CC BY
49
Реформы здравоохранения
© Коллектив авторов,2019 УДК 614.2
Мингазова Э. Н.1,2, Власов Я. В.3, Термулаева Р. М.4
ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ С ПОЗИЦИЙ РАЗВИТИЯ ПАЦИЕНТООРИЕНТИРОВАННОГО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
'ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва; 2ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 420012, г. Казань; 3ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, 443079, г. Самара; 4Управление Роспотребнадзора по Чеченской Республике, 364038, г. Грозный
Необходимо проведение доказательной оценки эффективности персонифицированной диетотерапии и применения специализированного обогащения пищевых рационов пациентов. В статье приводится обоснование корректности использования апробированной методики оценки эффективности альтернативных технологий в здравоохранении. Интегральный показатель эффективности, основанный на расчете коэффициента социальной удовлетворенности, предлагается использовать для организации контроля со стороны общественных организаций пациентов.
Ключевые слова: организация лечебного питания; пациентоориентированное здравоохранение; специализированное обогащение; пищевые рационы; персонифицированная диетотерапия; социальная удовлетворенность.
Для цитирования: Мингазова Э. Н., Власов Я. В., Термулаева Р. М. Организация лечебного питания с позиций развития пациентоориентированного здравоохранения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019;27(4):487—490. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-4-487-490
Для корреспонденции: Мингазова Эльмира Нурисламовна, д-р мед. наук, проф. Казанского ГМУ, советник руководителя Национального НИИ им. Н. А. Семашко, е-mail: [email protected]
Mingazova E. N.1,2, Vlasov Ya. V.3, Termulaeva R. M.4 THE ORGANIZATION OF DIET THERAPY FROM POSITIONS OF DEVELOPMENT OF PATIENT-
ORIENTED HEALTH CARE
1The Federal State Budget Scientific Institution «The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health»,
105064, Moscow, Russia;
2The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «The Kazan State Medical University» of
Minzdrav of Russia, 420012, Kazan, Russia;
3The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «The Samara State Medical University» of
Minzdrav of Russia, 443079, Samara, Russia;
4The Board of Rospotrebnadzor on the Chechen Republic, 364038, Grozny, Russia
The article discusses the problematic issues of the organization of medical nutrition of sick people both in medical organizations and outside of their stay, reflecting the current understanding of the organization of therapeutic nutrition as the main structural element of the patient-oriented health care system. The authors declare the need for an evidence-based assessment of the effectiveness of personalized diet therapy and the use of specialized enrichment of patients diet. The article presents the rationale for the correctness of using for this purpose a proven methodology for assessing the effectiveness of alternative technologies in healthcare. The integral efficiency indicator used in this methodology includes the calculation of the social satisfaction coefficient, which is proposed to be used by one of the levers of control from public organizations of patients, and above all their flagship All-Russian Union of Patients.
Keywords: organization of therapeutic nutrition; patient-oriented health care, specialized enrichment, food rations, personalized diet therapy. social satisfaction.
For citation: Mingazova E. N., Vlasov Ya. V., Termulaeva R. M. The organization of diet therapy from positions of development of patient-oriented health care. Problemy sotsialnoy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2019;27(4):487—490 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-4-487-490
For correspondence: Mingazova E. N., doctor of medical sciences, professor of the Kazan State Medical University, advisory of the Scientific Head of the N. A. Semashko National Research Institute of Public Health. e-mail: [email protected] Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support
Received 06.03.2019 Accepted 03.04.2019
Вопросам совершенствования организации лечебного питания в медицинских организациях посвящены работы многих современных исследователей этого направления [1—5].
Современное понимание вопросов организации лечебного питания (ЛП) и оценки его эффективности заложено в определение ЛП как научно обоснованной системы организации питания пациентов и дифференцированного использования с оздоровительной целью определенных пищевых продуктов , их сочетаний и методов кулинарной обработки. По
сложившейся традиции под ЛП подразумевается питание пациентов в стационарах медицинских организаций, однако при объявленном Минздравом России сокращении коечного фонда и среднего койко-дня и при увеличении объема медицинской помощи в первичном звене здравоохранения повышается значимость профессионального амбулаторно-поли-клинического диетологического консультирования, увеличивается роль персонифицированной диетотерапии как одного из основных факторов оздоровления и продления жизни [6, 7].
