CC BY
32
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» ш^д/е^.те^.ги
19.01.2012 г.
Э.Б. Цыбикова
Организационные причины неудач лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких
ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития России, Москва
E.B. Tsybikova
Organization-wise failure cases in population-based treatment for primary identified pulmonary tuberculosis in Russia
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow
Резюме. Основной принцип борьбы с туберкулезом состоит в том, что система здравоохранения, а не сам пациент несет ответственность за достоверное и полноценно завершенное лечение каждого пациента, начавшего курс химиотерапии. Развитие лекарственной устойчивости при туберкулезе всегда является следствием плохо организованной системы лечения больных туберкулезом. Лучший путь для предотвращения развития лекарственной устойчивости сводится к проведению комплексного лечения, основой которого является курс химиотерапии, в противотуберкулезных учреждениях, инфраструктура которых соответствует клинической форме заболевания.
Цель исследования: выявление организационных причин неудач лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких в субъектах РФ через последовательное изучение их структуры и ее сопоставления с инфраструктурой противотуберкулезных учреждений, в которых проводилось их лечение.
Методы исследования: были использованы показатели за 2008-2009 годы, рассчитанные на основе учетных и отчетных форм медицинской документации, утвержденной приказом №50 Минздравсоцразвития России от 13.02.2004 г. Для определения структуры впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным курсом химиотерапии в 66 субъектах Российской Федерации был проведен анкетный опрос по данным когортного анализа за 2008 год.
Результаты: в 2008-2009 годах в Российской Федерации в структуре впервые выявленных больных туберкулезом легких, зарегистрированных для лечения, наблюдалась выраженная неравномерная поляризация групп больных, когда на одном конце спектра находилась практически половина больных, не имевших бактериовыделения и деструкции легочной ткани, а на другом - лишь 27% больных с бактериовыделением, определяемым простой микроскопией мокроты и деструкцией легочной ткани. В 65 субъектах Российской Федерации доля впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легкого с неэффективным курсом химиотерапии многократно (в 40 субъектах Российской Федерации -в 2-3 раза, а в 25 субъектах - в 5 и более раз) превышала стандартные значения.
Результаты анкетного опроса, проведенного в 66 субъектах Российской Федерации, показали, что в структуре впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным курсом химиотерапии более 1/4 (26,4%) составляли больные с
множественной лекарственной устойчивостью. Ухудшение результатов лечения больных туберкулезом легких в РФ сегодня связано со структурным кризисом противотуберкулезных учреждений, сопровождающимся масштабным разрушением сложившейся инфраструктуры противотуберкулезных диспансерах 2-го уровня, вследствие чего половина из них оказались непригодными для комплексного лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких.
Впервые выявленные больные деструктивным туберкулезом легких с неэффективным курсом химиотерапии являются основным источником для формирования приобретенного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и его распространения среди населения. Продолжается госпитализация на больничные койки около 50% впервые выявленных больных туберкулезом легких без бактериовыделения, лечение которых должно проходить на 1-м или амбулаторном уровне. Одновременно с этим, наблюдается резко возросшая потребность в создании противотуберкулезных диспансеров 3-го и 4-го уровней (хоспис) в связи с широким распространением множественной лекарственной устойчивости.
Выводы: Основной причиной организационных неудач лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких явился структурный кризис противотуберкулезных учреждений, наблюдаемый в Российской Федерации в первом десятилетии 21 века, который привел к распаду существующей инфраструктуры противотуберкулезных диспансеров 2-го уровня в половине субъектов Российской Федерации, а в 1/3 субъектов - к распаду инфраструктуры противотуберкулезных диспансеров 1-го уровня и к широкому распространению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.
Ключевые слова. Когортный анализ, структура впервые выявленных больных, туберкулез легких, лекарственная устойчивость, инфраструктура противотуберкулезного учреждения, исходы лечения, хирургическое лечение.
Summary. The very foundations of combating tuberculosis in every existing system of public health imply that a patient himself bears responsibility for genuine and completed treatment, once a course of chemotherapy has been started. The specific trait of TB course treatment is that drug resistance developed will always be considered as a result of poorly organized treatment of a patient with TB. The best way to avoid development of drug resistance will be a chemotherapy-based combined treatment at such anti-TB medical establishments that would possess the facilities that could be easily adjusted to the clinical form of the disease.
Aim: to identify organization-wise reasons for cases of failure in population-based treatment for primary identified pulmonary tuberculosis in various regions of Russia.
Methods and Materials: The structure of TB morbidity in the studied regions of Russia was juxtaposed to the structure of the pool of anti-TB medical establishments differentiated for their intrinsic medical facilities. Registry and account forms of medical documentation envisaged by Order No. 50 of the Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation from Feb.13, 2004 were used for calculation and estimation of physical indicators under this survey. For the estimation of the structure of the community of patients with primary identified pulmonary tuberculosis at the destructive phase and failed chemotherapy, a questionnaire poll concerning the results of cohort trials of 2008 was staged in 66 regions of the Russian Federation.
Results: In Russia in 2008-2009, the structure of the pool of patients with primary identified pulmonary tuberculosis that had been registered for treatment had a prominent feature of evident unbalanced polarization between the patients - when half of them presented absence of specific bacterial expression and destruction of pulmonary tissues, while 27% of them were presenting just these features identified at routine microscopy of the sputum. In 65 regions of the Russian Federation, the proportion of patients with primary identified destructive pulmonary tuberculosis in
whom chemotherapy proved ineffective had a multifold surpass of the normal standards of treatment: in 40 regions it was surpassed 2-3 times, and in 25 regions - 5 times or more.
The results of questionnaire poll staged in 66 regions of in the Russian Federation demonstrated that in the structure of the pool of patients with primary identified destructive pulmonary tuberculosis, in whom chemotherapy proved ineffective, more than one fourth of them (26.4%) developed drug resistance.
Discussion: The real decline in population-based efficiency of pulmonary TB management emerged recently in the Russian Federation was associated with structural crisis in the system of anti-TB dispensaries where a large-scale demolition of the 2nd line anti-TB dispensaries had occurred as a consequence of which the remaining clinics turned out to be totally unprepared to fulfill comprehensive treatment of patients with primary identified destructive pulmonary tuberculosis.
Patients with primary identified destructive pulmonary tuberculosis, in whom chemotherapy proved ineffective, tended to enter the sub-pool of patients with acquired tuberculosis in whom developed the most notorious feature - namely, the drug resistance, and this sub-pool was to form a reservoir of infection for the rest of the population. A tendency to provide wide hospital admission to patients with primary identified destructive pulmonary tuberculosis with confirmed absence of specific bacterial expression and no destruction of pulmonary tissues still persisted in recent years, when actually these patients should have had admittance only to dispensaries and mainly treated there on outpatient basis or - in the last resort - in hospital department of ordinary anti-TB dispensaries. A dramatic rise in the need for creation of 3rd-4th line anti-TB establishments (practically, a hospice) proved quite obvious - mainly due to widespread of drug resistant pulmonary tuberculosis.
Conclusion: The main reason for organizationally-caused overall failure in treatment of patients with primary identified pulmonary tuberculosis in Russia was the structural crisis among anti-TB medical establishments which has made itself quite expressed in the first decade of the 21st century, when 2nd line anti-TB dispensaries has declined in half of territories of the RF, while 1st line anti-TB dispensaries has declined in one third of territories, and that meant a rise in a widespread of TB in Russia.
Keywords. Cohort study, Structure of patients with primary identified TB, Pulmonary tuberculosis, Drug resistance, Infrastructure of anti-TB establishments, Outcomes of treatment, Surgical treatment
Введение: Основной принцип борьбы с туберкулезом состоит в том, что система здравоохранения, а не сам пациент несет ответственность за достоверное и полноценно завершенное лечение каждого пациента, начавшего курс химиотерапии (КХТ) [6]. Развитие лекарственной устойчивости при туберкулезе всегда является следствием плохо организованной системы лечения больных туберкулезом, во-первых, из-за назначения неадекватной химиотерапии, причинами которой может быть недостаточное обеспечение противотуберкулезными препаратами или их отсутствие [4, 6]. Во-вторых, лечение, основанное на неверных результатах определения лекарственной чувствительности, когда лекарственно-устойчивые штаммы могут быть ошибочно классифицированы как чувствительные и наоборот, приводит к развитию лекарственной устойчивости [8]. Если у пациента развилась приобретенная лекарственная устойчивость (ЛУ-ТБ) к одному из противотуберкулезных препаратов, то при плохой организации лечения имеется повышенная вероятность дальнейшего нарастания устойчивости. Лучший путь для предотвращения развития ЛУ-ТБ сводится к проведению комплексного лечения, основой которого является
курс химиотерапии (КХТ), в противотуберкулезных учреждениях, инфраструктура которых соответствует клинической форме заболевания.
