено выше, данный показатель имеет значительные колебания (см. табл. 1). Согласно данным ежегодно отчета Министерства здравоохранения анализируемой области, в 2014 г. в регионе выявлено 47 первичных пациентов, в 2015 — 40, из них с солидными опухолями (за исключением опухолей головного и спинного мозга) 14 и 20 соответственно. При этом заболеваемость в 2014 г. составила 15,5, в 2015 — 11,8.
1 Создан в 1953 г. датским анестезиологом Henning Ruben и немецким инженером Holger Hesse, который основал в 1937 г. фирму Testa Laboratorium — первого производителя данных устройств, переименованную в 1986 г. в Ambu.
Анализ данных показателей выявляет несоответствие: с учетом численности детского населения в регионе показатели заболеваемости в 2014 г. должны составлять 13,3, в 2015 — 11. Однако и эти цифры не являются достоверными, поскольку в ходе аудита установлены следующие показатели: 31 пациент с солидными опухолями в 2014 г. и 25 пациентов в 2015, то есть суммарный недоучет составил 22 (39,2%) пациента, что свидетельствует о дефектах в медицинской статистике.
Из этого следует, что с учетом пациентов, которые не вошли в данную статистику (2014 г. — 17, 2015 г. — 5), истинные показатели заболеваемости в регионе в 2014 г. составили 17,6, в 2015 г. — 11,6 (рис. 1). Такая существенная разница в показателях позволяет подозревать дефекты в учете пациентов с гемобластозами и опухолями головного мозга. В пользу данного факта свидетельствуют статистические данные: на долю гемобластозов в структуре ЗНО у детей приходится приблизительно 50%, на долю опухолей головного и спинного мозга — 19%. В статистических данных областного Минздрава в 2015 г. ЗНО головного и спинного мозга составили лишь 7,5%.
Проанализируем данные заболеваемости детей ЗНО в возрасте 0-17 лет в регионе № 2. Согласно данным ежегодно отчета Министерства здравоохранения анализируемой области, в 2014 г. в регионе было выявлено 2 первичных пациента, в 2015 г. — 2, т.е. заболеваемость ЗНО составляет лишь 2,97 на 100 тыс, из них пациентов с солидными опухолями (за исключением опухолей головного и спинного мозга) — 1 и 2 соответственно.
Учитывая, что численность детского населения в регионе составляет приблизительно 67 тыс., средние показатели заболеваемости в Российской Федерации составляют 15, ежегодно в регионе должно выявляться порядка 10 первичных паци-
ентов с ЗНО, включая гемобластозы. Таким образом, можно предположить, что недоучет составляет 80%.
В результате анализа историй болезней пациентов в регионе № 1 установлено, что 5 пациентов с солидными опухолями (2 — в 2014 г., 3 — в 2015) проживали в регионе № 2 и самостоятельно обратились за медицинской помощью в Республиканскую детскую клиническую больницу, как и 8 пациентов (3 — в 2014 г., 5 — в 2015) с гемобластозами.
Согласно данным Госпитального регистра НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, в 2014 г. получал лечение 1 пациент с гемо-бластозом из региона № 2, который самостоятельно обратился за медицинской помощью, минуя Областной онкологический диспансер, в 2015 г. — 2 пациента, направленные из онкодиспансера.
По данным регистра лаборатории комплексных методов лечения онкологических заболеваний у детей ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, в 2014 г. на базе данного учреждения получали лечение 3 пациента с опухолями головного мозга, в 2015 г. — также 3 пациента.
Таким образом, в 2014-2015 гг. в регионе № 2 выявлено 22 пациента с ЗНО, заболеваемость в 2014 г. составила 14,7, в 2015 — 17,6 на 100 тыс. (см. табл. 2; рис. 2).