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2019; 27(4) 488 DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-4-487-490
Health Care Reforms
При организации контроля за ЛП в стационарах медицинских организаций специалисты в области гигиены питания Роспотребнадзора руководствуются преимущественно Санитарными правилами и нормами, (СанПиН 2.1.3. 2630—10 и СанПиН 2.1.6 . 1079—01 с дополнениями и изменениями), содержащими эпидемиологические и гигиенические требования к организации ЛП, обеспечивающие прежде всего его безопасность для пациентов. Вместе с тем не всегда уделяется внимание приказам и рекомендациям Минздрава по оптимизации, унификации . стандартизации и индивидуализации рационов пациентов [8—11].
Об особом значении организации ЛП для пациентов и современного здравоохранения в целом было заявлено на IX Всероссийском конгрессе пациентов «Взаимодействие власти и пациентского сообщества как основа построения пациент-ориентированного здравоохранения в Российской Федерации», прошедшем в Москве 28—30 ноября 2018 г. при участии более 500 делегатов из 73 регионов страны. На данном форуме обсуждались не только ключевые вопросы доступности и качества медицинской помощи, лекарственного обеспечения, перспективы медицинского страхования, реабилитации, социальной поддержки пациентов, но и пути развития общественного контроля за организацией ЛП, что нашло отражение в комплексе резолюций по ключевым направлениям развития пациентоориентированной системы здравоохранения. Было подчеркнуто, что в свете поставленных задач сегодня крайне недостаточно принятия решений по риторическим вопросам осведомленности пациентов об особенностях их пищевого рациона либо доступности для них диетологической помощи. На повестке дня особенно актуальными определены вопросы доказательной оценки эффективности персонифицированной диетотерапии.
Известно, что эффективность диетотерапии при различных заболеваниях традиционно осуществляется через медицинскую оценку полноценности ЛП, включающей экспертизу химического состава стандартных диет, соответствие энергетической ценности рационов энергозатратам пациентов (с учетом возможности ходить, степени активности, потери или прибавки массы тела, расчет данного показателя проводится по специальным формулам), оценку соответствия физиологическим, биохимическим принципам, особенностям режима питания. Вместе с тем сегодня с учетом стремительного развития науки и новейших технологий все чаще встает вопрос об оценке эффективности и целесообразности внесения в пищевые рационы пациентов специализированных, функциональных продуктов питания либо их ингредиентов.
Специализированное обогащение пищевых рационов пациентов стало широко использоваться после принятия в 2011 г. Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», в ст. 39 (п. 2) которого ЛП определяется как неотъемлемый компонент лечебного процесса и профилак-
тических мероприятий, включающий в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов, подвергаемых соответствующей технологической обработке [12]. В статье 39 п. 3 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с последними изменениями от 06.03.2019 г.) поясняется, что специализированными продуктами ЛП являются пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, оказывающие специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма.
В связи с этим в последние годы специализированное питание все шире становится неотъемлемым компонентом не только диетического ЛП, но и лечебно-профилактического питания при вредных условиях труда, спортивного, дошкольного и школьного питания, питания беременных и кормящих женщин, детей раннего возраста, а также энтераль-ного и парентерального питания.
С каждым годом повышается значимость оценки эффективности технологий обогащения пищевых рационов не только отдельных социальных групп населения, но и групп пациентов с определенными формами заболеваний. Ключом к решению данной задачи может стать использование методики, разработанной в Национальном НИИ общественного здоровья им. Н. А. Семашко под руководством заслуженного деятеля науки РФ доктора мед. наук профессора А. Л. Линденбратена — методики комплексной оценки сравнительной эффективности альтернативных технологий в здравоохранении [13].
Основу метода составляет расчет интегрального показателя эффективности Кинтегр) по соответствующей формуле:
Кинтегр Кр Кб Кз Ксоц.удов,
где Кр — коэффициент медицинской результативности, Кб — коэффициент безопасности, Кз — коэффициент соотношения затрат, Ксоцудов. — коэффициент социальной удовлетворенности.
Данная методика неоднократно использовалась для доказательства эффективности применения медицинскими организациями различных технологий обогащения пищевых рационов пациентов на основе включения специализированных продуктов питания или аминокислотных (белковых) и витаминно-минеральных комплексов. Кроме того, данный научный подход позволяет предъявить обоснования необходимости применения особых рационов питания пациентов с особенностями обмена, доказать важность использования специализированных продуктов питания либо нутриентных комплексов для качества жизни особых больных наравне с медикаментами.