За последние годы в доступной литературе мы не нашли научных исследований, посвященных изучению организационных причин неудач лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких в субъектах РФ.
Целью нашего исследования явилось выявление организационных причин неудач лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких в субъектах РФ через последовательное изучение их структуры и ее сопоставления с инфраструктурой противотуберкулезных учреждений, в которых проводилось их лечение.
Материалы и методы исследования
Для исследования были использованы показатели за 2008-2009 годы, рассчитанные на основе учетных и отчетных форм медицинской документации, утвержденной приказом №50 МЗ РФ от 13.02.2004 г. Для определения структуры впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным КХТ в 66 субъектах РФ был проведен анкетный опрос по данным когортного анализа за 2008 год. Особенностью неэффективного КХТ является то, что он регистрируется у тех больных, которые строго соблюдали назначенный режим лечения, и тем самым, не оказывали негативного влияния на его исход, а неудачи лечения явились следствием недостатков в работе противотуберкулезной службы. Для опроса была разработана анкета, в которой было выделено три группы больных: без бактериовыделения (КВ+МБТ-); с бактериовыделением (КВ+МБТ+); с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (КВ+МЛУ-ТБ) из числа больных с КВ+МБТ+. По данным проведенного опроса всего было зарегистрировано 7310 впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным КХТ, структура которых состояла из 1720 больных с КВ+МБТ- и 5589 больных с КВ+МБТ+, из числа которых с КВ+МЛУ-ТБ было - 1931 больных.
Исследование состояло из 4-х этапов:
• на первом этапе проведен анализ структуры впервые выявленных больных туберкулезом легких, зарегистрированных для лечения (КХТ) в 2008-2009 годах в противотуберкулезных учреждениях (ПТД) РФ;
• на втором этапе была определена структура больных туберкулезом легких с неэффективным КХТ путем сопоставления структуры впервые выявленных больных туберкулезом легких, зарегистрированных для лечения, с результатами их лечения по данным когортного анализа за 2008 г. (в декабре 2010 г., когда проводился анкетный опрос, мы имели результаты лечения годовой когорты больных, зарегистрированных в
2008 г.);
• на третьем этапе, в структуре впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом легких с неэффективным КХТ была определена доля больных с МЛУ-ТБ с помощью анкетного опроса, проведенного в 66 субъектах РФ;
• на четвертом этапе, для выявления организационных причин неудач лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным КХТ, было проведено сопоставление их структуры с инфраструктурой ПТД, в которых было организовано их лечение.
Результаты исследования
На первом этапе был проведен анализ структуры впервые выявленных больных туберкулезом легких, зарегистрированных для лечения (КХТ) в противотуберкулезных учреждениях РФ в 2008 - 2009 годах (рис.1).
Всего
42875
48930
(47%)
(53%)
МБТ +
МБТ -
МВТ +
МБТ -
24757 18118 5454 43476
(27%) (20%) (6%) (47%)
КВ - деструкция легочной ткани МБТ - бактериовыделение
% - от общего числа больных туберкулезом легких Рис.1. Структура впервые выявленных больных туберкулезом легких, Россия, 2008 год
(абс. число)
Всего в РФ в 2008 г. было зарегистрировано - 91805 впервые выявленных больных туберкулезом легких (в 2009 г. - 89234 человек). В структуре больных туберкулезом легких были выделены 2 группы - с деструкцией легочной ткани (КВ+) и бактериовыделением (МБТ+), определяемым простой микроскопией мокроты. Всего в 2008 г. было зарегистрировано 42875 больных туберкулезом легких с КВ+ (в 2009 г. - 40380 человек), что составило 47% (в 2009 г. - 45%) от общего числа больных туберкулезом легких соответственно. Больных туберкулезом легких с МБТ+ было зарегистрировано в 2008 г. -30211 человек (в 2009 г. - 29906 чел.), что составило - 33% (в 2009 г. - 34%) от общего числа больных туберкулезом легких соответственно. Из них - 24757 больных с МБТ+ было выявлено среди больных туберкулезом легких с КВ+ (в 2009 г. - 23811чел.), что составило 27% (в 2009 г. - 27%), а 5454 больных с МБТ+ среди больных туберкулезом легких с КВ- (в
2009 г. - 6095 человек), что составило 6% (в 2009 г. - 7%) от общего числа больных туберкулезом легких соответственно (рис.1).
Таким образом, в 2008-2009 годах в РФ в структуре впервые выявленных больных туберкулезом легких, зарегистрированных для лечения, наблюдалась выраженная неравномерная поляризация групп больных, когда на одном конце спектра находилась практически половина больных, не имевших бактериовыделения и деструкции легочной ткани (КВ-МБТ-), а на другом - лишь 27% больных с бактериовыделением, определяемым простой микроскопией мокроты и деструкцией легочной ткани (КВ+МБТ+). Еще 36% больных (КВ-МБТ+, КВ+МБТ-) занимали промежуточную позицию и нуждались в проведении дополнительных дифференциально-диагностических мероприятий.
В таб.1-2 представлен баланс изменений, наблюдаемых в структуре впервые выявленных больных туберкулезом легких с деструкцией легочной ткани и бактериовыделением в 2009 г. по сравнению с 2008 г.
Таблица 1
Динамика впервые выявленных больных туберкулезом легких с деструкцией легочной ткани (КВ+), Россия, 2008-2009 годы, %
год КВ+ КВ- Баланс
МБТ*+ МБТ- МБТ+ МБТ-
2008 27 20 6 47 6 (КВ-)
2009 27 18 7 48 10 (КВ-)
Примечание: *бактериовыделение, определяемое простой микроскопией мокроты
В целом, в 2009 г. баланс остался положительным - доля больных с КВ-МБТ- была выше (48%), чем доля больных с КВ+МБТ+ (27%). В 2009 г. на 4% выросла доля больных туберкулезом легких с КВ- (таб.1) и, несмотря на то, что доля больных туберкулезом легких с МБТ- снизилась на 2%, она все равно осталась выше доли больных с МБТ+ (таб.2).
Таблица 2
Динамика впервые выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением (МБТ+), Россия, 2008-2009 годы, %
год МБТ+ МБТ- Баланс
КВ*+ КВ- КВ+ КВ-
2008 27 6 20 47 34 (МБТ-)
2009 27 7 18 48 32 (МБТ-)
Примечание: *деструкция легочной ткани
На втором этапе, для определения структуры больных туберкулезом легких с неэффективным КХТ, нами был проведено сопоставление структуры впервые выявленных больных туберкулезом легких, зарегистрированных для лечения, с результатами их лечения по данным когортного анализа за 2008 г. Если по данным ВОЗ [10] доля больных туберкулезом легких с эффективным КХТ должна составлять не менее - 95%, а с неэффективным КХТ не более 1-2% от их общего числа соответственно, то в РФ, по данным когортного анализа за 2008 год, лечение было эффективным лишь у 69,6% больных туберкулезом легких, а доля больных с неэффективным КХТ составила - 10,8% (рис.2).
100*
00%
30*
70*
00*
50*
40*
30*
20*
10*
0*
3,8% выбыло
3,2* прервало
7,6% уиерло
10,8* Н'ЭффеКТ.
69,6* эффект.
33,0*
МБТ+
47,0*
КВ+
|КВ+
I- ■ МБТ +■
2,6%
67,0* МБТ ■
16,6%
53,0*
КВ-
выбыло
_ прервало лечение
умерло
і неэффективный КХТ
эффективный
КХТ
Рис.2. Результаты лечения (курс химиотерапии - КХТ) и структура впервые выявленных больных туберкулезом легких, Россия, 2008 год, %
Структура больных туберкулезом легких с эффективным КХТ была фрагментирована и состояла преимущественно из больных с КВ-, доля которых составила - 76% и, лишь - 24% пришлось на долю больных с КВ+. Также в структуре больных туберкулезом легких с эффективным КХТ значительно преобладали больные с МБТ-, доля которых составила - 96%, а доля больных с МБТ+ не превышала - 4% (рис.2). Структура же больных с неэффективным КХТ, напротив, была однородной и состояла только из больных с КВ+ и МБТ+ (рис.2). Результаты лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких с деструкцией легочной ткани (КВ+) в РФ в 2008 г. были еще ниже - эффективный КХТ был зарегистрирован лишь у 53,6% больных туберкулезом легких с КВ+ (рис.3).
