CC BY
96
На показатель выживаемости онкологических больных, помимо степени развития опухолевого процесса, наличия регионарных и отдаленных метастазов, макроскопической формы роста опухоли и ее гистологической структуры влияют и другие факторы: локализация опухоли, степень злокачественности опухолевого процесса, сопутствующие заболевания, возраст больного, а также методы лечения и реабилитационные мероприятия.
На современном этапе развития онкологии одним из наиболее важных аспектов противораковой борьбы является изучение отдаленных результатов лечения больных со злокачественными новообразованиями. С помощью показателя выживаемости можно судить об эффективности лечения и качестве медицинского обслуживания, а также строить определенные прогнозы [3].
Внедрение ПРР на территории Краснодарского края позволило проводить адекватную оценку состояния онкологической помощи населению, обеспечило возможность оптимизации лечебного процесса и диспансерного наблюдения за больными со злокачественными новообразованиями. В целом автоматизированная система учета онкологических больных является наиболее эффективным, приемлемым и удобным средством накопления, хранения и анализа данных об онкологической ситуации в крае.
Представленные статистические данные с учетом структуры онкопатологии, возрастных и территориальных особенностей могут служить базой для перспективного планирования онкологической помощи и целенаправленных мероприятий противораковой борьбы.
© Коллектив авторов, 2014 УДК 614.2:616.314-082:618.6
ЛИТЕРАТУРА
1. Дартау Л. А., Ефремов Л.И. Использование новых информационных технологий для мониторинга и оценки популяционного здоровья. Здравоохранение Российской Федерации. 1995; 4: 21—2.
2. Ползик Е.В., Лежнин В.Л., Шутова И.А., Никифоров С.А. Совершенствование технологии скрининга злокачественных новообразований. В кн.: Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 4—8 июня 2007 г. / Клинический онкологический диспансер МЗ РТ: Труды: Т. 10. Казань; 2007: 153—5.
3. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., ред. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году. М.: ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России; 2013.
Поступила 13.02.14
REFERENCES
1. Dartau L.A., Efremov L.I. Use of new information technologies for monitoring and an assessment of population health. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii. 1995; 4: 21—2. (in Russian)
2. Polzik E.V., Lezhnin V.L., Shutova I.A., Nikiforov S.A.Improvement of technology of screening malignant neoplasms. In: Problem of Quality Management of the Oncological Help to the population of the Russian Federation: Materials of the Russian Scientific and Practical Conference with the International Participation, on June 4—8, 2007 / The Clinical Oncologic Dispensary of MZ RF: Works: Volume 10. Kazan; 2007: 153—5. (in Russian)
3. Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V., Eds. The State of the Oncological Help to the Population of Russia in 2012. [Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V., Eds. Sostojanie onkologicheskoy pomoschi naseleniyu Rossii v 2012 godu]. M.: FGBU "MNIOI im. P.A. Gertsena" Minzdrava Rossii; 2013.
Received 13.02.14
Куликова Н. Г.1, Омельчук Н.Н.1, Зеленский В.А.2, Ткаченко А.С.2
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
'Российский университет дружбы народов, 117198, Москва, Россия; Ставропольский медицинский университет, 355000, Ставрополь, Россия
Авторы впервые получили следующие данные: медико-социальные аспекты женщин со стоматологической патологией в послеродовом периоде, характеризующиеся возрастно-половыми, профессиональными, образовательными и организационными аспектами; о влиянии особенностей организации медико-стоматологической помощи женщинам в послеродовом периоде; результаты опроса женщин в послеродовом периоде с применением анкеты, предназначенной для выявления стоматологических заболеваний.
Ключевые слова: первичная заболеваемость; стоматологическая заболеваемость; женщины репродуктивного возраста; послеродовой период; организация медицинской помощи; стоматологическая медицинская помощь.
THE ORGANIZATION OF MEDICAL STOMATOLOGICAL CARE OF WOMEN IN POST-NATAL PERIOD KulikovaN.G.', OmeltchukN.N.1, Zelenskiy V.A.2, TkachenkoA.S.2 'The peoples' friendship university of Russia, 117198 Moscow, Russia;
2The Stavropol medical university, 355000 Stavropol, Russia
The article presents the following new data. The medical social aspects of women with stomatological pathology during post-natal period are characterized by age gender, professional, educational and organizational aspects. The issues of impact of characteristics of medical stomatological care of women in post-natal period are considered. The results of survey of women in post-natal period using questionnaire targeted to detection of .stomatological diseases are presented.