Реформы здравоохранения
Необходимо подчеркнуть, что интегральный показатель эффективности, используемый в вышеназванной методике, включает расчет коэффициента социальной удовлетворенности. С учетом того что расчетные показатели коэффициента удовлетворенности определяются на основе данных социологического опроса, в рассматриваемом случае — опроса пациентов, этот показатель можно использовать как один из рычагов контроля питания со стороны потребителей. Наиболее продуктивной формой является реализация контроля посредством организации работы Общественных советов при исполнительных органах власти или Общественных палат Россйской Федерации и регионов (Федеральный закон от 21.07.2014 г. № 212-ФЗ «Об основах общественного контроля в Российской Федерации»), деятельность которых в значительной степени связана с работой Всероссийского союза пациентов [14].
Использование данной методики возможно и в подтверждение неэффективности фактических форм организации ЛП при выявлении объективных недостатков, при проведении аудита с последующей разработкой для каждой медицинской организации дорожной карты оптимизации организации ЛП. Необходимо отметить, что организационные проблемы ЛП, к сожалению, существуют в практическом здравоохранении, наиболее часто встречаемые и значимые из них обсуждались на 17-м Всероссийском конгрессе диетологов в октябре 2018 г. В их числе названы: недостаточная сырьевая база, нередко низкого качества, недобросовестность поставщиков продовольственных товаров и исполнителей услуг по организации ЛП, недостаточно развитая инфраструктура и материально-техническая база объектов питания и связанная с этим недостаточная возможность внедрения новых форм организации ЛП, недостаточный производственный контроль на объектах питания, в том числе контроль качества поставляемых продуктов, недостаточная квалификация организаторов питания, недостаток специализированных программ и учебных заведений по подготовке специалистов, работающих в системе ЛП.
Требующим внимания остается тот факт, что при аутсорсинге передается только сама услуга приготовления диетических блюд, все остальные процессы организации ЛП в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов остаются за медицинской организацией, в том числе и систематический контроль на основе разработанных единых критериев.
Заключение
Обобщая сказанное, предлагаем следующие позиции в решении ключевых проблем организации ЛП в медицинских организациях:
— разработать систему межведомственного контроля и взаимодействия со стороны Минздрава России, Росздравнадзора, Роспотребнадзо-ра, Всероссийского союза пациентов и других организаций по обеспечению ЛП по единым подходам и стандартам;
— создать при Всероссийском союзе пациентов департамент по вопросам питания пациентов и в рамках его полномочий разработать концепцию оптимизации ЛП, доступности диетологической помощи пациентам, оценки удовлетворенности пациентов организацией и качеством ЛП.
Считаем также целесообразным в дальнейшем запланировать проведение Всероссийского мониторинга удовлетворенности питанием пациентов медицинских организаций, а на постоянной основе способствовать созданию и расширению деятельности Школ питания для различных групп пациентов с учетом нозологии заболевания, в которых будет проводиться обучение эффективным методам оптимизации питания, в том числе с использованием специализированных продуктов питания российских производителей в направлении поддержки импортоза-мещения и возрождения российского промышленного звена.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вильмс Е. А., Турчанинов Д. В., Юнацкая Т. А., Сохошко И. А. Оценка витаминной обеспеченности населения крупного административно-хозяйственного центра Западной Сибири. Гигиена и санитария. 2017;96(2):277—80.
2. Коденцова В. М., Рисник Д. В., Никитюк Д. Б, Тутельян В. А . Витаминно-минеральные комплексы в лечебном питании. Consilium Medicum. 2017;(12):76—83.
3. Погожева А. В., Каганов Б. С. Современные взгляды на лечебное питание. Клиническая медицина. 2009;87(1):4—12.
4. Тутельян В. А., Шарафетдинов Х. Х., Погожева А. В., Плотникова О. А. Анализ нормативно-методической базы по организации лечебного питания в медицинских организациях Российской Федерации. Вопросы питания. 2013;82(3):19—29.
5. Тутельян В. А., Ннкитюк Д. А., Буряк С. Е., Акользина А. К., Батурин А. В., Погожева А. О., Камбаров О. Н., Кишко А. Л., Аба-лина М. С. Качество жизни. Здоровье и питание: Атлас. М.: Медицина; 2018.
6. Гроздова Т. Ю., Дмитриев В. А. Оптимизация экспертизы качества стационарзамещающей медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2012;(2):100—4.
7. Спиричев В. Б. Азбука жизни. Отраслевое питание. 2006;(2):48—57.
8. Суханов Б. П., Керимова М. Г., Елизарова Е. В. Актуальные вопросы государственного надзора за лечебным питанием в дополнительном профессиональном образовании по специальности «Гигиена питания». Вопросы питания. 2014;83(3):27—9.
9. Суханов Б. П., Керимова М. Г., Елизарова Е. В., Петренко А. С. Актуальные санитарно-эпидемиологические и гигиенические аспекты деятельности врача-диетолога в медицинских организациях стационарного типа. Вопросы питания. 2015;84(3):31 — 9.