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
□ БЫ&ЫЛО ■ прервало лечение ■ умерли
□ неэффективный курс ■ эффективный курс
Рис. 3. Результаты лечения (курс химиотерапии - КХТ) впервые выявленных больных туберкулезом легких и больных деструктивным туберкулезом легких, Россия, 2008 год,
%
Результаты сравнительного анализа показали, что среди впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких было достоверно больше больных с неэффективным КХТ и умерших от туберкулеза по сравнению с больными туберкулезом легких. Среди больных, прервавших лечение и выбывших, достоверных различий между обеими группами выявлено не было [7].
Таким образом, структура впервые выявленных больных туберкулезом легких с неэффективным КХТ, полученная в результате сопоставления структуры больных, зарегистрированных для лечения, с результатами их лечения, была однородная и состояла из больных, имевших деструкцию легочной ткани (КВ+).
На третьем этапе для определения доли больных с МЛУ-ТБ среди больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным КХТ, был проведен анкетный опрос в 66 субъектах РФ. Результаты анкетного опроса показали, что всего было зарегистрировано -7310 впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным КХТ, что составило - 21% от их общего числа (34743 чел.). Структура 7310 больных с неэффективным КХТ состояла из 5590 больных с МБТ+ (76,5% от их общего числа), среди которых было - 1932 больных с МЛУ-ТБ, доля которых среди больных с МБТ+ достигала -35%, и 1720 больных с МБТ-, доля которых составила 23,5% от их общего числа (таб.3).
1 группа - больные туберкулезом 2 группа - больные деструкт.туб. легких легких
Таблица 3
Структура впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным курсом химиотерапии (КХТ) по данным анкетного опроса, проведенного в 66 субъектах РФ, 2008 год, (чел.)
в том числе
Всего без бактериовыделения с бактериовыделением (МБТ+)
(МВТ-) всего из них с МЛУ МВТ
7310 1720 (23,5%)* 5590 (76,5%) 1932
Примечание:* % от общего числа больных
На рис.4 представлена диаграмма структуры впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным КХТ, где среди больных с МБТ+ выделены 2 подгруппы - с МБТ+ (50,1%) и МЛУ-ТБ (26,4%).
МЛУ МБТ
26,4%
МБТ-
23,5%
МБТ+ 50,1%
Рис.4. Структура впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких по данным анкетного опроса в 66 субъектах РФ, 2008 год, %
Таким образом, результаты анкетного опроса, проведенного в 66 субъектах РФ, показали, что в структуре впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным КХТ более 1/4 (26,4%) составляли больные с МЛУ-ТБ.
Для организации адекватного лечения больных туберкулезом легких с КВ-МБТ-, КВ+МБТ+ и МЛУ-ТБ противотуберкулезный диспансер (ПТД) должен обладать соответствующей инфраструктурой. Россия унаследовала от СССР инфраструктуру ПТД, которая позволяла проводить госпитализацию, как правило, в одном здании, всех впервые выявленных больных туберкулезом легких без разделения этапов лечения на госпитальный и амбулаторный [3]. В начале нулевых в РФ по рекомендациям ВОЗ [10] для лечения больных туберкулезом легких стали внедряться стандартные схемы двухэтапной комбинированной химиотерапии (стратегия DOTS), проводимой под непосредственным наблюдением, с разделением на интенсивную и фазу продолжения лечения (амбулаторную). Примерно в это же время в РФ были зарегистрированы первые больные туберкулезом легких с МЛУ-ТБ. Как мы видим, уже в начале 21 века в России сложились условия для возникновения структурной диспропорции, возникшей из-за несоответствия существующей инфраструктуры
противотуберкулезных учреждений для лечения больных туберкулезом легких, как на этапе продолжения лечения (амбулаторный), так и с МЛУ-ТБ. Для анализа возникших структурных диспропорций нами были определены следующие уровни ПТД в зависимости от тяжести течения заболевания у больных туберкулезом легких и стоимости расходов на их лечение:
• первый (базовый или амбулаторный) уровень, предназначенный для проведения контролируемого лечения больных с КВ-МБТ-, а также на этапе продолжения лечения - для других групп больных, не предусматривает госпитализацию больных туберкулезом легких на больничные койки. Его инфраструктура состоит из 2-х подразделений -бактериологической лаборатории и амбулаторного отделения с дневным стационаром (рис.5).
Бактериологическая лаборатория
Амбулаторное отделение с дневным стационаром
Рис.5. Структура противотуберкулезного диспансера (ПТД) для лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких (КВ- МБТ-), 1-й уровень
Работа этих подразделений оценивалась нами по следующим критериям: наличие внешнего контроля качества работы бактериологической лаборатории и регулярное обеспечение больных качественными противотуберкулезными препаратами. Также базовый уровень предназначен для проведения дифференциально-диагностических мероприятий. Для диагностики и проведения контролируемого лечения больных туберкулезом легких на 1-м (базовом) уровне требуется врач-пульмонолог, средний медицинский персонал и волонтеры;
• на втором уровне, предназначенном для лечения больных деструктивным туберкулезом легких (КВ+МБТ-, КВ+МБТ+), ПТД должен иметь кластерную инфраструктуру, состоящую из 3-х обязательных подразделений - бактериологической лаборатории, отделения для проведения интенсивного этапа КХТ и операционного блока с послеоперационными палатами для больных с МБТ- и МБТ+, и комплекса мероприятий, необходимых для организации системы инфекционного контроля [3, 11] (рис.6).
Система
инфекционного
контроля
Рис.6. Структура противотуберкулезного диспансера (ПТД) для лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких (КВ+МБТ-) и (КВ+МБТ+),
2-й уровень
Работа этих подразделений оценивалась нами по следующим критериям: наличие внешнего контроля качества работы бактериологической лаборатории; регулярное обеспечение больных качественными противотуберкулезными препаратами 1-го и 2-го ряда; использование в комплексном лечении хирургических методов; наличие комплекса мероприятий для организации системы инфекционного контроля;
• третий уровень, предназначенный для лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких с МЛУ-ТБ, должен иметь еще более сложную кластерную инфраструктуру, в составе которой, помимо бактериологической лаборатории, отделения для проведения интенсивного этапа КХТ, операционного блока с послеоперационными палатами для больных с МБТ-, МБТ+ и МЛУ-ТБ, и комплекса мероприятий по организации системы инфекционного контроля, должно быть подразделение для проведения патогенетической терапии. Также для пожизненного наблюдения за теми больными, которых не удалось излечить от туберкулеза легких с МЛУ-ТБ и тем самым, предотвращения распространения туберкулеза с МЛУ-ТБ, требуется наличие хосписа [4] (рис.7).
/
Бактериологическая лаборатория
Патогенетическая
терапия
Химиотерапия
Хоспис
Система
инфекционного
контроля
Хирургические
методы
Рис.7. Структура противотуберкулезного диспансера (ПТД) для лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ-ТБ, 3-й уровень
Работа этих подразделений должна оцениваться по следующим критериям: наличие внешнего контроля качества работы бактериологической лаборатории; регулярное обеспечение больных качественными противотуберкулезными препаратами 1-го и 2-го ряда; использование в комплексном лечении хирургических методов и патогенетического лечения, наличие комплекса мероприятий для организации системы инфекционного контроля [4].
Для исключения межуровневых контактов среди больных туберкулезом, они должны быть изолированы друг от друга, начиная с 1-го уровня и выше, то есть находиться в разных помещениях (зданиях).
Разделение ПТД на уровни для создания однородных групп больных туберкулезом легких, было продиктовано динамикой расходов на лечение, на распределение которых оказывает влияние принцип Парето [5], в соответствии с которым, наиболее дорогостоящее лечение, например, предназначенное для лечения больных с КВ+МЛУ-ТБ и составлявших в нашем случае У от общего числа больных, приходится 4/5 всех расходов (рис.8).