На распространенных стадиях выявлено 66% заболеваний. Такой высокий процент характерен для большинства субъектов Российской Федерации и свидетельствует о необходимости повышения онкологической настороженности врачей первичного звена (участковых педиатров), в том числе во время ежегодных профилактических осмотров: у 28 (50%) пациентов причиной обращения к врачу стало визуальное обнаружение опухоли. При этом у пациентов данной группы манифестации заболеваний отмечались задолго до обращения к врачу и протекали
Ш h-
£3 ш га сц
е р ю
Щ U
Заболеваемость по данным отчетов Министерства здравоохранения региона №1
Заболеваемость, установленная по результатам аудита
2014 г. 2015 г.
Рис. 1. Заболеваемость злокачественными новообразованиями детского населения в регионе № 1
14
Заболеваемость по данным отчетов Министерства здравоохранения региона №2
Заболеваемость, установленная по результатам аудита
2014 г. 2015 г.
Рис. 2. Заболеваемость злокачественными новообразованиями детского населения в регионе № 2
выраженно: отмечались температурные реакции, болевой синдром. Данные факты свидетельствуют, на наш взгляд, в том числе о низком уровне доверия населения к региональной системе здравоохранения, о чем сообщали родители некоторых пациентов.
Выявленные нарушения протоколов лечения подтверждают необходимость внедрения ФКР, содержащих в том числе критерии качества оказания медицинской помощи, представляющие собой подробный перечень (checklist) контрольных обследований на этапах диагностики и лечения, разработанный для лечения пациентов с различными ЗНО [5]. Также необходимы повышение квалификации медицинского персонала, организация маршрутизации пациентов, чему способствуют меры, принимаемые областными администрациями. Например, в регионе № 1 пациентам и сопровождающим после установления группы инвалидности оплачивается проезд на железнодорожном транспорте до городов, где расположены федеральные научно-исследовательские институты, и обратно к месту жительства, в регионе № 2 — перелет на самолете.
Организация выездных лекционных курсов, на наш взгляд, является нецелесообразной. Разумный путь — внедрение в медицинских организациях первого уровня контрольных листов, заполнение которых будет способствовать раннему выявлению ЗНО. Другая мера — проведение регулярных аудитов с разбором историй болезней пациентов с распространенными формами заболеваний, что представляет собой эффективный способ повышения квалификации медицинского персонала и позволяет выявлять ошибки диагностики.
В Послании Федеральному Собранию Российской Федерации Президент Российской Федерации В.В. Путин сказал: «В течение ближайших двух лет предлагаю подключить к ско-
ростному интернету все больницы и поликлиники нашей страны. Это позволит врачам даже в отдаленном городе или поселке использовать возможности телемедицины, быстро получать консультации коллег из региональных и федеральных клиник» [1].
Создание телемедицинских центров, позволяющих в режиме реального времени проводить очные консультации, включающие возможность удаленного пересмотра гистологических препаратов, результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики с привлечением специалистов федеральных научно-исследовательских институтов, позволит выстроить оптимальную систему маршрутизации, поскольку будет способствовать оперативному принятию решений о возможности проведения начальных этапов лечения в условиях региона или о необходимости направления пациентов в медицинские учреждения более высокого уровня. Примером успешного online взаимодействия региональных и федеральных центров является организация регулярных телемедицинских консультаций между БУ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава Республики Чувашия и НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
ВЫВОДЫ
В регионе № 1 обоснованно рекомендовать проведение большинства курсов химиотерапии (за исключением высокодозной) и некоторых несложных оперативных вмешательств, например открытых биопсий. Проведение сложных, высокотехнологичных операций, в том числе органосох-раняющих, нецелесообразно в силу отсутствия квалифицированных специалистов, подготовка которых затруднена, что объясняется относительной редкостью пациентов с анализируемыми нозологическими формами.
15
В регионе № 2 создание детского онкологического отделения нецелесообразно, поскольку незначительное количество первичных пациентов, выявляемых ежегодно, разумно направлять для обследования и лечения в специализированное отделение региона № 1, расположенное на расстоянии 60 км.