10. СанПиН 2.1.3.2630—10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Доступно по ссылке: http://www.consultant.ru/ document/Cons_doc_LAW_104071 (дата обращения 19.06.2019).
11. СанПиН 2.3.6.1079—01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья». Доступно по ссылке: https:// base.garant.ru/12125153/ (дата обращения 19.06.2019).
12. ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ Доступно по ссылке: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_121895 (дата обращения 19.06.2019).
13. Линденбратен А. Л. Теоретические и практические аспекты организации управления качеством медицинской помощи. Ме-
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2019; 27(4) 490 DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-4-487-490
Health Care Reforms
неджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. 2012;3(13):23—8.
14. Федеральный закон от 21.07.2014 г. № 212-ФЗ «Об основах общественного контроля в РФ» (с изменениями и дополнениями) Доступно по ссылке: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_165809 (дата обращения 19.06.2019).
Поступила 06.03.2019 Принята в печать 03.04.2019
REFERENCES
1. Wilms E. A., Turchaninov D. V., Yuntskaya T. A., Sokhoshko I. A . Evaluation of the vitamin supply of the population of a large administrative and economic center of Western Siberia. Gigiena i sanitariya = Hygiene and Sanitation. 2017;96(2):277—80 (in Russian).
2. Kodentsova V. M., Risnik D. V., Nikityuk D. B., Tutelyan V. A. Vitamin-mineral complexes in clinical nutrition. Consilium Medicum. 2017;(12):76—83 (in Russian).
3. Pogozheva A. V., Kaganov B. S. Modern views on clinical nutrition. Klinicheskaya meditsina = Clinical Medicine. 2009;87(1):4—12 (in Russian).
4. Tutelyan V. A., Sharafetdinov Kh. Kh., Pogozheva A. V., Plotnikova O. A. Analysis of the regulatory and methodological basis for the organization of medical nutrition in medical organizations of the Russian Federation. Voprosy pitaniya. 2013;82(3):19—29 (in Russian).
5. Tutelyan V. A., Nikityuk D. A., Buriak S. E., Akolzina A. K., Baturin A. V., Pogozheva A. O., Kambarov O. N., Kishko A. L., Abalina M. S. The quality of life. Health and nutrition: Atlas [Kachestvo zhizni. Zdorov'e ipitanie. Atlas]. Moscow: Medicina; 2018 (in Russian).
6. Grozdova T. Yu., Dmitriev V. A. Optimization of quality assurance of inpatient medical care in the system of compulsory health insurance.
Byulleten meditsinskikh internet-konferentsii = Bulletin of medical Internet conferences. 2012;(2):100—4 (in Russian).
7. Spirichev VB Alphabet of life. Otraslevoepitanie. 2006;(2):48—57 (in Russian).
8. Sukhanov B. P., Kerimova M. G., Elizarova E. V. Topical issues of state supervision of medical nutrition in additional professional education in the specialty «Food Hygiene». Voprosy pitaniya. 2014;83(3):27—9 (in Russian).
9. Sukhanov B. P., Kerimova M. G., Elizarova E. V., Petrenko A. S. Actual sanitary-epidemiological and hygienic aspects of the activities of a dietitian in inpatient medical organizations. Voprosy pitaniya. 2015;84(3):31—9 (in Russian).
10. SanPiN 2.1.3.2630—10 "Sanitary and epidemiological requirements for organizations engaged in medical activities" [Internet]. Available from: http://www.consultant.ru/document/Cons_-doc_LAW_104071 (accessed 19.06.2009) (in Russian).
11. SanPiN 2.3.6.1079—01 "Sanitary and epidemiological requirements for public catering organizations, the manufacture and turnover of food products and food raw materials in them" [Internet]. Available from: https://base.garant.ru/12125153 (accessed 19.06.2009) (in Russian).
12. FZ N 323-FZ «On the basis of health protection of citizens in the Russian Federation» [Internet]. Available from: http://www.consult-ant.ru/document/cons_doc_LAW_121895 (accessed 19.06.2009) (in Russian).
13. Lindenbraten A. L. Theoretical and practical aspects of the organization of quality management of medical care. Menedzhment kachestva v sfere zdravookhrantniya. 2012;3(13):23—8 (in Russian).
14. Federal Law of July 21, 2014 N 212-FZ «On the Fundamentals of Public Control in the Russian Federation» (with amendments and additions) [Internet]. Available from: http://www.consultant.ru/doc-ument/cons_doc_LAW_165809 (accessed 19.06.2009) (in Russian).