20%
80%
80%
20%
Рис.8. Принцип Парето
Появление больных с XDR-ТБ среди больных с МЛУ-ТБ также приведет к перераспределению расходов в соответствии с законом Парето [5], когда один больной с XDR-ТБ будет поглощать 35% бюджета, 10 больных - 50% бюджета, а 20 больных - 85% бюджета. Для того, чтобы исключить влияние закона Парето на распределение финансов, требуется разделение больных на однородные группы с организацией их лечения в ПТД соответствующего уровня.
Создание каждого последующего кластера ПТД требует преодоления более высокого финансового барьера по сравнению с предыдущим и, по мере усложнения инфраструктуры ПТД этот разрыв возрастает. Если 1-й (базовый) уровень ПТД должен находиться в каждом субъекте РФ, то ПТД 2-го уровня - только в 20-25 субъектах РФ (1 на 4 субъекта РФ), где на сегодняшний день объем хирургической помощи, оказываемой больным деструктивным туберкулезом легких соответствует или приближается к необходимым стандартам [1]. Из-за высокой стоимости инфраструктуры ПТД 3-го уровня они могут находиться лишь в 10 субъектах РФ (1 на 8 субъектов РФ), причем в тех из них, где развернуты ПТД 2-го уровня, ведь для оказания хирургической помощи больным с МЛУ-ТБ должны привлекаться торакальные хирурги из ПТД 2-го уровня.
Между уровнями существует тесная взаимосвязь, которая заключается в том, что появление каждого последующего уровня приводит к постепенному вытеснению предыдущего уровня (кроме базового). Сегодня мы наблюдаем в РФ масштабное исчезновение ПТД 2-го уровня и резко возросшую потребность в создании ПТД 3-го и 4-го уровней. Это обусловлено тем, что появление больных с первичной МЛУ-ТБ приводит к изменениям в движении потока больных, результатом которого является их переход сразу из ПТД 1-го в ПТД 3-го уровня, минуя 2-й уровень, что в дальнейшем, по мере нарастания числа больных с МЛУ-ТБ, приведет к его исчезновению. Рост числа больных с XDR-ТБ потребует создания противотуберкулезных учреждений 4-го уровня или хосписов, что приведет к изменениям в движении потока больных - сразу с 1-го на 4-й уровень, минуя 2-й и 3-й уровни, постепенно отменяя необходимость в их существовании.
Сегодня, мы наблюдаем в РФ структурную диспропорцию в организации работы ПТД, когда, с одной стороны, продолжается госпитализация на больничные койки около 50% впервые выявленных больных туберкулезом легких (КВ-МБТ-), лечение которых должно проходить на 1-м или амбулаторном уровне, а с другой стороны, наблюдается масштабное разрушение или исчезновение ПТД 2-го уровня, предназначенных для лечения больных с деструктивными формами туберкулеза [3], которых некуда госпитализировать для оказания им хирургической помощи, и одновременно с этим, наблюдается резко возросшая потребность в создании ПТД 3-го и 4-го уровней в связи с широким распространением МЛУ-ТБ.
Лечение впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких должно проводиться в ПТД, инфраструктура которых соответствует 2-му уровню, а те из них, у которых выявлена МЛУ-ТБ - в ПТД 3-го уровня.
Критерием, выбранным нами для оценки качества проводимого лечения, явилась доля впервые выявленных больных с КВ+ с неэффективным КХТ, которая по данным ВОЗ не должна превышать 5% от их общего числа [10]. Особенностью неэффективного КХТ является то, что он регистрируется у тех больных, которые строго соблюдали назначенный режим лечения, и тем самым, не оказывали негативного влияния на его исход, а неудачи лечения явились следствием недостатков в работе противотуберкулезной службы. В РФ по данным когортного анализа за 2008 г. значение данного показателя составило - 21,3%, что более чем в 4 раза превышало значение, рекомендованное ВОЗ (рис.3). Ранжирование 66 субъектов РФ по данному критерию показало, что на одном краю спектра находилось 35 субъектов РФ (1-я группа), в которых значение данного показателя было ниже средневзвешенного, равного - 21,1% (рис.9),
Санкт-Петербург
Ленинградская сбласть
Еелгсрсдская область
Тс мекая область
Республика Мордовия
Вологодская область
Костромская область
Калужкая область
СттаЕропсльский край
Ханты-Мансийский АО
РоетеЕская сбласть
Республика ‘-■уЕашия
Республика Марий Эл
Республика Саха
ТамбсЕская область
Иеэнсескэя область
Республика Калмыкия
Пензенская область
НсЕгсрсдская область
Республика Кабардино-Балкария
ОрлоЕская область
Иркутская область
Пермский край
Республика СеЕерная Осетия
СЕердлоЕская область
Астраханская область
Рязанская сбласть
Республика Бурятия
Республика Башкортостан
Краснодарский край
ЯрсслаЕская область
Воронежская область
Тульская область
Алтайский край
Московская область
средийегмшеннсе значение
Рис.9. Впервые выявленные больные деструктивным туберкулезом легких с неэффективным КХТ (< 21,1%) в 35 субъектах РФ, 2008 год, %
а на другом - 31 субъект РФ (2-я группа), где его значение превышало средневзвешенное (рис. 10).
Архангельская область Ненецкий АО Ульяновская область Калининг|ндская область Мурманская область Республика Тыеэ Амурская область Республика Карачаево-Черкессия Республика Хакасия Респуб л и ка Д а геста н Камчатская область Владимирская область Липецкая область Республика Алтай Саратовская область Новосибирская область Омская область Республика Карелия Ре спубл и ка Тата рста н Оренбургская область Республика ИнгуиЕтия Курская область Кемеровская область Приморский край Ре спубл и ка Удмурт ия Челябинская область Вол го градская область Сахалинская область Республика Коми Магаданская область Москва
средневзвешенное значение
Рис.10. Впервые выявленные больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным КХТ (> 21,1%) в 31 субъекте РФ, 2008 год, %
Только в 9 субъектах 1-й группы (26% от их общего числа) значение рассматриваемого показателя находилось в интервале от 11% до 15%, с наименьшим значением - 3,3%, зарегистрированным в Санкт-Петербурге. В 26 субъектах РФ 1-й группы (74% от их общего числа), значения данного показателя были выше и находились в интервале от 15% до 21,1% (рис.9). В 16 субъектах РФ 2-й группы (52% от их общего числа), значения рассматриваемого показателя достигали 25%. В 9 субъектах РФ (29% от их общего числа) значения данного показателя были еще выше и достигали - 30%, а в оставшихся 6 субъектах РФ (19% от их общего числа) превышали 30% и достигали - 42,1% (рис.10).
Таким образом, в 65 субъектах РФ доля впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легкого с неэффективным КХТ многократно (в 40 субъектах РФ - в 2-3 раза, а в 25 субъектах РФ - в 5 и более раз) превышала значения, рекомендованные ВОЗ [10].
Для выявления организационных причин неудач лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным КХТ, нами было проведено сопоставление их структуры с инфраструктурой ПТД, в которых проходило их лечение.
Кластерная инфраструктура ПТД 2-го уровня, предназначенная для лечения больных деструктивным туберкулезом легких, когда наряду с контролируемым КХТ с применением бактериологического мониторинга, используются хирургические методы, позволяет фтизиатрам эффективно излечивать не только всех больных с КВ+МБТ-, но и подавляющее большинство больных с КВ+МБТ+, что служит надежным препятствием для развития приобретенной МЛУ-ТБ. По данным автора [6], доля больных с неэффективным КХТ должна составлять не более 5% от их общего числа, структура быть однородной, состоящей только из больных с МБТ+, у которых имелись противопоказания для использования хирургических методов лечения. Однако, как показало наше исследование, во всех 66 субъектах РФ среди больных с неэффективным КХТ более 1А (26,4%) составляли больные с МЛУ-ТБ, доля которых среди больных с КВ+МБТ+ достигала - 35% (рис.4), поэтому нам пришлось в качестве индикатора использовать вместо больных с КВ+МБТ+ больных с КВ+МЛУ-ТБ.