Keywords: primarily morbidity; stomatological morbidity; women of reproductive age; post-natal period; organization of medical care; stomatological medical care.
Здравоохранению любой страны приходится решать проблемы управления материально-финансовым и ресурсно-кадровым потенциалом на разных уровнях здравоохранения, в том числе личном, семейном, общенациональном, международном и общемировом.
Управление здравоохранением, планирование объемов и видов медицинской помощи выходит за рамки системы здравоохранения, глобализируя их в экономическую проблему в рамках международного сотрудничества [1, 2].
Для корреспонденции: Куликова Наталья Геннадьевна ([email protected]).
Учитывая то, что снижение уровня заболеваний и стоматологических нарушений у женщин репродуктивного возраста — важнейший приоритет здравоохранения, обоснование экономического компонента проблемы не вызывает сомнений [1, 3]. В значительной степени это относится к женщинам, находящимся в послеродовом периоде, с учетом возрастания у них потребности в стоматологической помощи: у 94,7% в терапевтической стоматологии; у 56,1% в ортопедической; у 2,2% в экстренной хирургической помощи.
В настоящее время приказ от 12 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"» в полной мере раскрывает все законодательные аспекты в отношении порядка выполнения и оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам (женщинам в послеродовом периоде). По результатам профилактических осмотров женщин в послеродовом периоде должны формироваться группы состояния здоровья:
не
♦
♦
♦
♦
I группа — практически здоровые женщины нуждающиеся в диспансерном наблюдении;
II группа — женщины с риском возникновения патологии репродуктивной системы;
III группа — женщины, нуждающиеся в дополнительном обследовании в амбулаторных условиях для уточнения (установления) диагноза при впервые установленном хроническом заболевании, при наличии уже имеющегося хронического заболевания, нуждающиеся в лечении в амбулаторных условиях;
IV группа — женщины, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в условиях стационара;
V группа — женщины с впервые выявленными заболеваниями и по причине хронических заболеваний, нуждающиеся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи.
Женщинам, отнесенным к I и II группам состояния здоровья, рекомендуются профилактические осмотры не реже 1 раза в год, в том числе и у стоматолога женской консультации (1 должность врача стоматолога на 40 тыс. взрослого населения, проживающего на обслуживаемой территории женской консультации). Последнее объясняется тем, что в период беременности повышаются риски развития стоматологических заболеваний не только за счет изменений, происходящих в организме женщины, но и за счет ухудшения состояния твердых тканей зубов, вызванных изменениями микрофлоры полости рта и понижением резистентности эмали зуба к воздействиям кислотных компонентов пищи. Вследствие особенностей течения стоматологических заболеваний у беременных женщин, их склонности к прогрессированию и обострению резко возрастает роль и значимость профилактических стоматологических мероприятий. Для достижения максимального эффекта необходимы не только осмотр беременных женщин в течение всего срока беременности и координация работы гинеколога и стоматолога, но и разработка индивидуального плана санаций и лечения в послеродовом периоде, о которых женщина должна быть предупреждена при первом посещении врача стоматолога в женской консультации. Беременные и кормящие пациентки на стоматологическом приеме представляют особую группу риска в связи с необычной психофизиологической сущностью этих периодов жизни женщин. Потребность в стоматологической помощи при беременности обусловлена несколькими обстоятельствами:
1) необходимостью плановой санации ротовой полости с целью сохранения общего здоровья матери и тем самым создания наиболее благоприятных условий для развития плода;
2) обращаемостью в связи со значительными изменениями в полости рта женщины, характерными для периода беременности и кормления;
3) возможностью обострения имевшихся ранее хронических одонтогенных очагов инфекции. Так, по данным ряда авторов [3], при физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет 91,4 ± 0,7%, заболевания тканей паро-донта встречаются в 90% случаев, поражение ранее ин-тактных зубов (с преимущественным острым течением кариозного процесса) — у 38% беременных пациенток. У половины беременных и женщин в послеродовом периоде "гингивиты беременных" наблюдаются при нормальном течении уже на 2—3-м месяце беременности [2]. Со второй половины беременности патологический процесс становится более выраженным и чаще протекает по типу диффузного катарального или гипертрофического гингивита, нередко появляясь в виде полипозных разрастаний десны и эпулиды. По мере развития беременности паро-донтопатии непрерывно прогрессируют, и только в послеродовом периоде клиническая картина может улучшиться при достаточно высоком иммунном статусе