Для проведения сложных этапов лечения пациенты из регионов № 1 и № 2 могут быть направлены в медицинские организации федерального подчинения, расположенные в Москве или Ростове-на-Дону.
Поскольку статистические данные — основа планирования организации медицинской помощи, необходимо повысить их достоверность.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
БЛАГОДАРНОСТИ
Авторы данной статьи выражают искреннюю благодарность и признательность главному научному сотруднику лаборатории комплексных методов лечения детей с онкологическими заболеваниями ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России доктору медицинских наук, профессору Ольге Григорьевне Желудковой за помощь в сборе статистических данных, необходимых для написания данной статьи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Послание Президента Федеральному Собранию Российской Федерации 1 декабря 2016 г. [Presidential Letter to Federal Assembly of the Russian Federation dated 1 December 2016. (In Russ).] Доступно по http:// www.kremlin.ru/events/president/news/53379. Ссылка активна на 05.02.2017.
2. Выступление Министра здравоохранения Российской Федерации Вероники Скворцовой на Правительственном часе в Совете Федерации Федерального Собрания Российской Федерации 23 декабря 2016 г. [Vystuplenie Ministra zdravookhraneniya Rossiiskoi Federatsii Veroniki Skvortsovoi na «Pravitel'stvennom chase» v Sovete Federatsii Federal'nogo Sobraniya Rossiiskoi Federatsii 23 dekabrya 2016 g. (In Russ).] Доступно по http://www. rosminzdrav.ru. Ссылка активна на 05.02.2017.
3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 560н от 31 октября 2012 г. (в редакции Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.09.2013 г. № 608н) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология». [Decree of the Ministry of Health care of the Russian Federation № 560n dated 31 October 2012 (v redaktsii Prikaza Ministerstva zdravookhraneniya
Rossiiskoi Federatsii ot 02.09.2013 g. № 608n) «Ob utverzh-denii poryadka okazaniya meditsinskoi pomoshchi po profilyu «detskaya onkologiya». (In Russ).] Доступно по http://base. garant.ru/70346920. Ссылка активна на 05.02.2017.
4. Рыков М.Ю., Байбарина Е.Н., Чумакова О.В., Турабов И.А. Результаты внешнего аудита медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в одном из регионов Российской Федерации // Онкопедиатрия. — 2016. — Т.3. — № 2 — С. 67-79. [Rykov MY, Baibarina EN, Chumakova OV, Turabov IA. The results of the external audit of medical care for children with cancer in one of the regions of the Russian Federation. Oncopediatrics. 2016;3(2):67-79. (In Russ).] doi: 10.15690/onco.v3i2.1540.
5. Омельяновский В.В., Железнякова И.А., Сухоруких О.А., и др. Клинические рекомендации и критерии качества: роль в повышении качества медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями // Онкопедиатрия. — 2016. — Т.3. — № 4 — С. 297-301. [Omelianovskij VV, Gelezniakova IA, Sukhorukikh OA, et al. Clinical guidelines and quality criteria: role in quality improvement of health care for children with cancer. Oncopediatrics. 2016;3(4):297-301. (In Russ).] doi: 10.15690/onco.v3i4.1634.
16
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Рыков Максим Юрьевич, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, доцент кафедры онкологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: wordex2006@rambler.ru, SPIN-код: 7652-0122, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8398-7001
Байбарина Елена Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, директор Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации Адрес: 127994, Москва, Рахмановский пер., д. 3
Чумакова Ольга Васильевна, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации Адрес: 127994, Москва, Рахмановский пер., д. 3, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-5541-4003 Мень ТамараХаимовна, доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник организационно-методического отдела НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, SPIN-код: 2819-5198
Поляков Владимир Георгиевич, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора, заведующий отделением опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, заведующий кафедрой детской онкологии ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, главный внештатный детский специалист онколог Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: vgp-04@mail.ru, SPIN-код: 8606-3120, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8096-0874