Все субъекты в зависимости от доли больных с МЛУ-ТБ в структуре больных с неэффективным КХТ были поделены на 3 группы: 1-я группа состояла из 10 субъектов РФ (15% от их общего числа), в которых доля больных с МЛУ-ТБ находилась в интервале от 50% до 100%, со средним значением - 67% (таб.4), а доля больных с неэффективным КХТ достигала - 15%;
Таблица 4
Доля впервые выявленных больных с МЛУ-ТБ в структуре больных с неэффективным КХТ в 9 субъектах РФ (1 группа), %
№ Субъекты РФ Всего в том числе с МЛУ-ТБ в том числе с МБТ+ в том числе с МБТ-
абс.число % абс.число % абс.число %
1. Республика Карелия 50 38 76 9 18 3 6
2. Воронежская область 111 84 76 18 16 9 8
3. Республика Хакасия 77 58 75 19 25 0 0
4. Республика Чувашия 64 47 73 10 16 7 11
5. Белгородская область 41 28 68 11 27 2 5
6. Томская область 40 27 68 11 27 2 5
7. Республика Марий Эл 28 17 61 10 35 1 4
8. Республика Коми 84 49 59 33 39 2 2
9. Архангельская область 131 70 53 6 5 55 42
Всего: 626 418 67% 127 20% 81 13%
2-я группа, состояла из 34 субъектов РФ (52% от их общего числа), в которых доля больных с МЛУ-ТБ находилась в интервале от 20% до 50%, со средним значением - 35% (таб.5), а доля больных с неэффективным КХТ достигала - 20-30%.
Таблица 5
Доля впервые выявленных больных с МЛУ-ТБ в структуре больных с неэффективным КХТ в 34 субъектах РФ (2 группа), %
№ Субъекты РФ Всего в том числе с МЛУ-ТБ в том числе с МБТ+ в том числе с МБТ-
абс.число % абс.число % абс.число %
1. Республика Тыва 75 37 49 30 40 8 11
2. Республика Алтай 29 14 48 11 38 4 14
3. Новгородская область 25 12 48 12 48 1 4
4. Владимирская область 78 37 47 41 53 0 0
5. Мурманская область 50 23 46 22 44 5 10
6. Республика Ингушетия 22 10 46 2 9 10 45
7. Калининградская область 144 63 44 65 45 16 11
8. Пермский край 178 76 43 37 20 65 37
9. Костромская область 12 5 42 7 58 0 0
10. Вологодская область 32 13 41 14 43 5 16
11. Новосибирская область 294 119 41 151 51 24 8
12. Ленинградская область 57 22 39 19 33 16 28
13. Тульская область 118 44 37 44 38 30 25
14. Республика Удмуртия 121 45 37 7 6 69 57
15. Кемеровская область 338 125 37 195 58 18 5
16. Пензенская область 60 22 37 7 11 31 52
17. Саратовская область 128 47 37 63 49 18 14
18. Москва 308 110 36 114 37 84 27
19. Липецкая область 53 18 34 21 40 14 26
20. Рязанская область 65 22 34 39 60 4 6
21. Республика Саха 42 14 33 23 55 5 12
22. Тамбовская область 46 15 33 29 63 2 4
23. Оренбургская область 181 59 33 82 45 40 22
24. Орловская область 32 10 31 5 16 17 53
25. Ставропольский край 83 26 31 37 45 20 24
26. Республика Башкортостан 108 33 31 48 44 27 25
27. Магаданская область 10 3 30 7 70 0 0
28. Ханты-Мансийский АО 51 14 28 34 66 3 6
29. Республика Калмыкия 19 5 26 12 63 2 11
30. Ивановская область 35 9 26 25 71 1 3
31. Краснодарский край 318 79 25 148 46 91 29
32. Омская область 227 55 24 116 51 56 25
33. Санкт-Петербург 25 6 24 11 44 8 32
34. Сахалинская область 58 13 22 38 66 7 12
Итого: 3422 1205 35% 1516 44% 701 21%
В 3-й группе, состоявшей из 22 субъектов РФ (33% от их общего числа), доля больных с МЛУ-ТБ находилась в интервале от 20% и ниже, со средним значением - 9% (таб.6), а доля больных с неэффективным КХТ нередко превышала 30%.
Таблица 6
Доля впервые выявленных больных с МЛУ-ТБ в структуре больных с неэффективным КХТ в 22 субъектах РФ (3 группа), %
№ Субъекты РФ Всего в том числе с МЛУ-ТБ в том числе с МБТ+ в том числе с МБТ-
абс.число % абс.число % абс.число %
1. Республика Бурятия 117 21 18 38 32 58 50
2. Республика Татарстан 155 26 17 122 78 7 5
3. Курская область 90 15 17 68 75 7 8
4. Ульяновская область 131 21 16 93 71 17 13
5. Челябинская область 213 33 16 172 80 8 4
6. Калужская область 33 5 15 28 85 0 0
7. Иркутская область 296 42 14 150 51 104 35
8. Астраханская область 44 6 14 15 34 23 52
9. Республика Мордовия 24 3 13 15 62 6 25
10. Ярославская область 49 6 12 38 78 5 10
11. Республика Дагестан 239 29 12 167 70 43 18
12. Приморский край 300 30 10 246 82 24 8
13. Московская область 220 21 10 151 68 48 22
14. Республика Кабардино-Балкария 58 4 7 12 21 42 72
15. Свердловская область 272 18 7 186 68 68 25
16. Волгоградская область 263 14 5 92 35 157 60
17. Республика Северная Осетия 40 2 5 29 72 9 23
18. Алтайский край 272 9 3 135 50 128 47
19. Республика Карачаево-Черкессия 40 1 3 11 27 28 70
20. Амурская область 169 2 1 92 55 75 44
21. Камчатская область 46 0 0,0 32 70 14 30
22. Ростовская область 190 0 0,0 123 65 67 35
Итого: 3261 308 9% 2015 62% 938 29%
В 10 субъектах РФ 1-й группы, где доля больных с МЛУ-ТБ в структуре больных с неэффективным КХТ была наиболее высокой и составляла - 67%, были эффективно излечены почти все больные с КВ+МБТ- (кроме Архангельской области), доля которых составила - 13%, а также большинство больных с КВ+МБТ+, доля которых составила - 20% (таб.4, рис.11).
5%
п
зз*
7Ш Є0Ї4 5С№ ■ 43* 30*
'О*
> 30%
Стандарт, знач ение
34 субъекта РФ 22 субъекта РФ
10 субъектов РФ
1 группа 2 группа 3 группа
Рис.11. Структура впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких
с неэффективным КХТ в 66 субъектах РФ, %
Неудачи в лечении больных туберкулезом легких с КВ+МБТ- и КВ+МБТ+ нередко были обусловлены отсутствием в комплексном лечении хирургических методов или наличием «селекции» при отборе больных, нуждающихся в хирургическом лечении, в связи с использованием только малых хирургических вмешательств. Для оценки влияния хирургических методов на эффективность лечения больных туберкулезом легких в 1-й группе субъектов РФ было проведено сравнение доли больных, подвергнутых хирургическому лечению и доли больных с неэффективным КХТ (рис.12). На рис.12-14 первым указано стандартное значение, когда доля больных с неэффективным КХТ равна 5%, а доля больных, нуждающихся в хирургическом лечении равна 50% [1, 6, 7].
63
50
К га га га
га сс
£ X ^ С1)
о 3
О ю ю ю :>
га >. га >. о
I с; п. со >. с о га [= V
о •о о о
о. о IГ ф
о □_ а. а.
к СЕ |~| га га
га га р о и: х к
о £ о га е; X
3 о га о |=: •о '■О >. о га ю >.
о_ о |=: I- о с= о га с: о '■ ■' га
1 ю X у
|=: о а. сь
т
к га О
<
о _□ I?
ь і_ X га к О га ю о =г ф X си
о_ 1
<
доля больных с неэффективным КХТ
доля больных, подвергнутых хирургическому лечению
Рис.12. Соотношение впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным КХТ и подвергнутых хирургическому лечению в 10 субъектах
РФ (1-я группа), 2008 год, %
В 6 субъектах данной группы - Воронежской, Томской, Белгородской областях, Республике Чувашия, Республике Марий Эл и Республике Коми, для лечения больных деструктивным туберкулезом легких применялись хирургические методы, но доля больных, подвергнутых хирургическому лечению была невелика и находилась в интервале от 6,6% до 27,3%, что было обусловлено использованием селекции при отборе больных на хирургическое лечение. В этих субъектах РФ для успешного лечения больных с КВ+МБТ+, то есть создания полноценного ПТД 2-го уровня, потребуется привлечение дополнительных ресурсов для развития хирургической службы и охвата всех больных деструктивным туберкулезом легких, нуждающихся в хирургическом лечении. В остальных 4 субъектах данной группы, где применение хирургических методов в комплексном лечении носило эпизодический характер или вовсе отсутствовало, перспектив для улучшения результатов лечения больных с КВ+, на сегодняшний день не существует. В данных субъектах РФ распад кластера ПТД 2-го уровня сопровождался упрощением его инфраструктуры за счет потери хирургического отделения. Лечение больных туберкулезом легких с МЛУ-ТБ в подавляющем большинстве субъектов РФ 1-й группы не представляется возможным из-за отсутствия ПТД с инфраструктурой, соответствующей 3-му уровню, поэтому существует настоятельная потребность в их госпитализации в Федеральные НИИ туберкулеза.