пациенток и участии во всех лечебно-организационных стоматологических мероприятиях. Между тем отмечено, что 1/3 (34,3%) женщин в послеродовом периоде не посещали врача-стоматолога в течение года после рождения ребенка. В отдаленные сроки (до 8 лет) гингивиты, возникшие во время беременности, приобретают хроническое течение [2]. Значительно более тяжело протекают поражения ротовой полости при токсикозах беременности. Так, например, при позднем токсикозе распространенность кариеса увеличивается до 94,0+1,2% (причем интенсивность стоматологического поражения зависит не только от тяжести течения токсикоза, но и от гормонально-эндокринного и иммунного фона пациенток). Вторичный кариес, прогрессирование кариозного процесса, гиперестезия эмали выявляются у 79% беременных и женщин в послеродовом периоде. При этом интенсивность прироста кариеса составляет 0,83. Клинической особенностью течения кариозного процесса, особенно при поздних токсикозах беременных, является острое течение, быстрое распространение не только по периферии, но и в глубину — к пульпе зуба, что приводит в короткие сроки к развитию осложненного течения кариеса.
Планируя те или иные стоматологические вмешательства у беременной женщины, стоматолог должен знать, что характер репаративных процессов, ремодели-рования костных структур челюстей и антибактериальной защиты существенно отличаются от общепризнан-
Таблица 1
Результаты опроса женщин в послеродовом периоде с применением анкеты, предназначенной для выявления стоматологических заболеваний
Женщины в послеродовом периоде (п = 350) Возраст, годы Стоматологические заболевания
18—27 28—37 38—47 48 выявлены не выявлены
Служащие 12 16 19 27 54 (15,7%) 20 (6,1%)
Рабочие 19 14 12 24 51 (14,5%) 18 (5,1%)
Сельскохозяйст- 10 24 18 13 59 (17,9%) 6 (1,7%)
венные рабочие
Интеллигенция 15 16 23 2 22 (6,2%) 34 (9,7%)
Неработающие (до беременности) 16 27 22 21 61 (18,6%) 15 (4,5%)
Итого... 72 97 94 87 317 (90,6%) 33 (9,4%)
Примечание. В скобках — процент к итогу.
Таблица 2
Необходимое лабораторно-диагностическое и функционально-биохимическое обследование беременной женщины (приказ от 12 ноября 2012 г. № 572н)
Триместр беремен-
Виды лабораторных обследований
Узкие специалисты
III
Биохимический скрининг уровней сывороточных маркеров: связанный с беременностью плазменный протеин А (РАРР-А) и р-ХГ (11—14 нед); анализы крови и мочи; определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ
Анализы крови и мочи, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV; определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности Анализы крови и мочи, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV
Терапевт
Стоматолог (санация полости рта и лечение) Хирург Невролог Кардиолог (по показаниям)
Консультации смежных врачей-специалистов при экстрагени-тальных заболеваниях Консультации смежных врачей-специалистов при экстрагени-тальных заболеваниях
Консультации смежных врачей-специалистов при экстрагени-тальных заболеваниях
ной нормы. Во-первых, при беременности развивается отрицательный баланс железа, в наибольшей степени обусловленный возрастанием потребностей в связи с наличием плода и плаценты, а у кормящих — расходованием железа при кормлении. Во-вторых, в период беременности развивается дефицит кальция, особенно при первой беременности, не имеющий фатального значения в плане развития остеопении или остеопороза в дальнейшем, но отчетливо сказывающийся на состоянии твердых тканей зубов матери и процессов ремодели-рования при нарушении целостности костных структур челюстей, а также гормональном и иммунном статусе пациенток. Доказано, что иммунный статус беременных женщин отличается снижением числа и функций Т- и В-лимфоцитов, что вызывает осложненные проявления со стороны основных и сопутствующих заболеваний, выявление которых целесообразно проводить на ранних стадиях и не допускать их прогрессирования в послеродовом периоде (период кормления грудью, общения с младенцем и др). В этот период не допустим прием антибиотиков, других опасных для ребенка препаратов. Сниженный иммунный фон женщин в послеродовом периоде может обусловить развитие анафилактического шока, лекарственной интоксикации, причем в таких ситуациях, в которых они обычно у пациенток не возникают [5]. В отношении случаев смерти беременных, связанных с использованием лекарственных препаратов, существует мнение, что беременная женщина находится в предшоковом состоянии, потому что физиологические изменения в гемодинамике и гормональном статусе, а также усиленный метаболизм во время беременности могут вызвать развитие у нее гиперчувствительности к лекарственным препаратам. Изменения психофизиологического статуса, различных видов гомеостаза (иммунного, гормонального, метаболического, обмена кальция и железа и др.) по мере развития беременности и в раннем послеродовом периоде действительно делают женщину уязвимой для проявления негативного воздействия любого вмешательства, в том числе и стоматологического.