Таким образом, неудачи в лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких в 1-й группе субъектов РФ были обусловлены упрощением инфраструктуры ПТД 2-го уровня за счет потери хирургического подразделения или ухудшения качества его работы [2]. Если по данным авторов [1, 7] в хирургическом лечении нуждается до 40-50% впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, то селективный подход к отбору больных для хирургического лечения, который имел место в большинстве субъектов 1-й группы, привел к его ограниченному применению только для лечения узкой группы больных с КВ+МБТ- (туберкуломы). Это явилось одной из основных причин неудач в лечении больных деструктивным туберкулезом легких и создало условия для формирования у них туберкулеза с приобретенной МЛУ-ТБ.
В дальнейшем в субъектах РФ 1-й группы следует ожидать роста числа больных туберкулезом легких с неэффективным КХТ за счет накопления больных с первичной МЛУ-ТБ, источником которой будут ранее неизлеченные больные с КВ+МБТ+ и КВ+МЛУ-ТБ. На это указывает высокая доля больных с неэффективным КХТ: в Архангельской области -42,1%, в Республике Хакасия - 29,7%, в Республике Карелия - 24,6%, в Республике Коми -21,5% и в Воронежской области - 20,3% (рис. 9-10).
Итак, наблюдаемое сегодня накопление больных туберкулезом легких с МЛУ-ТБ в половине субъектов РФ 1-й группы явилось следствием масштабного разрушения существующей инфраструктуры ПТД 2-го уровня. Одновременно с этим, наблюдается резко возросшая потребность в наличие ПТД 3-го и 4-го (хоспис) уровней, построение которых связано с значительными (гигантскими) финансовыми вливаниями.
сэ
иэ Г-'
■ доля больных с неэффективный КХТ _______________■доля больных, подвергнутых хирургическому лечению____________
Рис. 13. Соотношение впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным КХТ и подвергнутых хирургическому лечению в 34 субъектах
РФ (2-я группа), 2008 год, %
В 34 субъектах РФ 2-й группы, в структуре больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным КХТ, по сравнению с 1-й группой, доля больных с КВ+МЛУ МБТ снизилась примерно в 2 раза и составила - 35%, а доля больных с КВ+МБТ+, напротив, возросла в 2,2 раза и составила - 44%. Доля неизлеченных больных с МБТ- увеличилась в 1,6 раза и составила - 21% (таб.5, рис.11). Усиление фрагментации структуры больных с неэффективным КХТ в субъектах РФ 2-й группы явилось следствием распада кластера ПТД
2-го уровня, приведшего к упрощению его инфраструктуры за счет потери одного или нескольких подразделений или ухудшения качества их работы. Возникли следующие условия для формирования у больных туберкулезом легких приобретенной МЛУ-ТБ [4]:
• во-первых, отсутствие или недостаточное использование хирургических методов в комплексном лечении явилось причиной развития неэффективного исхода у больных с КВ+МБТ- и способствовало развитию неэффективного исхода у больных с КВ+МБТ+ и КВ+МЛУ-ТБ [7]. Для оценки влияния хирургических методов на эффективность лечения в субъектах РФ данной группы было проведено сравнение доли больных, подвергнутых хирургическому лечению и доли больных с неэффективным КХТ (рис.13). Только в 4 субъектах РФ данной группы (12% от их общего числа) - Пензенской, Тамбовской, Орловской областях и Республике Саха, где доля больных, подвергнутых хирургическому лечению превышала 40%, а доля больных с неэффективным КХТ была низкой и находилась в интервале от 15,7% до 19%, инфраструктура ПТД соответствовала 2-му уровню и имелись ресурсы для улучшения результатов лечения как больных с КВ+МБТ-, КВ+МБТ+, так и КВ+МЛУ-ТБ, при условии отмены селекции, ограничивающей число больных, нуждающихся в хирургическом лечении. В 11 следующих субъектах РФ данной группы (32% от их общего числа), где доля больных, подвергнутых хирургическому лечению была ниже и находилась в интервале от 20 до 34%, а доля больных с неэффективным КХТ, напротив, возросла, и в большинстве субъектов РФ превышала 20% (интервал от 20,5% до 26,8%), для улучшения результатов лечения потребуется привлечение дополнительных ресурсов не только для развития хирургической службы, но и для регулярного обеспечения больных качественными противотуберкулезными
препаратами (рис.10). В остальных 19 субъектах РФ данной группы (56% от их общего числа), где хирургические методы в комплексном лечении применялись редко или вовсе отсутствовали, а доля больных с неэффективным КХТ в 12 субъектах РФ превышала 20%, а в Республике Тыва, Мурманской и Калининградской областях превышала - 30% (32,2%, 32,5% и 33,9% соответственно) (рис.10), перспективы для снижения доли больных с неэффективным КХТ, на сегодняшний день, не существует из-за распада кластера ПТД 2-го уровня, приведшего к потере хирургического отделения и снижению качества работы оставшихся подразделений;
• во-вторых, одной из причин увеличения доли больных с МБТ+ в структуре впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным КХТ в субъектах 2-й группы до 44% или в 2,2 раза по сравнению с 1-й группой, явилась недостаточная доступность стандартных терапевтических схем, обусловленная нерегулярным обеспечением больных качественными противотуберкулезными препаратами или их отсутствием [9]. Выбор неадекватной схемы лечения, сниженные дозировки увеличивают риск неэффективности проводимой химиотерапии и способствуют развитию приобретенной МЛУ-ТБ [4];
• в-третьих, возрастание доли больных с МБТ- в структуре впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным КХТ до 21% или в 1,6 раза по сравнению с 1-й группой, указывает на серьезные дефекты в работе бактериологической лаборатории, которая не выявляла микобактерии туберкулеза у больных, имеющих полости распада в легких, где происходит быстрое размножение большого количества микобактерий туберкулеза. Это приводит к ошибкам при выборе адекватной схемы лечения и увеличивает риск неэффективности проводимой терапии [4, 8]. Также на плохое качество работы бактериологической лаборатории указывает низкая доля больных с МЛУ-ТБ среди больных с неэффективным КХТ.
Таким образом, синергетический эффект, возникший в результате сочетания таких дефектов в работе ПТД субъектов РФ 2-й группы, как - наличие селекции при отборе больных для хирургического лечения или отсутствие хирургических методов в комплексном лечении, нерегулярное обеспечение больных туберкулезом легких качественными противотуберкулезными препаратами, отсутствие или слабый внешний контроль качества работы бактериологической лаборатории, привел к росту доли больных с неэффективным КХТ и возникновению условий для формирования у больных туберкулезом легких с приобретенной МЛУ-ТБ [1, 4, 7, 8]. В 19 субъектах РФ 2-й группы (56% от их общего числа), в инфраструктуре ПТД которых отсутствует хирургическое подразделение, по существу являются ПТД 1-го уровня и не пригодны для лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких [3]. Здесь наблюдается не только распад кластера ПТД
2-го уровня, но и ухудшение качества работы структурных подразделений ПТД 1-го уровня, что влечет за собой возникновение условий для формирования и распространения туберкулеза легких с приобретенной МЛУ-ТБ. Лечение больных туберкулезом легких с МЛУ-ТБ в подавляющем большинстве субъектов РФ 2-й группы не представляется возможным из-за отсутствия ПТД с инфраструктурой, соответствующей 3-му уровню, поэтому существует настоятельная потребность в их госпитализации в Федеральные НИИ туберкулеза.
В дальнейшем, во 2-й группе субъектов РФ будет происходить интенсивный прирост доли больных с неэффективным КХТ за счет увеличения в ее структуре доли больных с первичной МЛУ-ТБ, источниками которой будут, во-первых, ранее неизлеченные больные с первичной КВ+МЛУ-ТБ и, во-вторых, с приобретенной МЛУ из числа неизлеченных больных с МБТ+. А именно эти больные определяют дальнейшее распространение туберкулеза и летальность от этой инфекции. Неизлеченные больные с КВ+МБТ- пополнят
ряды больных с рецидивами туберкулеза, с постепенной трансформацией микобактерии туберкулеза в МБТ+ и МЛУ-ТБ [4].
Как показали результаты исследования, каждый следующий этап, величину которого определяла доля больных с КВ+МЛУ-ТБ в структуре больных с неэффективным КХТ, становился на ступень ниже предыдущего и отражал собою степень распада инфраструктуры ПТД. В 22 субъектах РФ 4-й группы (33% от их общего числа), доля больных с МЛУ-ТБ была самой низкой и не превышала - 9%, что было в 7 раз ниже по сравнению с 1-й группой и в 4 раза по сравнению с 2-й группой субъектов РФ (рис.11). Одновременно, в субъектах РФ 3-й группы была зарегистрирована наиболее высокая доля больных с КВ+МБТ-, которая в среднем по группе достигала 29%, что было выше в 2,2 раза по сравнению с 1-й группой и в 1,4 раза по сравнению с 2-й группой субъектов РФ (таб.4-6, рис.11). Наиболее высокой, достигавшей 50% и более, доля больных с КВ+МБТ- была зарегистрирована в 5 субъектах РФ: в Амурской области - 44%, в Алтайском крае - 47%, в Волгоградской области - 60%, в Республике Карачаево-Черкессия - 70% и в Республике Кабардино-Балкария - 72% (таб.6). Появление больных с МБТ- в структуре впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным КХТ явилось следствием отсутствия или слабого внешнего контроля качества работы бактериологической лаборатории и наличия в ее работе серьезных дефектов, вследствие чего остались не выявленными микобактерии туберкулеза у больных, имеющих полости распада в легких и не определена МЛУ-ТБ [4,8]. Это привело к ошибкам при выборе адекватной схемы лечения и увеличило риск неэффективности проводимой химиотерапии (рис.11).
Основной причиной неудач в лечении впервые выявленных больных с КВ+МБТ-, явилось отсутствие хирургических методов в комплексном лечении. У таких больных применение хирургических методов в ранние сроки - 2-3 месяца с момента начала лечения [1], открывает «окно возможностей» для их радикального излечения. Для оценки влияния хирургических методов на неудачи в лечении больных 3-й группы, было проведено сопоставление доли больных с неэффективным КХТ с долей больных, подвергнутых хирургическому лечению (рис.14).
о
№
■доля больных с неэффективным КХТ ______________■шля больным, подвергнутых хирургическому лечению_____________
Рис.14. Соотношение впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом
легких с неэффективным КХТ и подвергнутых хирургическому лечению в 22 субъектах
РФ (3-я группа), 2008 год, %
Только в Республике Мордовия, где доля впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, подвергнутых хирургическому лечению, достигала 40%, а доля больных с неэффективным КХТ была низкой - 12,3%, инфраструктура ПТД соответствовала 2-му уровню и имелись необходимые ресурсы для улучшения результатов лечения при условии повышения качества работы по отбору больных для хирургического лечения. В Приморском крае, Иркутской и Челябинской областях, где доля больных туберкулезом легких, подвергнутых хирургическому лечению была ниже и находилась в интервале от 16,6% до 20,8%, а доля больных с неэффективным КХТ выше и превышала 20%, для улучшения результатов лечения потребуется привлечение дополнительных ресурсов для развития хирургической службы. Среди остальных 18 субъектов РФ (82% от их общего числа), где наблюдалось сочетание высокой доли больных с неэффективным КХТ с наличием в ее структуре высокой доли больных с КВ+МБТ- (рис.14), хирургические методы в комплексном лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких применялись эпизодически или вовсе отсутствовали. Отсутствие хирургических методов в комплексном лечении больных с КВ+МБТ- в дальнейшем создаст высокий риск для возникновения рецидива туберкулеза с возобновлением бактериовыделения и развитием полирезистентности у микобактерий туберкулеза, а также и МЛУ-ТБ.
Высокая доля больных с КВ+МБТ- в структуре больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным КХТ (интервал от 22% до 72%) в 13 субъектах РФ 3-й группы (59% от их общего числа) была обусловлена не только отсутствием хирургической помощи в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких, но и серьезными дефектами в работе бактериологической лаборатории, не определявшей бактериовыделение у больных, имевших полости распада в легких [4, 8]. Мы наблюдаем в этих субъектах РФ «обратную» фрагментацию структуры больных с неэффективным КХТ с почти полным исчезновением больных с МЛУ-ТБ и замещением их больными с КВ+МБТ-. Все это явилось следствием распада не только кластера ПТД 2-го уровня, но и распада инфраструктуры ПТД 1-го уровня с исчезновением составляющих его структурных подразделений, и в первую очередь - бактериологической лаборатории, поэтому мы не имеем сегодня достоверной информации о числе больных с МЛУ-ТБ в большинстве субъектов РФ 3-й группы.
В 17 субъектах РФ 3-й группы (77% от их общего числа) преобладали больные с КВ+МБТ+, и их доля находилась в интервале от 50% до 85% (таб.6). Сочетание низкой доли больных с КВ+МЛУ-ТБ с высокой долей больных с КВ+МБТ+ указывает на сочетание таких негативных факторов, как отсутствие или недостаточное использование хирургических методов в комплексном лечении и нерегулярное обеспечение больных качественными противотуберкулезными препаратами или их отсутствие. Выбор неадекватной схемы лечения, сниженные дозировки, отсутствие хирургических методов лечения - все это способствует развитию у больных с КВ+МБТ+ приобретенной МЛУ-ТБ, что значительно увеличивает риск неэффективности проводимой химиотерапии. В этом случае, простые организационные решения не приведут к быстрому улучшению качества проводимого лечения.
В подавляющем большинстве субъектов РФ 3-й группы в дальнейшем, в структуре больных с неэффективным КХТ, доля которых будет интенсивно расти, произойдет накопление больных с МЛУ-ТБ как за счет неизлеченных больных с первичной МЛУ, так и больных с приобретенной МЛУ из числа неизлеченных больных с МБТ+ и МБТ-. Замещение чувствительных штаммов МБТ на устойчивые может принять необратимый характер [4]. Лечение больных туберкулезом легких с МЛУ-ТБ в подавляющем большинстве субъектов РФ
3-й группы было невозможным из-за отсутствия ПТД с инфраструктурой, соответствующей
3-му уровню.
Таким образом, проведенное исследование показало, что в структуре впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным КХТ 26,4% составляли больные с первичной МЛУ-ТБ. Однако, в подавляющем большинстве субъектов РФ, вошедших в наше исследование, отсутствие системы внешнего контроля качества лабораторных исследований, не позволяет получить достоверные результаты исследования лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам и своевременно диагностировать МЛУ-ТБ. Назначения неадекватных режимов КХТ, отсутствие хирургических методов в комплексном лечении, приводит к формированию приобретенной МЛУ-ТБ у больных с КВ+МБТ+ и КВ+МБТ-. Неэффективный КХТ является индикатором, свидетельствующем о распространении МЛУ-ТБ среди впервые выявленных больных туберкулезом. Рост его значений сопровождается увеличением в его структуре доли больных с приобретенной МЛУ-ТБ.
Для успешного лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких необходимо иметь кластерную инфраструктуру ПТД 2-го уровня. Распад кластера или отсутствие хотя бы одного из 3-х входящих в него подразделений снижает эффективность проводимого лечения, приводит к росту доли больных с неэффективным КХТ с накоплением в его структуре больных как с первичной, так и приобретенной МЛУ-ТБ.
В первом десятилетии 21 века в России произошел структурный кризис противотуберкулезных учреждений, результатом которого явилось упрощение лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких за счет отказа от принципов комплексного лечения, и превращения его в одномерную схему с использованием только КХТ. Отказ от применения хирургических методов в комплексном лечении больных туберкулезом легких явился на сегодня наиболее впечатляющим примером подобного регресса. Издержками регресса явилось широкое распространение в РФ туберкулеза с МЛУ-ТБ, при котором схемы химиотерапии, включающие препараты первого ряда, оказались не в состоянии обеспечить высокую частоту излечения, и предотвратить рост смертности от туберкулеза. Умерло за прошедшее десятилетие (2000 - 2009 годы) - 288 146 больных туберкулезом (рис. 15).