Специалистами различных учреждений здравоохранения было проведено обследование женщин в послеродовом периоде с целью выявления медико-органи-
зационных проблем при диагностике и лечении у них стоматологических заболеваний. Важнейшим разделом исследования явилось проведение социологического опроса женщин в послеродовом периоде по специально разработанным анкетам, предназначенным для выявления организационных дефектов в процессе комплексной коррекции стоматологического статуса (350 анкет). Результаты исследования послужили основанием для устранения организационных проблем с целью улучшения показателей стоматологического здоровья у женщин в послеродовом периоде и для оптимизации стоматологической помощи в Ставропольском крае.
В исследовании приняли участие 350 женщин в послеродовом периоде в возрасте от 18 до 48 лет из различных социальных групп Ставропольского края. Были изучены медико-социальные особенности респондентов, принимавших участие в анкетировании (табл. 1).
Отмечено, что самый высокий показатель пренебрежительного отношения к своему стоматологическому здоровью проявили неработающие женщины: у 61 (18,6%) выявлены стоматологические заболевания в послеродовом периоде, требующие серьезного комплексного лечения. Недостоверно от них отличались женщины — сельскохозяйственные рабочие 59 человек (17,9%; р <0,01) и женщины рабочих специальностей 51 человек (14,5%; р <0,05).
Согласно приказу от 12 ноября 2012 г. N° 572н следует, что беременные женщины должны быть тщательно обследованы в течение всей беременности с обязательной консультацией узких специалистов, с применением функционально-биохимических и лабораторно-диагно-стических методов согласно выделенным триместрам, что направлено на оценку гормонального, иммунного, эндокринного фона и факторов риска (табл. 2).
Следует учитывать, что раннее выявление и лечение поражений зубочелюстной системы, полости рта и болезней пародонта у беременных преследуют несколько целей: улучшить стоматологический статус женщины, снизить долю хронических очагов одонтогенной инфекции, уменьшить пренатальные риски и риски материнской патологии, осуществить антенатальную профилактику кариеса зубов у детей. В вязи с этим организационные и лечебно-диагностические стоматологические мероприятия у женщин во время беременности и в раннем послеродовом периоде должны быть направлены как на коррекцию стоматологического статуса пациенток, так и на перенесенный психоэмоциональный стресс с учетом гормонального и иммунологического здоровья.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кучеренко В. Основные пути реформирования лечебных учреждений здравоохранения. Экономика в управлении здравоохранением. 2005; 8: 11—9.
2. Хальфин П.А., Какорина Е.П., Михайлова Л. А. Статистические показатели и управление системой здравоохранения. M.; 2005.
3. Куликова Н.Г., Симонова Л.П. К вопросу о качестве жизни больных с онкогинекологической патологией в инволюционном периоде. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2006; 3: 21-2.
5. В-Линч К., Кейт Л. Дж. Кровотечения у женщин в послеродовом периоде. М., 2006.
Поступила 06.03.14
REFERENCES
1. Kucherenko V. The mane ways of the Russian's reforms in health system in modern period. Ekonomika v upravlenii zdravookhra-neniem. 2005; 8: 11—9. (in Russian)
2. Khal'fin P.A., Kakorina E.P., Mikhailova L.A. Statistical Parameter and Manage in Health System. Moscow; 2005. (in Russian)
3. Kulikova N., Simonova L. Preventive of oncopatology in gynecology in involution period. Meditsinskiy vestnik Severnogo Kavkaza. 2006; 3: 21—2. (in Russian)
Received 06.03.14
I
II