132071
■ умерли □ впервые выявленные больные
8
8
сч
127192
СГ)
3
8
123340 1'135^4 118924 119226 117В46 118367 120835 117227
&
о
£
чд.
СО
§
8
о
Я
И
(О
чг
п
гч
В
сч
8
8
гч
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Рис.15. Абсолютное число больных, умерших от туберкулеза, Россия, 2000-2009 годы
(288 146 чел.)
Для улучшения результатов лечения сегодня необходимо использовать все имеющиеся ресурсы, прежде всего для лечения впервые выявленных больных с КВ+МБТ+. Только эффективное излечение более 85% больных туберкулезом легких с КВ+МБТ+ в ПТД,
имеющих инфраструктуру 2-го уровня, может предотвратить дальнейшее распространение туберкулеза с МЛУ-ТБ. Однако, подобную дорогостоящую инфраструктуру, включающую в себя современную бактериологическую лабораторию, операционный блок, дорогие приборы, высококвалифицированных специалистов могут себе позволить лишь крупные ПТД с большим потоком больных туберкулезом, нуждающихся в хирургическом лечении. Для этого необходимо перешагнуть через границы субъектов РФ и создать единые для нескольких субъектов РФ ПТД 2-го и 3-го уровня [2]. К сожалению, время работает против нас и мы приблизились к критической точке, когда замещение чувствительных штаммов МБТ на устойчивые в половине субъектов РФ, где нет ПТД 2-го и 3-го уровней, может принять необратимый характер.
Выводы
1. Основной причиной организационных неудач лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких явился структурный кризис противотуберкулезных учреждений, наблюдаемый в РФ в первом десятилетии 21 века, который привел к распаду существующей инфраструктуры ПТД 2-го уровня в половине субъектов РФ, а в 1/3 субъектов РФ - к распаду инфраструктуры ПТД 1-го уровня и широкому распространению туберкулеза с МЛУ-ТБ.
2. Следующей причиной организационных неудач явилось масштабное разрушение в половине субъектов РФ инфраструктуры ПТД 2-го уровня, приведшей к потере хирургического подразделения, и отсутствию условий для комплексного лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, но с сохранением госпитализации на больничные койки около 50% впервые выявленных больных туберкулезом легких без бактериовыделения и деструкции легочной ткани, лечение которых должно проходить на амбулаторном уровне.
3. Важной причиной организационных неудач явилось отсутствие достоверной информации о численности больных с МЛУ-ТБ в связи с распадом инфраструктуры ПТД 1-го уровня в 1/3 субъектов РФ и падением качества работы бактериологических лабораторий.
4. Причинами организационных неудач, связанных с лечением больных туберкулезом легких с МЛУ-ТБ во всех субъектах РФ, является также недостаточное количество или отсутствие ПТД 3-го и 4-го (хоспис) уровней, создание которых требует значительных финансовых вливаний.
Список литературы
1. Гиллер Д.Б., Устинов А.В., Токаев К.В., Хасаншин Г.С., Бижанов А.Б., Тришина Л.В., Клестова А.А., Кузнецова М.Н., Кафтайкин В.И., Кокурочников А.Л., Шокаров К.Г., Косова Н.В. Повышение эффективности лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких /В кн.: Актуальные проблемы хирургического лечения туберкулеза и сопутствующих заболеваний легких. М.: ЦНИИТ РАМН. 2010. С. 53-56.
2. Кучеров А.Л. Роль легочно-хирургического центра в организации хирургической помощи больным туберкулезом легких / В кн.: Вопросы организации противотуберкулезной помощи, диагностика и лечение туберкулеза. Воронеж. 1972. С. 56-58.
3. Кучеров А.Л. Современные принципы организации хирургического лечения больных туберкулезом легких /В кн.: Врачебно-трудовая экспертиза и восстановление трудоспособности при заболевании туберкулезом. Москва. 1971. С. 53-56.
4. Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Международное издание: Партнеры во имя здоровья. 2003. 173 с.
5. Селигмен Б. Основные течения современной экономической мысли. М.: Прогресс. 1968. 132 с.
6. Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К.Томену. Вопросы и ответы. Под ред. Т.Фридена. Женева: ВОЗ. Пер. с англ. 2-ое издание. 2006. 387 с.
7. Цыбикова Э.Б. Результаты лечения деструктивного туберкулеза легких у впервые выявленных больных //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2011. (18) №2. URL:
http://vestnik.mednetm/content/view/289/30/lang,m/ (Дата обращения 22.07.2011)
8. Burman WJ, Reves RR. Review of false-positive cultures for Micobacterium tuberculosis and recommendations for avoiding unnecessary treatment. Clical Infectious Diseases 2000;31:1390-1395.
9. Friedman LN. Tuberculosis: Current Concepts and Treatment. CRS Press: New York; 2001. Р. 339.
10.Global tuberculosis control. WHO Report 2001. Geneva, World Health Organization, 2001 (document WHO/CDS/TB/2001.287).
11Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Chemotherapy and man agement of tuberculosis in the United Kungdom: recommendations 1998. Thorax 1998;53:536-548.
References
1. Giller D.B., Ustinov A.V., Tokayev K.V., Khasanshin G.S., Bizhanov A.B., Trishina L. V., Klestova A.A., Kuznetsova M.N., Kaftaykin V.I., Kokurochnikov A.L., Shokarov K.G., Kosova N. V. Povysheniye effektivnosti lecheniya vpervyye vyyavlennykh bolnykh destruktivnym tuberkulezom legkikh [Rising the efficiency of treatment of newly diagnosed patients with destructive pulmonary tuberculosis]. In: Aktualnyye problemy khirurgicheskogo lecheniya tuberkuleza i soputstvuyushchikh zabolevaniy legkikh.
Moscow: TsNIIT RAMN; 2010. P. 53-56.
2. Kucherov A.L. Rol legochno-khirurgicheskogo tsentra v organizatsii khirurgicheskoy pomoshchi bolnym tuberkulezom legkikh [Role of surgical pulmonary center in providing surgical care to pulmonary tuberculosis patients]. In: Voprosy organizatsii protivotuberkuleznoy pomoshchi, diagnostika i lecheniye tuberkuleza. Voronezh. 1972. P. 56-58.
3. Kucherov A.L. Sovremennyye printsipy organizatsii khirurgicheskogo lecheniya bolnykh tuberkulezom legkikh [Present-day principles for providing surgical treatment to pulmonary tuberculosis patients]. In: Vrachebno-trudovaya ekspertiza i vosstanovleniye trudosposobnosti pri zabolevanii tuberkulezom. Moscow. 1971. P. 53-56.
4. Rukovodstvo po lecheniyu tuberkuleza s mnozhestvennoy lekarstvennoy ustoychivostyu [Manual for treating multidrug-resistant TV]. Mezhdunarodnoye izdaniye: Partnery vo imya zdorovya. 2003. 173 P.
5. Seligmen B. Osnovnyye techeniya sovremennoy ekonomicheskoy mysli [Basic trends in the present-day economic ideas]. Moscow: Progress; 1968. 132 p.
6. Tuberkulez: vyyavleniye, lecheniye i monitoring po K.Tomenu. Voprosy i otvety. [Tuberculosis: diagnosis, treatment, and monitoring by K.Tomen. Questions and answers]. Ed. T.Friden. Geneva: WHO. Trans. from eng. 2-nd ed. 2006. 387 p.
7. Tsybikova E.B. Rezultaty lecheniya destruktivnogo tuberkuleza legkikh u vpervyye vyyavlennykh bolnykh [Results of treatment of destructive pulmonary tuberculosis in newly diagnosed patients]. Sotsialnyye aspekty zdorovya naseleniya [Online Scientific Jornal].
2011 [cited 2011 Jul 22] 18(2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/289/30/lang,ru/
8. Burman WJ, Reves RR. Review of false-positive cultures for Micobacterium tuberculosis and recommendations for avoiding unnecessary treatment. Clical Infectious Diseases 2000;31:1390-1395.
9. Friedman LN. Tuberculosis: Current Concepts and Treatment. CRS Press: New York; 2001. P. 339.
10.Global tuberculosis control. WHO Report 2001. Geneva, World Health Organization, 2001 (document WH0/CDS/TB/2001.287).
11Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Chemotherapy and man agement of tuberculosis in the United Kingdom: recommendations 1998. Thorax 1998;53:536-548.
